CHAPITRE PREMIER

La version est une opération par laquelle on ramène au détroit supérieur une des deux extrémités du fœtus. Il v a donc deux espèces de version : une dans laquelle on se propose de ramener les pieds, c'est la version pelvienne ou podalique; une autre dans laquelle on se propose de ramener la tète, c'est la version céphalique.

Depuis Ilippocrate jusqu'à Ambroise Paré, c'est-à-dire jusqu'à la dernière moitié du seizième siècle, la version céphalique fut presque exclusivement pratiquée. Cependant, Celse et quelques autres veulent que dans les cas où il est trop difficile d'arriver jusqu'à la tète, on aille chercher les pieds et on termine par la version pelvienne. Depuis Ambroise Paré, mais surtout depuis Guillemot, son élève, la version pelvienne fui conseillée comme applicable à tous les cas, et la réduction céphalique était presque complètement oubliée, lorsqu'à la (in du dernier siècle Flamand, et un peu plus tard Osiander, exagérant sans aucun doute les inconvénients, les difficultés et les conséquences fâcheuses de la version pelvienne, proposèrent de revenir

DE LA VERSION. o'(^I

aux préceptes d'Hippoerate,etconseillèrentla version céphalique clans presque tous les cas où la main peut suffire à la terminaison de L'accouchement. La doctrine du professeur de Strasbourg, favorablement accueillie en Allemagne, fut trop sévèrement jugée parl'école de Paris. Baudelocque en parle à peine, Gardien restreint son application à un trèspetit nombre de cas, et madame Lachapelle la rejette formellement ; nous verrons plus tard, en cherchant à apprécier la valeur de ces deux opérations, qu'on aurait tort aujourd'hui d'embrasser exclusivement lune ou l'autre de ces deux opinions : que si certains faits se prêtent mieux à la version cépbalique, il en est d'autres, au contraire, où la version pelvienne est seule praticable; qu'enfin ces deux opérations doivent être conservées dans la pratique, et que c'est à la sagacité de l'accoucheur «à distinguer les cas où l'une ou l'autre doit être préférée.

Avant d'étudier séparément la version céphalique et la version pelvienne, nous allons rapidement indiquer certaines précautions que l'accoucheur doit prendre et qui sont communes aux deux opérations.

i' Avant toute chose, l'accoucheur doit prévenir la femme de l'opération qu'il va pratiquer, lui en faire comprendre, autant que possible, la nécessité, calmer ses inquiétudes et la rassurer complètement sur les conséquences fâcheuses qu'elle peut avoir pour elle et pour son enfant.

2° Aussitôt que la malade aura consenti à l'opération, elle sera placée dans une position convenable. Cette position varie beaucoup suivant les pays et même suivant les accoucheurs. En France, celle qui est généralement préférée est la suivante. La femme se place en travers sur son lit, dont un des bords est appuyé contre» un mur ou un meuble eleve. Plusieurs oreillers sont accumulés derrière son dos, de manière à tenir la partie supérieure du corps modérément élevée, et de manière aussi que le sacrum de la femme appuyant sur le bord du lit , la vulve et le périnée soient complètement ;i découvert. Les membres inférieurs

(h) 1 QUATR 1 È MB PARTI I' .

sont modérément fléchis, les pieds appuyés sur deux chaises et maintenus par deux aides placés en dehors de ces membres. Si la femme est très-indocile, ou craint de ne pouvoir maîtriser ses mouvements, un autre aide, saisissant les crêtes iliaques, maintient le bassin en position fixe.

En Angleterre, les femmes accouchent ordinairement couchées sur le cote. C'est aussi dans cette position qu'on les place toutes les fois que l'art est oblige' d intervenir. On prend seulement alors la précaution de rapprocher le siège du bord du lit, et de placer un coussin entre les genoux pour les tenir écartés.

3° Le petit lit sur lequel les femmes accouchent est souven i très-peu élevé, et, par cela même, incommode pour l'opérateur. Quelques accoucheurs veulent en conséquence qu'on place un matelas sur une commode où un autre meuble de la même hauteur, et qu'on y porte la femme. Sans aucun doute, dans la plupart des cas, l'accoucheur est obligé de se mettre à genoux ou de s'asseoir sur une petite chaise, et cette position est souvent gênante; mais elle ne rend pas en somme l'opération beaucoup plus difficile, et il vaut beaucoup mieux que l'opérateur soit un peu gêné, que d'effrayer la femme par tous ces préparatifs. Je le répète, retourner le lit de manière qu'un de ses bords soit appuyé contre le mur, placer la femme en travers en prenant la précaution, si cela est nécessaire, de lui élever le siège par un oreiller glissé sous le premier matelas, est chose tellement simple, que la femme s'en aperçoit à peine et qu'elle ne s'en inquiète nullement.

L'accoucheur doit ôter son habit. L'avant-bras devant être introduit dans les parties jusqu'au coude, cette précaution est indispensable. 11 doit aussi mettre un tablier pour se garantir des liquides qui s'écoulent des parties de la femme. Enfin, il fera préparer des linges en assez grande quantité pour en placer aux pieds du lit, essuyer ses mains , envelopper convenablement le tronc du fœtus à mesure uuil sera extrait.

DU LA t Lhsios. 6cy )

4° 11 faut ensuite reconnaître la position du fœtus. -Nous n'avons ici qu à renvoyer aux signes diagnostiques que nous avons indiqués en décrivant L'accouchement

naturel clans chaque présentation.

5° La position étant reconnue, il faut se décider sur le choix de la main avec laquelle on se propose de pratiquer la version. Dans les présentations du sommet, de la face et du siège, nous introduisons la main qui, placée entre la pronation et la supination, a la face palmaire tournée vers le plan antérieur du fœtus; dans celles du tronc, nous introduirons la main homonyme du côté du fœtus qui se présente, toutes les fois que nous voudrons pratiquer la \ersion pelvienne. Quant à la version céphalique, il est difficile de fixer par une règle générale la main à introduire; cela varie suivant les cas particuliers.

La main et 1 avant-bras que l'on a choisis sont enduits d'un corps gras dans le but de faciliter leur introduction et de les mettre à l'abri de la contagion des maladies dont la femme pourrait être infectée. Il faut avoir soin de ne graisser que la face dorsale de la main qui seule doit être en contact avec les parties de la mère, la face palmaire devant s'appliquer et saisir les parties du fœtus qui ne sont déjà que trop glissantes.

lit LA VERSION CEPHALIQUE.

La version céphalique est une opération dans laquelle on se propose de ramener le sommet de la tète au détroit supérieur. Cette opération a été conseillée clans des circonstances tout à fait opposées, et nous ne croyons pouvoir mieux faire, pour bien préciser les cas dans lesquels elle peut être pratiquée avec avantage, que de chercher a apprécier les divers conseils qui ont été donnes à ce sujet. Nous examinerons donc successivement la version cépha-

6g4 QUATEIÈME PARTIE.

Lique : i° dans les positions inclinées du sommet et de la face, qui , ne se réduisant pas sous 1 influence des contractions utérines en positions franches, constituent un obstacle à l'accouchement spontané; -2° dans les positions de la face; 3" dans les positions du tronc; 4° dans les positions du siège.

Dans les positions irrégulières du sommet et de la face. Nous avons vu, dans le chapitre précédent, ce qu'il convenait de faire lorsque cette irrégularité de présentation ne se corrigeait pas spontanément. L'opération que l'on pratique n'est pas, à proprement parler, une version; c'est un simple redressement par lequel on ne change pas mais on régularise la position primitive. Nous n'avons rien à ajouter aux indications que nous avons précisées.

Dans les présentations du tronc. Les présentations du tronc ne peuvent se terminer, comme on le sait, qu'à la condition qu'une des deux extrémités du grand diamètre du fœtus sera ramenée artificiellement au détroit supérieur. C'est dans ces cas surtout que les partisans de la version céphalique ont cherché à motiver la préférence qu'ils lui accordaient sur la version pelvienne. Pour mettre de l'ordre dans notre appréciation, nous allons d'abord exposer les diverses circonstances dans Lesquelles, une des régions du tronc se présentant, on a conseillé la version céphalique. Nous apprécierons beaucoup mieux ainsi les avantages et les inconvénients des deux versions.

La version céphalique a été conseillée:

i° Avant le travail;

2° Pendant le travail, avant la rupture des membranes;

3° Pendant le travail, après la rupture des membranes.

11 est souvent possible, dans les derniers temps de la grossesse, de reconnaître une position du tronc. La forme du ventre dont le plus grand diamètre est alors transversal, la tète du fœtus, qui, chez les femmes dont les parois

abdominales sont peu ('paisses, peu distendues et facile

meut dépressibles, se sent très-manifestement dans une des

fosses iliaques, et qui, dans deux cas cites par Dugès et -M. Velpeau, se sentait au-dessus des pubis; l'impossibilité où l'on est d'atteindre avec le doigt introduit dans le vagin la partie du fœtus qui se présente, toutes ces circonstances rendent le diagnostic de la position très-facile. Alors, pour peu que le fœtus soit mobile dans la cavité amniotique, il est très-possible de ramener la tète au détroit supérieur. Il suffit pour cela, après avoir corrigé l'obliquité utérine, si elle se rencontre, de relever avec une main le côté de l'utérus auquel correspond le siège de l'enfant , et de repousser avec l'autre main la tète dans la direction du détroit supérieur. Des manipulations extérieures sagement dirigées ont suffi assez souvent pour convertir la position du tronc. Le plus difficile, c'est de maintenir la tète ainsi réduite, car souvent, après la réduction, le fœtus reprend sa position primitive.

Si le travail est commencé, les membranes encore intactes, et qu'à l'aide des signes indiqués plus haut ou par le toucher on ait pu reconnaître une présentation du tronc, on peut, aux manipulations extérieures dont je viens de parler, joindre l'introduction de quelques doigts dans le col. Ces doigts refoulant en haut la partie accessible, la répulsion de la tète , opérée par l'autre main , en serait beaucoup plus facile. La rupture des membranes, pratiquée immédiatement après la réduction de la tête, permettrait à l'utérus de se rétracter et de maintenir celle-ci au détroit supérieur. Je ne vois aucun inconvénient à ces tentatives sagement faites, surtout si, dans le second cas , ces essais de version céphalique étaient tentés à une époque du travail où le col de l'utérus, suffisamment dilate ou dilatable, permettrait, en cas de non-réussite, d'avoir recours à la version pelvienne.

Flamand ne bornait pas aux cas que nous venons d indiquer, le précepte de ramener la tête dans les positions du tronc; il voulait que, même après la rupture des membranes, récoulemenl du liquide amniotique, on pratiquât la version

°*>6 ni A-TRIÈME PARTIE,

céphalique. U a même indiqué la manœuvre a faire dans chacune des présentations distinctes qu'il admettait sur les plans antérieur, postérieur et latéraux du fœtus. Nous croyons inutile de reproduire les longs détails dans lesquels il est entré (Journal complément, des sciences médicales); ils peuvent tous se résumer en celui-ci : saisir la partie qui se présente, la soulever au-dessus du détroit, la porter, autant que possible, du coté opposé à celui où se trouve la tète, et aller saisir celle-ci, si les efforts faits par l'autre main, à travers les parois abdominales, n'ont pas suffi pour la faire tomber dans l'excavation.

De l'aveu même de Flamand, cette manœuvre ne réussit guère que lorsque c'est une région du cou ou de la partie supérieure du thorax qui se présente. Quant à nous, nous la croyons difficile même dans ces cas; elle est pourtant rigoureusement possible, surtout s'il reste encore de l'eau dans l'utérus et si les contractions sont peu énergiques; mais longtemps après la rupture des membranes et L'écoulement

mplet du liquide amniotique, avec un resserrement énerque du viscère, nous n'hésitons pas même dans ces cas, et ajbitiori dans celui où une région de la moitié inférieure du tronc se présentera au centre du détroit, à lui préférer la version pelvienne.

I n seul cas nous parait devoir encourager à insister sur les efforts de version céphalique. C'est celui où une présentation du tronc coïnciderait avec un vice de conformation du bassin. Alors, en effet, dût-on aller saisir la tète et la ramener de vive force au détroit supérieur, il vaudrait mieux exposer L'enfant aux dangers de celte manœuvre, la femme à l'irritation qui pourrait en résulter, que de tirer sur l'extrémité pelvienne, s'exposer à L'extension de la tête arrêtée au-dessus du détroit supérieur après la sortie du tronc, et à toutes les conséquences fâcheuses qui peuvent <-ii résulter.

Lorsque la présentation du tronc se complique de la sortie du bras, la version céphalique, ronseiilée par Ruflius

DE LA VLKSION. 61

(humeri repellendi ut cadat caput), Rkodion, etc. , me paraît devoir être complètement rejetée. La nécessité delà répulsion préalable du bras rendrait alors la version cépbalique très-difficile, si déjà, comme nous l'avons dit précédemment, la rupture prématurée des membranes ne portait à la rejeter. Aussi, dans ces cas, la version pelvienne nupara ît être très-préférable.

Nous terminerons ce qui a trait à la version cépbalique dans les présentations du tronc, en disant que toutes les fois qu'un accident ( bémorragie, convulsion , etc. ) viendra ' compliquer la présentation vicieuse, et que, par conséquent, il sera urgent de terminer promptement l'accoucbement, il faudra préférer la version pelvienne, à l'aide de laquelle la femme sera beaucoup plus promptement délivrée. Nous préférons cette manière d'agir à ce que conseillent Flamand et ses élèves dans ces cas : en effet, la version cépbalique, suivie de l'application des forceps, la tète étant au-dessus du détroit supérieur, nous paraît devoir être réservée alors pour les cas de vice de conformation du bassin. Enfin, la version cépbalique étant surtout pratiquée dans l'intérêt de l'enfant, la mort ou la non-viabilité du fœtus nous paraissent devoir être- une contre-indication formelle à cette opération.

Présentations de V extrémité pelvienne. « Tout partisan que nous sommes de la version par la tête, dit Flamand , nous n'oserons pas cependant la proposer d'emblée dans ce cas , quoique nous y soyons disposé. Mais, d'après les suppositions suivantes, nous ne doutons pas que tout accouebeur sans prévention ne suive notre avis et ne tente cette opération.

« Si un fœtus monstrueux était privé des membres inférieurs, ou ne présentait que de petits moignons près îles fesses, qui ne fourniraient point assez de prise aux mains de l'accoucbeur pour tirer en debors l'extrémité inférieure, et (pie la mobilité du fœtus laissât entrevoir I.» possibilité de faire descendre la tète, qui hésiterait a

6gS QUJLTR1BMC PARTIE.

tenter L'opération? » Pour nous, nous n'hésiterions pas à laisser l'accouchement se terminer seul. A quoi hou tirer sur l'extrémité pelvienne? Les préceptes de madame Lâcha pelle, Desormeaux, Dubois, etc., ne nous ont-ils pas appris que toute traction sur l'extrémité pelvienne est plus nuisible qu'utile; et le plus grand nombre des inconvénients que Flamand et eonsorts reprochent à l'accouchement par le siège, et sur lesquels ils se fondent pour conseiller la version céphalique, ne sont-ils pas la conséquence de ces tractions imprudentes ?

« Si une femme n'a que trois pouces trois lignes de diamètre sacro-pubien ; si elle a perdu plusieurs fœtus venus par les fesses 5 si on est obligé de rompre les membranes, ou si, peu de temps après leur rupture, le fœtus paraît assez mobile, toute tentative pour la version par la tête est de ligueur. «Nous pensons que, dans ce cas, on serait autorisé à faire tentative avant la rupture des membranes; mais après l'écoulement des eaux, cette opération nous paraît devoir être, dans l'immense majorité des cas, impossible, et nous aimerions mieux les tractions bien ménagées sur le tronc, en faisant tous nos efforts pour maintenir la flexion de la tête au moment où celle-ci arriverait au détroit supérieur. Les observations de madame Lachapelle ( tome 1 1 1 motivent assez notre préférence.

En résumé, nous pensons que la version céphalique peut et doit être tentée: i° dans les présentations irrégulières du sommet, et alors ce n'est, à proprement parler, qu'un simple redressement de la tète page 683);

2° Dans certaines positions de la face que nous avons indiquées avec soin (page 685);

?>" Dans les présentations du tronc, avant le travail; pendant le travail, avant la rupture des membranes; peu dant le travail, après la rupture des membranes, niais seulement dans le cas de vice de conformation du bassin.

i Pans les présentations du siège, mais seulement avant

la rupture des membranes et quand il existe un vice de conformation... et alors même sera-t-elle le plus souvent impossible...

On voit que si nous n'adoptons pas les idées de Flamand, nous faisons cependant à la version cëphalique une part beaucoup plus large que celle qui lui a été accordée par la plupart des accoucheurs français. C'est que nous pensons que laisser faire est, autant que possible, la conduite que doit tenir l'accoucheur, et que, dans les cas où la nature est impuissante, il doit seulement l'aider, et non la remplacer, joindre, mais non substituer ses efforts aux siens, et la laisser jouir de tous ses droits dès qu'elle peut se passer de son intervention.