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cordon, et on s'expliquera facilement cette circonstance par la rareté des autres présentations. Elles sont aussi assez fréquentes dans les présentations du siège, et surtout dans les présentations du tronc. Ainsi , bien que je n'aie encore rencontré qu'une quinzaine de ces dernières , je les ai vues deux fois se compliquer de la sortie prématurée du cordon. Quelques auteurs ont voulu distinguer le prolapsus ou présentation de la procidence proprement dite , désignant sous la première dénomination les cas dans lesquels le cordon, placé dans l'orifice utérin, est encore contenu dans la poche amniotique sur la partie inférieure de laquelle il est comme couché , et, sous la seconde, seulement les cas dans lesquels, après la rupture des membranes, il pend dans le vagin ou en dehors de la vulve. Evidemment cette distinction est puérile, elle ne peut servir qu'à distinguer deux degrés du même accident.

A. Les causes qui peuvent être considérées comme prédisposantes sont : la longueur du cordon ombilical, la quantité trop considérable du liquide amniotique , les vices de conformation du bassin, l'obliquité de la matrice et les positions vicieuses du foetus qui s'opposent à ce que la partie qui se présente la première puisse s'engager facilement dans le détroit supérieur et l'excavation. L'insertion du placenta sur un des points voisins du col prédispose encore au prolapsus du cordon, en le maintenant tout près de l'orifice de l'utérus. Au premier rang des causes déterminantes il faut placer la rupture subite des membranes, et la sortie brusque d'une grande quantité de liquide qui entraîne le plus souvent avec lui ime anse du cordon. Ajoutons, enfin, la procidence d'un pied ou d'une main qui semblent , pour ainsi dire , servir de guide au cordon et lui ouvrir la voie.

B. Les signes auxquels on peut reconnaître cet accident varient selon que les membranes sont déjà rompues ou encore intactes. Dans le premier cas , le diagnostic est assez difficile : toutefois , on peut assez souvent sentir, à travers

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la portion des membranes qui recouvre le col, une espèce de corde molle, peu volumineuse, fuyant devant la moindre pression, mais dont on ne reconnaîtra facilement la nature qu'aux pulsations très-fréquentes dont elle sera le siège. La rapidité de ces pulsations , que madame Lachapelle compare avec raison aux battements d'une montre, pourra seule les faire distiiiguer des pulsations que présentent quelquefois certaines artères qui rampent dans l'épaisseur des lèvres du col, et qui sont isochrones au pouls de la mère. L'erreur serait plus difficile à éviter si le doigt, appliqué sur les membranes, rencontrait une des ramifications artérielles du cordon qui , comme dans les faits cités par Benckiser (voyez Cordon ombilical)^ viendrait se ramifier sur les membranes avant de se plonger dans l'épaisseur même du placenta. Le volume, et surtout la mobilité du cordon prolabé, pourrait cependant éclairer le diagnostic. Enfin, l'épaisseur et l'état fongueux des membranes , les inégalités qu'elles offrent parfois, les plis du cuir chevelu, pourraient faire croire à la chute du cordon, si l'absence de pulsations, bien et longtemps constatée, ne redressait promptement l'erreur. Après la rupture des membranes, toute difficulté disparaît. Le cordon pend dans le vagin, souvent même hors de la vulve, et peut, par conséquent, être toujours facilement exploré. Mais ce qui est plus difficile, et ce qui pourtant est très-important, c'est de se prononcer après cette seule exploration sur l'état de vie ou de mort de l'enfant. La disparition momentanée des pulsations n'est pas un signe suffisant, car il arrive assez souvent que, pendant la contraction , la pulsation cesse , parce que le cordon est trop fortement pressé, et qu'elle reparaît aussitôt que la douleur a cessé. Cette absence de circulation dans les vaisseaux du cordon peut exister pendant cinq , dix minutes (on l'a même vue durer un quart d'heure), sans que la mort en soit nécessairement la conséquence. Ce n'est donc que pendant l'intervalle des douleurs seulement qu'on doit se livrer à ce genre de recherches, et on ne croira à la mort

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du fœtus que lorsque cette exploration, plusieurs fois répétée dans de pareilles conditions , aura toujours fourni un résultat négatif. Un cordon flétri, mou, verdâtre, froid, appartient, sans aucun doute, le plus souvent, à un foetus mort, mais ce n'est pas toujours vrai; et, d'un autre côté, comme la compression du cordon peut causer la mort trèspromptement, celui-ci peut être chaud et très- frais, bien que le fœtus ait cessé de vivre.

C. Pî'onostic. La chute du cordon n'est un accident grave que pour le fœtus; mais sa gravité est grande, puisqu'en quelques instants la mort de l'enfant peut en être la suite. La compression du cordon et l'interruption de la circulation fœto-placentaire est au moins la principale, si elle n'est l'unique cause de la mort. Quelques auteurs , parmi lesquels je citerai MM. Velpeau et Guillemot, pensent que lorsque le cordon pend à l'extérieur de la vulve , le sang, refroidi par la température extérieure, peut perdre de sa fluidité, se coaguler même , et que le ralentissement de la circulation qui en résulte peut, ajoutant son influence à celle d'une pression légère , interrompre complètement la circulation qui jusqu*alors n'était que ralentie. Delamotte , Baudelocque, madame Lachapelle , n'admettent pas cette influence du froid. J'ai vu, dit l'illustre sage-femme, le cordon pendre hors la vulve durant plusieurs heures, sans que le fœtus en ait aucunement souffert, parce que la compres sion était nulle, et pourtant dans quelques-uns de ces cas, les femmes avaient fait à pied ou en voiture une route plus ou moins longue de leur domicile à notre hospice. Quelle que soit l'opinion que l'on admette, c'est à la compression qu'il faut attribuer la plus grande part dans la mort du fœtus. Or, l'influence de cette compression a été diversement interprétée. Suivant les uns, le fœtus succomberait à l'apoplexie par suite de l'excès du sang qui, continuant à arriver par la veine, ne pourrait plus retourner au placenta par les artères ombilicales ; suivant d'autres, il mourrait par anémie, par syncope ; enfin, l'opi-

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nion la plus vraisemblable, et, il faut bien le dire, la seule admissible, c'est que l'asphyxie est la seule cause de la mort. Le placenta, nous l'avons dit, est pour le fœtus le seul organe d'hématose, jusqu'au moment où la respiration pulmonaire s'établit; si donc, avant la naissance, la compression interrompt la circulation dans le cordon, le sang du fœtus ne peut plus aller dans le placenta puiser, par son contact médiat avec le sang de la mère , les éléments nécessaires à sa régénération ; dès lors le fœtus se trouve placé dans les mêmes conditions que l'adulte privé d'air respirable, et, comme lui, il meurt asphyxié.

D. Traitement. On pourra confier l'accouchement à la nature, i*^ toutes les fois qu'on aura la certitude que l'enfant a cessé de vivre ,* 2^ lorsque , bien que l'enfant soit vivant , les membranes ne se sont rompues qu'au moment où la tête s'est engagée fort avant dans l'excavation, que les contractions sont énergiques , qu'on pourra espérer qu'elles suffiront seules à terminer promptement l'accouchement; 3° quand la tête sera petite, le bassin large et le cordon placé au-devant d'une des symphyses sacro-iliaques : on doit se contenter alors de faire rentrer le cordon dans le vagin pour le soustraire au contact de l'air. Mais, malgré ces conditions favorables, il faudra surveiller attentivement l'état du cordon, et appliquer le forceps aussitôt qu'on sentira les pulsations s'affaiblir ou devenir intermittentes. Dans toutes les autres circonstances, l'art devra intervenir.

Si la présentation est telle qu'elle rende l'accouchement impossible, ou bien si, quoique possible, l'expulsion du fœtus doit nécessiter un travail long et pénible , il faut, sans hésiter, opérer la version pelvienne, ou appliquer le forceps: cette dernière opération serait seule pratiquable si on avait affaire à une position occipito-postérieure du sommet, ou à une présentation de la face déjà fortement engagée dans l'excavation, et si les tentatives de réduction avaient été infructueuses.

Dans une présentation du siège , on ira chercher les

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pieds , ou on accrochera les aines avec le crochet mousse , suivant que le siège sera encore au-dessus du détroit supérieur, ou déjà engagé dans l'excavation.

Dans une présentation du sommet ou de la face, on cherchera d'abord à réduire le cordon. Plusieurs procédés ont été conseillés pour opérer cette réduction. La méthode manuelle , la plus ancienne de toutes , est encore celle qui est préférée , malgré le nombre considérable d'instruments proposés à cet effet. C'est toujours en arrière et sur les côtés , vis-à-vis des symphyses sacro-iliaques , qu'on opérera avec plus de facilité. On se servira de la main droite si le cordon est à gauche , de la gauche s'il est à droite. Lorsque l'anse est peu considérable^ il suffit de la refouler par son milieu ; dans le cas contraire , on la pelotonnera et on la repoussera partie par partie , comme on opère le taxis dans la réduction des hernies. Il ne suffit pas de pousser le cordon jusque dans l'utérus, il faut encore le porter jusqu'au-dessus du détroit supérieur, et maintenir la main dans le vagin pendant plusieurs contractions pour s'assurer qu'il ne retombera pas. Quelques accoucheurs, craignant encore , malgré cette précaution , de ne pouvoir maintenir le cordon réduit, ont conseillé d'introduire la main tout entière dans l'utérus, et d'aller accrocher le cordon à un des membres du fœtus ; cette précaution, inutile dans la plupart des cas, serait pourtant préférable à la version pelvienne , dit M. Guillemot, dans les cas où il y a un léger rétrécissement du bassin.

Lorsque l'étroitesse des parties extérieures, le peu de dilatation du col, etc. , rendent l'introduction de la main trop difficile ou insuffisante, la méthode instrumentale doit être essayée. On peut alors se servir de quelquesuns des instruments proposés jusqu'à ce jour. Celui de M. Dudan me paraît , ainsi qu'à M. Guillemot , le plus simple. On a une sonde de gomme élastique, n° 9, armée de son mandrin et d'un morceau de ruban étroit dont une

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des extrémités est passée dans l'œil le plus rapproché de l'extrémité de la sonde et fixée par l'extrémité du mandrin. On attache à ce ruban le cordon ombilical , sans le comprimer. Si l'anse est courte, on l'attache par son milieu; si elle est trop longue , on la plie en double , puis , dirigeant la sonde sur une main préalablement introduite , on porte son extrémité et le cordon qu'elle soutient dans la cavité utérine. La main placée dans le vagin aide à l'introduction du coi-don en empêchant qu'il glisse dans la boucle du ruban. Quand son refoulement est complet , on attend , avant de retirer l'instrument , que la tête se soit engagée ,, puis on retire le mandrin d'abord et la sonde ensuite.

La version, si la tête est élevée, le forceps, si elle est déjà engagée , sont les seules ressources quand la réduction est impossible. Toutes les fois qu'on pratique la version, il faut avoir soin , en allant chercher les pieds , de reporter le cordon dans l'utérus ( Boer), afin d'éviter qu'il ne soit comprimé par le bras de l'accoucheur, et plus tard par les haiv ches et le tronc de l'enfant.