DU RHUMATISME DE L'UTÉRUS

Le rhumatisme utérin, étudié depuis longtemps en Allemagne, était à peine connu en France , lorsque M. Dezeimeris publia dans son journal {V Expérience) une série de faits déjà connus et publiés par les auteurs allemands. En même temps M. Stolz , qui avait eu connaissance des travaux de nos voisins sur cette matière, étudiait cette affection à la Clinique de Strasbourg, et communiquait à ses élèves le résultat de ses observations. Un d'eux, M. le docteur Salathé, a tout récemment soutenu une thèse sur ce sujet. C'est à son travail, ainsi qu'aux recherches bibliographiques de M. Dezeimeris, que j'emprunte ce que je vais dire sur cette maladie inconnue des nosologistes français.

Le rhumatisme de l'utérus peut, d'après Radamel, se montrer dans l'état de vacuité j mais nous n'avons à l'étudier ici que chez les femmes enceintes. Il peut se développer à toutes les époques de l'état puerpéral , et a])rès l'avoir considéré d'une manière générale, nous aurons à faire remar-

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qiier rinfluence qu'il peut avoir sur la grossesse, le travail et les suites de couche.

Causes. Toutes les circonstances propres à favoriser le développement des affections rhumatismales peuvent aussi causer le rhumatisme de l'utérus. Ainsi, l'exposition momentanée ou longtemps prolongée au froid humide , des vêtements insuffisants, la transposition brusque d'une température très-élevée à une température très-basse, et toutes les autres causes constitutionnnelles , atmosphériques, que tous les auteurs ont considérées comme causes déterminantes ou prédisposantes du rhumatisme, peuvent aussi produire celui de l'utérus. Mais, outre ces causes générales, il y en a une particulière à l'affection que nous étudions. C'est la facilité avec laquelle cet organe, sous les téguments amincis de l'abdomen, ressent l'impression du froid dans les derniers mois de la grossesse; le ventre n'en étant garanti, dans le lieu qu'il occupe, que par des vêtements excessivement légers qui s'y appliquent immédiatement, tandis que la région lombo-sacrée est souvent mal protégée par des camisoles souvent trop courtes.

Symptômes. Le rhumatisme de l'utérus se montre souvent chez des personnes prédisposées par leur constitution aux affections rhumatismales. Il peut coexister avec une affection générale de la même nature ; mais, dans le plus grand nombre des cas, l'utérus seul, ses dépendances et les parties qui les entourent, sont rhumatisés. Souvent encoi^e il a été la conséquence d'une cessation brusque de la douleur rhumatique fixée d'abord sur un avitre point , et qui s'est subitement portée sur l'utérus. Quelle que soit la manière dont elle débute , cette maladie a des caractères bien tranchés auxquels il est facile de la reconnaître. Son principal symptôme est la douleur. Sans qu'aucune violence ait été exercée sur cet organe , il survient un endolorissement général ou partiel de la matrice. Son intensité varie depuis un simple sentiment de pesanteur jusqu'aux tiraillements les plus douloureux. Elle peut occuper l'utérus tout entier ou une de

ses parties seulement, telle que le corps, le fond ou le segment inférieur. Lorsque le rhumatisme s'est fixé sur le fond de l'utérus, la douleur se fait sentir particulièrement dans la région sus-ombilicale : elle est augmentée par la pression, par la contraction des parois abdominales, quelquefois même par le simple poids des couvertures ; la malade est souvent dans l'impossibilité de faire aucun mouvement ; si son siège est plus bas, ce sont des tiraillements qui se propagent depuis les reins vers le bassin , vers les cuisses, les parties génitales externes et la région sacrée, le long des ligaments de l'utérus. Le segment inférieur, enfin, participe-t-il à l'affection , on en acquiert la certitude par l'exploration vaginale qui provoque de très-vives souffrances. Mais, de toutes les causes qui peuvent exaspérer les douleurs , il n'en est pas qui agacent à un plus haut degré la sensibilité de la matrice, que les mouvements incessants du fœtus.

De même que toutes les douleurs rhumatismales , celles de l'utérus sont mobiles, et passent quelquefois brusquement d'un point de l'organe à un autre. Souvent aussi elles cessent brusquement et vont affecter un autre organe. Cela arrive surtout quand elles ont été précédées d'une douleur fixée d'abord sur un autre point, et qu'on emploie les moyens propres à rappeler l'affection sur la partie primitivement malade.

Elles offrent des exacerbations fréquentes et variables dans leur durée et leur intensité , suivant le degré auquel la maladie est arrivée ; elles sont suivies de rémittences pendant lesquelles la malade accuse à peine une vague sensation de pesanteur.

Le ténesme recto-vésical accompagne ordinairement les douleurs utérines; il est d'autant plus violent que ces dernières elles-mêmes sont plus énergiques et plus rapprochées du segment inférieur. La malade est alors tourmentée par des besoins d'uriner continuels. L'émission des urines est accompagnée de cuisson , quelquefois de douleurs vives, quelquefois même tout à fait impossible; les

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efforts d'expulsion des matières fécales sont aussi souvent infructueux. Laplupart des auteurs allemands attribuent ce double ténesme recto-vésical à l'affection rhumatismale, cjui n'est pas toujours exlusivement limitée à l'utérus , mais qui envahit aussi les organes voisins : M. Stolz paraît disposé à penser qu'il est plutôt le résultat des sympathies si étroites qui existent entre des parties aussi rapprochées. Si ces nouvelles douleurs étaient dues à un rhumatisme vésical ou rectal, celles de l'utérus devraient disparaître ou au moins diminuer ( Salathé , thèse ).

La chaleur et la tuméfaction des parties affectées doivent probablement exister j mais on conçoit toutes les difficultés qu'il y a à constater ces caractères, à l'existence desquels l'analogie force cependant à croire.

Des douleurs aussi vives fixées sur un organe aussi important doivent naturellement produire une réaction générale assez intense. Le plus souvent la maladie , ainsi que la plupart des affections inflammatoires, débute par un léger frisson qui dure un quart d'heure ou vingt minutes. La fièvre qui lui succède diminue , disparaît même quelquefois complètement pendant l'intervalle des accès, mais pendant leur durée elle est, en général, assez intense , le pouls est dur et fréquent , la face rouge et animée, la langue rouge et sèche , la soif vive , la peau chaude , la malade est souvent dans une agitation et une inquiétude extrêmes. Vers la fin de l'accès survient ordinairement une sueur abondante qui semble être l'annonce d'une amélio-^ ration notable. Puis ces phénomènes généraux se calment avec la douleur utérine, pour reparaître avec elle au bout d'un temps qui varie depuis quelques heures jusqu'à plusieurs jours.

1° Influence du rhumatisme sur la marche de la grossesse. Lorsque les accès ont persisté pendant quelque temps , ou qu'ils ont été très-violents , ils sont suivis de contractions utérines , et peuvent par là provoquer l'accou-

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chement prématuré. Alors la malade éprouve des douleurs vives et tensives. Ce sentiment de tension n'est pas égal ; tour à tour il parvient à un haut degré et s'affaiblit dans la même proportion, pour suivre la même marche à des intervalles de plus en plus rapprochés. L'utérus se durcit d'abord partiellement, puis dans sa totalité ; le col se tend , s'entrouvre, mais sa dilatation est d'abord lente et difficile, et ses progrès ultérieurs ne paraissent pas en rapport avec l'intensité des douleurs. L'avortement, alors imminent, s'observe plus souvent dans la forme fébrile du rhumatisme que dans la forme apyrétique. L'avortement n'est même pas aussi fréquent qu'on pourrait le croire. On a vu la dilatation du col offrir jusqu'à deux à trois centimètres de diamètre , puis la poche des eaux déjà engagée se retirer insensiblement, l'orifice se refermer, et l'accouchement n'avoir pas lieu. On peut raisonnablement espérer faire rétrograder le travail tant que le col n'offre pas cinq centimètres de dilatation. Ces douleurs rhumatismales utérines* peuvent simuler le travail de la parti irition , et faire croire à l'existence d'un travail qui n'a rien de réel. Les caractères de la douleur rhumatique que nous donnons dans le paragraphe suivant, serviront à prévenir une pareille erreur. C'est certainement à quelques méprises de ce genre qu'il faut rapporter ces prétendues grossesses prolongées, et ces cas de véritable travail de parturition développé, puis fiuspendu pendant plusieurs semaines et même plusieurs mois.

2" Influence du rhumatisme sur le travail. Le rhumatisme utérin ralentit en général la marche du travail , quelquefois même il rend impossible l'expulsion spontanée du fœtus. Outre les phénomènes généraux que nous avons indiqués, il en présente ici de particuliers. 1° La contraction utérine normale, comme on sait, ne commence à être douloureuse que quand elle a accompli la plus grande partie de son cours , et que quand elle est au moment de distendre

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et de dilater l'orifice de la matrice ; en d'autres termes, la véritable douleur de parturition ne commence qu'au moment où la puissance du corps l'emporte sur la résistance du col. Dans le rhumatisme de l'utérus, au contraire, la contraction utérine commence à être douloureuse de prime abord , et avant toute action exercée sur le col ; en sorte que la cause de la douleur n'est pas dans la distension violente de cet orifice , mais dans la contraction utérine elle-même , dans d'autres conditions morbides , dans d'autres rapports des nerfs et des fibres contractiles de l'utérus. 2° Dans l'accouchement normal , les contractions débutent par le fond de la matrice , et viennent aboutir au segment inférieur; dans le rhumatisme, au lieu de débuter par le fond, elles commencent par le point douloureux, et ne se propagent pas régulièrement vers le col. D'un autre côté, les douleurs préexistent à la contraction de la matrice sur elle-même, et sous l'influence de celle-ci elles acquièrent promptement un haut degré d'intensité. Leur violence arrête quelquefois brusquement les contractions avant qu'elles aient parcouru leur cycle ordinaire. Elles sont alors brusques, courtes, et deviennent de plus en plus rares. 3° A la fin du travail, au moment où l'action de l'utérus a besoin d'être aidée par la contraction volontaire des muscles abdominaux, la femme , dans la crainte d'augmenter les douleurs, évite de contracter les muscles du basventre, d'où il résulte une lenteur excessive du travail. La malade se trouve dans un état d'anxiété extrême ; la fréquence du pouls, la chaleur de la peau, la soif, le ténesme vésical sont notablement augmentés. Lorsque les souffrances sont trop prolongées , la malade finit par tomber dans un état de collapsus souvent heureux, pendant lequel les douleurs se suspendent; on a vu alors survenir une transpiration abondante dont l'influence sur la marche ultérieure du travail a été des plus salutaires. Mais d'autres fois l'utérus devient de plus en plus douloureux; il est plutôt dans un état de contraction permanente, de vibra-

tion fibrillaire, que de contraction réelle ; le pouls s'accélère, et la femme est sous l'imminence d'une métrite qui rend l'accouchement extrêmement douloureux.

3° Influence du rhumatisme sur les fonctions puerpérales. On conçoit a priori que le rhumatisme de l'utérus puisse, en déterminant immédiatement après la sortie du fœtus des contractions irrégulières ou partielles de l'organe , être une cause de difficulté dans la délivrance j mais ce n'est pas le moment de nous occuper de ce sujet.

A l'état de santé, après l'accouchement, l'utérus revient sur lui-même, et s'oppose ainsi aux hémorragies. Mais dans le rhumatisme, ce retour de l'organe est très-incomplet; il reste développé au-dessus du pubis ; les tranchées sont alors très-douloureuses et se prolongent longtemps ; les vaisseaux utérins sont moins comprimés, et il peut en résulter des pertes abondantes. D'un autre côté, l'état de souffi^ance de l'organe diminue l'écoulement lochial , la sécrétion laiteuse. La persistance des douleurs abdominales, jointe aux phénomènes de réaction générale, peuvent faire croire à une inflammation péritonéale qui n'existerait réellement pas.

Pronostic. Le rhumatisme de l'utérus n'est pas une maladie susceptible d'entraîner la mort de la mère ; mais , par les douleurs qu'il occasionne, les erreurs qu'il peut faire commettre, il n'en mérite pas moins toute l'attention du médecin. Pendant la grossesse , il peut être une cause d'avortement, et bien qu'il ne se montre en général qu'après le sixième mois, c'est toujours pour le fœtus une chose très-fâcheuse que de naître avant terme. Pendant le travail, nous avons vu l'influence fâcheuse qu'il avait sur la marche et le caractère des douleurs. Il a plusieurs fois nécessité l'accouchement artificiel. Il peut encore rendre difficile la délivrance, et troubler l'ordre des phénomènes qui constituent les suites de couche; et à cette époque il a été souvent confondu avec des phénomènes franchement inflammatoires , et combattu par des moyens plus nuisibles qu'utiles.

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Sous le rapport de l'époque à laquelle il se montre, il est en général d'autant plus fâcheux , qu'il survient à une époque moins avancée de la grossesse. D'abord parce qu'il a en général plus d'influence alors sur une gestation encore mal assurée , mais aussi parce qu'il a de la tendance à se renouveler plusieurs fois avant le terme , et que la plupart des femmes qui en ont été affectées pendant la grossesse l'ont vu reparaître encore pendant l'accouchement qu'il a rendu laborieux.

Traitement. i° Pendant la grossesse, saignée du bras, révulsifs intestinaux (huile de ricin, ipécacuanha), bains, lotions laudanisées sur le ventre , potions opiacées , boissons sudorifiques , tels sont les moyens qui ont été le plus souvent suivis de succès. Dans les cas où l'affection de l'utérus avait succédé à la disparition brusque d'une douleur rhumatismale , application de révulsifs sur le point primitivement affecté. 2° Pendant le travail , mêmes moyens ; s'ils échouent, et que le degré de dilatation du col permette à l'art d'intervenir, forceps ou version. 3° Après l'accouchement, boissons sudoinfiques , onctions opiacées sur le ventre, bains, sangsues à la vulve , si l'écoulement lochial a disparu. Ipécacuanha uni à l'opium.