DE LA VERSION PELVIENNE

C'est une opération dans laquelle l'extrémité pelvienne est ramenée au détroit supérieur dont elle était plus ou moins éloignée. Nous étudierons d'abord les règles générales applicables à tous les cas de version par le siège, nous indiquerons ensuite les particularités relatives à chacune des positions du sommet, de la face et du tronc. Mais il est certaines conditions nécessaires à la pratique de toute ver sion, et que nous devons d'abord préciser,

§ i. Conditions nécessaires.

Il faut, pour qu'on puisse pratiquer la version pelvienne, que le col soit dilaté ou dilatable , que la partie qui se présente ne soit pas engagée trop avant dans l'excavation , et surtout n'ait pas franchi le col de Y utérus; enfin, que le bassin soit assez bien conformé.

i° Il faut , disons-nous, que le col soit suffisamment dilate ou dilatable pour permettre l'introduction facile de

JOO QUATRIEME PAHilfc.

la main et le libre passage des parties du fœtus. Le col est suffisamment dilate quand .son ouverture offre à peu

pics cinq centimètres de diamètre; mais le eol peut être bien moins ouvert, et cependant la version être encore possible, c'est qu'alors il est suffisamment dilatable : dans ce dernier cas, le col est épais, mou, souple, facile à distendre; il n'est point tendu, serré, et le doigt , porte sur Les divers points de sa circonférence , sent qu'il ne résiste pas au moindre effort et se laisse facilement dilater. Cette dilatabilité de l'orifice utérin se rencontre surtout lorsque, après la rupture des membranes, la partie qui se présente ne peut, à cause de son volume ou de sa mauvaise position, s'engager dans l'ouverture du col : celui-ci retombe en effet sur son centre, n'étant plus soutenu , et se rétrécit.

2e La seconde condition est que la partie qui se présente ne soit pas engagée trop avant dans l'excavation, et surtout n'ait pas franchi le col. Nous verrons tout à l'heure que, avant de chercher à pénétrer dans l'utérus, la main de l'accoucheur doit repousser au-dessus du détroit supérieur la partie déjà plus ou moins engagée dans 1 excavation. Or, on conçoit que si cette partie avait franchi le col , on ne pourrait la refouler sans repousser en même temps l'utérus , et sans s'exposer à déchirer ses attaches utéro-vaginales.

3° Enfin, il faut que le bassin soit assez bien conformé poui permettre l'extraction delà base du crâne. I ne des difficultés les plus sérieuses, c'est l'extension et l'arrêt de la tête parmi rétrécissement du bassin après l'extraction du tronc. Les tractions nécessaires alors, la difficulté que présente l'application des forceps, compromettent presque toujours la vie du fœtus. 11 est donc sage de prévenir ces dangers en ne pratiquant pas la version pelvienne dans les cas

OÙ le plus petit diamètre du bassin a moins de 9 centimètres et demi. (Test la , a moins de ne pouvoir agir autrement, la limite naturelle de la version pelvienne.

§ 9. Règles générales de la manœuvre.

La manœuvre, dans la pratique de la version podalique, se compose de trois temps principaux. L'introduction de la main, l'évolution du fœtus, l'extraction du fœtus.

i° Introduction de la main. La femme étant convenablement placée , l'accoucheur, s'étant assis ou mis à genoux devant elle, présente sa main a l'entrée de la vulve, et cherche a l'introduire en la poussant un peu de haut en bas et d'avant en arrière. Si la vulve est très-large, les doigts rapprochés sont d'abord introduits à plat, en ayant soin d'abaisser avec le bord cubital de la main la commissure antérieure du périnée; si la vulve est très-étroite, les doigts sont introduits l'un après l'autre, puis on les réunit en gouttière , de manière que le pouce vient se glisser dans leur concavité palmaire et passe inaperçu. La main forme ainsi un cône dont la base est encore à l'extérieur, et dont on cherche à faire pénétrer le sommet dans l'excavation vaginale : le poignet est alors légèrement abaissé pour accommoder la direction de la main à celle de l'axe du détroit inférieur, et on l'abaisse de plus en plus à mesure que les doigts pénètrent plus profondément, pointa ire décrire à la main la courbe «à concavité antérieure (pie représente l'axe pelvien. Pour faciliter l'introduction il faut imprimera la main des mouvements de rotation sur son axe , afin d'effacer les plis du vagin.

Il faut, autant que possible, introduire la main dans la vulve pendant l'intervalle des douleurs. Antoine Dubois avait donné un précepte contraire, et professait qu'il était préférable de pratiquer cette introduction pendant la contraction. La femme, disait-il, occupée de la douleur utérine, ne s'apercevra pas de celle que lui cause l'entrée de la main. Mais il suffit d'avoir assisté des femmes et de les avoir touchées pendant la contraction, pour rejeter complètement l'opinion du célèbre accoucheur.

-» 2 01 v i kij.mj 1* \i\ ni".

Les doigts arrivés au haut du vagin peuvent trouver le col largement dilaté ou seulement suffisamment dilatable. Dans le premier cas, ils pénètrent sans aucune difficulté en se plaçant entre la paroi interne de l'organe et la partie qui se présente j mais dans le second , les doigts doivent s'introduire 1 un après l'autre, de manière à former un cône dont l'extrémité est placée dans l'orifice. Puis on pousse doucement la main en lui imprimant des mouvements de rotation, et en écartant un peu les doigts afin d'exercer une pression douce et égale sur les divers points du pourtour du col. Lorsqu'on peut disposer d'un aide, il faut lui faire placer les deux mains sur le fond de l'utérus , afin d'empêcher l'organe d'être refoulé par les efforts que l'on fait pour introduire la main; si on n'a pas d'aide , 1 autre main de 1 accoucheur est placée sur le fond de l'utérus, pour remplir le même office.

C'est pendant l'intervalle des douleurs qu'il faut pénétrer dans le col de l'utérus. Dès que la main arrive dans le col, il faut s'assurer qu'on ne s'est pas trompé sur la position. Dans le cas où on aurait commis une erreur, et où on aurait introduit la main opposée à celle qu'il aurait fallu introduire, on devra la retirer pour introduire 1 autre, si on prévoit beaucoup de difficultés, c'est-à-dire , si les membranes sont rompues depuis longtemps, les eaux complètement écoulées, les contractions utérines très-énergiques : alors, en effet, on ne doit pas, par le choix d'une main défavorable, ajouter aux difficultés qui existent déjà. Mais, dans le cas contraire, on pourra utiliser la main d'abord introduite, afin d'éviter à la femme la douleur et les répugnances que lui fait toujours éprouver l'introduction d une seconde main.

Au moment OÙ la main arrive dans le col , les membranes peuvent être encore intactes ou rompues depuis longtemps. Dans le premier cas, faut-il les rompre avant de passer outre? Il vaut beaucoup mieux glisser la main entre la surface externe des membranes et la face interne de

DE LA VERSION. "o >

Lutérus, porter la main jusqu'au poinl ou on sait, d'après I

position , devoir trouver les pieds, et ne rompre les membranes qu'au moment où on saisit les membres inférieurs. En ne rompant ainsi les membranes qu'au moment ou la main saisit les pieds, on prévient l'écoulement trop rapide du liquide amniotique, car lavant-bras , placé dans l'ouverture du col , l'oblitère complètement , et on a l'immense avantage de pratiquer le second temps ou l'évolution du fœtus, celui-ci étant encore mobile au milieu du liquide. Si, en cheminant entre la face interne de l'utérus et la face externe des membranes, la main rencontre le placenta inséré sur un des côtés de l'utérus, il faut bien se garder de le décoller : on essayera de contourner la circonférence du placenta , et, si c'était trop difficile, on rompra les membranes au bord inférieur du placenta.

Lorsque les membranes sont rompues , l'introduction de la main est beaucoup plus difficile. La présence de ce nouveau corps étranger rend les contractions beaucoup plus énergiques, il faut alors, autant que possible, suspendre tous efforts , et ne les renouveler que lorsque les douleurs sont un peu calmées: avant toute cbose, la main, saisissant la partie qui se présente, la refoule d'abord un peu au-dessus du détroit supérieur, puis la pousse vers une des fosses iliaques, où elle est maintenue d'abord par la paume de la main , puis par la face antérieure de l'avantbras. Le cbemin à suivre pour arriver jusqu'aux pieds varie suivant les positions; mais on peut établir comme règle générale, qu'on doit glisser la main sur le plan postérieur du fœtus. Quelques accoucbeurs veulent que, en passam au-devant du plan antérieur de l'enfant, la main aille directement saisir les pieds. C'est bien le cbemin le plus court, mais ce n'est pas le plus sur. Les membres supérieurs et inférieurs sont placés, en effet, sur la poitrine et le ventre de l'enfant; or, dans l'état de pelotonnement où se trouvent toutes ces parties , rien n'est si facile que de prendre un pied pour une main. C'est une méprise qu'on

évite sûrement en contournant le dos et le siège de Penfant, car on arrive alors sur la racine des membres înfé-

i irurs.

'2° Evolution du fœtus, La main, arrivée à la hauteur des pieds, les saisit de manière que 1 index est placé entre les deux malléoles internes, le pouce sur le bord externe d'un des membres , et les trois autres doigts sur le côté externe de l'autre jambe. Il est quelquefois difficile de saisir les deux pieds en même temps : on peut, à la rigueur, se contenter d'un seul quand la recherche du second présente trop de difficultés. On tire ensuite sur les pieds de manière à. pelotonner le fœtus sur son plan antérieur. Pendant qu'on pratique cette évolution, l'autre main , placée sur le point de 1 abdomen où se trouve la tète, cherche à repousser celle-ci et à la faire remonter vers le fond de la cavité utérine. Cette évolution doit toujours être pratiquée pendant l'intervalle des douleurs. Il arrive quelquefois , avons-nous dit , qu'on n'a pu amener qu'un pied dans le vagin. Si ce pied est le membre antérieur ou souspubien , on pourra terminer l'opération sans aller à la recherche de l'autre; mais si, au contraire, c'est le membre postérieur ou périnéal , on devra , après l'avoir fixe avec un lacs (*) , introduire de nouveau la main, suivre le bord interne du membre déjà extrait , arriver ainsi jusqu'à la racine du membre opposé, en parcourir toute la longueur, et saisir le pied que l'on ramène dans 1 adduction.

3° \lextraction est le seul temps de la version qu'on pratique pendant la contraction utérine. Celle-ci facilite, en effet, les tractions que l'on opère sur l'extrémité pel-

(*; Pour faire un lacs, on se sert d'un ruban de fil, d'un ou deux travers de

doigl de largeur, et d'un mètre de longueur. On en forme un nœud coulant

que l'on applique au-dessus des malléoles. Quand le pied est encore dans le ragin, on place ce nnrud sur la face dorsale de la main, et, allant saisir le pied, On fait glisser le nœud jusqu'au-dessus dei malléoles, et on le serre ensuite en ru. m! mu les deux extrémités du ruban qui pendent à l'extérieur.

vienne, et maintient la tête fléchie sur le (levant de la poitrine. Ce n'est qu'autant qu'il y aurait inertie complète de L'utérus avec un accident qui nécessiterait la prompte terminaison du travail, qu'on serait autorisé à terminer sans attendre le réveil des contractions.

Il faut d'abord tirer autant que possible sur le membre souspubien. En tirant, en effet, spécialement sur le pied antérieur, on facilite la rotation du plan antérieur du fœtus vers les lombes de la mère, et on repousse plus facilement les parties en arrière , c'est-à-dire, qu'on se rapproche autant que possible de la direction de l'axe du détroit supérieur que les parties ont à franchir.

A mesure que les membres inférieurs sont extraits , on embrasse avec les deux mains toute l'étendue de parties dégagées, en ayant soin de placer le pouce sur le plan postérieur des membres, l'index et le médius sur le plan externe, l'annulaire et le petit doigt sur leur face antérieure. Lorsque le siège apparaît à la vulve , il faut s'assurer de L'état du cordon ombilical , et pour cela glisser un doigt jusqu'à son insertion ombilicale. Si on le trouve tiraillé, le pouce se joint au doigt précédemment introduit, et tous deux exerçant une traction légère sur son extrémité placentaire , agrandiront l'anse qu'il forme. Si le cordon était passé en sautoir entre les cuisses, il faudrait encore, après avoir tiré Légèrement sur lui, dégager le membre4 postérieur (\\\ fœtus , et placer le cordon en contact avec le périnée.

Lorsque la version a été nécessitée par une position défavorable, et que, par l'évolution pelvienne, on a placé' Le fœtus dans une position naturelle, on confie le reste du travail à la nature, si toutefois l'énergie et la fréquence des douleurs permettent d'espérer une prompte délivrance. .Mais si les contractions sont faibles ou lentes, ou bien si la gravité des accidents met en danger la vie de la mère ou de L'enfant, il faut continuer les tractions, en engageant la femme a les aider de toutes les forces qui !i:>

jo(j quai ui i:\n-: PARTI]

restent. Bientôt les hanches, les lombes , et la partie infé rieure de la poitrine se dégagent; et à mesure que <•<• dégagement s'opère, les mains de l'accoucheur doivent embrasser le plus de parties possible, et saisir toujours relies qui sont les plus voisines de la vulve, agir ton jours sur les os et non sur les parties molles. Les bras , relevés sur les côtés de la tête , arrivent avec elle dans l'excavation. Il faut opérer leur dégagement: on commence par le bras postérieur qui, n'ayant à vaincre que la résis tance des parties molles du périnée , offrira moins de résis tance que le bras sous-pubien. Pour dégager le bras posté rieur, on se sert de la main qui a fait la version. L'index ci le médius de cette main sont placés sur le plan postérieur et externe du bras, jusqu'au delà de l'articulation huméro-cubi taie ; le pouce sur le plan antérieur et interne de l'humérus seulement où il fait l'office d'une attelle. Le creux axillaire se trouve ainsi logé dans l'intervalle qui sépare le pouce des au très doigts. Le tronc, enveloppé d'un linge, est relevé par l'an tre main ou par un aide au-devant de la symphyse pubienne Alors l'index et le médius, agissant sur toute l'étendue du bras et une partie de lavant-bras , fléchiront celui-ci en le ramenant d'abord sur le côté de la tête, de la face , puis sur la partie antérieure de la face et de la poitrine, sur h côté de laquelle il est enfin placé après son dégagement complet. Puis le tronc du fœtus est couché sur l'autre avant-bras, et cette fois abaissé un peu au-devant de l'anus, et la main opposée à celle qui a dégagé le bras posterieui opère l'extraction du bras sous-pubien. Mais pour que cette dernière partie de l'opération n'offre pas trop de difficultés, il faut porter la main dans la prouatiou forcée, la renverser sur son bord radial , de manière à pouvoir encore appliquer le pouce sur le plan interne, l'index et le médius sur le plan postérieur du bras. Le membre est encore ramené sur le côté de la tète, de la face, et le de vaut de la poitrine.

Dan, les cas ordinaires, la tète arrive fléchie dans 1 e\< a-

va lion, l'occiput tourne vers un des points voisins de 1; symphyse des pubis; Lorsqu'il y a des contractions utérines un peu énergiques, le dégagement s'opère seul , et il suffit, pour le faciliter, de relever le tronc au-devant de la symphyse ; mais pour peu que l'expulsion de la tête se fasse attendre, il faut l'aider en introduisant deux doigts sur l'occiput, deux autres doigts sur les cotés du nez. Alors l'opérateur poussant avec les deux doigts placés sur l'occiput , tire au contraire aAec ceux qu'il a placés sur les cotés du nez, et détermine ainsi le mouvement de flexion par lequel la tète doit se dégager. Si, au contraire, la face était tournée en avant et l'occiput en arrière, la difficulté serait plus grande. On pourrait pourtant, si la tète est peu volumineuse et le bassin large , acbever son dégagement en inclinant le tronc sur le périnée, et en abaissant la face dans l'arcade pubienne avec les doigts portés sur les côtés du nez, de manière à fléchir la tète ; ou bien encore en relevant le tronc au-devant des pubis, et laissant l'occiput se dégager le premier au-devant du périnée.

S 3. Des difficultés qui peuvent se rencontrer dans la pratique de la version pelvienne.

Nous venons de décrire la manœuvre dansles cas simples, mais assez souvent l'opérateur rencontre des difficultés que nous devons maintenant étudier. Ces difficultés peuvent dépendre delà mère, elles peuvent dépendre du fœtus. Celles que les organes de la mère peuvent offrir sont : ) étroitesse excessive de la vulve, la résistance de l'orifice utérin, l'insertion du placenta sur le col, la rétraction spasmodique et la mobilité du corps de la matrice ; celle: qui appartiennent au fœtus sont : la brièveté du cordon ombilical, le volume do épaules, le croisement d'un bras derrière la nuque, 1* extension de la tète.

\. Étroitesse de la vulve, A moins (pie l'étroitesse de la vulve ne résulte d'anciennes adhérences vov. page 5ii

708 Q1 v ; il 11. M 1 PARI

elle esl rarement assez considérable , même chez tes pitml pares, pour opposeï un obstacle sérieux à l'introduction delà main. La seule précaution à prendre, c'est d'intro (luire les doigts les uns après les autres, et de faire péné trer la main avec douceur et ménagement.

B. Résistance de V orifice utérin. Nous avons déjà et 11 • lie les causes et les principales indications des résistances que peut offrir le col utérin à l'expulsion spontanée o\w fœtus (pages 388 et 520, ), et on conçoit que ces mêmes difficultés peuvent se rencontrer dans la pratique de h. version. Or, deux circonstances peuvent ici se présenter ou bien révolution pelvienne est nécessitée par une présentation du tronc, ou bien par un accident qui. compromettant la vie de la mère ou du fœtus, rend urgente la prompte terminaison du travail. Dans le premier 1 quelle que soit d'ailleurs la cause du resserrement ou de la non-dilatation de l'orifi, on mettra en usage tous les moyens propres à faciliter cette dilatation : saignée si la femme est pléthorique; bains, fumigations, onctions sm le pourtour du col avec l'extrait de belladone. Si ces nie dicaments ont été employés sans succès, il faut agir connue dans le cas suivant. Dans ce second cas, la nécessite de terminer promptement l'accouchement ne permet pas de compter sur l'emploi des moyens ci-dessus indiqués , moyens dont l'action ne commence à se faire sentir qu'après un temps plus ou moins long, et l'introduction forcée de la main OU les debridements pratiqués sur le col soin les seules ressources. Nous avons déjà dit que, dans l'im ineiise majorité des cas, les incisions multipliées nous j.,,

laissaient préférables à l'introduction forcée de la main.

qui est toujours une Opération difficile, lente, très-dou loureuse, tandis que l'instrument 11 est pas même senti par la femme, et donne ^\es résultats bien suis et nullement dangereux page 5

(]. Insertion du placenta sur Je col. Cette circonstance est, comme on le suit , une cause habituelle d'hémorragie .

et nécessite souvent la version pelvienne. Lorsque le placenta est inséré par un de ses bords seulement sur un des points du col de L'utérus, la main passe par La partie qui n'en est pas recouverte, et La version ne présente rien de particulier. I\ï;»is quand l'insertion a lieu centre pour «entre, et qu'aucun «les points de la circonférence du placenta n'est décollé*, des conseils différents ont été donnes relativement à l'introduction de la main. Perforer le centre du placenta et passer à travers cette perforation centrale , nous paraît un procède dangereux pour le fœtus, car on déchire nécessairement alors un grand nombre de ramili «ations ombilicales, et on produit une hémorragie qui peut être , pour lui, rapidement mortelle. Nous préférons décoller un des points de la circonférence du placenta, et faire glisser la main entre sa face externe et la paroi interne de l'utérus. Sans doute, en agissant ainsi, nous déchirons un certain nombre de vaisseaux utéro-placentaires, et nous ajoutons quekpies sources nouvelles à celles qui déjà versaient le sang; mais nous ménageons le sang de l'enfant, et, dune autre part, la main et lavant-bras d'abord, puis le tronc du fœtus un peu plus tard , appliqués sur ces vaisseaux, les compriment, font l'office de tampon et mettent fin à l'hémorragie.

D. Rétraction violente du corps de V utérus. C'est une condition quirend toujours la version très-pénible et trèsdifficile, et qui même, dans certains cas, peut la rendre • mpossible. Aussi est-ce une condition suffisante pour lui préférer L'application du forceps, lorsque l'extrémité cépha- Lique se présente. Mais dans un cas de présentation du tronc , la version est seule praticable, ci cependant alors complètement impossible. La saignée du bras, les bains sont encore ici tics-utiles ; niais un moyen qu'il ne faut pas négliger, c'esl l'emploi des opiacés, administré en lavements un par L'estomac, a la dose de cinq, dix et quinze centigrammes, l'extrait aqueux ou une dose équivalente de laudanum suffisent le plus souvenl pour vaim !<• la résistance <\\\

7 IO (H ATRIBME PAH l u .

corps dé la matrice. Si ecs moyens échouent, et que l'enfaïrt soit encore vivanl . on ne peut évidemment qu'attendre et espérer révolution spontanée des efforts expulseurs de l'utérus. Si l'enfant est mort, la section du cou, suivant la méthode de Gelse , et l'extraction séparée du tronc, puis de la tête, doivent être immédiatement pratiquées, alin d'éviter à la femme les conséquences fâcheuses d'un travail trop longtemps et le plus souvent inutilement prolongé. (Yoy. Embryotomie).

La rétraction de l'utérus rend encore très-souvent infructueux les efforts que l'on fait, pendant les tractions, pour retourner en arrière le plan antérieur du fœtus. Il ne faut pas alors, comme l'ont conseillé quelques accoucheurs, repousser et tirer alternativement sur le tronc en cherchant à lui imprimer chaque fois une légère rotation; cela sciait le plus souvent impossihle , et on s'exposerait , en y mettant trop d'insistance, à tordre le cou de l'enfant; car la tète, maintenue par la contraction du fond de l'utérus , pourrait bien ne pas participer à la rotation imprimée au tronc.

E. Mobilité du corps de l'utérus. C'est une difficulté sur laquelle on n'a pas assez, insisté, professe M. P. Dubois , et qui pourtant, quand on n'y fait pas attention, met L'accoucheui dans l'impossibilité de pénétrer jusqu'au fond de l'utérus. Sa main, pressée fortement entre la paroi utérine et la paroi Fœtale, fait de vains efforts pour arriver jusqu'aux pieds. L'ut (;rus, la main et le tronc du fœtus ne forment plus qu'un tout qui tourne sur lui-même, mais la main ne chemine pas dans I intérieur de la cavité utérine. 11 suffit, pour remédier à cette difficulté, de faire fixer le fond de l'organe

en plaçant les deux mains d'un aide sur SCS parties supérieures et latérales.

F. Brièveté du cordon. Yoy. page 6y6 et suivantes.

(i. / olume des épaules. Au moment où les lombes se dégagent à la vulve , les épaules s'engagent au détroil supérieur; lés tractions, qui jusqu'alors avaient été eflfi

DE LA VERSION. n I I

caces, cessent de 1 être, et on éprouve quelque résistance à terminer l'accouchement. Cette résistance tient uniquement à ce que le diamètre bis-aeromial des épaules s'offre parallèlement au diamètre du détroit supérieur, et ren contre, à cause de son étendue, quelques difficultés à le franchir. Il suffit alors d'imprimer aux parties déjà déga gées du fœtus des mouvements obliques qui portent le aiége successivement au-devant de laine d'un côté , et au-devant du ligament sacro-sciatique du côté opposé. On incline ainsi le diamètre bis-acromial , et on fait que ses deux extrémités s'engagent l'une après l'autre dans l'excavation.

H. Croisement des bras derrière la nuque. Il arrive quelquefois qu'un des bras , ordinairement le bras souspubien, se trouve croisé derrière la nuque, au moment ou on veut en opérer le dégagement. Nous avons donné le 1 onseilde chercher à ramener en avant le plan postérieur du fœtus; mais si, pour y parvenir, on a besoin de faire éprouver au tronc une évolution considérable, les bras, frottant contre la matrice, pourront bien se déplacer pendant ces efforts qui ne portent pas sur eux , mais seulement sur le tronc, et venir se croiser entre la nuque et la face postérieure de la symphyse des pubis. Or, il est bien important de se rappeler alors que, suivant la remarque de Dugès , ce croisement du bras peut avoir lieu de deux manières : le bras peut se croiser derrière la nuque après s'être d'abord relevé sur les côtés de la tète, et ce croisement s'opère alors de haut en bas, et d'avant en arrière, relativement au fœtus ; mais ce croisement peut encore s'opérer de bas m haut: le bras remonte alors sur le plan postérieur du fœtus et vient se placer au-dessous de l'occiput. Ce dernier mode me rite quelques détails: les bras sont placés sur les côtés du thorax ; pendant qu on fait effort pour ramener le plan antérieur du fœtus vers les lombes de la mère, le tronc seul peut tourner, et le bras peut ne pas participerai! mouvement de rotation imprimé au tronc. Il se trouve dès lors placé sur le plan dor

sal du. fœtus. L accoucheur continue les tractions, et pendant que Le tronc descend ou est extrait , Le bras est arrêté contre la symphyse des pubis, de manière à s'y trouver encore quand la nuque vient s'y placer. Jl est d'ailleurs assez facile de distinguer chacun de ces deux cas. Lorsque le renversement des bras a eu Lieu de haut en bas et d'avant en arrière, 1 angle inférieur de L* omoplate est très-éloigné de la ligne médiane du raehis; il en est, au contraire, trèsrapproché quand le croisement s'est opéré de bas en liant sur le dos du fœtus. 11 est évident que, dans ces deux cas, le dégagement du bras croise ne peut s'opérer de la même manière: règle générale , le bras doit être ramené en sens inverse du chemin qu'il a suivi pour se déplacer. Ainsi . dans ce dernier cas, on le fera descendre de bas en haut sur le dos, en accrochant le coude avec un ou deux doigts. Dans le premier, on le ramènera d'abord sur L'occiput, puis sur le côté de la tête, la face et le sternum. Ce dégagement est quelquefois excessivement difficile. L'occiput, fortement pressé contre la symphyse , laisse rarement assez d'espace libre entre lui et L'os pubis : on a conseillé alors de refouler fortement la poitrine , afin de repousser en haut L'occiput et permettre le dégagement du bras. Mieux vaudrait peut-être, après avoir dégagé le bras postérieur-, imprimer à tout le tronc cl a la tète du fœtUS un mouvement de rotation sur son axe longitudinal , qui porterait dans la concavité du sacrum l'occiput elle bras qu on veut dégager.

I. Arrêt de la tête. Les rétrécissements du bassin , 1 extension de la lète sont deux circonstances qui peuvent rendre difficile le dégagement de L'extrémité céphaiique. Nous avons déjà dit ce qu'il convenait de faire quand Le bassin (Mail mal conformé] nous n \ reviendrons pas.

Lorsque les contractions utérines ont eu la plus grande part dans L'expulsion du fœtus, la tèie arrive modérément fléchie dans L'excavation, et le plus souvent son dégagement ne présente aucune difficulté. Mais lorsque, par suite

de tractions mal dirigées, la tête est étendue , ses grands diamètres se présentent alors aux diamètres du bassin , et l'accouchement est impossible. Or, dans cet état d'extension, l'occiput peut se trouver en avant, ce qui est rare; il peut se trouver en arrière, la face étant en dessus , ce qui es1 beaucoup plus fréquent.

L'occiput est eu avant. La flexion de la tète est alors assez. facile ; il suffit, le plus souvent, de placer deux doigts sur les cotes du nez ou sur la mâchoire inférieure, après les avoir introduits dans la bouche, et d'exercer des tractions qui ont pour but d'abaisser le menton, tandis que deux autres doigts , places au-dessous de la symphyse et poussant sur l'occiput, cherchent à l'élever au-dessus du détroit supérieur. Quand cette manœuvre est insuffisante, quelques personnes ont conseillé, avant d'avoir recours au forceps, d'introduire unv main dans la concavité du sacrum, d'embrasser avec la concavité palmaire la face et le vertex, et de ramener, par un mouvement de flexion forcée, la tète dans sa position normale.

Lorsque V occiput est en arrière, et que son dégagement par flexion ou extension n'est pas possible (vov. page 707), il faut, dit madame Lachapelle, changer la position de la tète et reporter la face dans la concavité du sacrum. Et pour cela : introduire dans la concavité du sacrum la main dont la paume embrasserait plus facilement l'occiput (la droite, quand la face, en même temps qu'en avant, est un peu à droite; la gauche, quand elle est un peu à gauche; si la face était tout à fait au-dessus de la symphyse pubienne, le choix de la main serait indifférent ) ; les doigts glissent sur un des cotés de la tète, après avoir passé derrière elle, et parviennent assez aisémeni jusque dans la bouche en glissant sur la joue la plus voisine. La main est alors fortement inclinée sur son bord cubital, la l'ace palmaire en avant ; puis elle entraîne en arrière et en bas, vers le coccyx, les parties .sur Lesquelles l'extrémité des doigts est appliquée , c'est-à-dire, la face: il

7 M QOAl un. mi r vu i ir.

ne reste plus alors qu'à fléchir la tète et à 1 extraire comme dans les cas ordinaires»

S 4« ^6> ^ version dans les présentations du sommet , de

la face , r/w 5<V^e e£ e/u tronc.

\j)iès les détails dans lesquels nous venons d'entrer en décrivant les préceptes généraux applicables à tous les cas de version, nous n'avons plus qu'à indiquer les particularités que peut offrir cette opération , dans chacune des dix positions que nous avons admises.