CHAPITRE V

Les anciens donnaient le nom dépositions vicieuses à toutes celles dans lesquelles le sommet de la tête ne correspondaitpas au col de l'utérus. Mais, comme nous l'avons démontré l'accouchement , quoiqu'un peu plus difficile, se termine presque aussi heureusement pour la mère et le fœtus dans les présentations de la face et du siège. L'observation a même prouvé qu'il était rigoureusement possible dans les présentations du tronc. Toutefois, les trois premières présentations offrent certaines anomalies, certaines irrégularités qui peuvent rendre l'accouchement difficile parfois, et nécessiter

l'intervention de l'art. Les présentations du sommet , de la face et du siège, sont habituellement franches et régulières , mais elles peuvent être iirégulières ou inclinées (voy. pages 296 et suiv.). Ces dernières apportent si rarement obstacle à la terminaison spontanée du travail, que nous n'avons pas hésité à les faire rentrer dans la description que nous avons donnée du mécanisme de l'accouchement naturel : la seule modification , en effet , qu'elles apportent dans ce mécanisme, c'est que la tête, en franchissant le détroit supérieur ou en parcourant l'excavation , exécute un mouvement de redressement par suite duquel la circonférence occipitofrontale ou sous-occipito-bregmatique devient parallèle au plan du détroit. Mais ce mouvement de redressement est nécessaire , car si la tête a son volume normal, l'accouchement n'est possible qu'à cette condition (*). Lorsqu'il ne s'opère pas, l'art est donc obligé d'intervenir. Voyons quelles sont les indications que présentent ces cas pai'ticuliers.

§ I. Positions inclinées du sommet.

Nous appelons ainsi les positions que Baudelocque désignait sous les noms de positions des côtés de la tête , des oreilles, des tempes, et de l'occiput. Les côtés de la tête se reconnaissent à la présence de l'oreille, de l'angle delà mâchoire ou de la bosse pariétale j l'occiput, à la forme triangulaire, à la fontanelle postérieure, aux sutures lambdoïdes au voisinage du cou.

(*) Nous avons vu pourtant cette conversion d'une position inclinée en position franche ne s'opérer qu'au détroit inférieur chez une femme primipare; la tête, placée en position occipito-iliaque gauche antérieure , était en même temps inclinée sur son pariétal droit. Elie descendit en conservant cette position de manière qu'au moment où elle reposait sur le plancher du bassin, on sentait l'oreille. Après quelques douleurs énergiques, elle se redressa tout à coup, et franchit le détroit inférieur immédiatement après avoir éprouvé ce mouvement de redressement. La tête était peu volumineuse, quoique le fœtus fût à terme.

Quand on constate une semblable inclinaison dès le début du travail ou peu après la rupture des membranes, il n'y a, en général, rien à faire, car nous savons que, dans le plus grand nombre des cas, la conversion s'opère spontanément ; mais si cinq , sept ou huit heures après l'écoulement du liquide , la tête conserve encore sa position primitive, et que celle-ci s'oppose à son mouvement de descente , il faut opérer le redressement artificiel. On peut y réussir avec la main seule, et on doit le tenter avant d'en venir à l'introduction du levier ou du forceps. 11 est inutile de dire qu'il faudrait d'abord corriger l'obliquité de l'utérus si elle se rencontrait dans le cas où on aurait à opérer. On peut établir, comme règle générale , qu'il faut introduire la main dont la face palmaire embrasse le plus facilement le vertex : dans une position occipito-iliaque gauche, la main droite , la gauche dans une position occipito-iliaque droite. La main , introduite dans l'utérus (voyez Versioii) , saisit l'occiput pour l'entraîner, après l'avoir d'abord éloigné de la fosse iliaque , tandis que l'autre main presse sur la région hypogastrique pour obliger la tête à descendre. Lorsque la main ne peut réussir à opérer ce redressement, la plupart des accoucheurs conseillent l'emploi du levier; nous préférerions avoir de suite recours à l'emploi du forceps , dont les branches agiraient d'abord comme levier et redresseraient la tête, et à l'aide duquel on terminerait immédiatement l'accouchement. Si , en effet , comme nous en avons donné le précepte, on a d'abord espéré que la nature suffirait à redresser l'inclinaison, si, après sept ou huit heures d'attente inutile, on a vainement essayé d'opérer avec la main seule ce redressement, il est évident que la terminaison prompte est indiquée dans le double intérêt de la mère et de lenfant , et que le forceps doit être par conséquent préféré au levier.

Les positions du sommet peuvent encore , sans inclinaison, offrir certaines anomalies dans leur mécanisme. Le mouvement de rotation qui , dans les positions trans-

versales, doit ramener l'occiput sovis la symphyse , est quelquefois très-longtemps avant de l'exécuter, ce qui retarde beaucoup le travail. Ce retard peut tenir à la faiblesse des contractions utérines , et l'application du forceps est alors ce qu'il y a de mieux à faire j mais cela peut dépendre aussi, suivant la plupart des auteurs, de ce que Levret appelait Venclcwement des épaules. Celles-ci présentent alors leur grand diamètre bis-acromial au plus petit diamètre du détroit supérieur, s'y engagent fortement, s'y enclavent de manière à ne pouvoir descendre plus avant, et à arrêter par conséquent la marche de la tête. Cet enclavement des épaules, qu'il est difficile de concevoir sans un rétrécissement plus ou moins considérable du détroit supérieur, a été constaté par Levret, Delamotte, Ruisch , etc., est admis par Desormeaux, Dugès, et doit être , en conséquence, regardé comme possible. Il serait difficile de soupçonner pendant le travail cette cause de dystocie : et la mobilité de la tête dans l'excavation (Fried) est le seul signe qui pourrait éveiller l'attention, si on avait constaté la bonne conformation du détroit inférieur. Levret conseille alors, et Desormeaux paraît approuver ce conseil, de faire mettre la femme sur les genoux et sur les coudes , la tête baissée , afin de faire cesser le poids des épaules contre les parties de la mère; puis de glisser la main entre la tête et les parois du bassin , saisir l'épaule qui est accrochée au niveau de l'angle sacro-vertébral , pour la tirer de côté et pour faire changer sa position. Cette manœuvre, quoique difficile, est pourtant la seule praticable, si le fœtus est vivant; on devrait aplatir la tête par la crâniotomie s'il était mort, afin de se fi'ayer un passage facile jusqu'aux épaules.

Le mouvement de rotation de la tête , par suite duquel l'occiput vient sous la symphyse des pubis, peut encore être rendu difficile et même complètement impossible par \e volume de la tumeur séro-sanguinolente qui se forme lorsque la tête séjourne longtemps dans l'excavation. En s' engageant, en effet, dans le vide de l'arcade des

pubis (Hainier), cette tumeur doit évidemment gêner le mouvement de rotation 5 il faut alors appliquer le forceps.

§ 2. Positions inclinées du pelvis.

Tantôt une des hanches, tantôt la région lombaire ou la partie inférieure de l'abdomen, peuvent, suivant le sens de l'inclinaison, s'engager les premières , surtout quand l'obliquité de l'utérus est très-prononcée. Il faudra donc corriger cette obliquité, qui est la première cause de cette anomalie; puis, si cela ne suffit pas pour replacer le siège horizontalement , on ira chercher les pieds.

§ 3. Positions de la face.

Les positions de la face peuvent aussi être irrégulières, soit que, par suite d'une inclinaison latérale, une des joues s'engage seule, soit que, la tête étant peu étendue, le front se trouve placé au centre du détroit supérieur, soit enfin que, cette extension étant portée à l'extrême , le menton et le devant du cou soient seuls accessibles au doigt : la nature se suffit ordinairement à elle-même dans ces cas comme dans les précédents. Les cas dans lesquels le front est d'abord placé au centre du détroit supérieur sont très-fréquents, et c'est au moment de s'engager dans l'excavation que, l'extension se complétant, la face devient complètement horizontale (voyez Mécanisme de l'accouchement par la face). Il en est de même des positions malaires., dont le redressement s'opère, comme pour les positions pariétales du sommet , pendant le mouvement de descente. Dans les cas rares où cette inclinaison résiste aux contractions utérines , le redressement manuel d'abord , puis , en cas d'insuccès, l'application du forceps si la tête est déjà engagée et immobile, la version pelvienne ou céphalique si elle est encore élevée et peut être facilement déplacée , nous paraissent devoir être pratiquées.

Les positions de la face doivent, on le sait, se convertir

en positions mento-pubiennes , pour que l'accouchement puisse se terminer spontanément. Ce mouvement de rotation, facile dans les positions mento-antérieures, c'est-à-dire, dans les cas où le menton était en rapport avec un des points de la moitié antérieure, est plus difficile dans les positions mento-postérieures , quelquefois même ne s'exécute pas, et, il faut bien en convenir, l'engagement de la face non réduite et sa non-tendance à la réduction constituent une des difficultés sérieuses de l'art obstétrical.

Or, pour bien préciser les indications qui peuvent se présenter dans cette circonstance, nous supposerons quatre cas,

1° Une femme est depuis longtemps en travail, les membranes sont rompues et les eaux écoulées depuis cinq, six heures ou plus. Les contractions utérines ont été très-énergiques depuis l'écoulement des eaux; le toucher fait reconnaître une bonne conformation du bassin , une dilatation complète et aucune résistance du col de l'utérus, et cependant la partie qui se présente reste toujours élevée et ne s'engage pas dans l'excavation ; mais en cherchant quelles peuvent être, aii milieu de circonstances aussi favorables, les causes qui retiennent la partie qui se présente engagée au détroit supérieur, on s'aperçoit que c'est la face qui se présente en position mento-postérieure. On est, je crois, en droit de conclure que la lenteur du travail est due à la nonréduction de la position mento-postérieure en antérieure. Dans ce cas, je crois qu'il faut tenter de convertir la position de la face en position du sommet, et, pour cela, introduire la main dont la face palmaire embrasse plus facilement le vertex, la droite, dans le cas où le menton serait dirigé à droite et en arrière, la gauche, dans le cas opposé ; puis, après avoir empoigné la face à pleine main, la refouler autant que possible au-dessus du détroit supérieur, contourner le vertex avec la face palmaire des quatre doigts , et fléchir la tête sur la poitrine.

La position de la face ainsi convertie en position du sommet , les contractions utérines feront le reste.

2° Si, aux circonstances que nous venons d'indiquer dans le paragraphe précèdent, se joignait un accident qui nécessitai la prompte terminaison de V accouchement, il est évident que la version pelvienne serait seule praticable.

3" Nous supposons maintenant une position mento-postérieure de la face se compliquant d'ini accident qui nécessite la prompte terminaison de l'accouchement , plus d^un -vice modéré de conformation du bassin.

Nous croyons que la pratique la plus sage dans ce cas serait d'opérer, d'abord suivant les préceptes que nous avons indiqués, la conversion de la position faciale en position du sommet, puis d'appliquer le forceps sur l'extrémité céphalique fléchie. Ce conseil serait susceptible de beaucoup de développements qui ne seraient peut-être pas à leur place , et nous dirons seulement pour nous justifier : i° que la version pelvienne nous paraît devoir être exclue, autant que possible, dans les cas de vices de conformation du bassin 5 1° que l'application dû forceps sur la face en position mento-postérieure nous paraît un moyen extrême qu'il ne faut employer que lorsqu'on ne peut faire autrement, comme dans le cas suivant.

4" La face est placée en position mento-postérieure, et tellement engagée dans l'excavation, qu'il est impossible de la refouler pour opérer soit la version céphalique, soit la version pelvienne. Ce cas ne rentrant pas dans notre sujet, nous nous contenterons de dire que l'application du forceps nous paraît la seule ressource.

Les suppositions que nous venons de faire, et qu'il nous aurait été facile de justifier par des faits puisés dans les auteurs, en nous faisant connaître les difficultés qui peuvent se présenter dans ces cas , ne porteraient-elles pas à admettre, pour les positions mento-postérieures, les préceptes posés par Baudelocque, Gardien , etc., pour toutes les positions de la face .? et si, dans l'état actuel de la science, les positions mento- antérieures doivent être abandonnées à la nature, en est-il entièrement de même des positions menio-

postérieures? En un mot, cette dernière position bien constatée au début du travail, ne devrait-on pas, avant son engagement, chercher à la convertir en position- du sommet, et prévenir ainsi les difficultés qui pourront naître plus tard ? J'avoue que si j'avais à me prononcer en pareille matière, je résoudrais la question par l'affirmative.

§ 4« Positions du tronc.

L'accouchement naturel dans les présentations du tronc est un fait très-exceptionnel et sur lequel il ne faut jamais compter. Aussi est-il de précepte absolu de chercher aussitôt que possible à ramener au détroit supérieur une des deux extrémités du fœtus , en pratiquant soit la version pelvienne, soit la version céphalique. (Voyez, pour les divisions, les causes, le diagnostic de ce mécanisme l'Accouchement naturel, à la page 36 1 et suivantes.)

§ 5. Positions compliquées.

Sous le nom de procidences, madame Lachapelle a décrit la chute intempestive d'une partie quelconque du fœtus qui , vu sa ténuité ou sa mobilité , ne pourra constituer par elle-même une position particulière , mais qui, au contraire, viendra compliquer la pi;ésentation d'une région plus étendue. Ainsi le cordon ombilical, les pieds, les mains, soit isolément, soit simultanément, peuvent se présenter au dehors en même temps que la tête et les fesses. Le toucher fera très-facilement reconnaître cette complication , et il est inutile de revenir sur les signes propres à faire distinguer chacune de ces parties. Nous avons déjà parlé de la procidence du cordon et des moyens d'y remédier. Lorsqu'une seule main a glissé au-dessous de la tête ou des fesses , que , du reste, le bassin est bieil conformé , les contractions énergiques, l'accouchement peut se terminer seul et on doit attendre. La présence des deux mains placées

sur les parties latérales de la tête , n'a pas toujours été un obstacle insurmontable à la terminaison spontanée du travail, car on a vu quelquefois toutes ces parties être expulsées en même temps ; mais pour peu que le passage fut étroit, les parties molles résistanteSj il faudrait terminer artificiellement le travail par l'application du forceps ou la version, suivant que la tête aurait ou n'aurait pas franchi le détroit supérieur; il faudrait aller chercher les pieds dans la présentation du pelvis. Ce dernier conseil doit encore être suivi si au lieu d'une main c'est un pied , ou en même temps un pied avec une main qui accompagnent la tête. Toutefois, avant d'en venir à la terminaison artificielle du travail, l'accoucheur doit essayer de repousser la main ou le pied dans l'utérus jusqu'au-dessus de la tête. Il suffirait même souvent de les soutenir pendant la douleur qui pousse la tête , pour voir celle-ci descendre seule et arriver au détroit inférieur. On peut alors abandonner le travail à la nature,

La déflexion des membres inférieurs dans les positions de l'extrémité pelvienne, le déploiement du bras dans celle de l'épaule, ne sont qu'un épiphénomène de la présentation principale, et ne doivent pas être considérés comme un accident fâcheux. La déflexion du bras, ou la présentation ds la main ou du, bras de certains auteurs^ a été considérée par eux comme une des complications les plus graves. Nous avons déjà vu, à l'article Évolution spontanée, que l'issue du bras ne faisait que favoriser l'évolution spontanée; nous verrons plus tard que ce n'est que par des circonstances étrangères à la présence du bras lui-même, qu'elle rend parfois la version plus difficile. (Voy. Emhryotomie.)

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690 QTTATRIFME PARTIE.