PRONOSTIC

Le pronostic de l'avortement est variable suivant l'époque où il survient et la cause qui l'a produit. Relativement au fœtus, il est toujours mortel , puisque son expulsion a lieu à une époque où il n'est pas encore apte à la vie extra-utérine. Je sais bien qu'on cite des fœtus, nés avant L'époque de viabilité fixée par la loi, qui ont vécu; mais ces exemples, fussent-ils authentiques , sont trop rares pour infirmer la proposition générale que nous venons d'énoncer.

Relativement à la mère , le pronostic est plus grave , diton , que celui de l'accouchement. Cette proposition, professée depuis Hippocrate , mérite cependant d'être expliquée, et ne doit pas être admise sans restriction. Le pronostic, considéré sous le rapport des suites immédiates, est moins grave certainement dans l'avortement que dans l'accouchement; mais les conséquences éloignées sont certainement plus fâcheuses dans le premier cas que dans le second. Ainsi, les maladies aiguës dont les femmes en couche sont affectées, sont plus fréquentes après l'accouchement. Mais les maladies chroniques des organes génitaux qui surviennent dans UIl Age avance'' , sont plus communes chez les femmes qui ont eu de nombreux avortements, que chea

celles qui n'ont eu que des accouchements à tenue.

L'époque à laquelle arrive l'avortement influe aussi sur le pronostic 11 n'es! pas très-exact de dire avec Desormeaux, que L'avortement est d'autant plus grave pour la femme, qu'il survient à une époque plus avancée de la grossesse. Sans doute , dans le premier ou même le deuxième mois, il constitue à peine, comme nous I avons dit, une indisposition; mais dans le troisième ou le quatrième mois,

DE 1. LVOR1 KM I \ 1 . •> j i

l'expulsion du fœtus exige déjà une certaine dilatation du col, do contractions assez énergiques^ le roi et le corps de L'utérus n'ont pas encore subi les modifications nécessaires à un pareil travail; d'autre part, la délivrance présente souvent des difficultés qui se rencontrent plus rarement à une époque un peu plus avancée de la grossesse, de sorte que je pense que l'avorteinent est alors plus grave, plus pénible pour la femme, et aussi plus dangereux que dans le cinquième ou le sixième mois.

Enfin, le pronostic varie suivant la cause qui détermine l'accident. Le plus grave de tous est l'avorteinent provoque soit par des médicaments internes, soit par des manœuvres. Celui qui succède à des causes dont l'action est lente et graduée, présente en général moins de dangers que celui quiestcausé par une violence extérieure, ou une commotion morale vive. Dans ce dernier cas, en effet. L'hémorragie qui précède, accompagne ou suit l'avorteinent, est en général beaucoup plus grave. Lorsqu'il survient dans le cours d'une inflammation aiguë d'un organe important, pendant la durée d'une affection aiguë de la peau, il présente une

très-grande gravité.

DI.I.IVRAXCE.

L'expulsion du délivre dans l'avorteinent des premiers mois, se fait souvent en même temps que celle du fœtus, quelquefois même l'œuf sort en entier; mais dans beaucoup d'autres cas, les membranes se rompent sous l'influence des contractions utérines, les eaux s'écoulent, le petit fœtus est expulsé, le cordon ombilical très-grèie se rompt spontanément, il s écoule en même temps une certaine quantité de sang, liquide ou en caillots. L'utérus, désempli en partie, revient sur lui-même. Le col .se resserre, les accidents se calment , et cependant le placenta et les membranes ne sont pas expulsés. Les accidents qui peuvent alors

J..\'2 g] ( ONOl PARS n.

résulter de la rétention du placenta sont très-variables et méritent d'être connus el étudiés avec soin.

i° Le plus souvent le placenta, encore adhérent, séjourne dans la cavité utérine pendant huit, dix, douze, et quelquefois un plus grand nombre de jours. Au bout de ce temps, il irrite par sa présence les parois utérines, et son décollement commence, ou s'achève s il était déjà décollé en partie. Ce décollement s'accompagne presque toujours dune hémorragie quelquefois très-abondante. Le col de l'utérus se dilate avec peine pour laisser passer le corps étranger, de sorte que celui-ci, continuant à séjourner dans l'utérus, entretient L'hémorragie en irritant l'organe et en supposant à la rétraction complète de ses parois; de façon que si l'art n'intervient à propos , la femme peut succomber par l'abondance de la perte. Ce qu il y a de plus fâcheux, cesl que si le médecin n'a pas assisté a la fausse couche, s'il n'a pas examiné avec soin tous les caillots, les personnes qui se trouvaient présentes ne manquent pas de lui dire que le fœtus et le placenta ont été expulsés en même temps, et, s'il croit à leur récit, la cause de l'accident peut lui ('(happer. J'ai été plusieurs fois appelé pour des cas semblables . et'toujoius les personnes que je questionnais m'affirmaient que le délivre était sorti, \u.ssi l'accoucheur ne doit-il, dans ces cas, en croire que son propre examen. 11 faut absolument toucher la femme, et on trouve le col de l'utérus légèrement entrouvert et ordinairement une des portions du placenta pendante dan- le col. Il suffit alors de saisi» Cette portion avec deux doigts, et son extraction est en

général assez facile. Au besoin, on pourrait employer la pince à fauxgermede Levret. Lorsque le placenta n'est pas complètement décollé, et que les tractions n'achèvent pas son décollemenl , on peut , si la dilatation du col le permet, introduire un doigt dans la cavité utérine, et chercher à le

faire glisser entré la face externe du placenta cl la face interne de l'utérus. Enfin, si on ne pouvail pas J parvenir.

il faudrait administrer du seigle ergoté.

DL I. VVOHI BMEH l .

■> Quand le placenta esi reste longtemps dans la e;t\ité utérine après avoir été décolle, il ne tarde pas à se décomposer comme s'il était exposé à l'air: les lochies deviennent fétides; le> parois utérines, en contact avec des mati< en putréfaction, en absorbent une partie, la fièvre sedécl et avec elle tous les accidents de l 'empoisonnement putride. Il est évident que dans ces cas malheureux, il faudrait débarrasser l'utérus des matières putrides qui infectent toute l'économie; mais malheureusement le col de l'utérus, complètement revenu sur lui-même, rend impossible l'introduction du doigt. Souvent même il est excessivement difficile de faire pénétrer l'extrémité d'une canule pour poussci injections détersives dans la cavité utérine, et on en est réduit à attendre l'expulsion complète des matières sa nieu ses excessivement fétides qui résultent de la décomposition du placenta. En pareil cas, je n'ai qu'à me louer, dit M. Yelpeau, du seigle ergoté. C'est, en effet, un moyen auquel il faut avoir recours, mais sur lequel cependant il ne faut pas trop compter. Une dame de trente-cinq ans. ne se croyant pas enceinte, fut prise, après deux mois et demi de rétention de règles, d'un écoulement qui fut d'abord pris par elle pour un retour menstruel, mais qui, à la suite d'une course en voiture, se convertit subitement en une perte des plus abondantes. Immédiatement appelé, je trouvai le col de l'utérus très-légèrement entrouvert; j'employai tous les moyens propres à arrêter la perte, et entre autres le seigle ergoté. L'hémorragie diminua peu à peu . et à dix heures du soir (six heures après l'invasion des accidents) avait complètement cessé. Pendant les cinq premiers jours la malade alla très-bien. Le sixième, les lochies me parurent offrir un peu d'odeur, et à trois heures de l 'après midi, survint un frisson violent qui dura une heure. \ dater de ce moment, tous les phénomènes de résorption se déclarèrent. J'administrai immédiatement quarante grains de seigle, mais inutilement, rien ne lut expulsé; et malgré les soins éclairés de Aï AI. Chomel et Moreau, qui furent

?-44 N' •< OHDE PARTIE.

plusieurs lois appelés en consultation, cette malheureuse dame succomba le dixième jour après le <1«:1 >n t des premiers accidents. \ L'autopsie, nous trouvâmes le tissu de L'utérus ramolli, sa cavité remplie par le placenta putréfié et encore adhérent à la face interne de l'organe, dont nous ne lavons pu séparer sans déchirer son propre tissu.

3° Après La mort du fœtus, il peut arriver encore que le placenta, conservant ses adhérences vasculaires avec la face interne de l'organe, continue à se développer; le cordon et le fœtus s'atrophient et finissent par être complètement détruits; ou bien l'œuf se rompt et le petit fœtus est expulsé, de manière qu'il ne reste plus dans l'utérus que les enveloppes de l'œuf. Ces enveloppes peuvent subir des transformations diverses, et la plus commune est Le produit morbide connu sous le nom de môle. Depuis les recherches de M. Velpeau, il est généralement admis cpje ces môles hydatiformes ou autres qui sont expulsés de la cavité utérine, ne sont que le résultat d'un produit de conception altéré.

4° 11 est un mode de terminaison, enfin, que MM. Naegèle, Osiander, etc., ont admis : je veux parler de la résorption du placenta retenu dans la cavité utérine. Bien que cette résorption du placenta ait été observée même après L'accouchement à tenue, c'est surtout à de fausses couches que se rapportent La plupart des faits mentionnés. (Voy. Délivrance).

MVTICLE \ I.

TRAITEMENT DE [/.A.V0RTEMENT,

Les indications qu il présente sont de prévenir l'avortement, de favoriser L'expulsion «lu produit de la conception, quand il est inévitable, et de remédier aux accidents tjui peuvent Le compliquer.

i Moyens préventifs. Lorsque l'avortement dépend d'une

DE I. AVOKIKMKN i . M

mauvaise constitution de la femme, ou d'une lésion des organes génitaux, c'est surtout clans l'intervalle des grossesses qu'il faut s Occuper à combattre et à détruire cette fàcheuse prédisposition. Je n'ai rien à dire ici des moyens de détruire les vices généraux de la constitution. Quand plusieurs avortements ont été la conséquence d'un déplacement de 1 utérus, il faut y remédier par les moyens appropries, et, des le commencement de la grossesse, il faut que la femme évite toute fatigue, tout effort violent; il est bon même qu'elle reste couchée jusqu'au moment où l'utérus s'élève au-dessus du détroit supérieur. Il est une modification particulière de l utérus que Desormeaux considère comme une cause fréquente d'avortement. C'est l'excès de rigidité des fibres du corps, avec excès de sensibilité et de contractilité de tout l'organe; cause dont il faut prévenir l'action par des bains , des saignées générales , et un régime de vie adoucissant. La faiblesse et la laxité trop grande des fibres du col, ainsi que l'atonie de l'utérus, doivent être combattues par un régime tonique et fortifiant, par l'administration des ferrugineux, les bains froids, les eaux minérales, etc.; mais c'est surtout dans l'état de vacuité que ces moyens devront être employés.

Les femmes pléthoriques, abondamment réglées , qui ont eu déjà plusieurs avortements survenus aux époques de la menstruation, tous précédés des symptômes de pléthore générale et locale, tous suivis de pertes plus ou moins abondantes, devront être soumises, avant la fécondation, a un régime peu succulent; pendant leur grossesse, elles devront éviter toute secousse morale et physique; elles devront rester couchées huit , dix , et même douze jours chaque mois. Klles devront être saignées plusieurs fois dans les premiers mois de la grossesse, et particulièrement clans les jours qui précèdent le retour de L'époque des règles (*).

t/) Le médecin rencontre souvent dans les personnes du monde une lrè nstance quand il propose de praliqui e saignée prévenli?e dès l<

2^6 UfDI PARTI!

Lt .■> femmes faibles, cachectiques, détériorées par des maladies antécédentes, celles dont les tissus sont mous, la circulation Languissante., ou qui, habituellement mal réglées, M»nt affectées de leucorrhée chronique, sont souvent, pendant leurs grossesses, prises d'hémorragies qui finissent par les faire avorter. Le meilleur moyen de prévenir un pareil accident, c'est de leur administrer un ré jjinie. ionique, des préparations ferrugineuses et amères; on a conseillé la poudre de cannelle. Sauter a vanté d une manière toute particulière remploi de la Sabine en poudre. Chez des femmes grosses qui avaient déjà éprouvé plusieurs fausses couches, il est parvenu à corriger cette lâcheuse prédisposition, en leur faisant prendre, trois fois par jour, un gramme de poudre de sabine, et cela pendant trois ou quatre mois; il a, par ce moyen, arrêté des pertes, prévenu des fausses couches, et plusieurs femmes ont du à L'emploi de ce précieux moyen des enfants nés à terme.

C'est donc dans le souvenir des avortements précédents que le médecin doit chercher les indications qui doivent le diriger dans le choix des moyens préventifs. Aussi est-il très-important de s'informer de toutes les circonstances qui les ont accompagnés.

Les femmes sont très-souvenl constipées pendant la gros sësse, et. par l'irritation qu'elle détermine, cette constipation dévient souvent la cause davortement périodique. Il faut la prévenir en donnant des lavements simples ave< addition d une ou deux cuillerées d huile de lin, pris régulièrement tous les deux jouis, deux semaines avant 1 époque

où i avortement a eu lieu la dernière fois, et deux semaines après;

premiers moia <!<• la si wrtoul un accident arrivai! peu de lempi

■près remploi de ce moyen, on ne manquerait \>-^ de le loi reprocher. I i n'est pas une raison cependant poui ne pis agir suivant ses conviction* , cl pour céder dans le < .is on il la croil réellemenl utile : or , l'expéi ience ;i <l< montré <|nt < élail dans V i <.i~ doul nous parlons . un des meilleurs moyen* ruifo

DM L A.VORTEMBH 1. 2 j-

Si, dans les avortements précédents, le fœtus est venu mort, que cette mort ait eh; causée par quelque lésion de L'œuf, il est à peu près impossible d'abord de reconnaître

et de prévenir par conséquent une pareille altération.

Malgré toutes ces précautions, il arrive quelquefois que La grossesse menace de se terminer par un avortement. Sous L'influence de la cause la plus légère, les femmes sont prises tout a coup de petits frissons, de douleurs dans le bas- Neutre, dans les reins, etc. ; les contractions utérines semani icstent; les parties sexuelles s'humectent, quelquefois même Le col s entrouvre. Il ne faut pas , malgré tous ces symptômes, perdre l'espoir d'enrayer les accidents. Si la femme est robuste, que le pouls soit plein, fréquent, surtout si le développement de ces accidents a été précédé de quelques phénomènes de pléthore, il faut immédiatement pratiquer une saignée du bras , faire coucher la malade aussi horizontalement que possible, et lui administrer immédiatement les opiacés. Le laudanum de Sydenham sera donne à la dose de 20, 4° et même 60 gouttes dans de petits quarts de lavement à une heure d'intervalle, jusqu'à cessai ion des contractions. Ce moyen, dont nous avons déjà parlé , est un des plus efficaces en pareil cas. Il nous t suffi a lui seul pour arrêter un travail dont la terminaison paraissait inévitable, et pour permettre à la grossesse de continuer son cours. Je ne puis m' empêcher de citer le fait suivant : une femme, enceinte de trois mois et demi, après une violente discussion avec son mari, fut prise de douleurs dans le ventre et dans les reins. Le lendemain ces douleurs augmentèrent, et un peu de sérosité sanguinolente oulapar les organes génitaux. Le surlendemain, les douleurs continuant et la perte avant un peu augmenté, la malade se rendit a pied à la Clinique. A son entrée, les contions utérines étaienl très -manifestes; Les douleurs

ûenl vives enouvelaienl toutes les huit ou dix mi-

nutes; du sang pin s'écoulait par la vulve; le coJ était dilaté de manière À permettre très-facilement au doigt d'arrivé»

usque sut les membranes a nu. 60 gouttes de Laudanum furent données en trois fuis, à trois quarts d'heure d intei valle, et auboutdece temps les douleurs avaient cessé, toul était rentré dans l'ordre, et la grossesse a continué son coins. Je pourrais multiplier à l infini de pareilles citations; mais cette observation suffit pour prouver que, quelque inévitable (jue paraisse L'avortement, il ne faut pas renoncer à 1 espoir de le prévenir. L administration de 1 opium aux doses indiquées et même portées jusqu'à 100 et i5o gouttes dans les vingt-quatre heures, n a jamais été suivie d accidents sérieux; quelquefois un peu de somnolence et de pesanteur de tète, d'engourdissement général ; mais un peu de limonade froide achevait de dissiper tout cela. Après tout, lors même que la mort du fœtus aurait été la cause ou l'effet des premiers accidents , que risque-t-on en calmant, en arrêtant les contractions utérines? Nous avons déjà mi que le fœtus mort pouvait prolonger son séjour au milieu des membranes intactes, sans qu'il en résulte aucune conséquence lâcheuse pour la mère. Or, comme il est impossible, axant le cinquième mois, de pouvoir constater dune manière certaine la mort du fœtus, il faut agir, dans ces cas douteux, comme s il était vivant. Sans doute, le fœtus mort, d vaudrait mieux laisser les contractions se développer et son expulsion se faire; mais, les contractions suspendues, cette expulsion est retardée, et voilà tout. Au bout d'un certain temps, le fœtus, devenu corps étranger dans la Cavité utérine, irritera ses parois, et un nouveau travail se manifestera.

A la saignée, aux opiacés , il faut joindre le séjour au lit , le repos absolu de L* esprit et de corps, l'usage de boissons

adoucissantes, la limonade froide, l'eau de veau, 1 eau de poulet, et L'application souvent renouvelée de compresses froides sur le ventre, compresses que I ou trempe dans un liquide don 1 on abaisse progressivement la température, l.es s, ligures locales, dit M. Gendrin, sonl beaucoup trop négli -ces, surtout dans le traitement des hémorragies utero

DE J. LVORTEMEUT. '^49

placentaires; nous avons eu si souvent à nous applaudir de les avoir conseillées dans ces cas, que nous les prescrivons avec une grande confiance, toutes les fois que l'état général n'indique pas directement les saignées déplétives. Nou> les conseillons, dit-il: i° lorsqu'il y a des douleurs vives dans 1 utérus, les aines, et nous les appliquons aux aines, à l'anus et même à la vulve- i° dans les cas de turgescence considérable des tumeurs hémorroïdales; 3° dans les phlegmasies des organes voisins, tels que le gros intestin , la vessie, etc. Nous partageons, dans ces deux derniers cas? l'opinion de 31. Gendrin; mais, dans le premier, nous aimerions mieux avoir recours à la saignée générale, ou, comme il le conseille lui-même un peu plus bas, à l'application des sangsues sur un point éloigné de l'utérus ; ainsi, sur les cotés des mamelles , les aisselles, etc.

Nous ajouterons, enfin, aux moyens déjà conseillés, les révulsifs irritants place's sur la partie supérieure du tronc et les extrémités thoraciques.

2° L'abondance de 1 hémorragie, l'intensité des douleurs et de tous les autres phénomènes, surtout la rupture des membranes, rendent l'avortement désormais inévitable. 11 ne s'agit plus que de faciliter l'expulsion du produit de conception. Dans les trois premiers mois de la grossesse , si l'hémorragie n'est pas de nature à compromettre la vie de la femme, le médecin doit rester simple spectateur i\vs efforts de la nature , et se borner à surveiller. L'expulsion de l'œuf doit être complètement abandonnée aux efforts utérins. Quelquefois il sort entier, et c'est une circonstance très-favorable. Aussi faut-il bien se garder, suivant la recommandation de Baudelocque, de rompre les membranes, car ce serait le moyen de retarder la délivrance et de la rendre plus dangereuse. Celle-ci, en effet, quand le fœtus est sorti seul, peut présenter des difficultés que nous ayons exposées

dans le paragraphe précédent.

Aune époque un peu plus avancée, vers le cinquième ou sixième mois, la conduite du médecin ressemble beau

JàDO SECONDS PARTIE.

coup à celle qu'il doit tenir dans l'accouchement Le volume déjà considérable du fœtus rend nécessaire une dilatation plus grande du col; celle-ci est donc un peu plus longue a se faire. Le plus souvent il est nécessaire que le foetus s'offre au col de L'utérus par une des extrémités de .son grand diamètre; cependant il arrive souvent que le fœtus se présente par un des points de sa partie moyenne, et que son expulsion n'en est guère ni plus difficile, ni beaucoup plus lente. C'est dans ces cas surtout qu'il est fréquent d'observer le mécanisme de L'évolution spontanée. La délivrance ne présente pas habituellement les difficultés qu'elle offre dans les premiers mois; elle ressemble beaucoup à la délivrance de L'accouchement à terme.

» L'hémorragie est un des accidents les plus ordinaires. Elle peut précéder, accompagner et suivre l'expulsion du fœtus. C'est un phénomène tellement fréquent, que la plupart des auteurs en ont fait la maladie principale. 11 est bien vrai que dans quelques cas c'est elle qui est la cause de lavorleinent; mais souvent elle n'en est que la conséquence; quelquefois même L'avortement a lieu sans qu'il v ait hémorragie considérable.

Lorsque, malgré l'emploi des moyens généraux, tels que la position horizontale, les boissons froides, l'application des réfrigérants sur le bas-ventre, sur Les cuisses. L'administration des opiacés, l'é< oulenient de sang continue avec assez d'abondance pour compromettre la vie de la mère, l'avortement est désormais inévitable, et le but de l'aCCOUcheur doit être de solliciter les contractions et l'évacuation <!e I organe. C est alors aussi qu'il faut emplover les excitants

généraux pour soutenir les forces de la femme, et en même temps les médicaments qui paraissent avoir une action immédiate sur l'utérUS, la teinture de cannelle, etc. , mais surtout le seigle ergoté. Quand Pavortement survient à une

époque peu avancée de la grossesse , c<\s mo\eus sont le

plus souvent sans efficacité, el on parvient très-difficilemeni i réveillei des contractions dans un viscère donl Porgani-

DT. 1. LVORTEMENT, > > i

satiun musculaire est encore m peu avancée, fine reste plus alors que l application du tampon. Celui-ci, lorsqu'il est bien appliqué, agit de deux manières : i° en s'opposant à l'éeouleîneut extérieur du sang, en le forçant à se coaguler et à oblitérei par conséquent les vaisseaux qui le fournissent; i° en irritant par son contact l'utérus, et en déterminant ainsi sa reliai lion et l'expulsion du produit de la conception. C'est même là un des reproches les mieux fondés qu'on ait faits a l'application du tampon dans les premiers mois de la grossesse. Mais, en vérité, n'est-ce pas plutôt un avantage qu'un inconvénient ? car la cessation de la perte est toujours la conséquence nécessaire de ces contractions utérines ; et la vie de la mère est-elle achetée trop cher, quand elle est due a lexpulsion d'un fœtus qni, le plus souvent, était mort avant même l'application du tampon? D'ailleurs, le tampon n'est pas toujours suivi de lavortement. On n'a pas à craindre, avant le sixième mois , que le tampon convertisse' une hémorragie externe en hémorragie interne; car, malgré l'observation de Chevalier, l'accumulation dans l'utérus dune très-grande quantité de sang, paraît à cette époque impossible, à moins de supposer un relâchement anormal de ses parois. Si toutefois la grossesse était au cinquième mois, l'accoucheur devrait, après l'application du tampon, surveiller avec beaucoup de soin le corps de l'utérus, et s'assurer à chaque instant que son volume n'augmente pas. Voici, du reste, la manière dont on exécute en général cette opération : on prépare des bourdonnets ou pelotes de charpie tantôt sèche, tantôt enduite de cérat, puis on en remplit peu à peu le vagin, en ayant soin que les premiers introduits soient appliqués jusque sur le col de la matrice; il sciait peut-être convenable d'attacher ceux-ci avec un 61, afin de pouvoir les retirer plus facilement. Lorsque le vagin <>•>! rempli, d'épais gâteaux de charpie appliqués sur la vulve soutiennent les bourdonnets, ci sont eux-mêmes sou tenus par un bandage eu T.

Quelle que soit la méthode que I on emploie, il faut bien

SECONDE l'.YKTIJ.

se rappeler que L'application du tampon est presque toujours suivie de L'avortement, et qu'il ne faut y avoir recours que lorsque celui-ci paraît inévitable.

Quelques praticiens semblent préférer, dans certains cas, la rupture artificielle des membranes. Ce moyen, sur lequel je reviendrai en parlant de l'hémorragie des trois derniers mois de la grossesse, ne me parait applicable, avant le .sixième mois, que dans des cas très-exceptionnels, et je crois qu'en général il faut pratiquer le tampon. En effet . la rupture des membranes est nécessairement suivie de l'avortement; le tampon appliqué assez tôt laisse quelque espoir de voir la grossesse continuer jusqu'à terme. Le tampon arrête toujours l'hémorragie, tandis qu'il peut arriver qu'après la rupture des membranes, l'utérus ne revienne pas sur lui-même, L'hémorragie' ne s'arrête pas, et que le tampon soit encore nécessaire.

PIN DE l.A SECONDE PARTIE.