DES ACCIDENTS QUI PEUVENT COMPLIQUER LA DELIVRANCE

L'hémorragie, les convulsions, le renversement et la rupture de l'utérus, tels sont les principaux accidents qui peuvent compliquer la délivrance.

§ i. De V hémorragie.

La perte est, de tous les accidents qui peuvent précéder, accompagner ou suivre la délivrance, un des plus terribles et certainement le plus fréquent. Elle peut coïncider avec chacune des difficultés que nous avons étudiées dans l'article précédent) et alors les indications que nous avons établies doivent être seulement suivies avec plus de célérité. Mais en dehors de ces circonstances, L'hémorragie peut encore survenir après l'expulsion du fœtus, et nous devons étudier d une manière spéciale celle qui presque toujours accompagne l'inertie partielle ou complète de L'utérus. Nous avons a examiner successivement Les causes, les symptômes, le diagnostic, h* pronostic et Le traitement de • cite inertie considérée surtout comme cause de l'accidenl

j)K LA UELIVRÀNCJ Sol

qui nous occupe. Ce que nous en (liions complétera l'histoire de l'hémorragie puerpérale, que nous n'avons jusqu'à présent étudiée que pendant les six premiers mois voy. art. Avorte ment) , pendant les trois derniers mois, et durant le travail de l'accouchement. Voy, Dystocie accidentelle.

A. Causes. Après l'expulsion du fœtus, et même pendant que cette expulsion s'opère, le tissu de 1 utérus se rétractant, revient peu à peu sur lui-même, et, par l'exercice de cette contractilité de tissu, diminue considérablement la Cavité de l'organe, mais surtout aplatit les vaisseaux qui rampent dans 1 épaisseur de ces paroi-, oblitère plus ou moins complètement leur cavité , v interrompt la circulation, et s'oppose ainsi a ce que les vaisseaux utéro-plaeentaires , déchirés par le décollement du placenta, ne soient la souree d'une hémorragie abondante^ Or, clans certaines circonstances, cette contraetili.'e du tissu est très-faible , dans d'autres elle est complètement nulle; dans le premier cas, l'inertie de l'utérus est incomplète ; elle est complète dans le second ; elle est enfin partielle ou totale, suivant quelle affecte seulement une partie ou la totalité des parois de l'organe. Ces divers degrés de la maladie peuvent se montrer sous l'influence des mêmes causes,

Lés causes de l'hémorragie par inertie sont prédisposantes ou déterminantes; parmi les premières, les auteurs ont noté: i" une constitution sanguine et pléthorique, une menstruation précoce et habituellement très-abondin le , lorsque surtout aucune saignée préventive n'a ét<: pratiquée dans les derniers mois de la grossesse ; 20 un tempérament lymphatique; les femmes a fibre molle et lâche . douées de très-peu de Force musculaire, chez lesquelles prédomine h* système nerveux , sont plus que les autres exposées à l'inertie de l'utérus; 3° enfin, l'existence des pertes abondantes après les accouchements antécédents. On pourrait citer un grand nombre de faits qui prouvent l'influence fâcheuse de ces antécédents : aussi , par cela

8oa CINQUIEME l'Ai; i IE.

même qu'une femme a déjà eu dos pertes à un ou plusieurs Je ses accouchements, L'accoucheur doit-il prendre toutes les précautions propres à les prévenir.

Parmi Les causes dites déterminantes , on pourrait signa 1er: i° un travail trop long et trop pénible par L'épuisement qui Le suit; à cette cause se rattachent évidemment tous Les obstacles à l'expulsion naturelle du fœtus ; i° un travail trop court et un accouchement trop précipite par la stupeur des parois, stupeur que produit la déplétion trop brusque et trop rapide de l'utérus ; aussi un bassin trop vaste, une déchirure du col, un défaut de résistance du périnée qui facili tent l'expulsion rapide du fœtus , peuvent, par cela même , être cause d'inertie; 3° la distension outrée de l'utérus , qu'elle soit le résultat d'une hydropisie de l'amnios ou d'une grossesse gémellaire, peut paralyser, pour ainsi dire , la contractilité du tissu utérin ; 4° enfin, il faudrait ajouter, suivant madame Lachapelle, le tiraillement de l'utérus par suite d'adhérence contractée avec l'épiploon pendant la grossesse, tiraillement qui s'oppose évidemment au retrait complet de l'organe après l'accouchement.

Sans aucun doute, les circonstances dont nous venons de parler peuvent a elles seules causer l'inertie de l'utérus, mais en général leur influence sera de courte durée et facile à combattre si elle n'est pas favorisée par la préexis tence des causes prédisposantes. C'est, comme l'a fait re marquer M. Guillemot', à celles-ci surtout qu'il faut rapporter la plus grande part dans la production c\vs hémorragies qui surviennent après l 'accouchement. Lorsqu'elles exis tent, en effet, réunies (lie/ la même femme, on a toute raison de redouter cet accident, tandis qu'en Leur absence

les prétendues causes déterminantes sont le plus souvent

sans action. Ces causes l'ont le plus ordinairement sentit leur influence peu d induits après l'accouchement ; mais

quelquefois l'inertie est, pour ainsi dire, secondaire, et ne survient que plusieurs heures, quelquefois même plusieurs jours après. La matrice, après s'être rétractée convenable

DE LA DÉLIVRANCE. 8o3

ment aussitôt après la sortie du fœtus ou du délivre, se relâche ensuite de plus en plus, de manière à permettre une hémorragie foudroyante.

13. Symptômes. Lorsque, à la suite de L'accouchement, l'utérus revient complètement sur Lui-même, on sent, dans la région sous-ombilicale, une tumeur dure, globuleuse, arrondie, qui occupe presque tout l'espace qui sépare l'ombilic des pubis. Cette tumeur est le siège de douleurs intermittentes plus ou moins vives, douleurs qui coïncident avec une dureté plus grande de la tumeur. L'inertie de l'utérus se reconnaît précisément à l'absence des caractères que nous venons d'indiquer. En palpant la région abdominale inférieure, on ne sent partout que mollesse et flaccidité. Les parois abdominales et utérines se laissent déprimer avec facilité jusqu'à ce qu'elles soient appliquées contre la paroi postérieure du ventre : si l'inertie est complète, il est même impossible de distinguer les parois utérines des parois abdominales; en portant la main dans l'utérus, elle pénètre ordinairement aisément à travers le col, et trouve les parois utérines partout mollasses, plissées sur elles-mêmes comme un morceau de vieux lin^e. Si l'inertie est incomplète, les parois utérines semblent offrir un peu plus d'épaisseur, un peu plus de consistance, mais elles se laissent encore distendre facilement, et on reconnaît qu'elles n'ont pas la résistance qu'elles offrent ordinairement.

Cet état d'inertie peut exister sans hémorragie, si placenta n'est décollé dans aucun des points de sa suif; utérine. Mais on comprend que la perte est inévitable, alors que ce décollement a déjà eu lieu; il est, du reste, facile de prévoir quelle sera d autant plus considérable que ce décollement sera plus avancé ou déjà terminé an momeril où survient L'inertie.

Les signes au moyen desquels on peut reconnaître l exi tence (!<• l'hémorragie sonl très-faciles a constater; mais l'écoulement est quelquefois m abondant et si rapide, qu'on

ace

8o4 (i \Ol u:mi. PARTIE.

ne s'aperçoit de son existence qu'à un moment où déjà les jours (le la femme sont bien gravement menacés. Les femmes qui en sont atteintes accusent ordinairement un

sentiment de pesanteur vers l'estomac : bientôt après, la pâleur du visage, les éblouissements, la petitesse tlu pouls, les faiblesses, les syncopes, et tous les symptômes généraux les pins graves se manifestent. A ces signes s'ajoutent quelques symptômes particuliers à la perte utérine : tels sont les douleurs de reins, un frisson spasmodiqueet un sentiment de tiraillement à l'épigastre , quelquefois tout semblable à la sensation produite par la faim; dans les derniers moments il survient assez souvent quelques accès d'hystérie ou même des mouvements convulsifs. Quant aux phénomènes locaux, ils varient; et, sous ce rapport, la perte a été distinguée en externe et en interne. Lorsque l'hémorragie est externe , le sang qui inonde le lit de la femme, traverse les matelas et coule jusque par terre, ne permet pas de méconnaître la cause des phénomènes généraux que nous venons d'indiquer. Mais lorsque le sang s'accumule dans l'intérieur de la cavité utérine, la nature de ces accidents peut passer inaperçue, ou, du moins, on peut ne la re connaître que lorsque déjà il n'est plus temps d'y remédier Toutes les circonstances qui peuvent opposer un obstacle à l'écoulement facile du sang à travers le col , peuvent eau ser une hémorragie interne : ainsi, une obliquité trèsconsidérable de l'utérus, dans laquelle le col sera porté fortement en haut et en arrière; l'occlusion de l'orifice pai la totalité ou une partie de la masse placentaire, par un caillot volumineux; l'occlusion de la vulve par des linges un tampon mal appliqué; enfin, la contraction spasmodique du col de l'utérus; bien que cette rétraction soit, dans un cas d'inertie du corps, rarement assez considérable

pour oblitérer par elle-même complètement le col, on conçoit qu'elle doit nécessairement favoriser la formation d'un caillot qui pourra facilement boucher un col déjà rétracté Lorsqu'un obstacle quelconque suppose .1 l'écoulement

DÉ LA D£L11 li.Wi l . 8o5

«lu sang, celui-ci s accumule dans l'intérieur de la cavité, dont les parois se laissent distendre avec une grande facilité. La main, portée sur le ventre, trouve alors l'utérus volumineux, distendu; quelquefois même il s'élève à la hauteur à laquelle il était parvenu dans les derniers mois de la grossesse : elle ne rencontre plus, à la hauteur ordinaire, la boule formée par la matrice revenue sur elle-même : celle-ci a beaucoup plus de volume et moins de dureté ; un doigt, introduit dans le vagin , trouve l'orifice utérin obstrué par un caillot, par le placenta dévié fortement en arrière, ou resserré spasmodiquement. La main, introduite dans la matrice, y trouve une grande quantité de caillots H de sang liquide (C. Baudelocque).

C Diagnostic. Lorsque l'hémorragie est externe, il est a peu près impossible de se tromper sur la nature de l'accident. Mais il n'en est pas de même quand le sang s'accumule dans l'intérieur de l'organe. Nous avons donné, comme signes pathognomoniques de la perte, la faiblesse générale, la syncope, etc., et le développement du ventre : or, ces circonstances peinent se rencontrer sans qu'il y ait une hémorragie.

Le développement du ventre peut être dû a ce que les intestins, longtemps comprimés par l'utérus, cèdent tout à coup à l'effort des gaz qu'ils contiennent, se laissent distendre, et rendent à l'abdomen, dont les parois sont molles et flasques, toute l'étendue qu'il avait auparavant. La sonoréité du ventre à la percussion, le toucher vaginal et le palper du globe utérin mettraient à l'abri de toute erreur.

Quelquefois, dit madame Lachapelle, grâce à I extensibilité du vagin, la matrice se laisse élever par la vessie distendue et remplie d'urine, de manière a augmenter singulièrement le \olunie du \entre. Dans un cas que I ai observé, dit-elle, mes élèves avaient conçu de vives inquiétudes que je dissipai .1 I instant par l* application de la sonde. La proéminence de la vessie . m aisée à reconnaître pour une personne exercée, m axait rassurée au

8o6 CINQ1 II. Ml. PARI JJ .

premier abord : et , d'ailleurs, il n'existait aucun des symp-

tômes généraux.

L'accoucheur doit savoir aussi que les syncopes qui sur- \ iennent après L'accouchement ne sont pas toujours le résultat d'une perte. Assez souvent on en observe à la suite d'accouchements très-prompts. La matrice étant eu effet désemplie subitement, les vaisseaux hypogastriques cessent tout à coup d'être comprimés comme ils l'ont été pendant les derniers mois de la grossesse : la circulation y devient libre et facile, et la rapidité avec laquelle le sang abandonne la tête et les extrémités supérieures pour se porter dans les vaisseaux du bas-ventre, détermine souvent des syncopes. L'application d'un bandage modérément serré sur le ventre . une position horizontale suffisent ordinairement pour faire cesser cet accident.

Un accès hvstériforme survenant après le travail pourrait être pris pour les phénomènes nerveux qui signalent si souvent la terminaison fâcheuse des hémorragies graves.

Oans tous ces cas, le toucher vaginal et le palper de la icgion sous-ombilicale, en faisant constater le resserré ment de l'utérus, rassureront pleinement L'accoucheur.

D. Pronostic. C'est un accident excessivement grave (pie la perte qui survient après L'accouchement. Quelques minutes peuvent en effet décider de la vie de la femme. La perte sera d'autant plus abondante que l'inertie sera plus complète, le décollement du placenta plus avance. Toutes choses «tant égales (railleurs, L'hémorragie interne étant en général reconnue beaucoup plus tard que L'hémorragie

externe, est, par cela même, un accident plus redoutable.

Parmi les symptômes communs à ces deux espèces de

pertes, il en est qui annoncent plus particulièrement un danger imminent et même une mort prochaine : de ce nombre sont les frissons violents, les convulsions, les syn

(opes prolongées, les douleurs de reins violentes et cou

tinues, et, de plus, les éblouissements ci «me cécité pin.

n moins complète : d est a n marquer aussi que la pupille

DE LA DELIVRANCE. ttn"

est ordinairement dilatée, quelle est parfois agitée de mouvements oscillatoires, niais quelle se dilate surtout beau coup dans L'instant de la syncope la plus profonde. ( Lachapelle. )

E. Traitement. Le traitement de l'hémorragie utérine par inertie est préservatif ou curatif.

Le traitement préservatif consiste à détruire les prédispositions que nous avons indiquées , et à prévenir l'action des causes que nous avons dit pouvoir déterminer l'inertie de l'utérus après l'accouchement. Chez les femmes dune constitution pléthorique, abondamment réglées, et chez lesquelles des phénomènes de pléthore se manifesteront pendant la grossesse , il faudra avoir recours à la saignée répétée plusieurs fois pendant les derniers mois , et même pendant le travail , si la plénitude du pouls , la coloration de la face , la céphalalgie l'exigeaient. Chez les femmes d'une constitution faible et délicate , qui ont eu déjà des pertes à leurs accouchements antécédents , on devra , pendant les derniers temps du travail, employer les moyens propres à réveiller la contractilité du tissu , stimuler l'action de l'utérus par des pressions et des frictions faites à l'extérieur, par l'application sur le ventre de compresses trempées dans un liquide froid et vinaigré , mais surtout en donnant, vingt ou trente minutes avant l'expulsion du fœtus, un à deux grammes de seigle ergoté en trois doses.

11 est d'autres soins prophylactiques, et dont l'application est encore très-utile quand on craint l'inertie de l'utérus. Ainsi, s'opposer autant que possible à la trop prompte terminaison d'un travail trop rapide , surtout chez une femme molle et lymphatique; accélérer, au contraire, un travail long et pénible; aider ou suppléer la nature impuissante avant que la femme soit complètement épuisée, et la matrice tombée dans le collapsus, tels sonl les meilleurs moyens de détruire l'action des causes déterminantes. M. Clarke conseille avec raison de placer la main, pendant

8o8 CINQUIÈME PARTIE.

I expulsion de l'enfant, sur le fond de l'utérus, de manière a lui procurer un point d'appui pendant et après la contraction. Burns ajoute qu'un bon moyen de maintenir et de stimuler L'action de l'utérus, c'est d'exercer une douce pression sur le ventre après la délivrance.

Mais, ajoute madame Lachapelle, si, malgré vossoins, malgré le repos le plus absolu, malgré la défense expresse laite à la femme de seconder l'effort des douleurs par des efforts volontaires , vous voyez l'accouchement s'accélérer avec une fâcheuse célérité , il vous reste encore une ressource : c'est de laisser le placenta dans la matrice jusqu'à ce que de nouvelles douleurs se réveillent. Le placenta n'est pas ordinairement alors entièrement décollé, et il s'oppose à la perte tant que dure la stupeur où reste l'utérus après cette trop prompte évacuation.

Dans le cas contraire , c'est-à-dire, quand le travail a été trop long, le placenta est ordinairement détaché, ou au moins en grande partie; il ne peut donc plus s'opposer à l'épancheinent du sang : sa présence ne peut qu'entretenir la langueur de l'utérus, et le fatiguer en l'irritant sans fruit; il faut donc procéder au plus tôt à la délivrance , débarrasser complètement la matrice, et profiter du peu d'énergie qui lui reste pour en procurer le renversement. Pratique des accouchements, t. Il) (*).

Le traitement curatif. Après l'accouchement, une indication spéciale se présente, c'est de solliciter, autant que

(*) Dois-je parler ici d'un, moyen préventif conseillé par Rygby, el qu'il «lit avoir employé avec succès. Dana les cas où il crojait avoir à redouter une bé morragie par inertie , après l'accouchement, il Taisait approcher l'enfani du srm de la mère, aussitôl qu'elle avait été changée et recouchée , et il assure que, dans plusieurs cas graves où tous les autres moyens avaient échoue, il a obtenu, aussitôl que l'enfant eul saisi le sein, une contraction forte et pernta nente de l'utérus: dans un seul cas l'effel habituel n'eut pas lien. M. Rygb) pense que c'esl parce qu'on avaîl présenté a la femme un autre enfanl <i'" |i su n ' " '

Dr. i.a niin RANCI . 8og

possible, les contractions utérines, qui seules peuvent mettre un terme à 1 hémorragie. Les moyens employés pour obtenir ces résultats sont excessivement variés; nousallon> en apprécier la valeur.

De tous les moyens conseillés contre l'hémorragie produite par l'inertie de l'utérus, le plus sur et le plus facile est une irritation directe portée à la fois sur le corps et le col de l'utérus. La main, placée sur la paroi abdominale inférieure, frictionnera, pressera, serrera vivement la paroi utérine; d'un autre côté, deux doigts, introduits dans le col, agaceront, titilleront le col de l'utérus. Si ces moyens ne suffisent pas, on porte la main tout entière dans la cavité de l'organe. On stimule, on agace avec les doigts sa surface interne, tandis qu'avec l'autre main, appliquée sur l'hypogastre, on continue les frictions. On est quelquefois obligé de comprimer, de masser , de pétrir, pour ainsi dire, les parois de l'organe, en appuyant fortement à travers les parois abdominales, pendant que l'autre main, qui se trouve à l'intérieur, sert de point d'appui.

Ce moyen est préférable à tous les autres. On peut toujours l'employer, et sans effrayer la femme: il n'est pas suseeptible de déterminer l'inflammation de la matrice, comme la plupart des astringents et des stimulants que quelques auteurs ont conseillés. Ainsi, il faut exclure de la pratique 1 injection dans la matrice d'alcool rectifié, d'huile de térébenthine, desprit de vitriol , etc., que Pasta recommande d employer comme caustiques dans ces cas. Il ne faut même user du vinaigre pur qu'avec une grande discrétion.

Si 1 irritation avec les mains ne suffisait pas pour réveiller la eontractilité du tissu, il faudrait avoir recours à l'application du froid, qui agit à la fois comme sédatif sur le système circulatoire, et comme astringent sur les fibres musculaires; des compresses à la glace seraient appliquées sur l'abdomen, Les organes génitaux et les cuisses; on pourrait eu même temps injecter une certaine quantité d'eau froide dans !<• vagin, en ayant soin que l'extrémité de la

ttio CUQU1ÈMB r.vuili.

canule pénètre jusque dans la cavité utérine. Dans un cas grave, on pourrait imiter M. Evrat, qui portait dans la matrice un citron dépouillé de son enveloppe, qui L'exprimait

fortement dans sa main , afin que l'acide citrique, lancé de toutes parts contre les parois de l'utérus, les excitât à se contracter; ou bien, à l'exemple de M. Desgranges, imbiber une éponge de vinaigre, la porter dans l'utérus, en exprimer le liquide qu'elle contient, et l'abandonner, après avoir, toutefois, pris la précaution de la traverser avec un cordonnet de soie , afin de la retirer aisément si on le juge convenable.

Quelques personnes ont enfin conseillé de porter dans l'utérus un morceau de glace, que Ion laisse pendant quelques instants en contact avec les parois utérines. C'est un moyen dont il ne faut pas trop prolonger l'emploi. 11 en est de même , du reste , de l'application extérieure du froid. Suivant la remarque judicieuse de madame Lacliapelle, ce n'est pas sans de graves inconvénients que l'on soumet pendant trop longtemps la femme à l'application de la neige, de la glace, à ces irrigations froides, à ces douches, à ces bains d'eau très-froide, préconisés par quelques auteurs; le froid ne doit être employé que dans certaines limites. Au bout de cinq à six minutes, il devient le plus souvent inutile ; souvent même il devient nuisible, en précipitant la femme dans une torpeur mortelle, ou en l'exposant à une réaction inflammatoire violente.

Dans certains cas d'hémorragie opiniâtre, on voit échoue] tous les moyens dont nous venons de parler. On en a conseillé quelques autres que nous allons examiner. Ce sont le tamponnement, l'introduction dune vessie clans 1 utérus, I" rapprochement «les parois utérines par la compression immédiate, la compression de l'aorte , le seigle ergote. l'opium, la transfusion.

i Le tamponnement. Leroux cite un grand nombre de ras d'inertie de matrice où l'application du tampon a arrêté une perte qui paraissait inévitablement mortelle. Mais