OF. LA DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

Les difficultés et les accidents qui, pendant la délivrance.

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peuvent nécessiter l'intenention àe l'art, sont 1 inertie de l'utérus, le volume excessif du placenta, la faiblesse du cordon ombilical, la contraction irrégulière de la matrice, les adhérences trop intimes du placenta.

§ i. L'inertie de l'utérus.

Nous avons déjà fait remarquer qu'après l'expulsion du fœtus, l'utérus rétracté forme, dans la cavité sous-ombilicale de l'abdomen, une tumeur volumineuse, dure et résistante. Or, il peut arriver que, soit faiblesse générale de la femme, soit faiblesse ou atonie particulière à l'organe, la contractilité du tissu ne s'exerce pas, et que celui-ci reste, après l'accouchement, dans un état plus ou moins complet d inertie.

Cette inertie de la matrice, dont nous nous occuperons d'une manière spéciale quand nous étudierons l'hémorragie qui l'accompagne si souvent après l'accouchement, peut être simple ou compliquée de perte. Nous n'avons ici à nous occuper que de la première.

On reconnaît que la matrice est inerte lorsqu'en appli ([uant la main sur le ventre, on la trouve large, dévelop pée, molle et insensible.

Lorsque l'inertie de la matrice ne s'accompagne pas de perte, c'est une preuve que le placenta n'est pas encore décollé, et il faut bien se garder alors, par des tractions imprudentes, d'opérer ce décollement avant d'avoir remédié à l'inertie. On produirait, en effet, infailliblement une hémorragie foudroyante qui compromettrait en quelques instants les jours de la femme; ou bien, si les adhé rences du placenta résistaient aux tractions , la matrice serait entraînée avec le placenta, et on produirait un ren versement plus ou moins complet de l'organe. C'est don< un vrai bonheur quand l'inertie se déclare avant que le placenta ait commencé a se décoller. On aurait encon a craindre cependant une hémorragie par les vaisseaux «inhilicaux; mais < et accident «si ezcessh «nient rare, et il

DS LA DÉLIVRANCE. J%n

serait d'ailleurs facile d'v remédier en appliquant une ligature sur le cordon.

Ce qu'il y a de mieux à faire dans le cas d'inertie simple, c'est d'attendre que l'utérus reprenne son énergie. On peut, du reste, favoriser le retour des contractions par de légères frictions sur la paroi antérieure de l'abdomen , la titillation des lèvres du col, au moyen d un ou deux doigts introduits dans le vagin, l'application de compresses froides sur la partie supérieure des cuisses et la région hypogastrique. M. Guillemot dit avoir réussi souvent à réveiller et à soutenir les contractions en plongeant l'extrémité du cordon dans un verre d'eau froide. Nous avouons franchement ne guère comprendre ce singulier résultat. Il faut en même temps soutenir les forces de la femme par de légers bouillons , peut-être un peu de bon vin; mais il faut user avec beaucoup de discrétion de ce dernier moyen, ainsi que des cordiaux stimulants, conseillés par les anciens accoucheurs, et qui ont si souvent causé les accidents hémorragiques les plus graves.

§ 2. Volume excessif du placenta.

Le volume excessif du placenta peut tenir à ce que le placenta est réellement trop volumineux, mais aussi à ce que son volume et sa masse sont augmentés par des caillots nombreux accumulés dans l'espèce de poche que l'œuf a formée en se renversant lorsqu'il est tombe sur le col de l'utérus.

On reconnaîtra assez facilement cette cause de difficulté en voyant l'utérus conserver un volume plus qu'ordinaire au-dessus des pubis, en constatant parle toucher que le placenta décollé est tombé sur fbrifice.

J,e plus souvent les contractions utérines, aidées de quelques légères tractions sur le cordon, suffisent à lexpulsion du délivre; mais quelquefois il a fallu porter la main dans le vagin, deux doigts dans I utérus, et saisir le placenta. Quand le volume du placenta tient à des caillots de

sang accumulés dans la poche que forment les membranes renversées, on peut déchirer les membranes si elles sont à la portée du doigt, ou percer le placenta lui-même, pour donner issue à la partie fluide du sang, diminuer sa niasse totale, et faciliter son expulsion ou son extraction.

§ 3. Faiblesse du cordon.

La faiblesse du cordon ombilical, qu'elle tienne, comme cela arrive dans les accouchements prématurés , au peu de développement du cordon , ou au mode particulier de distribution des vaisseaux ombilicaux, si bien décrits par Benckiserdahssa thèse inaugurale {Voy. Cordon ombilical), peut faciliter sa rupture, et doit, par conséquent, rendre trèscirconspect dans les tractions que l'on pratique sur la tige omphalo-placentaire. La rupture du cordon pendant la délivrance peut encore tenir à ce que le cordon s'implante obliquement sur le placenta. Toutes les fois, règle générale, qu'en tirant sur le cordon la main sent qu'il se déchire (la main perçoit alors une sensation particulière qui l'avertit), on doit cesser toute traction, et, à moins d'indications spéciales, confier la délivrance à la nature.

^ 4- I'es contractions irrégulières ou s pas modiques de

r utérus.

Les causes du spasme de l'utérus sont assez obscures La prédisposition (Stolz) existe dans l'organe lui-même, et si des causes venant du dehors peuvent contribuer à le produire, ce sont surtout celles qui agissent sur lui dune ma nière spéciale: des frictions ou des manipulations inconsi dérées, le tiraillement du cordon, L'abus des remèdes excitants, et en particulier du seigle ergoté. On remarque aussi plus fréquemment les contractions irrégulières de l'utérus après un accouchement de jumeaux.

Les auteurs modernes qui onl particulièremenl étudié ce

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sujet ne sont pas d'accord sur les résultats divers tournis par ces contractions irrégulières, Suivant M. Guillemot, les

différentes formes que prend alors l'utérus peuvent se réduire à deux espèces principales : les unes tiennent à la conformation de la matrice, les autres se développent à l'occasion d'un corps étranger dans ce viscère. Les premières sont désignées par lui sous le nom de hour-glas , ou contraction spasmodique du col à son orifice interne; les autres, sous celui cVenc/iatonnement, ou contractions irrégulières du corps.

A l'exemple de M. Stolz , nous admettrons quatre variétés de spasme utérin : i° la contraction spasmodique de l'orifice externe du col; 2° celle de l'orifice interne; 3° celle d'une ou de plusieurs portions du corps de l'utérus (enchatonnement); 4° enfin, la contraction spasmodique delà totalité de la matrice.

A. Contraction spasmodique de F orifice externe. Lorsqu'on a souvent eu occasion de constater l'état de mollesse, de flaccidité, dans lequel se trouve la partie inférieure du col utérin après l'accouchement, on a peine à comprendre le spasme de l'orifice externe. Aussi la plupart des auteurs ont-ils rejeté son existence; et, comme le fait remarquer M. Velpeau, c'est plutôt le renversement naturel, mais un peu précipité du col, qu'on a qualifié de contraction spasmodique. On conçoit, du reste, que si cet état de l'orifice externe se présentait, il opposerait un obstacle momentané a la délivrance. On devrait alors attendre que le spasme de l'orifice cédât aux contractions du corps et du fond de 1 Organe. Si un accident nécessitant la prompte délivrance survenait, on parviendrait facilement à vaincre la résistance du col.

B. Contraction spasmodique de I orifice interne. (Test celui que M. Guillemot appelle hour-glas. Nous lui empruntons en grande partie l'excellente description qu'il en donne. Si on porte I;» main dans la matrice . on découvre dans le vagin un col si défiguré, qu'il ressemble à une por-

Jo<. CINQ! [ÈMI 1' mi il

tion flottante du gros intestin : à 9 à 5 centimètres au-dessus, le doigt rencontre une espèce d'étranglement qui est 1 orifice interne froncé et presque entièrement fermé. Suivant madame Boivin, le col utérin, dans cet état de flaccidité, présente quelquefois 1 3 à 1 5 ceritim. de longueur sur 1 1 à 1 3 de diamètre; au-dessus de cette partie rétrécie se trouve la cavité du corps dont les parois, embrassant le placenta, sont quelquefois fortement rétractées; d'autres fois, au contraire, dans un état d'inertie plus ou moins complète. La cavité utérine s'est ainsi partagée en deux portions. Lorsque la portion supérieure s'est contractée de toutes parts sur le placenta, ce qui est le cas le plus ordinaire, elle n'offre plus que la moitié du volume de L'organe en totalité; de sorte que le rétrécissement, quoique siégeant à l'orifice interne, se trouve cependant situé à peu près à la partie moyenne; c'est ce qui a pu faire croire à plusieurs accoucheurs qu'ils avaient affaire à une contraction irrégulière du corps de l'utérus.

Le placenta est ordinairement contenu tout entier dans la cavité supérieure; mais il n'en est pas cependant toujours ainsi. On a vu quelquefois, au contraire, cette masse vasculaire, étranglée, en quelque sorte, par le resserrement du col, être en partie contenue dans la portion supérieure, et en partie dans la cavité inférieure.

Cette variété se reconnaît à la forme que la matrice contracte et à la résistance que l'orifice utérin présente, soit au placenta, soit au doigt de l'accoucheur. A travers la légion hypogastrique on peut sentir l'utérus partagé en deux portions, qui, séparées par une dépression, lui donnent la forme d'une calebasse.

Si ce resserrement de L'orifice interne ne s accompagne pas d'accidents, on attend , et le plus souvent, au bout de quelques heures, quelquefois plus tôt, le spasme cesse , l'utérus reprend sa forme régulière , et Le placenta est expulsé. S'il persistait après quatre OU cinq heures, il tau- 'li.nl RYOIJ ),•< ours aux préparations opiacées d abord; puis.

s'il y avait des phénomènes généraux de pléthore, on etri ploierait la saignée; les bains peuvent encore être utiles; enfin, si, malgré l'emploi de ces moyens, le spasme ne cédait pas, ou qu'il se compliquât de perte inquiétante, il fendrait opérer la dilatation du col. Pour cela, on commence à n'engager qu un doigt, puis deux, puis trois, avec le soin d'élargir par degrés l'orifice jusqu'à ce qu'il puisse admettre la main. Il serait utile, suivant la recommandation de M. Stolz, de graisser sa main avec la pommade de belladone.

C. Contractions irrégulieres du corps. (Enchatonnement de M. Guillemot.) La matrice, en revenant sur elle-même, s'applique exactement sur le corps renfermé dans sa cavité. Lorsque le placenta n'est pas encore expulsé, la matrice se resserre sur lui, les contractions s'étendent sur toute sa niasse, et les parois de cet organe, vis-à-vis la circonférence du placenta, ne rencontrant pas de résistance, se rapprochent et forment autour de lui un cercle qui l'emprisonne. Ce cercle peut être complet ou incomplet. Aussi les auteurs ont-ils distingué deux espèces de chatonnements : dans la première espèce, le placenta est cerné de tous côtés et emprisonné tout entier, excepté à l'ouverture d'entrée de la cellule par où passe le cordon ombilical; dans la seconde, la cellule ne circonscrit que ses bords, et l'encadre , pour ainsi dire , dans toute sa circonférence. C'est l'encadrement du placenta de certains auteurs.) Il peut être encore incomplet, suivant M. Guillemot, lorsque le délivre est enfermé dans une cellule qui ne l'envahit pas entièrement; et ceci peut se présenter de deux manières différentes : i° le cercle qui enchâsse le placenta n'est pas toujours complet ; on l'a vu quelquefois très-marqué sur une partie de la circonférence de cette masse vasculaire. devenir moins saillant et s'effacer par degrés en s' éloignant de ce premier point, pour disparaître enfin totalement , et laisser la partie diamétralement opposée du placent! libre et non enchâssée; :>" il peut arriver que la cellule soil complète, contienne h' rentre du placenta qui la tapisse

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entièrement clans toute sa circonférence, tandis que les autres parties de ce placenta, situées en dehors de la cellule, s'insèrent sur les parties voisines des parois utérines. Dans quelques cas, la matrice ne se borne pas à se mouler sur la circonférence du placenta. Si, dit M. \ elpeau , le délivre était solide et régulier comme la tète , la matrice, en se rétractant, conserverait nécessairement la forme d'une ampoule; mais, en se détachant, les cotylédons peuvent s'isoler, et le placenta, dès lors, offrir plus de résistance dans quelques points que dans d'autres. L'utérus, en pareil cas, ne tarde pas à se diviser en plusieurs loges, et à former divers compartiments plus ou moins distincts les uns des autres, qui, chacun, embrassent une portion du délivre. Dans ces cas, la main , obligée d'opérer artificiellement la délivrance, doit nécessairement franchir, après les avoir dilatés, quatre, cinq, quelquefois même six rétrécisse inents circulaires.

Le chatonnement peut se compliquer du resserrement, de l'orifice; mais, dans la plupart des observations, cette résistance a été facilement vaincue.

Il peut avoir lieu sur toutes les parties de l'utérus; mais le fond en est très-rarement le siège. Cela tient probable ment à ce que la contraction des fibres de cette région étant plus énergique, le décollement du placenta est beaucoup plus rapide quand il est inséré vers le fond de l'organe.

Attendre est encore la conduite à suivre quand le chatonnement du placenta n'est pas compliqué d'accident; pendant cette expec tation , on peut faciliter le retour de l'utérus à sa forme régulière par les mêmes moyens que nous avons conseillés précédemment. Quand un danger menace les jours de la femme, il faut dilater avec les doigts l'ouverture du chaton, et saisir le placenta. S'il n'est que partiellement enchatonné, on porte le doigt indicateur

dans l'ouverture du chaton, on le promène autour de la portion du placenta étreinte par la circonférence de cette ou rerture, h par ce moyen on fait cesser l'étranglement , el

DE Là DELIVRANCE. nQ$

on dégage la partie enchatonnée. Au lieu de chercher à dilater l'ouverture du chaton, ce qui est souvent fort difficile , M. Dubroca, de Bordeaux, a proposé une méthode qu'il appelle méthode par érosion; elle consiste à introduire un doigt dans l'ouverture du chaton, et à l'aide de ce doigt de déchirer et de réduire en bouillie le placenta , qui est ainsi expulsé par fragments. Ce procédé paraît lui avoir réussi dans plusieurs cas où il n'avait pu pénétrer dans le kyste. D. Contraction spasmodiqucde la totalité deV utérus. M. Stolz raconte qu'il fut appelé auprès d'une femme qui venaitd'accoucher une heure auparavant, après l'administration de 2 gram. et demi de seigle ergoté, donnés par une sage-femme : celle-ci, ne pouvant opérer la délivrance, crut devoir, avanl de le faire appeler, administrer une sixième dose de 5 décigr. A son arrivée, l'état général de la femme était bon; le fond de l'utérus s'élevait près de l'ombilic, l'organe entier était développé comme au cinquième mois de la grossesse, mnh ferme, presque dur, tellement il était contracté. En suivant le cordon, on arrivait jusqu'à l'orifice externe, qui était très-resserré , et permettait à peine l'introduction de la première phalange. Tout ce que M. Stolz put explorer de la matrice était ferme, contracté comme le fond et le corps. Il était impossible d'opérer la délivrance; aucun accident n'en indiquait d'ailleurs la nécessité. Il était alors deux heures el demie du matin. Une potion avec 2 grain, de liqueur anodine d'Hoffman , et 1 gram. et 2 5 centigr. de teinture d'opium simple, fut administrée. A neuf heures , le fond de la matrice ne paraissait pas moins contracté. En procédant avec précaution, il parvint à dilater l'orifice et à faire pénétrer trois doigts jusqu'à la racine du cordon; mais ne pouvant aller plus loin, il retira sa main , et ordonna des injections avec une décoction d'herbes de belladone et de jusquiame. A la cinquième injection (elles étaient faites de demi-heure en demi-heure), la sage-femme sentit une portion du placenta engagée dans le vagin ; elle tira dessus, et parvint sans peine à l'extraire, douze heures après l'expulsion du fœtus..

7^4 (UHQBiKMB PARTIE.

Nul cloute que si un l'ait semblable se renouvelait , on devrait imiter la conduite si sage du professeur de Strasbourg. Si l'état pléthorique de la femme autorisait les saignées, les bains, etc., on devrait y avoir recours.

En résumé, nous voyons que la contraction irrégulière est le plus souvent partielle, mais qu'elle peut aussi siéger sur tous les points de l'organe; que tous ces cas sont traités de la même manière : i° attendre; 2° au bout de quelques bénies, frictions sur le corps, titillation du col, opiacés en frictions , en lavements ; belladone sur le col , en extrait , en décoction; saignées du bras, bains généraux, bains locaux. Burns recommande l'application subite de compresses froides. En général , les antispasmodiques à l'intérieur, tels que l'éther sulfurique , la jusquiame , la belladone , l'opium , sont d'une utilité incontestable; 3° quand il y a accident, introduction forcée, mais lente, graduée et pru dente, de la main, et extraction du placenta.

§ 5. Adhérences anormales.

11 est fort difficile, dans l'état actuel de la science, d'indiquer d'une manière précise les causes de ces adhérences anormales du placenta. Suivant la plupart des auteurs, elles seraient dues à une transformation fibreuse des linéaments celluleux qui unissent le placenta à l'utérus, transformation qui leur donnerait une solidité telle qu'ils résisteraient aux efforts utérins. Les dégénérations du tissu propre du placenta, des concrétions osseuses et calcaires, ont été aussi signalées comme causes de ces adhérences (*). Dans

[*) Le docteur Durban raconte que, dans un cas d'adhérences anormales du placenta, celui-ci riait recouvert d'une substance osseuse et crétacée. Mais Gooch, qui rapporte le fait, dit avoir rencontré trois fois sur la même Femme le placenta en partie ossifié, et n'avoir jamais eu aucune difficulté à opérei la délivrance.

Enfin, dans plusieurs cas cités pat Monro el-Merriman , dans lesquels ils nui remarqué «les points ossifiés sur la laie utérine du placenta, celui ci adlu'' rail peut être, disent-ils, un \wu plus qu'à l'ordinaire.

un cas cité par M. Stolz , l'adhérence du placenta était

évidemment formée pur une couche de sang coagulé, <jui avait arrêté une hémorragie au quatrième mois de la grossesse. Desormeaux paraissait attribuer cette adhésion trop intime à l'inflammation des surfaces correspondantes de l'utérus et du placenta. Rien jusqu'à présent ne justifie cette opinion. Suivant M. Gendrin, c'est par le cercle que la caduque réfléchie forme autour du placenta que se fait l'adhérence. Seulement elle est quelquefois étendue sous le placenta dans quelques points de la surface utérine, par la conversion de quelque partie de l'organe en un tissu cellulo-fibreux peu vasculaire, résultat de l'atrophie accidentelle de quelque mamelon placentaire qu'il n'est pas trèsrare de rencontrer. Quoi qu'il en soit de la cause qui produit ces adhérences , certaines personnes paraissent être douées d'une fâcheuse prédisposition, car elles éprouvent cet accident à chaque couche.

Cette adhérence peut être plus ou moins étendue ; quel quefois elle a lieu sur toute la surface du placenta ; d'autres fois elle est partielle ; dans ce cas , elle peut occuper le bord ou la circonférence du placenta, le centre étant dé collé, ou bien seulement un ou plusieurs points de sa surface. Elle offre aussi plusieurs degrés de résistance , quel quefois assez faible pour céder facilement aux tractions , même légères; elle offre parfois tant de solidité, que le tissu du placenta ou de l'utérus se laisse déchirer plutôt que de laisser rompre leur union.

Lorsqu'il s'est écoulé un certain laps de temps après l'accouchement sans que 1 arrière-faix ait été expulsé, que cependant la forme globuleuse de l'utérus, sa dureté, ses contractions manifestes, montrent que cet organe travaille à détacher et à expulser le délivre, et que , portant le doigt ■i travers le col , on n'y trouve pas le placenta , on devra supposer une adhérence contre nature. On sera confirmé dans ces soupçons par les signes suivants: En exerçant quelques tractions sur le placenta au moyen d

il cordon

jyti CINQUIÈME PARTIE*

on verra celui-ci fortement tendu, remonter un peu aussitôt

quoi! le relâche. Pendant la contraction, le globe utérin se raffermit et diminue de volume; mais après la contraction il revient à son premier état, beaucoup plus promptement et plus complètement que dans les autres cas. Enfin, en portant la main dans l'utérus , on acquiert la certitude de l'existence de cette complication.

Les adhérences contre nature du placenta peuvent exister seules ou être compliquées d'accidents ; l'adhérence partielle s'accompagne presque constamment dune hémorragie plus ou moins abondante. Dans les cas où il n'y a pas d'accident, il faut d'abord attendre, et quelques heures de contractions suffisent souvent pour opérer ce décollement. Après deux heures d'attente, on excite l'utérus à se contracter par tous les moyens que nous avons indiqués. S'ils sont insuffisants, on pratique une injection d'eau froide dans la veine ombilicale. Après avoir coupé le bout du cordon, et exercé quelques pressions sur la veine pour la vider entièrement du sang qu'elle peut contenir, on injecte dans ce vaisseau un liquide froid; et cette injection est assez fortement poussée pour qu'elle se répande dans toute la masse placentaire. Cette injection doit être répétée, avec le soin de retenir le liquide dans le placenta, pendant quelques minutes, par une pression faite sur le cordon, dette injection agit évidemment de deux manières différentes sur le placenta et l'utérus; elle distend le placenta par l'accumulation d'un nouveau Liquide dans ses vaisseaux, elle en augmente le volume et le poids ; de plus, l'application du froid qu elle cause sur la paroi interne de L'utérus en détermine la contraction et le resserrement. C'esl donc une ressource qu'il ne faut pas négliger.

Si ce moyen échoue, il faut pratiquer quelques tractions sur le cordon ombilical; mais, suivant la remarque de Levrel , il faut que ces tractions soient faites perpendiculairement à la surface du placenta. Si, en effet , lorsque

deux feuilles de panier mouillées sont collées 1 une à I autre.

disait Levret pour faire comprendre L'importance de ce

précepte, vous cherchez à les séparer en les faisant glisser l'une sur l'autre, c'est-à-dire, en les tirant parallèlement a leur plan , vous les déchirerez plutôt que de les séparer ; tandis qu'en les écartant l'une de l'autre perpendiculairement à leur plan , vous les séparerez sans effort et sans déchirure. Pour obtenir cet effet , on pousse fortement le cordon ombilical du coté opposé à celui de l'insertion du placenta , au moyen de deux doigts portés dans le vagin jusqu'à l'orifice de l'utérus. MM. Velpeau et Guillemot font remarquer, avec quelque raison, que cette règle est impossible à suivre , car le délivre touche les parois de l'utérus et par sa face fœtale et par sa face utérine ; les doigts ne soutiennent le cordon qu'au-dessous du col, et par conséquent, de quelque manière qu'on s'y prenne, le cordon sera toujours parallèle et non perpendiculaire au grand axe de l'utérus. Il est tout aussi bon, suivant eux, de tirer sur le cordon sans poulie de renvoi. Quelle que soit la manière suivant laquelle on pratique ces tractions , on ne doit jamais employer assez de forces pour rompre le cordon, et il faut les cesser aussitôt qu'on s'aperçoit qu'il cède. Que faut-il faire alors que les excitants locaux et généraux, les injections dans la veine ombilicale, les tractions sur le cordon, ont été sans résultat ? Si les adhérences se compliquent d'un accident hémorragique ou convulsif , tous les accoucheurs sont d'accord qu'il faut insister sur les tentatives d'extraction. Mais on ne trouve plus la même unanimité pour les cas d adhérences simples. Les uns , craignant tous les phénomènes fâcheux qui peuvent résulter de la rétention, de la putréfaction du placenta, de la résorption des matières putrides, veulent qu'à tout prix on achève la délivrance. D'autres, au contraire, redoutant plus encore les conséquences des manœuvres nécessaires à la décortication du placenta, conseillent d'abandonner son expulsion à la nature, recommandant de prévenir et de coin battre par les moyens appropriés les accidents ultérieurs

jg8 CiNQl II. MK PARTIE.

L'opinion de Levret , de Baudelocque , de Desormeaux , de M. P. Dubois, nous paraît celle qui doit nous diriger en pareil cas. Après avoir employé les moyens dont nous avons parlé, on portera la main dans la cavité utérine. Le cordon est alors le meilleur guide pour arriver sûrement au placenta. S'il avait été arraché, on reconnaîtrait le placenta aux ramifications vasculaires qui sillonnent sa face fœtale, à la .saillie qu'il forme sur la surface de l'utérus , à sa consistance, et à la sensation obtuse que la femme éprouve lorsque les doigts portent sur lui. Le lieu d'insertion du placenta étant reconnu , on s'assure d'abord si l'adhérence est complète ou incomplète; dans ce dernier cas, les auteurs conseillent de glisser la main à plat entre la face externe du placenta et la paroi utérine, et d'agir avec elle comme quand on veut décoller deux feuillets d'un livre non coupe avec un couteau à papier. M. P. Dubois préfère alors em poigner la partie déjà détachée à pleine main , et exercer sur elle des tractions dans le but d'achever de décoller le reste; si on n'y parvient pas, il veut qu'on déchire et qu'on enlève toute la portion détachée. Mais là doivent se borner toutes les tentatives ; il faut sans autre insistance abandonner à la nature l'expulsion ultérieure de tontes les parties qu'on n'aura pu entraîner.

Si le placenta est décollé dans sa partie centrale , les bords étant encore adhérents, il existe ordinairement en ce point une cavité où s'amasse le sang; on peut alors percer le centre du placenta, et introduire4 les doigts par (cite ouverture pour achever le décollement. Enfin, si le placenta est adhérent dans toute son ('tendue, on agit sur le plaeeatfl1 par sa face externe On glisse la main derrière les membranes, et lorsqu'elle est arrivée sur un des points de la circonférence du placenta, on cherche a en détacher une partie, et quand on v est parvenu, on se eonduil

comme dans le cas d adhésion primitivement partielle.

Dans le «as enlin ou une portion on même la totalité du

placenta résisteraient aux tentatives sagement faites que

DE LA DELIVRANCE. ~()<j

nous conseillons, il ne faudrait pas insister. Kt son expulsion aurait probablement lieu pins tôt on pins tard, soit tout à la fois, soit morceau par morceau.

L'abandon de quelques portions du placenta, et surtout du délivre entier dans la cavité utérine, expose la femme à des dangers qu'il faut s'attacher à prévenir. Durant les premiers jours des couches , il faut souvent toucher les femmes pour s'assurer si aucune portion de placenta ne se présente au col. Il faudrait immédiatement en pratiquer l'extraction , soit avec les doigts , soit avec la pince à faux germe de Levret. Il faudra avoir recours à des injections émollientes dans la matrice, pratiquées plusieurs fois par jour , et chaque fois répétées jusqu'à ce que le liquide injecté ne sorte plus imprégné de l'odeur de décomposition. Si celle-ci était trop forte, on pourrait joindre à l'eau de guimauve un peu de chlorure de chaux liquide. Du reste, les autres complications seraient combattues par des moyens appropriés. Ces injections de liquide ont pour but de déblayer l'utérus des détritus du délivre à mesure qu'ils se détachent et se putréfient (*).

Résorption du placenta. Le placenta retenu dans la cavité utérine peut disparaître sans qu'aucune de ses portions soit expulsée à l'extérieur. L'absorption du placenta est aujourd hui un fait acquis à la science. Les faits observés par MM. Nœgèle, Salomon, Stolz et d'autres, ne laissent plus, quoi qu'en dise madame Boivin, aucun doute sur la possibilité de la disparition par absorption du délivre. Il est important de rappeler toutefois, avec M. P. Dubois , que ces faits sont excessivement rares , qu'ils ont expose les femmes aux dangers les plus graves, et que, dès lors, cette possibilité peut bien, conjointement avec les autres

(*) Ces injections doivent être poussées avec beaucoup de douceur; un fait récemtnenl <.1>mtv<'' par M. Bourman, h quelques expériences Faites sur le ..idaviv, stiiihltnt prouver qu'un liquide injecté arvec force dans l'utérus peut arriver, eu j>.i-N»uni par la trompe, jusque dans l.i cavité péritonéale.

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raisons que nous avons déjà t'ait valoir , justifier et commander l'abandon de toute tentative violente qui pourrait être immédiatement funeste ; mais elle ne saurait jamais dispenser d'avoir recours à tous les moyens d extraction conciliants avec le salut de la mère. Parmi les moyens propres à prévenir les accidents fâcheux résultant de la putréfaction du placenta , on a particulièrement recommandé, dans ces derniers temps, des injections préparées avec une faible solution de chlorure de chaux , pratiquées toutes les heures et portées jusque dans la cavité utérine. On administre en même temps en potion une faible dose d'acétate d'ammoniaque. ( Charlton , Gazette médicale. )