CHAPITRE V

POSITIONS vieil l SES DU FOETUS.

Les anciens donnaient le nom dépositions vicieuses à toutes celles dans lesquelles le sommet de la tète ne correspondait pas au col de l'utérus. Mais, comme nous l'avons démontré L'accouchement , quoiqu'un peu plus difficile, se termine presque aussi heureusement pour La mère et le fœtus dans Les présentations de la face et du siège. L'observation a même prouvé qu'il était rigoureusement possible dans les présentations du tronc. Toutefois, Les trois premières présentations offrent certaines anomalies, certaines irrégularités qui peu venl rendre l' accouchement difficile parfois, el nécessite]

ni ATKII.MJ- PARTIE,

1 intervention de l'ait. Les présentations du sommet, de la lace et du siège, sont habituellement franches et régulières,

mais elles peuvent être irrégulières ou inclinées (voy. pages 396 et suiv. . Ces dernières apportent si rarement obstacle à la terminaison spontanée du travail, que nous n'avons pas hésité à les faire rentrer dans la description que nous avons donnée du mécanisme de l'accouchement naturel : la seule modification, en effet, qu'elles apportent dans ce mécanisme, c'est que la tète, en franchissant le détroit supérieur ou en parcourant l'excavation, exécute un mouvement de redressement par suite duquel la circonférence occipitoirontale ou sous-occipito-bregmatique devient parallèle au plan du détroit. Mais ce mouvement de redressement est nécessaire, car si la tête a son volume normal, L'accouchement n'est possible qu'à cette condition (*). Lorsqu'il ne s'opère pas, l'art est donc obligé d'intervenir. Voyons quelles sont les indications que présentent ces cas particuliers.

§ 1. Positions inclinées du sommet.

Nous appelons ainsi les positions que Baudelocque désignait sous les noms de positions des côtés de la tète, des oreilles, des tempes, et de L'occiput Les cotes de la tête se reconnaissent à la présence de l'oreille, de l'angle de la mâchoire ou de la bosse pariétale j L'occiput, à la forme triangulaire, à la fontanelle postérieure, aux sutures lamb-

doïdes au voisinage du cou.

(*) Noos avons vu pourtant cette conversion d'une position inclinée en po-

1 franche oe s'opérer qu'au détroit inférieur chez une femme primipare;

la tête, placée en position occipito-iliaque gauche antérieure , riait eu même

temps inclinée sur son pariétal droit Elle descendit en conservant cette position

de manière qu'au moment ou elle reposait sur le plancher du bassin, on sentait

h. il le. Lprès quelques douleurs énergiques, elle se redressa tout 1 coup, <•' fran

le détroit inférieur immédiatement après avoir éprouvé ce mouvement de

1 Minciii. La tête était peu volumineuse, quoique le foetus lût a terme,

DES POSITIONS VICIEUSES Dl FOETUS. 683

Quand on constate une semblable inclinaison des le debut du travail ou peu après la rupture des membranes, il n'y a, en général, rien à faire, car nous savons que, dans le plus grand nombre des cas, la conversion s'opère spontanément ; mais si cinq, sept ou huit heures après l'écoulement du liquide, la tète conserve encore sa position primitive, et que celle-ci s oppose à son mouvement de descente, il faut opérer le redressement artificiel. On peut y réussir avec la main seule, et on doit le tenter avant d'en venir à 1 introduction du levier ou du forceps. 11 est inutile de dire qu'il faudrait d abord corriger l'obliquité de l'utérus si elle se rencontrait dans le cas où on aurait à opérer. On peut établir, comme règle générale, qu'il faut introduire la main dont la face palmaire embrasse le plus facilement le vertes : dans une position occipito-iliaque gauche, la main droite , la gauche dans une position occipito-iliaque droite. La main, introduite dans l'utérus (voyez Version) , saisit l'occiput pour l'entraîner, après lavoir d'abord éloigné de la fosse iliaque , tandis que 1 autre main presse sur la région hypogastrique pour obliger la tète à descendre. Lorsque la main ne peut réussir à opérer ce redressement, la plupart des accoucheurs conseillent l'emploi du levier; nous préférerions avoir de suite recours à l'emploi du forceps, dont les branches agiraient d'abord comme levier et redresseraient la tète, et à l'aide duquel on terminerait immédiatement l'accouchement Si, en effet, comme nous en avons donné le précepte, on a d'abord espéré que la nature suffirait à redresser linclinaison, si, après sept ou huit heures d attente inutile, on a vainement essayé d'opérer avec la main seule ce redressement, il est évident que la terminaison prompte est indiquée dans le double intérêt de la mère cl de 1 enfant, et (pie le forceps doit être par conséquent préféré au levier.

Les positions du sommet peuvent encore, sans inclinaison, offrir certaines anomalies dans leur mécanisme. Le mouvement de rotation (pu. dans les positions brans

684 V v i RIl mi PARTIS.

versales, doit ramener L'occiput sous La symphyse, est quelquefois très-longtemps avant de L'exécuter, ce qui retarde beaucoup Le travail. Ce retard peut tenir à la faiblesse des contractions utérines, et l'application du forceps est alors ce qu'il y a de mieux à faire; mais cela peut dépendit' aussi, suivant la plupart des auteurs, de ce que Levret appelait X enclavement des épaules. Celles-ci présentent alors leur grand diamètre bis-acromial au plus petit diamètre du détroit supérieur, s'y engagent fortement, s'y enclavent de manière à ne pouvoir descendre plus avant, «M à arrêter par conséquent la marche de la tète. Cet enclavement des épaules, qu'il est difficile de concevoir sans un rétrécissement plus ou moins considérable du détroit supérieur, a été constaté par Levret, Delamotte, Ruiscli , etc., est admis par Desormeaux, Dugès, et doit être, en conséquence, regardé comme possible. Il serait difficile de soupçonner pendant le travail cette cause de dystocie : et la mobilité de la tète dans l'excavation (Fried) est le seul signe qui pourrait éveiller l'attention, si on avait constaté la bonne conformation du détroit inférieur. Levret conseille alors, et Desormeaux paraît approuver ce conseil, de faire mettre la femme sur les genoux et sur les coudes, la tète baissée, afin de faire cesser le poids des épaules contre Les parties de la mère; puis de glisser la main entre la tète et les parois du bassin , saisir L'épaule qui est accrochée au niveau de L'angle sacro-vertébral , pour la tirer de côté et pour faire changer sa position. Cette manœuvre, quoique difficile, esl pourtant la seule praticable1, si le fœtus est vivant; on de- \rait aplatir la tète par la cràniotomie s il était mort, afin de se frayer un passage facile jusqu'aux épaules.

Le mouvement de rotation de la tête, par suite duquel I occipul vient sous la symphyse des pubis, peut encore

être rendu difficile et même complètement impossible par

Le volume de la tumeur scro-saiiiMiinolcnte qui se forme

Lorsque la tête séjourne Longtemps dans I excavation. En s' engageant, en effet, dans Le vide de L'arcade des