RÈGLES PARTICULIÈRES

Le forceps peut être appliqué, avons-nous dit, dans les présentations du sommet de la face, et sur la tète restée seule après l'extraction du tronc. Nous avons à étudier cette application dans ces trois circonstances, et, comme lélévation plus ou moins considérable de la tête influe beaucoup et sur les procédés à suivre et sur la facilité plus ou moins grande avec laquelle on les exécute , nous examinerons successivement les cas dans lesquels la tête est au détroit inférieur, engagée déjà au détroit supérieur, ou bien tout à fait au-dessus de ce détroit supérieur.

^ i. Application du forceps dans les positions du sommet, quand la tète est arrivée au détroit inférieur.

Le sommet, arrive au détroit inférieur, peut ^ trouver

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en rapport avec les divers points du pourtour de ce dé troit, et, pour prévoir tous les cas possibles, nous admettrons huit positions principales : ainsi 1 occiput peut se trouver en rapport i" avec les deux extrémités du diamètre coccy-pubien occipito-antérieure,occipito-post(;iicui<' . a\c< les deux extrémités de chaque diamètre oblique (occipitoiliaque gauche antérieure, occipito-iliaque droite postérieure , occipito-iliaque droite antérieure, occipito-iliaque gauche postérieure), enfin avec les deux extrémités du diamètre transverse (occipito-iliaque gauche transversale, occipito-iliaque droite transversale).

A. Position occipito-antérieure. Dans cette position, l'occiput est placé derrière ou sous la partie inférieure de [a symphyse des pubis; les cotés de la tèfee répondent aux cotés du bassin. La branche mâle sera introduite la première, parce que c'est celle qui doit se trouver en dessous pour l'articulation. Saisie par la main gauche comme une plume à écrire, la branche mâle est couchée obliquement au-devant de laine droite, et quelques doigts de la main droite étant préalablement introduits dans les parties, on présente l'extrémité de la cuiller à la vulve dans la direction de son axe, puis on fait glisser l'instrument sur la face palmaire des doigts, et à mesure qu'on pousse la cuiller dans le vagin, on abaisse peu à peu le manche de l'instrument entre les cuisses de la femme, en le rapprochant de la ligne médiane, de manière à bien diriger l'extrémité de la cuiller dans la direction de l'axe de I e\e;n ation. La

cuiller est ainsi portée du même coup sur le côté de la tète et sur le côté du bassin, où elle doit , en définitive, se trouver placée. Pendant ce mouvement, le bord convexe de la cuiller doit appuyer et glisser sur le doigt annulaire de la main qui est dans le vagin, en même temps que sa lace concave doit portei exactement sur la convexité de

la tète et en suivie les contours. Pour l'introduction de la

brandie femelle, on procède absolument de la même manière; seulement ce sont les doigts de la main gauche qui

sont d'abord introduits dans le vagin, c'est la main droite qui saisit la branche comme une plume à écrire, et c'est sur le coté droit du bassin qu'elle est introduite.

Quand les deux branches sont introduites à la même hauteur, elles doivent être parallèles, et le pivot correspond exactement a la mortaise. L'articulation est alors facile.

La tête est au détroit inférieur, les premières tractions doivent donc être faites dans la direction de l'axe de ce détroit, c'est-à-dire, un peu en bas et en avant. Puis, dès que l'occiput s'est engagé au-dessous de la symphyse et que la tête commence à exécuter son mouvement d'extension , 1 accoucheur relève peu à peu l'instrument au-devant de la symphyse et de l'abdomen.

B. Position occipito-postéi'leure. L'application des cuillers et leur articulation se font comme dans le cas précédent. Quoique la tète soit au détroit inférieur, il ne faut pas tirer dans la direction de l'axe de ce détroit: dans ces positions occipito-postérieures, en effet , c est loeciput qui doit venir le premier se dégager au-devant de la commissure antérieure du périnée (voyez Accoucfiement naturel). Pour obtenir ce résultat , il faut , dès le début des tractions , relever un peu en haut les branches de l'instrument, afin de fléchir fortement la tète, et de faire en sorte que les tractions portent particulièrement sur la grosse extrémité de la tète. Lorsque l'occiput est arrivé au niveau de la commissure périnéale, on cesse toute traction , ou bien, si besoin est, on tire légèrement en abaissant le manche de l'instrument au-devant de l'anus.

Ci. Position OLcipito-iliaque gauche antérieure. Dans cette position, un des côtés de la tête regarde en avant et à droite, l'autre en arrière et à gauche; une des blanches sera donc appliquée en avant et adroite, L'autre en arrière et à gauche, puisque nous avons dit que les cuillers devaient être appliquées sur les cotes de la tête. La branche postérieure <pie nous devrons appliquer la première sera * 11 même temps

à gauche; c'est donc la branche qui s'applique toujours sui le cote gauche du bassin, c'est-à-dire la branche niàle, que nous appliquerons la première. La branche mâle, saisie par la main gauche, sera couchée au-devant de l'aine droite; l'extrémité de la cuiller, placée au-devant du ligament sacros< iatique gauche, sera poussée directement en arrière audevant de l'articulation sacro-iliaque, pendant que l'accoucheur, abaissant le manche, le rapprochera de la ligne médiane. Il est bien important, en abaissant l'instrument entre les cuisses de la femme, de maintenir la cuiller renversée légèrement sur sa face convexe. Une fois introduite, la branche est confiée à un aide qui la reporte un peu vers la face interne de la cuisse gauche.

La branche femelle doit être placée derrière la cavité cotyloïde droite où correspond le coté de la tête. C'est elle qui doit décrire le mouvement de spirale que nous avons décrit dans les généralités. L'accoucheur la saisissant avec la main droite, présente l'extrémité de la cuiller au-devant du ligament sacro-sciati que droit, la fait pénétrer dans cette direction de 2 à S centimètres, puis tout à coup il change la position de la main droite et prend la branche en dessus, et, abaissant fortement le manche de l'instrument sur la face interne de la cuisse gauche, fait basculer la cuiller qui se porte d'emblée du ligament sacro-sciatique droit derrière la cavité cotyloïde du même coté.

Puis on procède à l'articulation. Dès les premières tractions, il faut imprimer à la tête son mouvement de rotation qui doit ramener l'occiput derrière, puis sous la symphyse pubienne. L'opération se termine ensuite comme dans le premier cas (A).

D. Position iliaque droite postérieure. L'application du

forceps es! absolument la même que dans le cas précèdent. Le mouvement de rotation a pour but de ramener le Iront derrière la symphyse des pubis, et l'occiput dans la concavité sacrée : et l'accouchement se termine comme dans la position primitivement occipito-postérieure H

hl POfU l PS. 733

K. Position occipito-iliaque droite antérieure. C'est l;i branche femelle qu'il faut ici appliquer la première au-devant de l'articulation sacro-iliaque droite : c'est la branche mâle dont la cuiller, placée d'abord au-devant du ligament sacro-sciatique gauche, décrira le mouvement de spirale indiqué et viendra se placer derrière la cavité cotyloïde gauche. Le mouvement de rotation s'exécutera de droite à gauche, et ramènera l'occiput derrière les pubis.

F. Position occipito-iliaque gauche postérieure. Les branches seront introduites dans le même ordre et de la même manière que dans le cas précédent. Le mouvement de rotation se fera dans le même sens , et ramènera le front derrière la symphyse pubienne.

G. Position occipito-iliaque gauche transversale. Dans cette position, l'occiput répond à l'extrémité gauche du diamètre transverse; un des côtés de la tête regarde directement en avant, Vautre directement en arrière. La branche postérieure sera encore celle que nous appliquerons la première. Pour distinguer ici quelle sera la branche qu'il faut placer en arrière, il faut prévoir le côté du bassin vers lequel, après le mouvement de rotation, sera tourné le côté de la tête qui est en arrière. Il est évident que ce mouvement de rotation devant toujours, dans les positions transversales, ramener l'occiput en avant, le côté de la tête qui est en arrière, et par conséquent la branche qui sera placée en arrière, seront, dans le cas qui nous occupe, dirigés vers le côté gauche du bassin : c'est donc la branche qui s'applique toujours sur le côté gauche, c'est-à-dire, la branche mâle, qu'il faut ici appliquer la première. La branche mâle sera donc poussée d'abord au-devant de l'articulation sacroiliaque gauche, puis, lorsqu'elle sera arrivée à la hauteur convenable, on la repoussera, en appuyant sur sou bord concave avec les doigts qui sont dans les parties, au-devant de la face antérieure du sacrum. La branche femelle sera d'abord portée, à laide du mouvement de spirale , derrière

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la cavité cotyloïde droite, puis, appuyant fortement sur son bord convexe . la main cherchera à le repousser derrière la ligne médiane de la symphyse des pubis.

L'étendue du mouvement de rotation doit en<ra<>er l'accoucheur à l'opérer lentement et avec douceur.

Lorsque la tête est en position transversale, elle est quelquefois assez élevée dans l'excavation, quoique avant déjà en grande partie franchi le détroit supérieur. Or, quand la tète est ainsi élevée, il est très-difficile d'appliquer une des branches en avant, l'autre en arrière. On est même, dans certains cas, obligé de placer les cuillers sur les côtés du bassin, c'est-à-dire, de saisir la tète du front à l'occiput, ('/est toujours là une circonstance fâcheuse. Cependant, voici ce qui peut arriver : l'application des cuillers suffit quelquefois seule pour donner à la tète une direction diagonale et même complètement antéro-postérieure ; mais lorsque ce mouvement ne s'est pas exécuté au moment de 1 introduction des branches, il s'exécute souvent pendant leur articulation ou pendant les premières tractions. Enfin , la tète peut quelquefois franchir le détroit inférieur en position transversale; mais, arrivée à l'anneau vulvaire, elle tourne alors dans l'intervalle des cuillers; ou, comme je lai vu plusieurs fois, elle entraîne avec elle l'instrument dans son mouvement de rotation, dételle façon que l'occiput étant tourne' en avant, la concavité des bords du forceps est dirigée de côté. Il faut, dans ce dernier cas, retirer l'instrument dès que la tète n'a plus à vaincre que la résistance des parties molles. On pourrait toutefois ne retirei (pie la branche sous-pubienne dont la présence peut s Opposer au mouvement d'extension, mais laisser la branche périnéale dont, au besoin, ou peut se scia ir pour aidera

<•<> mouvement d extension.

II. Position occipito-iliaque droite transversale. Dans cette position, l'application du forceps ne diffère presque pas de

celle que nous venons de décrire. Seulement, c'est la bran-

DU PORCEPS. ^35

che femelle qui sera introduite la première. Puis le mouvement Je rotation se fera de droite à gauche et d'arrière en avant.

$ 2. Application du forceps dans les positions du sommet, quand la tête est seulement engagée au détroit supérieur.

Lorsque déjà la tête est engagée et fixée au détroit supérieur, de telle façon que le sommet occupe la partie supérieure de l'excavation, les règles qui doivent diriger Toperation dans l'application du forceps, sont les mêmes que celles que nous venons de proposer comme applicables , lorsque la tête est arrivée jusqu'au détroit inférieur. Nous ferons remarquer toutefois que l'élévation de la tête rend plus que jamais nécessaire l'introduction de toute la main ilans l'excavation ; que l'accoucheur doit placer avec soin l'extrémité de ses doigts entre la tête et le pourtour du col , afin d'être bien sûr que la cuiller glissant sur la face palmaire de la main pénétrera dans l'intérieur de la cavité utérine; que, puisque la tête est plus élevée , il faut que les branches de l'instrument soient poussées assez avant dans les parties pour pouvoir suffisamment l'embrasser ; qu'enfin , puisque la tête n'a pas encore franchi le détroit supérieur, il faut que les premières tractions soient faites dans la direction de l'axe du détroit supérieur, c'est-à-dire, autant que possible en bas et en arrière.

Si les règles théoriques ne changent pas, il ne faut pas croire que les difficultés soient les mêmes. La hauteur de la tête rend l'application du forceps beaucoup moins facile et beaucoup moins sure. 11 est difficile d'appliquer les branches du forceps sur les côtés de la tête, dans les positions diagonales, mais surtout dans les positions transversales. En un mot, plus la tél.- esl (levée et plus nous retrouvons des difficultés et des dangers, que nous allons signaler, dans l'application du forceps sur une têle mobile au-dessus du détroit supérieur.

7 36 <>l LTEIBMl PARTIE.

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§ 3. application du forceps dans les positions du

met, quand la tête est mobile au-dessus du détroit suj)<>rieur.

Lorsque la tête est encore au-dessus du détroit supérieur, plusieurs circonstances peuvent nécessiter l'intervention de l'art, et comme la nature de ces causes de dystocie influe sur le procédé opératoire à employer pour terminer 1 accouchement , nous devons ici en tenir compte. L'intervention de l'art peut être rendue nécessaire par un accident qui menace les jours de la femme ou la vie de 1 enfant, comme hémorragie , convulsions, chute du cordon, ete. , ou bien par un obstacle dû au rétrécissement du bassin, ou à un volume excessif de la tête. Dans le dernier cas, l'application du forceps est indispensable , pourvu que la disproportion qui existe entre les dimensions du bassin et celles de la tête ne soit pas trop considérable. Nous avons vu, en effet ( voy. Vices de conformation au bassin), que toutes les fois que le bassin avait au moins 8 centimètres dans son plus petit diamètre, on pouvait espérer terminer l'accouchement à l'aide du forceps. Mais lorsque le bassin étant bien conformé, un accident rend urgente la terminaison du travail, est-ce à la version ou à l'application du forceps qu'il faut avoir recours ? Nous n'hésitons pas ici a préférer la version pelvienne; et comme cette opinion n est pas admise par tout le monde, nous croyons devoir emprunter à madame Lachapelle les motifs de notre préférence. L'application du forceps sur une tète encore audessus du détroit supérieur, est une opération difficile et dangereuse. Difficile, car i" la hauteur de la tète rend le diagnostic de la position difficile, et fait que souvent on agit en aveugle ; 2° la mobilité de la tête lait qu'elle luit devant l'instrument, et qu'elle est assez souvent saisie seu-

lementparle bout du forceps, ou bien seulement par un dises bords; de sorte que , dès les premières tractions et les

Dl forceps. jôn

premières résistances, elle glisse entre les cuillers comme un noyau de cerise que l'on presse entre les doigts; 3" enfin, il est impossible à cette hauteur d'appliquer les cuillers sur les cotes de la tète : celle-ci , en effet, se trouve ordinairement placée en position diagonale, et même souvent transversale ; il faudrait, pour nous conformer au précepte généralement donné , qu'une des cuillers fut appliquée en avant, Vautre en arrière; or, c'est ce qui est impossible, car la courbure des axes du bassin empêche le forceps de s enfoncer, si les branches ne sont pas introduites sur les côtés (¥). Dangereuse , avons-nous dit, car la prise de la tète étant mal assurée par suite des difficultés que nous venons de mentionner, l'instrument peut glisser sur la tète ; et si ce glissement a lieu brusquement et pendant de fortes tractions, les bords du forceps peuvent, agissant sur le cou comme un instrument sciant, le couper pins ou moins profondément.

Nous préférons donc la version dans le cas qui nous occupe. Un cas cependant nous paraît exiger l'application du forceps ; c'est celui où 1 utérus, très-fortement rétracté sur le tronc de l'enfant après l'écoulement complet du liquide amniotique , rendrait impossibles lintroduction de

[*) Quand on veut appliquer le forceps sur les cotés de la tête, le périnée repousse en avant le forceps et lui donne une obliquité telle, par rapport nu détroit supérieur, qu'il n'y a plus, entre les cuillers, assez d'espace pour contenir la plus petite tète. La tète, placée au-dessus du détroit supérieur, a son grand diamètre placé a peu près dans la direction de l'axe du dédroit; comme ce grand a\e de la tète doit être placé suivant l'axe des cuillers, il faudrait donc que cet axe du forceps fût lui-même placé dans la direction de l'axe du détroit supérieur, et, par conséquent, que le point de jonction de l'instrument pût être repoussé au delà de la pointe du COCcyx. Or, c'est ce que la i -

sUtance du périnée rend évidemment impossible, quand on persiste à placer

une branche derrière le pubis, l'autre au-devant du sacrum; et c'est ce qui obligea appliquer l'instrument sur Icscôlésdu bassin, c'est-à-dire, a saisir h tète du front a l'occiput dans les positions transversales, h d'une bosse COrouale

a une bosse occipitale dans les positions diagonales