CHAPITRE PREMIER

Les maladies du fœtus qu'il nous importe de signaler ici , sont celles qui peuvent, en augmentant beaucoup le volume d'une de ses parties , mettre un obstacle à son passage à

travers le canal pelvien. Nous n'avons donc à parler que de l'hydrocéphalie , de l'hydrothorax , de l'ascite et des tumeurs accidentelles qui, pendant la vie intra-utérine, peuvent se développer sur les divers points de la surface du corps.

§ I. Hydrocéphalie.

On désigne sous ce nom toutes les hydropisies de la tête , tout épanchement ou infiltration de sérosité à l'intérieur ou à l'extérieur de la boîte crânienne. Sous le rapport du siège de l' épanchement, les auteurs distinguent l'hydrocéphale en externe et en interne , et on range dans l'hydrocéphale externe , toutes les infiltrations séreuses ou séro-sanguinolentes qui se trouvent placées sous le cuir chevelu ou sous le péricrâne. Mais jamais cette dernière n'a été jusqu'à présent assez considérable pour mettre un obstacle insvirmontable à la parturition. Elle se lie le plus souvent, en effet, à un état d'infiltration générale qui tue le foetus à une époque encore éloignée du terme de la grossesse , et par conséquent son expulsion s'opère sans difficulté, quelle que soit d'ailleurs l'épaisseur considérable que présente alors le cuir chevelu. J'ai vu en i838 , à la Clinique, un enfant né à sept mois, dont le cuir chevelu offrait un travers de doigt d'épaisseur. La mère était trèsinfiltrée 5 Désormeaux cite deux cas à peu près semblables. L'accouchement eut lieu sans difficulté.

L'hydrocéphale interne, la seule qui doive fixer notre attention, est une maladie assez rare pour que , sur quarante-trois mille cinq cent cinquante-cinq accouchements madame Lachapelle n'en ait observé que quinze cas. C'est toujours une affection grave aux yeux des pathologistes , par les dangers auxquels elle expose le foetus après sa naissance , mais grave surtout aux yeux de l'accoucheur par les difficultés qu'elle apporte dans l'accouchement. Ces difficultés et ces dangers varient du reste suivant la quan-

tité du liquide épanché dans le crâne. Quand elle est peu considérable, l'accouchement est encore possible, grâce à la flexibilité et à la mollesse de la tête , dont les parois sont alors presque totalement membraneuses 5 de sorte que se moulant peu à peu au passage, la tête s'allonge, et l'accouchement se termine par les seules forces de la nature , ou est opéré sans de grandes difficultés par l'application du forceps ou la version pelvienne ; mais quand l'eau est en trop grande abondance , les dimensions de la tête sont trop au-dessus des diamètres du bassin , et l'accouchement est impossible , si l'eau n'est évacuée par une ponction artificielle ou une rupture spontanée des sutures ou des fontanelles.

Voilà , suivant Dugès, quels sont les signes à l'aide desquels on pourra reconnaître l'hydrocéphale pendant le travail. Le doigt rencontre une surface large et peu convexe qui recouvre tous les points du détroit supérieur sans s'y engager; cette surface a une consistance variée dans les divers points de son étendue 5 mais toujours dure et résistante pendant les douleurs, elle est, au contraire, molle et fluctuante pendant l'intervalle des contractions. En procédant ensuite régulièrement , on pourra reconnaître des portions d'os séparés par des intervalles membraneux, des commissures molles de la largeur du doigt, des fontanelles quelquefois comparables pour l'étendue au creux de la main. Si l'enfant a présenté quelque autre partie que le vertex , si la tête n'est accessible au toucher que par la base,récartement des os, constaté par le doigt, sera beaucoup moindre , mais toujours pourtant aisément appréciable. Enfin , si l'hydrocéphale est peu considérable , les mêmes caractères seront observés , seulement ils seront moins prononcés , et en outre la tête , alors plus convexe , sera aussi moins molle et s'engagera davantage dans l'excavation pelvienne.

Les indications que présente l'hydrocéphalie varient suivant le degré de la maladie , et suivant l'état de vie ou de

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mort de l'enfant. Ce n'est pas du reste seulement sur le volume de la tête , comme le fait remarquer Dugès , mais encore sur sa flexibilité, sur la propension qu'elle semble montrer à s'engager dans l'excavation, que l'accoucheur doit baser sa détermination.

Lorsque la tête est d'un volume médiocre , molle , réductible, et que, sous l'influence; de contractions fortes et énergiques , elle parvient à se rapprocher de plus en plus du détroit inférieur, on doit attendre et se contenter de favoriser, par l'emploi des moyens convenables, la terminaison spontanée du travail.

Si l'accouchement est trop long , que les contractions s'affaiblissent et s'épuisent inutilement contre des résistances insurmontables , il faut appliquer le forceps. La pression et les tractions que l'accoucheur exercera sur la tête devront être lentes et graduées , afin de prévenir une rupture qu'on évitera toujours en procédant avec douceur, et de peur de voir l'instrument lâcher prise.

Dans les présentations du tronc on ferait sans doute la version pelvienne ; mais si on avait été assez heureux pour reconnaître à la tête un volume considérable, avant d'aller chercher les pieds on devrait, je crois, chercher à ramener la tête au détroit supérieur.

Mais lorsque le volume de la tête est tel que l'accouchement spontané est impossible , l'application du forceps ou la version pelvienne ne sont pas praticables ; il n'y a plus de ressource pour sauver la mère que dans la ponction qui seule peut donner issue à la sérosité accumulée dans le crâne. Cette ponction doit être pratiquée avec un troisquart, un bistouri ou un couteau pointu quelconque, après avoir pris la précaution de l'envelopper d'une bandelette de linge de manière à ne laisser à découvert que l'extrémité de la lame. Cette simple ponction est toujours préférable à la mutilation du foetus. Car, bien que l'affaissement subit du cerveau qui suivra l'évacuation du liquide occasionne presque certainement la mort du fœtus , celui-

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ci peut rigoureusement survivre à une pareille opération, puisqu'une semblable ponction pratiquée après la naissance a été suivie d'une guérison complète. Il faut donc proscrire les ciseaux deSmellie ou de Stein , et ne se décider à les enfoncer dans un cerveau intact , que lorsque l'ouverture pratiquée avec un instrument plus étroit n'aura pas été assez grande pour laisser le liquide s'écouler. Dans aucun cas il ne faut pratiquer une opération sanglante sur la mère. La vie des enfants est alors trop gravement compromise par le fait seul de l'hydrocéphale, pour qu'on puisse penser à la ménager aux dépens de celle de la femme.

Si l'enfant est mort , la céphalatomie nous paraît préférable, pour peu qu'on éprouve quelques difficultés sérieuses.

§ a. Hjdrothorax et ascite.

L'hydropisie ascite est une maladie plus rare que l'hydrocéphale , mais qui se rencontre un peu plus fréquemment que l'hydrothorax. Le développement considérable du thorax, l'écartement des intervalles intercostaux et la fluctuation évidente dans ces intervalles élargis , tels sont les signes qui appartiennent à l'hydropisie de poitrine ; le volume extraordinaire du ventre , la distension de ses parois, la fluctuation qu'on y perçoit, caractérisent au contraire l'ascite. Le fœtus, retenu par l'ampleur de l'une ou de l'autre de ces cavités, est arrêté dans sa marche à travers le bassin, et l'accoucheur sent l'excavation remplie par une tumeur large , molle , fluctuante. Dans quelques cas de distension extrême de l'abdomen, on a vu les parois de cette cavité céder, de sorte qu'une gi-ande partie de la tumeur restait au-dessus du détroit supérieur, tandis que le tronc descendait peu à peu dans l'excavation; et lorsqu'une fois une partie de l'abdomen était arrivée au dehors, le liquide se précipitait vers ce point où la résistance est moindre , le volume de la partie restée à l'intérieur diminuait progressivement, et l'accouchement se terminait natu-

rellement. Franc parle d'un enfant hydropique qui présentait les fesses , et dont l'abdomen avait déversé une partie de son liquide dans le scrotum : une incision pratiquée sur cette partie procura l'évacuation de tout le liquide ; c'est ce qu'on devrait faire en pareil cas. Mais lorsque la tumeur aqueuse , qu'elle ait son siège dans la poitrine ou l'abdomen, est assez considérable pour être arrêtée au-dessus d'un des détroits, il faut avoir recours à la ponction faite avec le trois-quart.

§ 3. Tumeurs.

Les tumeurs de diverse nature que le fœtus peut apporter en naissant, et dont le volume est quelquefois assez considérable pour s'opposer à son expulsion spontanée, ne sont pas susceptibles d'être soumises à aucune règle générale. Les moyens à employer varient pour chacune d'elles. Quand elles sont pédiculées, il arrive assez souvent que leur pédicule se rompt sous l'influence des efforts expulseurs de l'utérus ou des tractions de l'accoucheur. Quand elles ne présentent pas une grande dureté , elles s'affaissent parfois , comprimées qu elles sont entre la paroi fœtale et utérine ou les parois osseuses du bassin. Du reste, les enlever quand elles sont accessibles , les ponctionner pour les vider quand elles contiennent un liquide, tels sont les conseils à suivre. Malheureusement on ne peut guère soupçonner leur existence que lorsque le travail est déjà fort avancé, et par conséquent lorsqu'il n'est guère possible d'agir sur elles. De sorte que lorsque leur volume est excessif, la mort du fœtus est presque toujours la suite des lenteurs et des difficultés du travail , et la conduite à suivie est dès lors tout naturellement tracée.