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DES PHÉNOMÈNES MECANIQUES DU TRAVAIL. 2y\\

On voit par ce tableau que Bauclelocqne divisa le fœtus en deux extrémités d'abord : l'une représentée par le sommet de la tête, l'autre par les pieds , les genoux ou les fesses. De plus , tout le reste de la surface du fœtus fut partagé en quatre régions , qui furent subdivisées aussi en plusieurs autres. **

Après avoir déterminé les régions du fœtus dont la présence au détroit abdominal devait constituer une présentation , il fallait s'entendre sur les positions. Pour cela, des points de ralliement furent pris sur le bassin et sur la partie du fœtus qui se présentait. Ces points variaient suivant la présentation : ainsi, dans la présentation du sommet : i°le bassin fut divisé en moitié antérieure et moitié postérieure. Sur la première, la cavité cotyloïde gauche, la droite, et la symphyse des pubis; sur la seconde, la symphyse sacroiliaque droite, gauche, et l'angle sacro-vertébral, furent pris comme points de ralliement ; i° sur la tête du fœtus, l'occiput et le front; et il admit six positions du sommet, dans chacune desquelles l'occiput était en rapport avec un des points que nous venons d'indiquer. Dans les présentations du siège, des genoux et des pieds, il conserva sur la moitié antérieure du bassin les trois points de ralliement des présentations du sommet; mais, sur la moitié postérieure, il n'en adopta qu'un, l'angle sacro-vertébral. Sur le fœtus, les talons pour les pieds, le sacrum pour les fesses, la face antérieure des tibias pour les genoux, tels furent les points de reconnaissance. Aussi quatre positions pour le siège , quatre pour les pieds, quatre pour les genoux, furent seulement admises. Enfin, pour les présentations des régions nombreuses que le tableau indique sur les plans antérieurs, postérieurs et latéraux du fœtus, il admit sur le bassin lés deux extrémités du diamètre antéro-postérieur, la symphyse des pubis et l'angle sacro-vertébral, plus les deux extrémités du diamètre transverse, comme points de ralliement, de sorte qu'il indiqua quatre rapports possibles, c'està-dne, quatre positions pour chacune de ces présentations.

y.()4 TROISIEME PARTIE.

En résumé, Baudelocque admit cent deux positions connue distinctes.

On ne tarda pas à reconnaître que ce nombre considérable de positions était complètement inutile dans la pratique, et avait, en outre, le grave inconvénient de dégoûter les élèves de l'étude des accouchements. Aussi, la classification de Baudelocque fut modifiée, et nous avons retracé dans notre tableau les principales de ces modifications. Même en admettant ces modifications, l'étude de l'art obstétrical est eneore bien embrouillée. 11 appartenait à M, Naegèle de simplifier beaucoup plus qu'on ne l'avait fait jusqu'alors cette partie de la science médicale. Honneur donc à lui ! honneur aussi a MM. Dubois et Stolz de Strasbourg , qui , les premiers , ont cherché à répandre en France les idées du professeur de Heidclberg ! 11 faut l'avouer cependant, les travaux de madame Lachapelle, les leçons d'Ant. Dubois, n'ont pas été tout à fait étrangers à cette amélioration.

Il n'est aucun point de la surface du fœtus qui, pendant le travail , ne puisse s'offrir au détroit supérieur. Si donc on voulait considérer comme constituant autant de présentations distinctes tous les points de la surface du fœtus qui peuvent être accessibles au doigt, le nombre des présentalions serait très-considérable. Si, au contraire, l'on n'applique l'expression de présentation qu'à la présence d'une région assez COnsidérahk pour occuper tout le détroit supérieur, et surtout pour apporter dans le mécanisme de son expulsion spontanée, ou dans les manœuvres à pratiquer, une différence notable, alors ce nombre sera beaucoup plus restreint.

D'après ces idées, professées depuis longtemps par madame£Lachapelle el ànt. Dubois, M. Naegèle a proposé la classification suivante, qui est admise et professée par MM. Dubois et Stolz, en France

On distingue dans le lotus trois régions principales : r la tête ou extrémité cephaliquej a* le peMs ou extré-

mité pelvienne; 3° le tronc. Chacune de ces parties peut venir s'offrir la première au détroit supérieur.

Lorsque l'extrémité céphalique se présente, elle est ordinairement fléchie sur le devant de la poitrine , et c'est alors le sommet qui s'avance le premier; mais elle peut être aussi étendue, ou renversée sur le plan postérieur du fœtus , et c'est alors la face qui s'engage la première. Nous avons donc à distinguer (car dans ces deux cas le mécanisme de l'accouchement est tout à fait différent ) une présentation du sommet , une présentation de la face.

Lorsque l'extrémité pelvienne se présente, les jambes sont habituellement fléchies sur les cuisses, les cuisses sur l'abdomen; mais il peut arriver, sous l'influence d'une foule de causes que nous étudierons plus tard , que ces diverses parties , habituellement pelotonnées , comme nous venons de le dire, soient séparées. Aussi, tantôt, elles s'engagent ensemble dans l'excavation, tantôt, soit pendant le cours même du travail, soit avant, les membres inférieurs se relèvent et s'étendent sur le devant du tronc, et les fesses descendent seules; d'autres fois les membres inférieurs sont entraînés par le flot du liquide qui s'écoule au moment de la rupture des membranes, ou par une autre cause, et s'engagent les premiers. Si, dans ce dernier cas, cette déflexion des membres inférieurs est complète, les pieds franchissent les premiers la vulve; si, au contraire, les cuisses, étant étendues , les jambes restent fléchies sur les cuisses , les genoux seront les premiers à se montrer à l'extérieur.

Il est évident , pour peu qu'on y réfléchisse, que ces dernières circonstances n'apportent aucune modification dans le mécanisme de l'accouchement ; c'est donc a tort que la plupart des accoucheurs les considèrent comme constituant des présentations distinctes. Aussi les réunissonsnous sous le seul titre de présentation pelvienne. Seulement nous nous rappellerons que, lorsque cette extrémité pelvienne se présente , il peut arriver que tous les éléments qui la constituent s'engagent en même temps, mais qu'aussi

ces cléments peuvent être dissociés, et qu'alors, tantôt les fesses, tantôt les genoux, tantôt les pieds, se présentent les premiers à la vulve.

Avant daller plus loin, il faut, à l'exemple de M. Dubois, auquel nous empruntons presque textuellement cet article, fixer avec précision les limites des régions du fœtus , que nous comprenons dans cette double expression d extrémité eéphalique et pelvienne.

Quand la tête ou le pelvis se présentent au détroit supérieur, ces parties s'y offrent ordinairement d aplomb; c'està-dire, que le grand diamètre du fœtus est à peu près parallèle à l'axe du détroit supérieur : de sorte que la suture sagittale , dans les présentations du sommet , la ligne médiane de la face dans celles de la face, le sillon des fesses dans celles de l'extrémité pelvienne, occupent à peu près le centre du détroit supérieur. Mais il est facile de prévoir de très-nombreuses exceptions à cette règle. La mobilité dont jouit le foetus dans la cavité utérine , l'obliquité si fréquente de l'utérus, peuvent faire que le grand axe du fœtus soit incliné en avant, en arrière, ou sur les côtés. Dès lors il est bien facile de comprendre que la partie qui se présente, participant à cette inclinaison, ne sera plus aussi régulièrement placée que nous le disions tout à L'heure. 11 résulte alors de cette position défectueuse que, si c'est le sommet qui se présente, et si l'inclinaison du fœtus a lieu sur sa région antérieure, ce sera le sommet, sans doute, mais avec lui le front , qui descendra dans l' excavation : si 1 inclinaison est sur le plan postérieur, au lieu du Iront ce sera l'occiput, quelquefois même la nuque. Si l'inclinaison est latérale, c'est-à-dire, si le fœtus est incliné sur u\\ de ses côtés, on pourra reconnaître, en même temps que lé sommet, l'un des cotes de la tète; cl la suture sagittale, au lieu d être placée dans la direction de l'axe du détroit , regardera alors eu arrière, ou en avant, suivant le cote sur lequel le lotus esl incline, (les inclinaisons n'ôtenl pas à la présentation le caractère des présentations du sommet ,

mais ce sont des présentations défectueuses et irrégulières.

L'observation que nous venons de faire relativement aux présentations du sommet est parfaitement applicable aux présentations de la face et du siège ; de sorte que nous aurons encore des présentations régulières et irrégulières de la face et du siège.

En résumé , nous ferons rentrer dans les présentations du sommet toutes celles que Baudelocque désignait sous le nom de présentations de l'occiput, de la nuque, des parties latérales de la tête ; dans celles de la face, celles du front, du menton , des joues, du devant du cou et des côtés du cou; dans celles du siège, celles du sacrum, des parties génitales, du devant des cuisses, etc. Ainsi, toute la surface comprise, depuis le synciput jusqu'aux épaules, appartient aux présentations céphaliques ; toute la surface du fœtus comprise entre le sommet des fesses et des hanches, appartient aux présentations pelviennes.

Si maintenant nous retranchons du fœtus toutes les parties que nous avons fait entrer dans l'extrémité céphalique et dans l'extrémité pelvienne , il ne nous restera que le tronc proprement dit, c'est-à-dire, ce qui est compris entre les épaules et les hanches. Or, cette partie peut aussi se présenter la première

Madame Lachapelle avait depuis longtemps remarqué que , lorsque le tronc se présente au détroit supérieur, il s'y présente toujours par un de ses côtés; que jamais , par exemple , la ligne médiane antérieure ou postérieure du tronc n'est placée dans la direction de l'axe du détroit supérieur. Aussi avait-elle divisé le tronc du fœtus en deux moitiés latérales, qui pouvaient toutes les deux se présenter au détroit supérieur. De là deux sortes de présentations du tronc: i° présentation du plan latéral droit; 2° présentation du plan latéral gauche : faisant rentrer dans le plan latéral droit toute la moitié antérieure et la moitié postérieure droites; dans le plan latéral gain lie, toute la moitié antérieure et la moitié postérieure gauches; et comme,

298 TROISIÈMB PARTIE.

lorsque le côté du foetus s'offre le premier, c'est presque toujours L'épaule , partie la plus saillante, qui répond au centre du détroit supérieur, l'habile sage-femme avait désigné ces présentations sous le nom de présentations de V épaule. M. Dubois leur conserve le nom de présentations de la région latérale.

Ces présentations peuvent être, comme les autres , franches ou irrégulières. Elles sont franches quand la ligne latérale est en plein au détroit supérieur; elles sont irrégulières lorsque le fœtus, plus ou moins renversé sur sa région antérieure ou postérieure, la région antérieure ou postérieure du tronc occupe en grande partie le détroit supérieur. C'est à ces irrégularités que l'on doit rattacher toutes les présentations du dos, des lombes, du devant delà poitrine ou de l'abdomen, admises par les anciens auteurs.

En résumé, nous admettons cinq présentations : i° du sommet, i° de la face, 3°de l'extrémité pelvienne, 4° du plan latéral droit, 5" du plan latéral gauche.

Baudelocque, et tous ceux qui lui ont succédé, avaient admis un grand nombre de positions, dans chacune desquelles, suivant eux, le mécanisme de l'accouchement était différent. Par suite d'une étude mieux faite de ce mécanisme , M. Naegèle est arrivé à changer complètement ce point de la science, et à proposer encore, sous le rapport des positions, une réforme au moins aussi importante que «•elle qu'il a faite dans le classement des présentations. Ainsi, il a simplement divisé le bassin en deux moitiés latérales, gauche et droite : ces deux moitiés seront sur le détroit supérieur nos seuls points de ralliement. Sur le fœtus, les points de reconnaissance admis par Baudelocque sont conservés, Ainsi, le sommet se présentant, L'occiput peut se présenter en rapport, avec un des points, quel qu'il soit, de la moitié Latérale gauche du détroil supérieur : cela constitue la première position du sommet j ou bien, il peut

se trOUTer en rapport avec un des points de la moitié latérale droite; cela constitue la seconde position. El comme

DES PHÉNOMÈNES MECANIQUES DU TRAVAIL. r2i)Ç)

le mécanisme est le même que 1* occiput, soit d'abord en avant, au milieu ou en arrière, nous considérons seulement ces circonstances comme des nuances infinies de la même position ; nuances ou variétés qui , dans l'immense majorité des cas , ne changent en rien le mécanisme de l'accouchement naturel , et qui ne méritent pas d'entrer comme éléments importants dans une classification , mais dont il faut tenir compte cependant un peu plus que ne l'a fait M. Na?gèle; car il est bon de se les rappeler pour expliquer quelques anomalies, et surtout pour intervenir avec succès dans certains cas d'accouchement laborieux.

Ce que nous venons de dire s'applique également aux positions de la face et du siège : ainsi, dans la première de ces deux présentations, le menton peut être dirigé vers un des points de la moitié latérale droite , ou de la moitié latérale gauche; dans la seconde, le sacrum peut être en rapport avec un des points de la moitié latérale gauche, et de la moitié latérale droite du bassin; et nous admettons pour la face une première position mento-iliaque droite i une seconde mento-iliaque gauche; de même pour le siège, une première sacro-latérale gauche , une seconde sa cro- la ter a le droite.

Enfin, les deux présentations du tronc ont aussi deux positions chacune. Ainsi, le côté droit du fœtus se présentant, il peut arriver que la tête soit placée au-dessus d'un des points de la moitié latérale gauche, ou de la moitié latérale droite. De là deux positions : une première céphaloiliaque gauche, une seconde céphalo-iliaque droite. De même le côté gauche du fœtus se présentant, la tête peut être à gauche ou à droite; de là deux nouvelles positions céphaloiliaque gauche et céphalo-iliaque droite.

Nous n'avons pas besoin d'ajouter que nous conservons pour les deux positions fondamentales de la face, du siège, du côté droit et du côté gauche, les variétés antérieures , transversales et postérieures, (pie nous avons admises pour les positions du sommet.

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i:.\ ni: SI M E

r PRESENTATION 1H' SOMMET.

occlpito-lliaquc gauche./ - vftrtétés.

antérieure.

transversale.

postérieure.

occipito-iliaque droite.

antérieure.

{ transversale, postérieure.

a PRESENTATION DK LA FACE

îuento-iliaquc droite — ' 3 variétés

antérieure.

trans\ersalc.

postérieure.

inento-lliaquc gauche.

Î antérieure, transversale, postérieure.

f sacro-iliaque gauche..

( sacro-iltaquc droite.. .

antérieure.

transversale.

postérieure.

antérieure.

transversale.

postérieure.

4- PRESENTATION DD PLAN LA- céphalo-iliaque gauche.. TER AL DROIT I céphalo-iliaque droite .

te PRÉSENTATION DU PLAN LA- j céphalo-iliaque gauche. TÉRAL GAUCHE ) céphalo-iliaque droite. .

Les mêmes variétés peu vent se présenter, c'est-àdire, que la tète peut être en avant . au milieu, ou en arriére ; mais ces \ arides sont ici beaucoup moins importantes que les précédentes.

* Toutes les présentations et les positions que nous venons d'indiquer ne sont pas également fréquentes; toutes surtout ne sont pas également favorables à L'expulsion spontanée du fœtus. Il en esl même, comme les positions du tronc, dans lesquelles L'accouchement spontané esl le plus souvent impossible. 11 n'en est aucune, cependant, dans Lesquelles cette expulsion spontanée ne puisse avoir lieu. Aussi examinerons-nous successivement Le mécanisme de L'accouchement naturel dans chacune de ces présentations , nous résen ant, dans la quatrième partie, de revenir sur celles qui constituent l«' plus ordinairement une difficulté insurmontable. Les présentations du sommet sont de toutes les plus fréquentes el les plus favorables : c'est par elles que nous commencerons.