CHAPITRE IL

DIFFORMITES DU FOETUS.

Sous ce titre nous rangerons les fœtus d'un volume extraordinaire , ceux qui présentent les vices de conformation connus sous le nom de acéphalie, anencéphalie , etc., les jumeaux unis par un ou plusieurs points de la surface du corps ; enfin , nous terminerons par les indications spéciales que présente l'accouchement de jumeaux isolés.

§ I . Excès de 'volume.

Quelque volumineux qu'on suppose le fœtus au moment de la naissance , il est impossible d'admettre , à moins de supposer un rétrécissement du bassin , que ce volume seul du fœtus puisse constituer un obstacle insurmontable à l'accouchement spontané. Les enfants les plus développés n'ont jamais présenté plus de Sp centimètres du vertex au talon ; or, comme le fait remarquer Dugès , si la tête se présente alors dans son état de flexion habituelle, le diamètre sous-occipito-bregmatique qui s'offre aux diamètres obliques du détroit supérieur a au plus 1 1 centimètres , c'est-à-dire , un centimètre de moins que ce diamètre oblique. Toutefois il est nécessaire, pour qu'il en soit ainsi, que la flexion de la tête soit portée à l'extrême, car, dans le cas contraire , le diamètre occipito-frontal qui , dans les fœtus très-volumineux, a quelquefois offert jusqu'à i3 centimètres et demi , a plus d'étendue que le diamètre oblique du bassin avec lequel il se trouve en rapport. Heureusement que dans les présentations du sommet cette demiflexion se complétera toujours sous l'influence des contractions utérines; heureusement encore qu'il en sera de même

dans l'expulsion spontanée par le siège, à moins que des tractions mal dirigées ne soient venues maladroitement s'ajouter aux efforts de l'utérus. Ce ne sera donc que dans les cas où ime présentation du tronc aura nécessité la version pelvienne, que le volume trop considérable du fœtus pourra rendre l'extraction difficile. C'est aussi dans ces cas qu'il' faudra redoubler de 'précautions pour tirer exclusivement pendant la contraction utérine , retourner vers le sacrum la face antérieure du fœtus, et éviter le croisement du bras derrière la nuque. ( Voy. V^ersion. )

Enfin, si l'expulsion spontanée de la tête était trop difficile , il est évident qu'il faudrait avoir recours à l'application du forceps , qu'on ait eu primitivement affaire à une présentation céphalique ou à une présentation de l'extrémité pelvienne.

§ 2. Fœtus monstrueux.

Les fœtus anencéphal es, acéphales, cyclopes,anopses, etc., naissent aussi facilement que les fœtus bien conformés j nous n'avons rien à en dire,

§ 3. Fœtus multiples et adhérents,

Nous avons indiqué, à l'article Grossesse, les signes au moyen desquels on pouvait, pendant la gestation, reconnaître la présence de plusieurs enfants dans la cavité utérine; mais ces caractères appartiennent exclusivement aux jumeaux isolés, et ne peuvent servir en rien à distinguer l'adhérence , la fusion plus ou moins intime de deux êtres vivants. Pendant le travail, le diagnostic est encore bien difficile, et ime fois qu'on aura reconnu la grossesse gémellaire, ce n'est guère que par exclusion qu'on pourra arriver à soupçonner l'adhérence des deux fœtus.

Si l'on sent deux poches, si on est obligé de rompre deux fois les membranes , si les eaux de l'amnios s'écoulent en

deux fois bien distinctes et bien séparées, la présence de jumeau?, distincts est certaine, car jamais il n'y a deux enveloppes pour un monstre double, et très-rarement deux jumeaux sains sont renfermés dans la même poche amniotique. Si, avec une tête, descendent deux ou même un seul pied, si surtout ces pieds cèdent aux tractions et paraissent au dehors sans que la tête tende à remonter, on peut affirmer qu'il y a deux enfants, car jamais un monstre n'est composé de deux individus accolés de manière que l'un ait la tête du côté des pieds de l'autre : mais s'il se présente plusieurs membres à la fois, ce n'est qu'en portant la main dans l'utérus qu'on pourra savoir si les individus auxquels ils appartiennent sont soudés ou libres. (Dugès, Mém. de l'Académie.)

Que la monstruosité soit ou non reconnue , convient-il d'intervenir dans tous les cas, ou faut-il abandonner, pendant un certain temps, l'accouchement à la nature? Trop d'exemples prouvent aujourd'hui que l'accouchement spontané est alors possible, pour qu'on ne doive intervenir qu'après avoir laissé aux contractions utérines tout le temps né" cessaire à cette expulsion. Le mécanisme suivant lequel s'opère alors l'accouchement varie, du reste, suivant l'espèce particulière de monstruosité.

Lorsque les deux foetus sont unis par le siège ou la tête, leur expulsion se fait sans aucune difficulté; le plus souvent, en effet, ils sortent l'un à la suite de l'autre, surtout quand ils sont unis par le siège. Mais s'ils sont collés par l'occiput, le point d'union est assez flexible pour permettre aux deux têtes de descendre à la fois, et, si les fœtus sont à terme , l'art est obligé d'intervenir.

Lorsqu'il y a deux têtes pour un seul tronc, le mécanisme varie suivant que le monstre se présente par le sommet ou par le siège; mais l'accouchement est encore possible lorsque les jumeaux sont peu adhérents et assez mobiles pour ne pas être invariablement parallèles, de sorte que les deux têtes puissent s'engager successivement et non simultané-

ment. Dans les présentations du sommet, la tête antérieurej étant la plus inférieure à cause de l'obliquité du tronc du fœtus qui se trouve placé dans la direction de l'axe du détroit supérieur, s'engage la première, et la seconde, d'abord arrêtée par l'angle sacro-vertébral, la suit ensuite. Lorsqu'au contraire l'enfant est né par le siège, c'est la tête postérieure qui , par le seul effet de l'inclinaison imprimée au tronc par l'axe du canal pelvien, s'engagera la première 5 et l'antérieure, après avoir été d'abord arrêtée par la symphyse des pubis, s'engagera immédiatement après elle.

Lorsque chaque tête a son tronc, mais que les deux troncs sont unis par leurs faces latérales, antérieures ou postérieures, dans toute ou seulement partie de leur étendue, l'accouchement spontané est plus difficile^ mais, quand il a lieu, il s'opère absolument de la même manière.

S'il n'y a qu'une seule tête pour deux troncs, ceux-ci sont chassés simultanément, et les seules difficultés qui puissent se présenter tiennent alors au volume de la tête qui est quelquefois très-grand.

Les choses ne se passent pas toujours aussi heureusement que nous venons de le dire , et assez souvent une des têtes, dans létat de duplicité totale ou bornée à la tête , est arrêtée au-dessus de l'angle sacro-vertébral ou de la symphyse pubienne, et s'oppose à la descente ultérieure de celle qui est déjà engagée ou sur le point de s'engager.

Ce que nous venons de dire du mécanisme suivant lequel l'expulsion des foetus dicéphales s'opère, fait prévoir que toutes les fois qu'une des deux têtes aura été arrêtée au-dessus du détroit supérieur, on devra recourir à la version pelvienne lorsqu^e le monstre se présentera par l'extrémité céphalique ou une des régions de sa partie moyenne : dans les présentations du siège, il faudra tirer sur les membres inférieurs. Mais, dans l'un et l'autre cas, il faudra , lorsque la plus grande partie du tronc sera dégagée, relever le tronc au-devant de la symphyse , de manière à favoriser l'engagement de la tête postérieure avant celui de l'anté-

rieure. Si la tête qui s'est présentée la première était engagée trop avant dans l'excavation pour qu'il fiit possible de la refouler et d'aller chercher les pieds, il faudrait, si le fœtus était vivant, tenter une application du forceps. Celleci sera le plus souvent infructueuse , car les tractions exercées par l'instrument ne changeront rien aux résistances offertes par la seconde tête. Il n'y a donc plus à choisir ici qu'entre une opération sanglante sur la mère et la section du col qui permettra d'extraire la tête qui s'est offerte la première , et rendra possible la version pelvienne : malgré d'imposantes autorités, je n'hésite pas à me prononcer pour la mutilation du fœtus, et, dans ces cas, je n'hésiterai pas à sacrifier la vie de l'enfant au salut de la mère.

§ 4- Fœtus multiples et isolés.

L'accouchement de jumeaux isolés s'opère presque avec la même facilité que celui d'un enfant unique. Il arrive même assez souvent que le travail est plus promptement terminé ; car le petit volume des fœtus qui, ordinairement, naissent avant terme, favorise singulièrement leur expulsion. Le plus souvent les jumeaux se présentent l'un après l'autre au détroit supérieur, et l'expulsion du premier est promptement suivie de la naissance du second, et ainsi pour les autres quand il y en a plus de deux.

Mais il arrive quelquefois que les choses ne se passent pas aussi régulièrement. Ainsi les enfants peuvent naître à une distance assez grande les uns des autres , et des difficultés et des dangers peuvent venir rendre cette expulsion difficile.

Le plus ordinairement la matrice, fatiguée par les efforts nécessaires à l'expulsion du premier-né, revenue un peu sur elle-même après cette déplétion partielle, et ayant perdu par conséquent une partie de ses facultés contractiles, reste quelques instants sans se contracter. Cependant elle conserve encore plus de volume qu'à l'ordinaire, et il est facile,

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en plaçant la main sur la région abdominale antérieure, de constater ce volume anormal, de sentir, à travers cette paroi, quelques inégalités appartenant au fœtus; il est surtout facile, par le toucher vaginal, de sentir à la partie supérieure du col utérin une seconde poche amniotique ou une partie du second enfant qui se présente. En général , ce repos de l'utérus n'est que momentané, et, au bout d'un quart d'heure le plus souvent, quelquefois au bout de cinq , dix minutes, rarement après vingt ou trente minutes, la femme éprouve des douleurs d'abord assez faibles et assez lentes , mais qui bientôt deviennent fortes et énergiques. Il faut alors avoir la précaution de rompre les membranes si elles ne l'étaient déjà, et confier, du reste, à la nature la terminaison de l'accouchement. Ce second travail est, en général, très-court lorsque le foetus se présente dans une position naturelle, car les parties élargies par le passage du premier enfant offrent très-peu de résistance.

Mais, dans certains cas, les douleurs, suspendues après la naissance d'un des jumeaux, ne se réveillent qu'après plusieurs heures, quelquefois même après plusieurs jours ('^). Que doit-on faire en pareil cas? Faut-il abandonner complètement le travail à la nature, ou pratiquer une prompte délivrance ? Il est des cas où il ne peut y avoir d'hésitation : ainsi, i° quand la naissance du premier enfant a été longue, difficile, a nécessité l'intervention de l'art, et que les forces de la mère paraissent épuisées par ce premier travail; 2° lorsque, après ou pendant la naissance du premier enfant, il survient un accident qui menace les jours de la

(') Qualre femm«s entrées à l'hôpilal de Dublin, mirent dix heures à accoucher de leur second enfant; on ht dans the Médical and physicaljournal le récit d'un cas dans lequel le second enfant ne naquit que quinze jours, un autre six semaines après le premier. Une femme accoucha, le 4 mars 1814, de deux enfants : elle se portait si bien le second jour, qu'elle se leva pour vaquer à ses affaires, et, le sixième jour, elle fut encore délivrée de deux enfants.

{Gentleman s magazine, 1814).

mère ou du second jumeau; 3° lorsque celui-ci se présente au détroit supérieur dans une position défavorable, et qui , par elle-même, exige la version, il faut immédiatement pra-^ tiquer la vei'sion pelvienne : mais, dans tous ces cas, il ne faut nullement hâter l'expulsion ; on tirera très-lentement sur l'extrémité pelvienne , afin de ne pas trop rapidement désemplir l'utérus, et éviter l'inertie et l'hémorragie qui pourraient être la conséquence de cette déplétion trop rapide. L'application du forceps sera alors rarement nécessaire, car si la tête est trop engagée pour rendre impossible la version pelvienne, l'accouchement se terminera probablement seul. Toutefois, dans un cas d'hémorragie avec inertie complète, il faudrait bien y avoir recours , si la tête était déjà arrivée au détroit inférieur ; mais, dans tous les autres cas , la version pelvienne doit être préférée , car l'introduction de la main et l'évolution du foetus ne manqueront pas de solliciter, par l'irritation qu'elles déterminent, la rétraction des parois utérines, et préviendront ainsi l'inertie consécutive.

Lorsque les deux enfants se présentent bien , que l'expulsion du premier s'est faite naturellement et sans trop de fatigues pour la femme, j'attends, dit Merriman, que les douleurs du second enfantement se réveillent : ordinairement cela arrive peu après la sortie du premier-né ; mais s'il ne survient pas de douleurs efficaces au bout d'un quart d'heure ou d'une demi-heure , on devra provoquer la contraction en frictionnant doucement avec la main la tumeur abdominale, en titillant avec un doigt le col de l'utérus : si ces excitations portées à la fois sur le col et sur le corps sont inefficaces, et que plusieurs heures se passent sans que la matrice se contracte, il me paraît prudent d'exciter les contractions par la rupture des membranes. Cette manière d'agir est fondée sur les deux raisons suivantes : lorsqu'on a attendu plus longtemps, les douleurs m'ont toujours paru moins fortes qu'elles n'auraient été si on avait sollicité plus tôt l'action de l'utérus : l'expulsion du second enfant m'a

paru toujours plus facile à travers des parties qui venaient d'être tout récemment dilatées par un premier accouchement. Enfin, on devrait avoir recours à la version pelvienne, si tous ces moyens avaient été employés sans succès.

La présence de deux foetus peut, dans certains cas, rendre l'accouchement difficile, et nécessiter quelques précautions particulières. i° Il peut arriver que les deux fœtus se présentent simultanément au détroit , et gênent réciproquement leur expulsion ; il faut avoir le soin alors de repousser la tête la plus mobile, afin que l'autre puisse pénétrer la première. On agirait de la même manière si, au lieu de deux têtes, c'était le siège ou les pieds des deux enfants qui se fussent présentés ensemble. i° Si le premier enfant se présentait par le tronc, il faudrait pratiquer la version pelvienne, mais prendre garde de ne saisir que les pieds du même enfant avant d'en opérer l'évolution; car si les deux poches étaient rompues, rien ne serait aussi facile que de saisir deux pieds appartenant à deux fœtus différents. 3° Le premier enfant se présente par les pieds, soit spontanément, soit par l'art; la plus grande partie du tronc est extraite, mais la tête seule peut être arrêtée dans l'excavation ou au-dessus du détroit supérieur: dans la vingtième observation du quatrième mémoire de madame Lachapelle, la tête du premier-né avait entraîné au-dessous d'elle la tête de son frère, qui tendait à se présenter par le vertex , en sorte que celle-ci fermait tout pas. sage à celle-là , et que celle-là empêchait celle-ci de remonter au-dessus du détroit supérieur : fort heureusement ces enfants étaient petits, et la tête du deuxième jumeau sortit spontanément avec le cou du premier-, puis celle du premier sortit avec le cou du deuxième. Il est évidemment certain que si ces deux enfants avaient eu un volume ordinaire, leur expulsion n'aurait pu se faire qu'après que la crâniotomie d'une ou peut-être des deux têtes eût, en les aplatissant, permis leur sortie. La mutilation d'un des fœtus me paraît être, dans ces cas difficiles, la seule ressource que l'on puisse invoquer; aussi a-t-on conseillé

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avec raison de séparer le corps de l'enfant qui fait saillie à l'extérieur, ce qui permettrait l'expulsion du second enfant, soit spontanément, soit par l'application du forceps; après quoi on irait à la recherche de la tête de l'enfant sacrifié : on devrait pourtant, avant d'en venir à cette cruelle opération, tenter une application du forceps sur la première tête descendue, comme paraît l'avoir fait avec succès un chirurgien de Dijon. En tenant, en effet, compte de la petitesse des enfants, on concevra que la seconde tête n'opposera assez souvent qu'un faible obstacle au passage du tronc de l'enfant que l'on cherche à extraire par l'instrument. 4° Quelquefois, enfin, deux pieds se présentent à l'orifice : si l'accoucheur croit utile d'aider, par les tractions, aux efforts expulseurs de l'utérus, il pourra croire qu'ils appartiennent au même enfant , tirer sur tous deux , et engager à la fois des parties qui ne peuvent pas sortir ensemble ; aussi, pour peu qu'on ait des doutes, faut-il, avant toute traction, s'assurer que les deux membres appartiennent réellement au même individu.