CHANGEMENTS ANATOMIQUES

Les plus remarquables sont ceux que l'utérus éprouve; c'est par eux que nous allons commencer. Ils sont relatifs à son volume, sa forme, sa situation, sa direction, l'épaisseur de ses parois, leur densité, sa structure, ses rapports et ses propriétés.

A. l'olume. Au moment du coït, l'utérus partage le spasme de tous les organes génitaux. Si le coït est fécondant, ce spasme persiste plus longtemps, et la fluxion , qui en est la conséquence, accroît sensiblement Le volume des parois de l'organe d'abord, et dilate sa cavité ensuite. Cette dilatation de la cavité utérine est d'ailleurs entretenue et bientôt même augmentée par le dépôt d'une lymphe plastique et coagulable qui, bien avant l'arrivée de l'ovule, constitue, en se coagulant, une espèce de poche ou vésicule inorganique à laquelle les ovologistes ont donné le nom de membrane caduque.

Dès que l'œuf arrive dans la matrice, celle-ci se développe, et son volume va toujours croissant jusqu'à la fin de la grossesse. Cette progression n'est pas uniforme, et, suivant l'observation de Desormeaux, elle est beaucoup plus lente dans les premiers mois, plus rapide dans les derniers. On pourra s'en faire une idée par le tableau suivant, qui représente les dimensions habituelles de l'utérus aux principales époques de la grossesse.

DIAMUKE VERTICAL.

T ; \ s SVERSAL.

ANTfcRO rOSTtUIEl'R

3e mois.

sept centimètres (0,07) • •

sept centimètres [0,07). . .

sepl centimètres f 0,07V

4' moi*.

neuf cent, et demi (0,095).

neuf cent et demi (o,og5).

neuf cent, et demi (o,og5).

6* mois

vingt-deux cent. (0,22). . .

seize centimètres (0,1 fi). .

seise centimètres (0,16). 1

.,' mois

3a à 3; cent. (o,32 à 0,37)

vingt-quatre cent. (0,24) .

Les modifications dans le volume portent aussi sur le col. M. lis la plupart des auteurs ont singulièrement exagéré sur ee point. Dans les premiers mois de la grossesse, le col s'épaissit, devient plus volumineux, surtout à sa partie supérieure, mais ne m'a pas paru s'allonger, comme le croil madame lioivin. Cette opinion de la célèbre sage-femme me parait être le résultat dune erreur. Le col ('tant, en effet) plus bas, le doigt peut plus facilement en explorer lUie plus grande étendue, et faire croire à une augmenta-

tion dans sa longueur, qui n'existe réellement pas. Plus tard, le eol subit des modifications importantes, mais qui me paraissent porter plutôt sur sa forme que sur son volume. Suivant Desormeaux pourtant, le col commençant dès le cinquième mois à s'évaser dans sa partie supérieure pour concourir à 1 ampliation du corps, diminuerait déjà de longueur; à mesure qu'on se rapprocherait du terme de la grossesse, cet évasement de la partie supérieure continuerait, et, par conséquent, la diminution de la longueur totale du col irait toujours en augmentant, de sorte qu'à la fin de la grossesse, il ne formerait plus qu'un bourrelet. Ainsi, d'après la plupart des accoucheurs français, qui ont adopté les idées de Desormeaux , le col a perdu le tiers environ de sa longueur dès le cinquième mois, la moitié dans le sixième, les deux tiers ou les trois quarts dans le septième, les trois quarts ou les quatre cinquièmes à la fin du huitième, et le reste s'efface dans le neuvième. Je l'avoue, malgré l'imposante autorité que je cite, je ne puis partager cette manière de voir. Le col, surtout chez les femmes qui ont eu déjà des enfants , conserve toute sa longueur jusque vers la dernière quinzaine de la grossesse, et tout au moins jusqu'au commencement du neuvième mois. J'ai eu trèssouvent loccasion de constater ce fait qui avait déjà, du reste , été noté par M. Stolz, et que M. Dubois a publique" ment, et pour la première fois, professé dans ses leçons, en 1839. En ce moment même (novembre 1839), j'ai, dans mes cours, une femme arrivée à la dernière quinzaine de la grossesse, chez laquelle l'orifice interne n'est pas encore ouvert, mais dont toute la partie du col, située audessous, est assez dilatée pour qu'on puisse introduire toute la première phalange et la moitié de la deuxième dans sa cavité. Chez les primipares, le fait que je signale n'est pas aussi facile à constater. J'ai même cru que dans certains cas le col avait diminue de longueur; mais il y a tant de variétés dans la longueur normale du col, que je 11 oserais pas affirmer le fait, n'ayant pas touche la femme avant sa gros-

sesse. M. Stolz, qui a particulièrement étudié ce sujet, prétend que le col diminue de longueur chez les primipares; mais il explique cette diminution autrement qu'on ne l'avait fait avant lui. A dater du sixième mois, dit le professeur de Strasbourg , la portion vaginale du col commence à perdre de sa longueur, elle s'évase par sa partie supérieure. L'orifice externe reste cependant toujours fermé, tout au plus la fossette devient un peu plus profonde : il se rapproche de l'orifice interne; la cavité du col devient par là plus large dans son milieu, jusqua ce que les deux orifices ne soient plus guère éloignés l'un de Vautre; alors Vinterne s entr'ouvre le premier, ce qui ne me parait arriver que dans la dernière quinzaine du neuvième mois : le reste du corps disparaît beaucoup plus vite qu'il n'avait fait jusqu'alors; on ne sent plus la moindre saillie, et l'orifice externe est encore fermé.

J'avoue, sans rejeter l'explication de M. Stolz, que je ne comprends pas comment il peut concilier ces deux phrases que j'ai soulignées : la partie supérieure du col s'évase; puis, alors Vinterne s'entrouvre le premier. Comment, en effet, si la partie supérieure du col s'est évasée dès le sixième mois, l'orifice interne existe-t-il encore à la fin de la grossesse?

B. Forme. La forme de l'utérus change en même temps que son volume. D'abord aplatie sur les deux faces, la matrice s'arrondit, devient bientôt pyriforme, puis sphéroïde, et, tout à fait à la fin de la grossesse, elle a la forme d'un ovoïde Légèrement aplati d'avant en arrière. Su face antérieure est cependant beaucoup plus bombée que la face postérieure, qui est déprimée pour s'accommoder à la saillie lombaire.

Le col paraît plus pointu, plus acuminé, ce qui tient peut-être à L'augmentation du volume de sa partie supérieure. L'orifice du museau de tanche, qui offrait une sim pie l'ente binaire et transversale, revèl une forme circulaire. Ce lait, facile à constater chez les primipares, lest beau-

coup moins chez les autres femmes. L'orifice commence dès les premiers mois à s'entrouvrir. Chez les femmes qui n'ont pas encore eu d'enfants, il reste jusqu'à la fin de la grossesse assez peu dilaté pour que l'extrémité du doigt puisse à peine s'y introduire, tandis que chez les autres lYvasement du museau de tanche et de la partie inférieure du col va toujours croissant à mesure que la grossesse avance, gagne vers le septième mois la partie moyenne, et tout près de l'orifice interne vers le neuvième, de sorte qu'à cette époque la cavité du col représente celle d'un entonnoir, dont la hase est inférieure, et le sommet supérieur : celui-ci, froncé et fermé comme une bourse, finit enfin par se dilater complètement et permettre au doigt d'arriver jusque sur les membranes, à travers un canal cylindrique qui a quelquefois de 3 à 4 centimètres (o,o3 à o,o4) de longueur. L'orifice interne s'ouvre quelquefois beaucoup plus tôt. Desormeaux dit avoir pu toucher les membranes dans l'étendue de 3 centimètres et demi (o,o35) dès la fin du septième mois. J'ai constaté le même fait, mais chez des femmes qui servent au toucher dans nos cours. Chez elles, l'introduction répétée et forcée d'un grand nombre de doigts m'a souvent paru accélérer la dilatation du col utérin.

Les différences que nous avons notées dans le col de l'utérus en vacuité chez les femmes qui avaient eu et celles qui n'avaient pas eu d'enfants, se maintiennent dans la grossesse. Ainsi, chez les premières, le col est beaucoup plus court, plus gros, moins conoïde; le pourtour de l'orifice est sillonné par des scissures, résultat des déchirures des premiers accouchements; cicatrices qui deviennent beaucoup plus apparentes par suite de l'évasement et du ramollissement considérable du col. Chez les primipares, au contraire, le col est lisse, poli, égal à sa surface extérieure; le pourtour de son orifice est arrondi, sans inégalités, présente tantôt une circonférence mousse, tantôt, ce qui est beaucoup plus rare, un bord tranchant et aminci. Outre

ces différences, il en est qui tiennent à la forme, nu volume primitif du col, et à la facilité plus ou moins grande avec laquelle le doigt peut l'atteindre.

Il resuite de tout ce que nous venons de dire des différences que présente le col chez les primipares et chez les femmes qui ont fait des enfants , que chez les premières la cavité du col s'évase par sa partie supérieure, tandis que chez les secondes , elle commence à s'évaser par sa partie inférieure. En un mot, chez celles-ci le col, à la fin de la grossesse, représente un entonnoir à base inférieure; c'est le contraire chez celles-là.

C. Situation. Il est évident que l'utérus ne peut ainsi changer de volume et de forme sans que sa position change en même temps. Pendant les trois premiers mois de la grossesse , l'utérus reste plongé dans l'excavation ; mais comme son volume s'accroît dans tous les sens, le fond de l'organe s'élève vers le détroit supérieur, et la partie inférieure et le col s'abaissent vers le plancher du bassin. Cet abaissement de l'organe tient encore à ce que, devenu plus pesant, il obéit aux lois de la pesanteur, et à ce que la masse intestinale, trouvant dans son fond évasé une plus large surface , pèse davantage sur lui. Ainsi , et son augmentation de volume, et son poids augmenté d'une partie de la masse intestinale, qui trouve sur son fond un point d'appui plus étendu , contribuent à opérer ce premier changement dans sa position.

En même temps, l' utérus, trouvant plus d'espace dans la concavité sacrée, s'y loge; son fond se renverse un peu en arrière et force son col à se porter un peu en ai ant ; le plus souvent, aussi , la présence du réel uni à gauche oblige l'organe a déviera droite, et le col est un peu dirigé du coté gauche. Le col est donc, dans ces trois premiers mois, dirigé en bas, en avant et un peu à gauche.

A partir de trois mois et demi à quatre mois, la matrice, ne trouvant plus assez d'espace dans l'excavation pour continuer a s v développer, s'élève au-dessus du détroit supé-

rieur, puis au niveau de l'ombilic, et, à la fin de la grossesse, atteint la région épigastrique. Kn cherchant à constater quelle est l'élévation graduelle du fond de l'organe, on voit qu'à quatre mois il s'élève à peu près à deux ou trois travers de doigt au-dessus du pubis; à cinq mois, il est à un travers de doigt de l'ombilic; du cinquième au sixième mois il gagne et dépasse la dépression ombilicale, de sorte qu'à six mois , il est à demi-pouce au-dessus de cet anneau, à sept mois, a trois travers de doigt , à huit mois, à quatre ou cinq; il continue encore à s'élever dans le commencement du neuvième; mais dans la dernière quinzaine de la grossesse , la matrice semble s'abaisser, et s'élève en effet un peu moins haut qu'auparavant. Ce dernier fait est assez remarquable. On a dit, pour l'expliquer, que dans cette dernière période, 1 utérus, comme accablé sous le poids de l'œuf, s'affaisse en quelque sorte sur luimême, ce qui l'oblige à s'agrandir davantage en travers et dans le sens antero-postérieur. Cela peut être vrai pour quelques femmes qui ont déjà eu des enfants, car beaucoup nous disent qu à ce moment tout s'est porté dans les côtés ; mais je crois qu'on peut donner de ce fait une explication plus générale. Si on touche les femmes à la fin de la grossesse, on s'aperçoit facilement, dans la plupart des cas, que l'excavation est occupée par une tumeur volumineuse , coiffée par la partie inférieure et surtout antérieure du corps utérin : c'est la tête du fœtus qui , obéissant à son propre poids, a déprimé, poussé devant elle la paroi utérine, et s'est engagée dans l'excavation , quelquefois jusque sur le plancher du bassin. Cette circonstance, qui peut être remarquée toutes les fois que le sommet se présente régulièrement et qu'il n'y a pas de vice de conformation du bassin, ne rend-elle pas un compte suffisant de rabaissement total de l'utérus ? Conçoit-on , en effet, que sa partie supérieure ne suive pas la descente de la partie inférieure? A mesure que le corps s'élève, le col suit l'ascension du corps, à tel point que quelquefois il est difficile, vers le

huitième mois, de l'atteindre. Mais, comme nous allons le faire observer, cette difficulté tient plus à sa direction qu à sa hauteur. 11 s'abaisse un peu dans la dernière quinzaine.

D. Direction. En se portant dans la cavité abdominale , l'utérus est obligé de suivre la direction de 1 axe du détroit supérieur. De plus, repoussé par la colonne lombaire, et trouvant beaucoup moins de résistance dans la paroi abdominale antérieure, il se porte en avant; mais, à cause de la saillie lombaire, il lui est impossible de rester sur la ligne médiane, de sorte qu'il se porte vers un des côtés de l'abdomen, et chose remarquable , huit fois sur dix du côté droit.

La plupart des auteurs, depuis Levret, ont cherché à expliquer cette plus grande fréquence de l'obliquité latérale droite.

Levret professait que la matrice s'inclinait toujours du côté où est inséré le placenta. Ce point, disait-il, étant le plus épais, le plus vasculaire de l'organe, est aussi le plus pesant. Ce poids, augmenté de celui du placenta, doit nécessairement entraîner l'organe de ce côté. L'expérience a démontré que le placenta est loin d'être toujours inséré sur le côté vers lequel l'utérus est incliné.

La présence de la portion iliaque du colon , ordinairement remplie par des matières fécales, empêche, dit Desormeaux, l'utérus de se porter à gauche, quand il commence à s'élever, et le rejette dans la fosse iliaque droite. La masse des intestins grêles est refoulée par l'ascension de l'utérus vers le côté gauche, où la direction du mésentère la ramené naturellement , et elle contribue à maintenir et à augmenter la tendance qui porte l'utérus à droite. Mais, comme le fait remarquer M. Paul Dubois, l'influence que pourrait avoir le colon placé à gauche est compensée par la présence du coecum à droite, et, comme l'observe M. Velpeau, le mésentère est dirigé de gauche à droite, et non pas de droite à gain lie, connue le veut Desormeaux, sans doute par erreur.

L'habitude de se servir du bras droit, ou de se coucher sur le côté droit, a été invoquée pour expliquer cette obli

quité latérale droite. L'observation n'a pas vérifié cette assertion. Ainsi , sur soixante-seize femmes , qui toutes avaient l'utérus incliné à droite, trente-huit se couchaient sur le côté droit, vingt sur le côté gauche, quatorze alternativement sur l'un et sur l'autre côté, quatre enfin sur le dos.

Madame Boivin me paraît avoir donné du fait la meilleure explication. Suivant elle , le ligament rond du côté droit est plus court , plus fort et plus riche en fibres musculaires que celui du côté gauche. C'est à l'action plus puissante de ce ligament qu'elle attribue l'inclinaison droite de l'organe.

M. Velpeau croit réfuter cette assertion en disant qu'alors l'angle droit de la matrice ne devrait pas s'éloigner autant que le gauche du canal inguinal, et c'est le contraire qu'on observe. M. Velpeau commet ici une légère erreur. Par suite, en effet, du développement de l'utérus, les ligaments dont il est question ne viennent plus s'insérer sur le point correspondant aux bords latéraux de l'utérus vide, mais beaucoup plus en avant, de sorte qu'ils sont insérés sur la région antérieure et un peu latérale de l'organe; de sorte encore que si, comme le veut madame Boivin, c'est au tiraillement du ligament rond droit qu'est due l'inclinaison droite, l'utérus, en s'inclinant de ce côté, doit naturellement éprouver sur son axe un mouvement de rotation qui porte un peu à droite son plan antérieur, et un peu à gauche sa paroi postérieure. Or, c'est précisément ce qui a lieu.

Le col a le plus ordinairement une direction opposée à celle du corps. A partir du quatrième mois , il est donc fortement tourné à gauche, en bas et en arrière, placé à peu près au niveau de la symphyse sacro -iliaque gauche. A la fin de la grossesse, quand la tête du fœtus est fortement engagée dans l'excavation, le col conserve encore cette direction, et même, dans certains cas, il est dirigé beauconp plus en arrière. C'est surtout, en effet, comme nous l'avons déjà dit, par la dépression, le refoulement de

la portion du corps antérieure au col , que descend la tête; de manière que le col , loin d avoir le plan de son orifice à peu près horizontal, et d'être le point le plus déclive de l'organe^ est beaucoup plus élevé que la partie antérieure et inférieure du corps, et se trouve dirigé de telle façon que sa lèvre antérieure est devenue inférieure, que la lèvre postérieure est devenue supérieure, et que le plan de son orifice est presque vertical.

Dans certains cas, rares cependant, le col peut être dirigé du même coté que le corps. Cela dépend peut-être du vice de conformation que madame Boivin et Duges ont décrit sous le nom de anté et rétro-flexion.

E. Kpaisseui' des parois. Les premiers auteurs qui ont traité cette question ont émis des opinions très-différentes. Les uns, jugeant de l'épaisseur du corps par celle que le eol présente pendant le travail , avaient conclu que la matrice ne peut se laisser distendre sans que l'épaisseur de ses parois soit très-diminuée. Les autres, ayant eu occasion d'examiner l'utérus de femmes mortes peu après l'accouchement, avaient noté l'épaisseur considérable que présentent alors les parois utérines, et avaient admis l'opinion que celles-ci s'épaississaient beaucoup pendant la grossesse. Il y avait erreur dans les deux camps. Depuis, de nom breuses autopsies de femmes mortes dans la grossesse ont permis de constater la vérité des propositions suivantes : i° Dans les trois premiers mois, l'épaisseur des parois augmente un peu, sans doute par suite du développement de l'appareil vasculairc et musculaire; 20 vers le cinquième mois, elle est la même qu'à l'état normal; 3° à tenue, les parois de la matrice sont plus épaisses qu'à l'état normal UU point qui correspond à l'insertion du placenta, plus minces vers le col, et, dans le reste de leur étendue, elles présentent très-peu de différence.

Du reste, nous aurions à noter ici quelques exceptions : M. Moteau ;iv;uit mesure lY-paisseur des parois sur une femme morte a la lin de sa grossesse, trouva : au fond, \

DE LA GESTATION. Qn

millimètres et demi d'épaisseur (o,oo45); à l'insertion des placentas, 7 millimètres (0,007); et au c°l 9 millimètres (0,009). Cette anomalie, assez singulière, peut s'expliquer, dit M. Moreau, i° pour l'amincissement du fond, par la distension énorme qu' avait subie l'utérus (la grossesse était double;; 20 pour la plus grande épaisseur du col, parce qu'après l'écoulement du fluide amniotique, le col avait subi, avant la mort, une rétraction considérable. Dans un cas , Saviard a trouvé 9 millimètres (0,009) ^ 1 insertion du placenta, deux millimètres (0,002) seulement aux autres endroits. Mon ami le docteur Ripault, pratiquant une opération césarienne, constata que la paroi utérine avait à peine 2 à 5 millimètres (0,002 à o,oo5). J'ai eu moi-même occasion de voir une femme enceinte, chez laquelle on sentait si facilement les parties de l'enfant à travers la paroi abdominale, qu'on eût dit que la main était séparée de ces parties par une couche de quelques lignes d'épaisseur à peine. Cet amincissement peut être partiel. Ainsi Hunter cite une matrice dont la paroi postérieure était, dit-il, d'un amincissement remarquable.

Puisque l'épaisseur ne diminue pas sensiblement, il est évident que la masse totale des parois utérines augmente beaucoup ; à la fin de la grossesse, le poids total de l'organe s'élève à 1 kilogramme et au delà. Dans le fait de 31. Moreau que je viens de citer, l'utérus vide pesait 1760 grammes. F. Densité des parois. Dans l'état de vacuité , les parois utérines sont très-dures, très-résistantes, et ont à peu près la consistance du tissu fibreux. Pendant la grossesse, cette densité diminue, et les parois sont flasques et mollasses. Les parois utérines peuvent être facilement déprimées et déformées. Aussi on sent très-facilement les parties de l'enfant, et ses mouvements même peuvent faire saillir telle ou telle partie. L'enfant n'est donc pas dans une cavité à parois fixes. Les diamètres de cette cavité peuvent varier suivant la position que prend le fœtus , qui peut dans certains cas en changer jusqu'à la lin de la grossesse, la flexibilité des

68 M.CONDl- PARTIE.

parois lui permettant de taire passer son grand diamètre à travers les petits diamètres de l'utérus.

Lé col, surtout, participe à ce ramollissement. Il est moins dur déjà dès les premiers mois de la gestation, principalement à sa partie la plus inférieure : puis le ramollissement augmente, gagne la partie supérieure et l'envahit enfin tont entier, tellement qu'à la fin de la grossesse le col est, chez certaines femmes, si mou, qu'il est difficile, pour les personnes qui n'ont pas une grande habitude du toucher, de le distinguer des parois du vagin. Cette modification du col, sur laquelle les auteurs ont à peine insisté, est cependant une des plus importantes, et un des meilleurs signes pour constater l'époque de la grossesse. Elle est, du reste, beaucoup plus prononcée chez les femmes qui ont eu des enfants que chez les primipares.

G. Texture. Parmi les changements que la grossesse fait subir à l'utérus , ceux qu'elle produit dans sa texture sont des plus curieux. Examinons-les successivement dans les divers éléments qui le constituent.

i° Tunique séreuse. Le péritoine , qui forme ta membrane externe de l'utérus, s'étend en tout sens. Les replis qu'il forme au voisinage de l'utérus, espèces de mésentères suivant l'expression de M. Dubois, tels que les ligaments larges, les ligaments antérieurs et postérieurs, se dédoublent. Suivant quelques anatomistes, ce dédoublement suffirait même à l'ampliation de l'utérus. Mais il suffit, pour réfuter (cite opinion, d'examiner la portion du péritoine qui recouvre le fond de l'organe et est comprise entre l'insertion des deux trompes. On sera alors convaincu qu'elle ne peut être fournie pas l' accession des parties voisines du péritoine; car, comme le remarque Desormeaux, l'insertion de la trompe et du ligament de l'ovaire forme de chaque côté un obstacle qui empêche le glissement de la membrane adjacente. Le tissu du péritoine subit donc une extension considérable, et il faut bien qu'une nutrition plus active prévienne son amincissement, puisque celui qui recouvre

DF, LÀ GESTATION. 6i)

l'utérus, pendant la grossesse, es* aussi épais que La membrane séreuse de l'état de vaeuité.

La densité du tissu qui unit cette membrane à la substance musculaire , paraît avoir diminué. Car, suivant M. Dubois, la tunique péritonéale est comme glissante sur la tunique charnue, et cette circonstance a été pour lui une difficulté de plus à vaincre chaque fois qu'il a pratiqué l'opération césarienne.

2° Tunique muqueuse. L'existence de cette membrane, niée par quelques anatomistes, dans l'état de vacuité, devient très-apparente pendant la grossesse. Elle devient plus rouge, plus villeuse; les plis qu'elle forme disparaissent; mais, quoiqu'on en ait dit, ce déplissement ne saurait suffire à l'extension qu'elle subit, et il faut que, comme le péritoine , elle jouisse d'une nutrition plus active. Les follicules muqueux deviennent très-apparents, et leur sécrétion est augmentée. Suivant M. Cruveilhier, les éléments de la muqueuse se dissocient pendant la grossesse; les vaisseaux deviennent pénicillés et prennent un grand accroissement; mais à mesure que l'utérus revient à ses premières dimensions, la muqueuse se rétablit dans sa forme primitive , et ses éléments dissociés se rapprochent. Il semble que la membrane ait été détruite par une véritable exfoliation , et qu'elle se reconstitue de toutes pièces.

3° Tunique moyenne. La portion charnue de l'organe, qui, dans l'état de vacuité, est composée de fibres dont la structure est si difficile à démêler, devient, pendant la gestation, beaucoup plus facile à étudier. La nature musculaire du tissu qui la constitue, très-douteuse pendant l'état de vacuité, devient évidente alors. Voici, du reste, suivant les belles recherches de madame Boivin , quelle serait la disposition de ces fibres musculaires.

Il existe, suivant elle, deux plans de fibres, l'un extérieur et l'autre intérieur, dans le corps de l'utérus : le plan le plus externe est formé par des fibres qui partent de la ligne médiane, et se dirigent toutes en bas et en dehors

JQ SECONDE PARTIE.

jusqu'au tiers inférieur de l'utérus : c'est là que se trouvent situés" les cordons sus-pubiens sur lesquels elles se terminent et qu'elles concourent à former. Quelques-unes se distribuent à la trompe et au ligament de l'ovaire, ce sont les plus supérieures. Que l'on se figure une tête humaine garnie de longs cheveux, séparés dans toute l'étendue de la ligne médiane du crâne, rangés lisses de chaque coté du front, liés très-près au-devant de chaque oreille, et on aura une idée exacte de la disposition rayonnée des plans fibreux externes des régions supérieures et latérales de l'utérus. A l'intérieur existe un autre plan musculaire dont la disposition est toute différente : ces fibres sont circulaires et sont placées aux angles supérieurs de l'utérus : elles entourent l'orifice interne des trompes, décrivent des cercles concentriques d'abord très-petits , très-rapprochés , mais qui s'écartent graduellement à mesure qu'ils s'éloignent des angles, de sorte que les derniers, qui sont les plus grands, viennent aboutir à la ligne médiane , et s'étendent dans toute sa longueur.

Entre ces deux plans, l'un externe, composé de fibres longitudinales, l'autre interne, défibres horizontales, existent encore quelques fibres musculaires; mais il est impossible d'en suivre la direction.

A la partie inférieure il n'existe qu'un seul ordre de fibres. Elles ont une direction semi-circulaire : elles partent de la région inférieure de la ligne médiane, vont se réunir sur les côtés aux cordons sus-pubiens.

Je ne terminerai pas ce court exposé de la structure de l'utérus, sans faire remarquer combien elle se rapproche de celle de tous les organes creux. Ainsi, à l'extérieur, fibres longitudinales; à l'intérieur, fibres horizontales et circulaires. C'est le fond de l'organe qui détail particulièrement agir pour produire l'expulsion du fœtus; c'est là aussi que l'appareil est plus développé, el la disposition est telle que , pendant I;» contraction, tous les points de la surface de l'organe tendent ;i se rapprocher du centre. Enfin, à la par-

DE LA GESTATION. - i

lie inférieure] où la résistance devait être moindre, il né

reste plus que des fibres horizontales qui constituent là une espèce de sphincter qui peut être comparé, sous plus d'un rapport, à celui du rectum et de la vessie.

4° A j) pareil vasculaire. A la fin de la grossesse, on ësl étonné du développement du système vasculaire sanguin de l'utérus. Dans ces derniers temps, mon ami, le docteur la< (juemier, a dirigé ses recherches sur ce point. Je vais en consigner les résultats.

En cherchant à apprécier le développement du système vasculaire dans toute son étendue, on voit, dit-il, que poulies artères leur augmentation ne devient considérable que lorsqu'elles approchent de l'utérus. Avant de fournir leurs premières divisions, elles se renflent, se dilatent, en s'avançant entre le péritoine et la face externe de l'utérus : puis elles donnent des branches qui se portent sur les parties antérieures et latérales de l'organe, et se ramifient à linfini. Elles ne sont pas situées immédiatement sous le péritoine, mais n'en sont séparées que par une couche mince de tissu musculaire. Toutes ces ramifications pénètrent plus profondément en s'anastomosant à l'infini, et arrivent jusqu'à la face interne. Là elles se terminent pour la plupart; mais un assez grand nombre de celles qui correspondent à l'insertion du placenta , traversent la muqueuse et vont se plonger, suivant M. Jacquemier, dans la caduque inter utéro-placentaire. Les belles injections que M. Bonaini a eu la bonté de me communiquer , prouvent évidemment que ces ramifications pénètrent dans le tissu même des cotylédons jusqu'à la face fœtale du placenta.

Si on examine les veines dans leurs troncs, depuis leur sortie de l'utérus jusqu'à leur embouchure dans l'hypogastrique et la veine cave inférieure, on voit que leur capacité a beaucoup augmenté. Les ovariques sont presque aussi volumineuses que les veines iliaques externes, les Utérines un peu moins considérables. Considère dans les parois Utérines j le système veineux s'offre sous l'aspect de canaux

situés au centre du tissu musculaire, à égale distance à peu près de la face interne et de la face externe. En ce point, l'utérus est parcouru en tous sens par un nombre considérable de canaux s'anastomosant et formant de larges confluents à leur réunion : leur ensemble constitue un large plexus, dont plusieurs divisions peuvent recevoir l'extrémité du petit doigt. Ces canaux sont beaucoup plus larges au point qui correspond à l'insertion du placenta; ils diminuent ens'éloignant de ce point. Il est une portion, déterminée par l'insertion du placenta , dans laquelle les canaux veineux utérins traversent la muqueuse pour se porter, comme les artères, dans le tissu même du placenta. Après la séparation du délivre , on voit toute cette surface placentaire de l'utérus criblée de trous comme faits par un emporte-pièce; quelques-uns dépassent même les limites du placenta de près d'un pouce. Ils sont dus à la déchirure des vaisseaux utéro-placentaires. (Voyez Placenta.)

Une semblable ampliation des artères et des veines ne peut être le résultat d'un simple déplissement, puisqu'elles conservent en grande partie leurs flexuosités. Il y a donc pour ces vaisseaux une transformation analogue à celle du tissu charnu.

Les artères utérines sont enveloppées d'une gaîne cellulaire très-ténue et très-distincte. Les veines, au contraire, sont réduites à leur tunique interne qui adhère d'une manière très-intime au tissu musculaire. On ne trouve dans leur intérieur aucune valvule.

Il résulte de tout ce que nous venons de dire, que le sang afflue à l'utérus en très-grande quantité, que, par conséquent, la chaleur et la nutrition sont augmentées. Car évidemment cette quantité de sang fournit à l'accroissement des parois. La circulation est-elle beaucoup plus active, comme le prétendent la plupart des auteurs? Il résulterait des dernières recherches de M. Jacquemier, que la circulation veineuse en particulier doit se faire avec beaucoup de lenteur; mais j avoue que la lecture de cette dernière par-

DE I.A GESTATION. j3

tie du mémoire de M. Jacquemier ne mu pas convaincu. (Voyez art. Hémorragie.)

Les vaisseaux lymphatiques acquièrent aussi un calibre très-considérable. Suivant Cruikshank , qui les a décrits et dessinés , les troncs des absorbants hypogastriques sont aussi volumineux qu'une plume d'oie, et les vaisseaux sont eux-mêmes si nombreux , que quand on les a injectés de mercure, on dirait que la matrice n'est qu'un amas de ces vaisseaux. On peut, du reste, par une dissection grossière, se convaincre du volume et du nombre de ces vaisseaux peu de jours après l'accouchement.

H. Propriétés. La sensibilité de l'utérus , si obscure pendant l'état de vacuité , qu'on peut le toucher, le heurter , le cautériser même, sans que la femme en ait pour ainsi dire conscience, devient beaucoup plus marquée pendant la grossesse; elle existe surtout à un haut degré dans le col. Quant au corps de l'utérus, il paraît à peu près insensible. Je sais bien que la plupart des femmes sentent les mouvements de l'enfant; mais ces mouvements sont-ils perçus par la paroi abdominale ou par la paroi utérine? J'ai eu d'ailleurs occasion de voir plusieurs fois des femmes qui, pendant tout le cours de la grossesse, n'avaient pas senti ces mouvements. J'ai vu à la Charité, au mois d'août, une femme qui, enceinte de sept mois, doutait cependant de sa grossesse, parce qu'elle n'avait pas senti son enfant remuer. J'ai plusieurs fois revu cette femme jusqu'à la fin d'octobre, époque à laquelle elle est accouchée, et quoique le fœtus fût très-fort et bien portant, elle n'avait pas encore senti remuer.

Il s'établit entre le corps et le col de l'utérus une espèce de relation ; car les excitations portées sur le col de l'organe réagissent sur les fibres du fond. L'expulsion prématurée du fœtus est même souvent une conséquence des contractions que déterminent ces excitations pratiquées sur le col. C'est ainsi que, suivant Delamotte, le coït trop répété a plusieurs fois produit l'avortement, et que nous voyons si

souvent accoucher avant ternie les femmes qui, dans nos amphithéâtres, servent à l'exercice du toucher.

Indépendamment de cette sensibilité qui existait un peu auparavant, mais qui se perfectionne tant pendant la gestation, l'utérus acquiert encore des propriétés toutes nouvelles : je veux parler de la contractante organique et de la contractante de tissu. La première est cette faculté dont jouissent les fibres de la matrice de se resserrer sur le corps qu elle renferme, pour l'expulser de sa cavité. C'est une véritable contraction entièrement semblable à la contraction musculaire; la seconde est une propriété par laquelle l'utérus, après s'être désempli, revient peu à peu sur lui-même et oblitère presque complètement sa cavité ; elle a pour but principal de diminuer beaucoup le calibre des vaisseaux qui rampent dans l'épaisseur des parois, et d'oblitérer presque complètement ceux qui, après la séparation de l'œuf, ont leurs ouvertures béantes à la face interne de l'organe, et seraient pour la femme une source d'hémorragie mortelle, si, par l'exercice de cette contractilité du tissu, la nature n'avait prévenu ce terrible accident.

La contractilité organique est toujours accompagnée de douleurs. Elle réside surtout dans les libres du corps. Elle est très-variable suivant les femmes. Très-forte chez quelques-unes, elle existe à peine chez quelques autres. Son énergie n'est pas en rapport avec celle du système musculaire « -Meneur. Il v a des femmes, en effet, très-fortement muselées, et (pli, pendant l'accouchement, n'ont (pie des contractions excessivement faibles. Le contraire s'observe aussi souvent. L'exercice de cette propriété est indépendant de la voflonté, au moins dans l 'immense majorité des cas. Je sais bien

qu'on cite, dans tous les livres1, des Femmes qui avaient le

pouvoir de suspendre à volonté la contraction; mais si ces laits ont été bien observés, Ils doivent au moins être trèsrares. Encore, dans les faits cités, cette suspension volontaire des douleurs rta pu àVoiT lietl qu'à une époque peu «ivancre du travail. Dans les dernières périodes, cela dc\e

1)K LA GKSTATION. -.'»

nait impossible. La contractilité organique, comme toute contraction musculaire, s'épuise par un trop long exercice : c'est ce qui explique pourquoi si souvent, après un travail trop longtemps prolongé, les contractions deviennent tout a coup plus lentes, plus faibles, et cessent même complètement. Enfin, les opiacés ont sur elle une influence marquée. On peut presque à volonté, par leur emploi, suspendre la contraction utérine, pendant quelques heures au moins, durant le travail à terme, et indéfiniment dans le cas de travail prématuré ou abortif. Cette contractilité peut être provoquée par des excitants naturels, accidentels, ou artificiels. Les premiers sont toutes les causes de l'accouchement; les seconds celles del'avortement ou de l'accouchement prématuré; les derniers, enfin, sont toutes les irritations portées sur le col et le corps de l'utérus, l'électricité, le seigle ergoté, tous les moyens, en un mot, que l'on emploie quand on veut provoquer la déplétion de l'utérus. Elle peut-être, au contraire, affaiblie par une distension trop considérable de l'utérus , une contraction trop longtemps prolongée, les impressions morales vives, et enfin, d'après une observation de M. Brachet , par les lésions de la moelle épinière.

La contractilité de tissu existe surtout dans les fibres du corps; elle est à peine sensible dans les parties inférieures et dans le col , et c'est une sage prévoyance de la nature de l'avoir placée là où l'insertion habituelle du placenta détermine le développement plus considérable de l'appareil vasculaire. Aussi, après l'accouchement, il est facile de sentir le corps dur dans la région sous-ombilicale, tandis que le toucher vaginal fait voir le col mou, souple, et nullement rétracté : aussi, quand le placenta est inséré sur le col, l'hémorragie n'est pas à craindre seulement pendant le travail, mais on doit la redouter encore pendant et peu après la délivrance.

Chez presque toutes les femmes, la contractilité de tissu est la compagne de là contraclilité organique, et ces deux

j6 SECONDE PARTIE.

propriétés s'exercent successivement lors du travail, pendant la déplétion graduelle de l'utérus. Si, en effet, après la contraction qui a produit l'expulsion d'une certaine partie des corps renfermés dans la cavité de l'organe , les pa • rois de celle-ci ne se rétractaient pas promptement pour remplir le vide, il y aurait inertie de la matrice.

Les agents qui réveillent ou sollicitent l'exercice de cette propriété, sont : la présence d'un corps étranger dans la cavité de l'organe; les irritations externes ou internes portées sur le col et le corps (frictions, froid); et enfin l'administration du seigle ergoté. Les causes qui semblent l'affaiblir sont une distension excessive de l'organe, un accouchement trop rapide ou trop lent, etc.

I. Rapports. Au ternie de la grossesse, l'utérus est en rapport : i° en avant avec le vagin, la face postérieure du col et du corps de la vessie, et supérieurement avec la paroi abdominale antérieure. Ce dernier rapport n'est pas toujours immédiat; il arrive quelquefois qu'une portion de la masse intestinale se glisse entre l'utérus et la paroi du ventre. Gela existait chez la femme sur laquelle M. Dubois a pratiqué, en i83g;, l'opération césarienne : et, comme le fait remarquer ce professeur, la possibilité de rencontrer cette anomalie doit rendre l'opérateur très-prudent dans les incisions; 20 en arrière, avec le rectum, l'angle sacro-vertébral et la colonne vertébrale en bas; avec le mésentère et le paquet des intestins, en haut; 39 à droite, avec le côté droit du bassin, les vaisseaux iliaques, le muscle psoas, le cœcum, la paroi abdominale droite; 4° à gauche, avec le côté gauche du bassin, les vaisseaux iliaques et l'aorte, le psoas, l'S iliaque du colon, et tout le paquet intestinal qui le sépare de l'abdomen.