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la main et l'évolution <lu fœtus : heureusement que, pendant cette contraction violente de l'organe, la tête, fortement fixée mit le détroit, serait très-peu mobile.

lui résumé, l'application du forceps au-dessus du détroit supérieur nous paraît devoir être réservée pour les cas de fice de conformation du bassin qui n'excède pas 8 centimètres, et les cas de rétraction très-forte du corps de l'utérus.

Manuel opératoire. Quelle que soit la position , les branebes seront dirigées sur les côtés du bassin, en suivant les préceptes que nous avons déjà donnés. Il serait bon , dans la plupart des cas , de lier les crochets ensemble ayant de commencer à tirer. Les tractions seront faites d'abord aillant en arrière que possible, et on relèvera le manche de l'instrument à mesure que la tête descendra dans L'excavation. La tête, saisie du front à l'occiput dans les positions directement transversales, ou d'une bosse coronale à une bosse occipitale opposée dans les positions diagonales, arri \era bientôt jusqu'au détroit inférieur. Il est possible qu'en parcourant ainsi toute l'excavation, la tête tourne dans l'intervalle des cuillers, et se place eu position antéro-postérieure ; mais il peut arriver aussi que cette conversion spontanée n'ait pas lieu. Si alors l'obstacle existait seulement au détroit supérieur, et que les efforts utérins paraissent devoir suffire à la terminaison prompte du travail, il faut retirer l'instrument et confier le reste à la nature; mais dans le cas contraire, on devrait , je crois , chercher à ramener les cuillers sur les cotes de la tête, ou bien à les réappliquer en se conformant aux préceptes que nous avons indiqués pour leur application sur une tête arrivée au de troit inférieur*

§ f\. Application du forceps dans les positions de la face. i" La tête est au détroit inférieur. Si la tête cl le bassin

(»nt leurs dimensions normales, la face ne peut être arrivée

près du détroit inférieur qu'en position mento-antérieure. (Voy. Mécanisme de V accouchement par la face.} Le mouvement de rotation qui, dans tous les cas, doit ramener le menton sous la symphyse des pubis , peut être complet , incomplet ou nul, quand déjà la face est descendue fort avant dans l'excavation. Nous pourrons donc avoir affaire aune des positions mento-antérieure ou pubienne, mentoiliaque droite ou gauche antérieure , mento-iliaque droite ou gauche transversale.

Puisque, dans l'accouchement par la face, il est absolument nécessaire que le menton soit ramené vers le pubis , c'est toujours vers le menton que doit être dirigée la courbure des bords de l'instrument. L'application des cuillers se fait absolument de la même manière que dans les positions correspondantes du sommet. Dès que le menton sera placé derrière la symphyse, on tirera en bas et en avant pour le dégager au-dessous du ligament sous-pubien, puis, relevant l'instrument au-devant de la symphyse , on imprimera à la tête le mouvement de flexion par lequel elle se dégage dans l'accouchement naturel.

2° La tète est au détroit supérieur. La face peut se trouver placée dans tous les rapports possibles avec les différents points du détroit supérieur. Si le menton est en rapport avec un des points de la moitié antérieure du bassin , l'application du forceps peut être faite, et ne présente ici rien de particulier. Mais si la face est en position mentopostérieure, la version pelvienne ou céphalique devront être préférées ( voy. page 686 ) , toutes les fois qu'elles seront possibles. Il est évident, en effet, que le forceps une fois appliqué, on devrait chercher à ramener le menton derrière la symphyse des pubis ; or, le tronc, maintenu par la contraction utérine, ne participerait pas au mouvement de rotation imprimé à la tète par l'instrument, d où résulterait la luxation de L'articulation altoïdo-axoïdiennc qui ne permet que des mouvements d un quart de cercle. Un seul cas, avons-nous dit, oblige à avoir recours à l'instru-

- ;o QUATRIE M l PARI I E.

ment, c'est celui où la face, placée en position mento-postérieure, est tellement engagée dans l'excavation, qu il esl impossible de la refouler au-dessus du détroit supérieur pour opérer la version céphalique ou la version pelvienne. Dans ce dernier cas, nous appliquerons donc le forceps pour soustraire la femme au danger qui la menace, non dans le but de ramener le menton en avant, mais seulement ave* l'intention de fléchir la tète et de convertir la position de la face en position du sommet. Pour cela, les cuillers étant portées sur les côtés de la tète, on tirera autant en arrière que possible, afin d'agir principalement sur le vertex , jusqu'à ce que l'occiput ait été abaissé au-dessous de la symphyse des pubis. Si la position était mento-sacrée directe, on devrait imprimera La tête un mouvement de rotation qui, avant toute traction, porterait le menton dans la grande échancrure iscbiatique droite ou gauche ( voy. pag. 34o).

3° La face est encore au-dessus du détroit supérieur. L application du forceps ne doit être tentée que lorsque la version pelvienne est tout à fait impossible. La face, en effet , est le plus souvent, comme on le sait , placée en position transversale. D'un autre côté, nous avons démontré qu'à cette hauteur les cuillers sont nécessairement appliquées sur les côtés du bassin : une d'elles, par conséquent , porterait sur le vertex , l'autre sur le cou de l'enfant , et la pression que celle-ci exercerait sur cette dernière partie compromettrait sûrement la vie du fœtus. Nous avions donc raison de dire que le forceps ne doit être introduit qu'autant qu'on ne peut pas faire autrement, et eneore .

dans ce dernier cas , faudrait-il essayer, avant de placer l'instrument, de convertir la position de la face en position du sommet a l'aide de la version céphalique, et appliquer le forceps sur cette position du sommet.

§ 5. Application du forceps sur la tête retenue encore dons les parties 3 le tronc étant à V extérieur.

\ application du foreeps est rarement indispensable

Dl FORCEPS. - , |

quand, après la version pelvienne ou L'accouchement naturel par le pelvis, la tête est retenue clans les parties de la mère. Presque toujours la main seule suffit pour l'extraire. Cela est vrai dans la plupart des cas où l'extension de la tête est la seule cause des difficultés; mais la hase du crâne | eul être arrêtée par un rétrécissement du bassin , et il est évident qu'alors le forceps peut être très-utile, quoi qu'en dise madame Lachapelle.

Lorsque l'application de l'instrument est jugée nécessaire, les règles de la manœuvre sont à peu près les mêmes que dans les positions du sommet ; c'est encore sur les côtés de la tête qu'autant que possible il faut placer les cuillers , c'est toujours vers le point qui doit être ramené sous la symphyse des pubis que doit être dirigée la courbure des bords, etc. Nous ajouterons toutefois que l'instrument doit être insinué sur le plan sternal du fœtus; qu'ainsi on doit taire relever le tronc du coté vers lequel est tourné l'occiput, directement en avant et en haut dans les positions occipito-pubiennes, en avant et à gauche dans les positions occipito-iliaques gauches antérieures, etc., etc. Les branches une fois introduites suivant les règles, on doit , en général , cherche]- à dégager la tète par un mouvement de flexion qui a pour centre la nuque placée tantôt au-dessous de la symphyse des pubis , tantôt au-devant de la commissure antérieure du périnée. Dans un seul cas peut-être on serait autorise à appliquer le forceps sur le plan dorsal du fœtus , et à dégager la tète par un mouvement de rotation. Nous voulons parler du cas ou la face est venue en dessus, l'occiput étant en arrière. La manœuvre qu'a conseillée madame Lachapelle ne réussit pas toujours ; il n'a pas été toujours possible a tous les praticiens d'être aussi heureux que l'habile sage-femme, el de retourner la face dans la concavité du sacrum , et force a bien été alors d'applique] l'instrument. Eh bien , nous pensons, avec M. Velpeau , qu'on pourrait, se rappelant les faits cités par MM. Ec- Lard et Michaelis voy. page 356 , chercher pai des irai

Ql v ; uii.Mi: PARTIE.

lions bien dirigées à faire d'abord dégager l'occiput au-

devant de la commissure antérieure du périnée, et à compléter par l'extension le dégagement de la tête.

Si la base du crâne se présentait à la suite de la détroh-

cation volontaire ou involontaire de la tète, il faudrait, si le bassin était assez bien conformé, appliquer le forceps, après avoir pris la précaution de disposer convenablement la tète, c'est-à-dire, l'avoir placée de telle façon qu'elle offrît ses plus petits diamètres au plan du bassin, et que son diamètre occipito-mentonnier fût dans la direction des axes. S'il y avait un vice de conformation trop considérable, le forceps cépbalotribe nous paraîtrait seul applicable. (Voy. Crâniotomie.

%, ()'. Considérations générales sur l'emploi du Jorcejjs.

Instrument éminemment utile quand il est employé .1 propos et par des mains habiles, le forceps peut causer les désordres les plus graves quand il est mal dirigé ou appliqué dans des cas où son usage n'est pas indiqué. Il est donc bien important, en finissant cet article, de préciser les cas dans lesquels il peut être employé avee avantage. Cette espèce de revue nous donnera L'occasion d'apprécier les conseils qui ont été donnés à ce sujet, et de l'aire bien comprendre le mode d'action de cet instrument.

Le forceps a été conseillé : 1" dans les cas de position inclinée ou irrégulière de la face et du sommet, qui, ne -se corrigeant pas spontanément, n'ont pu 1 être avec la main seule. 2° Dans les cas où il existe une disproportion entre les dimensions de la tèle et celles du bassin, que cette disproportion tienne a 1111 volume excessif de la tète ou à un rétrécissement du bassin. 3° Dans les cas ou un accident, de nature as ,e/. grave pour compromettre la vie de laitière

et du foetus, survieni pendant le travail, et où la version n'es! pins possible, j" Enfin, dans les cas où la tête, arri

\ee sur le plaiiclu'i du bassin , est arrêtée par la résiS

il FORCEfS. ~ \ .'»

lance des parties molles, ou par la brièveté du cordon.

i° Positions inclinées du sommet ou de la face. Nous l'avons déjà dit, l'application du forceps nous paraît ici préférable à celle du levier, quand l'impuissance de la nature a été bien constatée par une attente de sept ou huit beures.

La terminaison prompte du travail nous parait exigée dans le double intérêt de la mère et de l'enfant, et le forceps peut seul procurer ce résultat. Du reste, les positions inclinées latéralement ou pariétales étant presque toujours transversales, il est inutile d'ajouter, après ce que nous avons dit plus haut, que les branches seront appliquées sur les côtés du bassin , et que la tête exécutera probablement, en descendant dans l'excavation, un mouvement de rotation qui la replacera dans une position antéro-postérieure (*). En agissant ainsi , on éviterait, suivant la remarque de Dugès, les difficultés d'une application antéro-postérieure quant au bassin , et le danger d'une application bi-pariétale quant au fœtus 5 il faut remarquer, en effet, que si l'inclinaison était considérable, une des cuillers contondrait le haut du cou.

20 Rétrécissements du bassin. C'est à 8 centimètres que nous avons fixé la dernière limite de l'application du forceps (voyez page 5oi). Au delà, la réduction que l'on peut espérer obtenir dans les diamètres de la tête, ne sera

(*) C'est ce qui arriva chez une dame de la rue Saint-Paul, auprès de laquelle je fus appelé par M. le docteur Ducros. Il était sept heures du soir. Les membranes étaient rompues depuis huit heures du matin. La tète, placée en position occipito iliaque transversale, inclinée sur son pariétal antérieur, n'avait pas avancé d'un millimètre depuis le matin, et élait si peu engagée au détroit supérieur, (pie je lus obligé d'introduire presque toute la main pour reconnaître la position. Les eaux étaient complètement écoulées ; je tentai vainement la réduction. L'application du forceps, pratiquée comme je viens de l'indiquer, eut le plu-, heureux résultat. La lèle descendit, tourna dans l'intervalle des cuillers, h e ; moins d<i cinq minutes l'enfant fut extrait. Il cria immédiatement .i|M«''> «a nais inci La mère .1 pu les suite? de rouclu 1rs plus houieuses.

7 i i qi ltrième partie.

pas, en général, assez considérable pour lui permettre de

traverser le diamètre rétréci du bassin. 11 résulte, en effet, des expériences de Baudelocque, que lorsque le forceps est appliqué sur les deux extrémités du diamètre bi-pariétal, on ne peut obtenir, sans compromettre la vie de l'enfant, plus de g à 11 millimètres de réduction. Or, le diamètre bi-pariétal a, sur une tête bien conformée, 9 centim. a o, centimètres et demi; en supposant qu'on le réduise de 1 centimètre, il conservera encore 8 centimètres au moins. Quelques praticiens ayant vu, dans des cas où le bassin offrait moins de 8 centimètres, la tète se mouler peu à peu a la forme et aux dimensions de la cavité pelvienne sous l'influence des seuls efforts de la matrice, ont pensé que fart pouvait faire alors ce que la nature fait quelquefois seule, que le forceps pouvait obtenir la même réduction dans les diamètres de la tète, et que dès lors l'instrument pouvait être utilement appliqué dans les rétrécissements au-dessous de 8 centimètres. Mais ils ont comparé deux faits complètement dissemblables. Sans aucun doute, les efforts expulseurs ont pu pousser la tête à travers certains bassins (jui n'avaient que y à y centimètres et demi , mais ce résultat n'a été obtenu qu'après un travail de trente, quarante, soixante heures même; la pression à laquelle la tète a été .soumisea été une pression lente et graduée à laquelle le cerveau a pu peu à peu s'babituer. La réduction obtenue par le forceps est, au contraire, le résultat d'une pression qui na dure qu'une demi-heure, qu'une heure au plus. Or, tout le monde sait (pie certaines tumeurs, dont le développement demande plusieurs années, peuvent exister à l'intérieur de la boîte crânienne sans produire aucun accident, tandis qu'une gouttelette de sang subitement épanchée détermine instantanément la paralysie. La pression qu exerce

le forceps, pression presque instantanée, peut donc tuer le

fœtus, bien qu'elle n'obtienne qu'une réduction moindre (pie celle obtenue quelquefois par la nature après plusieurs lu tires de 1 1 . 1 \ ail.

Lorsque le bassin a plus de 8 centimètres, le forceps peut être très-utile ; mais on a, je crois, mal apprécié la nature des services qu'il rend alors, en le considérant tout à la fois comme un instrument de traction et comme un instrument de pression propre à réduire les dimensions de la tète. Le forceps n'agit ici que comme un instrument de traction. Le plus souvent, en effet, le rétrécissement existe au détroit supérieur et porte spécialement sur le diamètre antéro-postérieur de ce détroit. La tête, retenue au-dessus, est placée en position transversale ou diagonale, mais le plus souvent transversale, car elle a toujours de la tendance à offrir ses plus grands diamètres aux plus grands diamètres du bassin. C'est donc alors le diamètre bi-pariétal qui correspond au plus petit diamètre; d'où il résulte que c'est sur les deux extrémités du diamètre bi-pariétal qu'il faudrait que fussent appliquées les cuillers du forceps. Or, nous avons démontré que cela n'était possible dans aucun cas; mais cette impossibilité est encore plus évidente dans le cas de rétrécissement. Le forceps sera donc appliqué latéralement; mais qui ne voit qu'alors la pression qu'il exercera portera sur le diamètre occipitofrontal ; et si les expériences de Baudelocque ont prouvé que la tête, aplatie dans un sens, ne s'allongeait pas sensiblement dans l'autre, au moins ne peut-on pas admettre que la réduction obtenue dans le diamètre occipito-frontal diminue en même temps le bi-pariétal qui lui est perpendiculaire. Comment donc agit le forceps? Evidemment, il n'est encore ici qu'un instrument de traction dont les efforts, se joignant aux contractions de l'utérus, tendent à engager la tête dans L'excavation, et par conséquent à engager les bosses pariétales dans le diamètre antéro-postérieur; c'est par la résistance opposée par le pubis et le sacrum qu'est comprimé le diamètre bi-pariétal : c'est le bassin lui-même qui est ici l'agent compresseur, et non point le forceps (pu ne peut agir (pie par les tractions qu'il facilite. Cette manière de considérer le forceps a eel avantage qu'elle de-

-[() q\ LTEISMB PARTIE.

montre L'inutilité, si ce n'est le danger, des efforts violents

que pratiquent certains accoucheurs, pour comprimer la tête et réduire son volume. Quand la tète est bien embrassée par L'instrument, il suffit de le serrer assez pour qu'il ue glisse pas pendant les tractions. Si jamais le forceps peut agir comme instrument de réduction , c'est uniquement lorsque la tête est arrêtée par un rétrécissement du diamètre bi-ischiatique.

3J accidents. Pour faire la part du forceps dans les accidents qui nécessitent la prompte terminaison du travail, il nous suffira de rappeler les conditions dans lesquelles la version est praticable. Nous ne dirons rien de la dilatation du col qui est une condition nécessaire aux deux opérations. Si, au moment où la terminaison de l'accouchement est jugée nécessaire, la tête a franchi le col ou es! trop avant engagée dans l'excavation, nous appliquerons le forceps : si, au contraire, la tête est peu ou point engagée au détroit supérieur, la version sera préférée (voyez page 736), à moins qu'il n'y ait un rétrécissement du- bassin, ou que l'utérus, trop fortement rétracté, ne rende impossible ou trop pénible l'introduction de la main.

4° La résistance des muscles du périnée est une des causes les plus fréquentes de L'emploi du forceps. Sur dix applications, neuf' sont pratiquées dans le but d'extraire une tête arrêtée depuis quatre, cinq, sept heures, par le plancher du bassin. Si, en effet, les moyens proposés (page 393) ont été sans résultat, L'application thi forceps est la seule ressource. Enfin, nous avons vu comment la brièveté du cordon pouvait devenir cause de dystocie. Le forceps

est une ressource fâcheuse qu'il faudrait alors éviter; mais on ignore le plus SOUVenl la cause du retard, et, la connùt-on,(jueje ne \ois pas ce qu'il y aurait de mieux à faire. L'époque du travail à Laquelle il faut appliquer le forceps Varie suivant la cause qui nécessite son application.

Lorsque c'est un accident qui rend urgente la terminaison

prompte du travail, h que le forceps esl jugé nécessaire,

M FORCEPS. j4j

le moment d'opérer est indiqué par la gravité de L'accident

lui-même, et il faut évidemment intervenir aussitôt qu'on croit la vie de la femme ou de l'entant en danger. Lorsque e'est un rétrécissement du bassin qui arrête la tête au-dessus du détroit supérieur, nous avons déjà dit (page 5o2) qu'on pouvait, dans les cas ordinaires, attendre six, sept et même huit heures après la rupture des membranes et la complète dilatation du col; mais une expectation plus prolongée exposerait la femme et l'enfant aux plus graves dangers. Lorsque enfin l'arrêt de la tète est dû à une résistance des parties molles, la compression que la tête fœtale exerce sur les parois du vagin peut, à la longue, déterminer la gangrène de ces parties, et exposer la femme aux fistules vésico ou recto-vaginales qui en sont souvent la conséquence. Le fœtus, trop longuement comprimé, peut souffrir de cette compression et du trouble qu'elle apporte dans la circulation omphalo-placentaire ; l'utérus ayant épuisé ses forces contre des résistances qu'il ne peut vaincre, tombe dans un état d'inertie où il reste encore après la délivrance, et qui devient alors cause d'hémorragie; enfin, l'inflammation de l'utérus, des parois du vagin, peut se propager au péritoine après ou pendant l'accouchement même, et déterminer rapidement la mort. Tous ces dangers sont facilement prévenus par une application du forceps faite à propos : et s'il ne faut pas, à l'exemple de certains praticiens , abuser des instruments en y recourant trop vite, il ne faut pas davantage, trop confiant dans les efforts de la nature, s'en interdire complètement l'usage. Lorsque, dans le cas qui nous occupe, le travail dure déjà depuis trente ou trente six heures; que, depuis sept ou huit heures, la tête, engagée profondément dans l'excavation, n'a fait aucun progrès, il faut appliquer le forceps. Cette règle, applicable dans la plupart des cas, souffre pourtant d'assez nombreuses exceptions, et il csl sans doute inutile d'ajouter que l'état de santé ou de maladie de la femme, la faiblesse ou 1 énergie des contractions utérines, le ralentissement el lin terni il

7 f8 ni vi aiEMS PAR i il.

tence ou la régularité des pulsations fœtales, etc., devroni faire retarder ou avancer le moment de l'intervention. On m*rait donc coupable de ne pas agir assez tôt ; mais on léserait tout autant en recourant trop vite à l'emploi des instruments.

Outre qu'il est toujours fâcheux de troubler l'œuvre de la nature quand elle s'accomplit régulièrement, l'application du forceps en apparence la plus simple peut être dangereuse pour la mère et surtout pour le fœtus. La déplétion trop rapide de l'utérus expose la femme aux hémorragies par inertie; la dilatation des parties molles s'opère beaucoup moins régulièrement quand la tète est extraite par le forceps j la rupture du périnée est aussi beaucoup plus à craindre, quel que soit le ménagement avec lequel on pratique les tractions. D'un autre coté, la compression que l'instrument exerce sur la tète du fœtus peut nuire à sa .saute et parfois à sa vie.

M. Laudouzi a, dans ces derniers temps, étudie avec- soin la paralysie faciale qui succède souvent chez les nouveaunés à une application du forceps. M. P. Duhois avait également, dans ses leçons, signalé le fait. Cette paralysie, qui n'existe que d'un seul côté de la face, reconnaît pour cause la compression de la septième paire par une des branches de l'instrument. Cette compression du nerf facial, à sa sortie du trou stylo-mastoïdien, est rendue très-facile par l'absence presque complète de l'apophyse p astoïde et le peu de développement du conduit auditif. Elle est très-facilement reconnaissante immédiatement après la naissance. Ainsi,

la commissure des lèvres est fortement déviée, l'aile du

nez esl moins ouverte et moins mobile que celle du côté sain ; les paupières du côté malade restent ouvertes, celleS de l'autre côté restent closes j tout un côte de la face esl

entraîné par l'autre, et cette difformité, exagérée par les

(lis de reniant , donne a sa ligure un aspect très-hizarre.

Lorsque les cris ont cessé, si l'œil du côté sain est ouvert, il ne reste j > 1 1 1 -> que des nuances foiM légères cl

presque impossibles a saisir; mais des <|i:<' les cris recoin

Dl, FORCEPS. 749

mencent, le défaut de symétrie <l<\s traits se fait remarquer de non veau. Cettte différence entre les phénomènes de la maladie, dans l'état de repos et dans l'état d'agitation de

la face, est bien plus marquée que chez l'adulte affecté dune hémiplégie de la face. Cette différence est frappante , surtout dans le moment qui précède les pleurs : il y a alors des alternatives de repos et d'agitation qui font passer tour à tour la face de 1 enfant par les états qui viennent d'être décrits. Au. bout de huit ou dix jours, ces symptômes ont beaucoup diminué, et peu à peu l'équilibre finit par s'établir entre les deux côtés. Quand la compression du nerf a été légère, l'hémiplégie dure beaucoup moins et disparaît quelquefois au bout de quelques heures; mais, dans le cas opposé, elle peut persister pendant deux mois. Jusqu'à présent elle n'a jamais été suivie de la mort, et elle s'est toujours heureusement terminée , bien qu'on n'ait employé contre elle aucune médication active. Soustraire l'œil à l'action de la lumière, favoriser la succion que la paralysie d'un côté rend qnelquefois difficile, en donnant à l'enfant une nourrice dont le mamelon est bien formé, telles sont les seules précautions à prendre dans ces cas.