DE LA PRÉSENTATION DU SOMMET

Cette présentation est beaucoup plus fréquente que toutes les autres ensemble. Ainsi, sur vingt mille cinq cent dixsept naissances, dix-neuf mille huit cent dix enfants sont, nés par le sommet (Boivin). Sur deux mille vingt citées par M. Dubois, il y a eu dix-neuf cent treize présentations du vertex. Lorsque le sommet se présente, l'occiput est beaucoup plus souvent dirigé du côté gauche que du coté droit. Ainsi, sur les dix-neuf cent treize présentations du sommet que nous venons de citer, M. Dubois a noté treize cent soixante-sept positions occipito-iliaque gauche , et cinq cent quarante-six positions occipito-iliaque droite. Les trois variétés que nous avons indiquées pour chacune d'elles, sont bien loin aussi d'être également fréquentes : ainsi, sur treize cent soixante-sept cas dans lesquels l'occiput était dirigé à gauche, treize cent cinquante-cinq fois il était en même temps tourné en avant, c'est-à-dire, à peu près vers la cavité cotyloïde gauche, et douze fois seulement en arrière, c'est-à-dire, à peu près vers la symphyse sacro-iliaque gauche. Dans les cinq cent quarante-six cas de position occipito-latérale droite, on a observé un résultat opposé; car cinquante-cinq fois seulement l'occiput fut trouvé tourné vers la cavité cotyloïde droite , et quatre cent quatre-vingtonze fois vers la symphyse sacro-iliaque droite. De sorte que, contrairement à l'opinion généralement admise, la position occipito-iliaque droite postérieure est beaucoup plus fréquente que la position occipito-iliaque droite antérieure. Nous avons présenté ces résultats, constatés par M. Dubois lui-même, parce qu'ils sont entièrement conformes avec nos propres observations et celles de M. Stolz , de Strasbourg. Sur cent cas, dit Al. Naegèle, do positions du sommet, on trouve, terme moyen, soixante-dix fois l'occiput

dirigé en avant et à gauche, et trente fois en arrière et à droite; il considère les autres variétés comme très-rares et tout à fait exceptionnelles. Dans ces résultats, il n'est pas question des variétés que nous avons indiquées sous le nom de transversales ; il est infiniment probable qu'elles ont été réunies approximativement à un des quatre groupes précédents, car ces positions ne sont pas très-rares. Je crois les avoir rencontrées assez souvent à la Clinique. Ces positions, dit madame Lachapelle, sont plus fréquentes que celles dan* lesquelles l'occiput répond à la symphyse sacro-iliaque gauche, j'ajouterai que celles dans lesquelles il répond à la cavité cotyloïde droite. La position occipito-iliaque gauche transversale est plus fréquente que l'opposée.

§ i. Causes.

Nous avons parlé de la cause des présentations du veftex lorsque nous avons traité de l'attitude du fœtus dans l'intérieur de la cavité utérine. Nous n'y reviendrons pas : nous nous contenterons de rappeler que , suivant la plupart des accoucheurs , c'est a la pesanteur spécifique de la tête qu'il faut attribuer la fréquence de la position déclive; tandis que M. Dubois, après avoir cherché à réfuter l'opinion généralement admise , a considéré cette position comme le résultat d'une détermination instinctive du fœtus (voyez

I art. Fœtus). Il est assez facile de s'expliquer pourquoi les variétés occipito-iliaque gauche antérieure et occipito-iliaque droite postérieure sont de toutes les plus fréquentes.

II est évident que cela est du à la présence du rectum à gauche; habituellement distendu, en effet, par des matières fécales, il force le front ou l'occiput, quand un de ces deux points se trouve regarder en arrière et à gauche, à se porter en avant. Il est bien plus difficile de dire pourquoi l'occiput est beaucoup plus souvent en avant qu'en arrière. Il est infiniment probable que cela dépend défi incnie>

cause» qui déterminent les présentations dti sommet Ainsi,,

DES PHÉNOMÈNES MECANIQUES DU TRAVAIL. Sud

la moitié postérieure de la tête pèse beaucoup plus cpie la moitié antérieure; la partie postérieure du tronc offre aussi un poids plus considérable que la partie antérieure. De plus, lorsque la femme est debout, assise ou à genoux, même couchée sur le côté, la paroi abdominale antérieure est le point le plus déclive, vers lequel doivent se tourner les parties les plus pesantes , c'est-à-dire, le plan postérieur du fœtus.

§ i. Diagnostic.

Avant le travail et pendant les derniers mois de la grossesse, on peut souvent reconnaître que c'est le sommet qui se présente. Dans toute autre présentation, en effet, la partie qui se présente étant inégale et volumineuse, s'adaptant mal à la forme du limbe inférieur de l'utérus et du détroit supérieur, est toujours très-élevée, séparée de la paroi utérine par une grande quantité de liquide, et très-difficilement accessible au doigt. Le sommet, au contraire, offrant une surface arrondie , sphéroïdale , repose , presque sans intermédiaire de liquide, sur la paroi utérine, la pousse même quelquefois devant lui, et s'engage dans l'excavation, descend même, dans certains cas, jusque sur le plancher du bassin. Aussi, toutes les fois qu'il se présente, il est facilement senti à travers la paroi inférieure de l'utérus , à moins qu'il ne soit retenu au détroit supérieur par une inclinaison considérable ou un vice de conformation du bassin. En un mot, et cette réflexion me paraît essentiellement pratique, toutes les fois que, dans les derniers jours de la grossesse, et surtout dans la première période du travail, l'accoucheur n'atteint pas facilement la partie qui se présente , il doit surveiller très-attentivement la femme : car il est alors infiniment probable que ce n'est pas le sommet qui s'offre au détroit supérieur : ou bien si le fœtus se présente par son extrémité eéphalique fléchie, l'accoueheur doit craindre une mauvaise direction, et peut-être une organisation

3(>4 iUOlSlJlME PARTIE.

vicieuse de la tête ou du bassin : toutes circonstances qui pourront plus tard nécessiter 1 intervention de l'art

L'auscultation est d'un grand secours pour établir le diagnostic. Nous rappellerons, en effet, que dans les positions du sommet, on entend les battements du cœur dans une des fosses iliaques, la gauche, quand l'occiput est à gauche; la droite, dans le cas opposé. Enfin, nous rappellerons que les mouvements actifs du fœtus perçus longtemps par la mère sur un même point de l'abdomen, indiquent le rapport de ce point avec la région antérieure du fœtus.

Lorsque le travail est commencé, le doigt introduit à travers le col de l'utérus rencontre d'abord une surface arrondie, lisse et résistante : c'est le côté antérieur de la tête. En se dirigeant un peu plus en arrière et en haut, connue s'il cherchait à atteindre l'angle sacro-vertébral, le doigt rencontre un intervalle membraneux : c'est la suture sagittale. La présentation du sommet est dès lors constatée ; il ne s'agit plus que de distinguer quelle est la position. Pour cela, il faut d'abord s'assurer de la direction de cette suture : si en effet elle est oblique de gauche à droite et d'avant en arrière, la position ne peut être qu'une occipitoiliaque gauche antérieure, ou oeeipito-iliaque droite postérieure; si, au contraire, elle est oblique dans l'autre sens, la position ne peut être qu'une occipito-iliaque droite antérieure, ou oeeipito-iliaque gauche postérieure, etc. Une fois cette direction reconnue, on n'a plus qu'à distinguer le point ou se trouve L'occiput. Le doigt soulevant alors un des bords du col, suit la suture sagittale jusqu'à ce qu'il rencontre une fontanelle qu'il distingue aux caractères que nous avons décrits. \ oyez Tête du fœtus ci terme.)

§ 3. Mécanisme.

Le mécanisme suivanl Lequel s'accomplit 1 expulsion «lu foetus dans les positions du sommet, estàpeu près le même dans tOUS Les I ;<>> OÙ l'occiput regarde un des points de la

DES PHÉNOMÈNES MECANIQUES DU TRAVAIL. 3o5

moitié latérale gauche; mais il diffère sous quelques rapports du mécanisme des positions que nous avons désignées sous le nom d'occipito-iliaque droite. Nous aurons donc à l'examiner dans ces deux positions ; et comme , parmi les variétés que nous avons admises, il en est deux, l'antérieure dans l'occipito-iliaque gauche, la postérieure dans l'occipitoiliaque droite, qui se rencontrent presque constamment, nous les prendrons successivement pour types de notre description.

i,J Mécanisme de l accouchement naturel dans la position occipito-iliaque gauche antérieure. (Première position, ou occipito-cotyloïdienne gauche , de tous les auteurs.)

Dans cette position, l'occiput répond à l'éminence iliopectinée gauche, le front à la symphyse sacro-iliaque droite. La suture sagittale est dans la direction du diamètre oblique gauche du bassin. (Nous prévenons, une fois pour toutes, que, pour éviter les répétitions et les longueurs, nous désignerons le diamètre oblique qui va de gauche à droite et d'avant en arrière, sous le nom de diamètre oblique gauche^ et celui qui va de droite à gauche et d'avant en arrière, sous le nom de diamètre oblique droit.) La fontanelle postérieure est en avant et à gauche; l'antérieure est en arrière et à droite. Le plan dorsal du fœtus est dirigé en avant et à gauche; le plan antérieur en arrière et à droite; l'épaule droite en avant et à droite; l'épaule gauche en arrière et à gauche.

Avant la rupture de la poche des eaux , la tête du fœtus est légèrement fléchie sur le devant de la poitrine , et les rapports des diamètres de la tête avec les diamètres du détroit supérieur sont les suivants : le diamètre occipito-frontal est parallèle au diamètre oblique gauche du détroit supérieur; le diamètre bi-pariétal est parallèle au diamètre oblique droit (*); la circonférence occipito-frontale de la

(*) Remarquons cependant avec M. P. Dubois que ce dernier rapport n'est pas très-rigoureusement exact. Ainsi, si l'on place une tèle de fœtus à terme

tète est parallèle au pourtour du détroit supérieur; l'axe de ce détroit supérieur passe par le diamètre trachélo-bregmatique (*).

Au moment de la rupture des membranes, une quantité plus ou moins considérable de liquide amniotique s'écoule. L'utérus se contracte alors, et s'applique plus immédiatement sur le tronc du fœtus. Toutefois , comme dans les positions du sommet il s'écoule, en général, peu de liquide au moment de la rupture des membranes, il en reste habituellement une assez grande quantité pour que la compres-

au niveau du détroit supérieur, de manière que le diamètre occipito-frontal soit parallèle au diamètre oblique gaucho, la forme de la tête du fœtus ue permet pas que le diamètre l)i-pariétal soit parallèle à L'oblique droit. Dans cette position, en effet, l'extrémité postérieure de ce diamètre bi-pariétal correspond bien à la symphyse sacro-iliaque gauche , mais l'extrémité antérieure, au lieu d'aboutir à l'éminence ileo-pectinée, correspond au milieu de la branche horizontale du pubis.

(*) M. Na'gèle, et M. le professeur Dubois, qui adopte, en partie au moins , l'opinion du professeur de Heidelberg , ne pensent pas que dans la majorité des cas la tête se présente aussi régulièrement au détroit supérieur sous 1< a rapports que nous avons indiqués. Suivant eux , la tète ne s'offre pas dam une direction perpendiculaire au plan du détroit supérieur , mais , au contraire , dans une direction oblique: de sorte que le pariétal droit , qui est antérieur, serait, relativement au plan, plue bas que le pariétal gauche; que la suture bi-pariétale , au lieu de se trouver dans la direction de Paxe du détroit , serait oh peu plus en arrière que cet aie, suivant IM. Dubois , et regarderait même

la seconde pièce du sacrum, suivant M. N.e-ele. Malgré ces imposantes autorité*, nous pensons que, dan» la majorité des cas, la circonférence occipitofionlale est bien parallèle au plan du détroit supériaur. Il est vrai cependant que la bosse pariétale est un des points les plus déclives de la tèle . et (pie c'est SUT «lie (pie tombe d'aboi d le doifcl lorsqu'il pratique le toucher. Mais tel faits, sur lesquels s'appuie M. "Sa-gelc, prouvent précisément contre son opinion : car le plan du détroil supérieur étant dirigé Irès-obliquemeni en avant et en bas, la partie de la tète qui sera en rapport avec l'arc antérieur du bassin, devra être le point le plus déclive de la lêle ; si, de plus, le doigt rencontre d'abord la bosse pariétale antcrieuic, c'est que le doigt introduit sons la sv mpliv se des pubis, c'eSt4 dire, par un plan presque perpendiculaire au

détroil supérieur, ne peut arriver que très-obktqtteaneal sur la parti— anté

iieure de la lète dont la grande circonférence est parallèle au plan du détroit

lupérii ni .

des phéxomknes mécaniques dtj travail. Son

sion qu'éprouve le fœtus, de la part des parois utérines, soit loin d'être Immédiate. Après cette rupture, les contractions utérines ont désormais pour but d'expulser le fœtus de la cavité. Celui-ci se courbe sur sa région antérieure , sur laquelle sont aussi plus fortement pressés et pelotonnés les membres inférieurs et supérieurs. Là commence, à proprement parler, les phénomènes mécaniques du travail. Ces phénomènes, ou temps du mécanisme, sont au nombre de cinq. Dans un premier temps, la tète se fléchit plus fortement sur le devant de la poitrine; dans un second temps, la tète parcourt tout l'espace qui sépare le détroit supérieur du détroit inférieur, et arrive sur le plancher du bassin ; là elle éprouve un mouvement de rotation qui porte l'occiput derrière la symphyse des pubis, et ce mouvement constitue le troisième temps du travail; dans un quatrième temps, la tête subit un mouvement d'extension , par suite duquel toutes les parties supérieures et antérieures du vertex et de la face se dégagent complètement au-devant de la commissure antérieure du périnée. Après son expulsion complète, l'extrémité céphalique du fœtus subit un cinquième et dernier mouvement appelé , par Baudelocque , temps de restitution, et que M. Gerdy a proposé de nommer rotation extérieure.

A. Temps de flexion. Après la rupture des membranes, le tronc du fœtus, pressé de toutes parts, transmet par le rachis, à la tête, l'impulsion que lui imprime la contraction utérine. La tête du fœtus , fortement poussée, tend à franchir le col utérin et à s'engager dans l'excavation. Mais elle rencontre des résistances , soit de la part du col qui n'est pas encore suffisamment dilaté, soit de la part du détroit supérieur ou des parois de l'excavation. La tête, placée ainsi entre une puissance et une résistance, doit naturellement se fléchir davantage sur le devant de la poitrine : en effet, la puissance d'expulsion qui lui est transmise par le rachis venant tomber au trou occipital, c'est-à-dire, sur un point beaucoup plus voisin de l'occiput que du menton, doit naturellement, la résistance étant égale aux deux extrémités du

diamètre occipito-mentonnier, agir plus énergiquement sut I occiput que sur le menton, c'est-à-dire, abaisser l'occiput. Mais abaisser l'occiput, c'est forcer le menton à s'élever, c'est-à-dire, c'est produire la flexion de la tête(*).

La tète ainsi fléchie fortement, ses rapports sont cliangés : le diamètre sous-occipito-bregma tique a pris la place du diamètre occipito-frontal , et est parallèle au diamètre oblique gauche; le diamètre bi-pariétal n'a pas ebangé; la circonférence occipito-bregmatique est maintenant parallèle au pourtour du détroit supérieur, et l'axe du bassin qui traversait la tête dans la direction du diamètre tracbélo-bregma tique, la traverse maintenant dans une direction trèsvoisine du diamètre occipito-mentonnier. Ce mouvement

(*) Pour prouver que le mouvement qui se fait dans le sens de la flexion est bien le résultat de la position du trou occipital relativement au menton et à l'occiput , qui tous deux représentent les deux extrémités du levier sur lequel vient s'articuler le rachis], supposons que l'articulation de la colonne vertébrale se fasse à l'occiput même; il est évident que l'occiput seul descendrait : qu'au contraire elle se fasse au menton , celui-ci descend le premier; qu'enfin elte se fasse au milieu de l'intervalle qui sépare ces deux points extrêmes , il y aura équilibre : de même que cela arrive pour des poids égaux ou pour des résistance! égales dans les plateaux d'une balance à bras égaux. Mais si l'articulation a lieu plus près d'un de ces points que de l'autre, le mouvement de descente se fera du côté du point le plus voisin de cette articulation : de même que et la arriverait dans l'exemple ci-dessus donné d'une balance, si, sans rien changer d'ailleurs, on rendait inégaux les bras du levier.

Si enfin celle explication ne parvenait pas à rendre compte du fait que je cherche à expliquer! je propose celle qui suit : la tète, poussée parla contraction utérine qui lui est transmise par le racbis , rencontre, de la part du col de l'utérus qui n'est pus encore suffisamment dilaté , des îésislances. Changeons pour un instanl l'ordre des forces; faisons de l'articulation

vertébrale le point d'appui, el des résistances offertes par le col une puissance :

d est évident que «elle puissance est égale dans tous les points du pourtour

du col ; mais remarquons que l'intervalle qui sépare le menton du trou

occipital étant plus grand (pie celui qui sépare le trou occipital de l'occiput ,

la résistance qui s'exerce sur la menton s'exerce sur un bras de levier plus

long que «elle qui s'exerce sur l'occiput , et par conséquent la première doit être plus puissante que l.i seconde , et forcer le menton à s'élever. Mais forcer

le menton à s'élevei , c'est forcer l'occiput à s'abaisser. C'est donc encore

produire la llcxion de la lète.

DES PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES DU TRAVAIL. 3og

de flexion a donc évidemment pour résultat de placer la tête du fœtus dans la position la plus favorable à son passage , en la forçant à offrir ses plus petits diamètres aux diamètres du bassin.

B. Temps de descente. La tête, poussée par la contraction, se plonge alors dans l'excavation et arrive jusque sur le plancher du bassin. En descendant ainsi, l'occiput presse en avant la face interne et antérieure du corps de l'ischion, la face interne du muscle obturateur interne et les nerfs et les vaisseaux obturateurs externes qui sortent, comme on le sait, par la partie supérieure du trou obturateur; le front ou le bregma presse en arrière le bord interne du muscle psoas , la face interne du pyramidal, le plexus ou le nerf scia tique, les nerfs et les vaisseaux fessiers et honteux internes. Le côté gauche de la tête se trouve en rapport médiat avec les mêmes parties, et, de plus , glisse sur la face antérieure du rectum.

Ce mouvement de descente de la tête n'est complet que lorsque la circonférence occipito-bregmatique est à peu près parallèle au plan du détroit inférieur, c'est-à-dire, que les deux bosses pariétales sont arrivées au niveau de ce détroit. Or, il est évident que pour arriver en ce point , la bosse pariétale gauche, qui se trouvait en arrière, avait à parcourir toute la face antérieure du sacrum , tandis que la bosse pariétale antérieure n'avait à franchir qu'un espace beaucoup moindre ; la première a donc dû décrire un arc de cercle beaucoup plus étendu que la seconde. On aura une idée très-exacte du mouvement que la tête du fœtus exécute en descendant, en imaginant que l'extrémité antérieure du diamètre bi-pariétal est presque immobile en avant et à droite, tandis que son extrémité postérieure descend rapidement et parcourt tout le plan postérieur de l'excavation.

C. Temps de rotation. Arrêtée par le plancher du bassin, la tête exécute un mouvement de rotation, pendant lequel l'occiput se porte de gauche à droite derrière la symphyse des pubys, ou plutôt derrière la branche ischio-pubienne

3io

TROISIK.MK PARTIE.

gauche, et le bregma dans la concavité du sacrum , mais un peu à droite. La partie postérieure et supérieure du pariétal droit se montre alors en plein dans le vide de l'arcade des pubis La fontanelle postérieure est derrière la branche isehio-pubienne ; la suture sagittale croise trèsobliquement le diamètre pubio-coccygien. Poussé par des Contractions énergiques , le sommet déprime les parois molles du périnée, les distend par degrés, et parvient à convertir le plancher du bassin en une portion de canal qui prolonge, en bas et en arrière, la paroi postérieure du bassin. Pendant ce temps s'accomplit le mouvement de rotation. La suture sagittale devient parallèle au diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur. L'occiput s'engage dans l'arcade des pubis, dépasse la partie inférieure de la symphyse, jusqu'à ce que la partie postérieure du cou, venant s'appliquer contre la face postérieure de la symphyse, arrête le mouvement de progression antérieure de l'occiput.

D. Temps d'extension. Au moment où l'occiput s'engage ainsi dans l'arcade pubienne, les épaules et la partie supérieure du tronc pénètrent dans l'excavation ; en s'y engageant, le tronc du fœtus, qui constitue une tige flexible, s'accommode à la direction de Taxe du canal, et par conséquent se renverse un peu sur son plan postérieur : ce mouvement du tronc fait que le menton abandonne la parlie antérieure cl supérieure de la poitrine, et commence par conséquent le mouvement d'extension de la tète. Pour comprendre comment se termine ce mouvement d'extension, il faut se rappeler que la contraction Utérine, toujours

transmise par le rachia, vient tomber sur un des points de

la longueur du diamètre occipito-nientoniiier, et que cette puissance agit dès le début du travail , en même temps sur l'occiput et sur le menton. Jusqu a ce moment [occiput avait ressenti , plus que le menton, L'influence de la lorce: 1° parce que, par suite de la ilexion forcée de la tète, il

était davantage dans sa direction; ■>.' parce «qu'aussi la force, venant tombei sur le trou occipital, se trouvait plus rap-

DES PHENOMENES Mil VNIQUES 1)1 TRAVAIL. 3 I 1

prochée de 1 occiput que du menton; mais, une lois l'occiput engagé sous 1 arcade des pubis . la partie postérieure

du cou vient s appliquer contre la face postérieure de la symphyse, et détruit, par sa résistance, toute la portion de force utérine qui agissait sur l'occiput : il ne reste donc plus de cette force que la partie qui agissait sur le menton. Celle-ci continue son action; sous son influence le menton est abaissé, et ce mouvement d'abaissement du menton force l'occiput a se relever, c est-à-dire, toute la tète à se renverser au-devant de la symphyse des pubis : pendant ce mouvement d'extension, on voit apparaître successivement au-devant de la commissure antérieure du périnée, la suture bi-parietale, le bregrua , la suture coronale, le nez, la bouche et le menton ; pendant que ce mouvement s'opère . la tète représente très-exactement un levier inter-puissant troisième genre^ , dont le point d'appui est au point sousoccipital place sous la svmphyse des pubis, dont la puise est au trou occipital, et la résistance au menton, qu'il faut abaisser : résistance qui s'augmente nécessairement de celle qui est offerte par le périnée: pendant ce mouvement, enfin, les diamètres sous-occipito-bregmatique, sous-occipito-frontal, sous-occipito-mentonnier, franchissent successivement le diamètre antèro-posterieur du détroit inférieur. Une fois que la circonférence occipitol'i fanatique est au dehois de la vulve, le bord antérieur du périnée, entraîne par son élasticité naturelle, revient fortement sur lui-même, glisse sur la face, et vient se places >ur le devant du cou. Dès lors la tète, fortement renversée sur le mont de^ enus. retombe par son propre poids au devant de Paras,

I Temps de rotation extérieure. La tète reste quelques «des dans cette position, puis on lui voit bientôt décrue un cinquième et dernier mouvement L'occiput se poi te rai > la face interne de la < uisse gaiu be . la fini e \ <\ l.i Face interne de la cuisse droite. ('.<• mouvement est g neralenicnt appelé mouvement de restitution, et voici

3 112 TROISIÈME I'AHTI£.

pourquoi : avant les recherches de M. Gerdy, on pensait généralement que, lorsque la tète exécute dans l'intérieur du bassin son mouvement de rotation , le tronc n'y participait en rien, et que ce mouvement ne s'exécutait qu'à laide d'un certain degré de torsion du cou. Lorsque la tête, complètement dégagée, n'était plus retenue par la résistance des parties molles, le cou se détordait, et la tête se restituait Ylans ses rapports naturels avec le tronc. M. Gerdy a le premier fait voir combien cette explication était fautive. Le tronc participe au mouvement de rotation intérieur de la tête, de manière que les épaules, qui étaient placées, au début du travail, dans la direction du diamètre oblique, sont, après ce mouvement de rotation, à peu près transversales (l'épaule droite toutefois restant toujours un peu plus en avant que la gauche). Les épaules arrivent donc en position transversale au détroit inférieur, elles présentent donc leur grand diamètre bis-acromial au plus petit diamètre du détroit inférieur ; elles rencontrent de la résistance à le franchir, etr sous l'influence de cette résistance, elles éprouvent un mouvement de rotation en sens inverse de celui qu'a exécuté la tête; l'épaule droite , courant de droite à gauche, se rapproche du sommet de l'arcade des pubis; L'épaule gauche se dirige dans la concavité périnéale; et la tète, libre à l'extérieur, suit le mouvement imprimé aux épaules. Ce mouvement de rotation de la tète n'est donc pas, comme l'avait cru Baudelocque, un mouvement isolé qui lui soit propre, mais un mouvement secondaire au mouvement de rotation des épaules. Je (rois devoir faire remarquer cependant que, dans certains cas, la tête ma semblé exécuter un double mouvement: immédiatement après son expulsion, elle tourne trèslégèrement, dé sorte que l'occiput se porte un peu à gauche, le Iront légèrement à droite; elle reste quelques secondes dans cette position, |>uis éprouve le mouvement secondaire, <lù i la rotation des épaules • le premier de ces mou

vements m'a paru toujours être le résultat de la détorsion du cou.

Aussitôt après la tête, les épaules se présentent au détroit inférieur, et, comme nous l'avons déjà indiqué, en position presque transversale. L'épaule droite se porte sous la branche ischio-pubienne droite; la gauche, au-devant du ligament sacro-sciatique droit. Rarement le diamètre bisacromial est-il dans la direction du diamètre antéro-postérieur. L'épaule antérieure ou sous-pubienne se montre la première à l'extérieur; mais c'est en général l'épaule postérieure qui, parcourant la courbure périnéale, vient la première se dégager au-devant de la commissure antérieure du périnée, et l'autre se dégage ensuite (*). Pendant ce dégagement des épaules, le fœtus subit une inflexion sur sa région latérale droite pour s'accommoder à la courbure du canal pelvien. Aussitôt après le dégagement des épaules , le reste du tronc du fœtus est expulsé , en décrivant quelquefois une spirale très-allongée.

2° Mécanisme de l'accouchement naturel clans la position occipito-iliaque droite postérieure. ( Quatrième de Baudelocque. Troisième de M. Capuron. )

Le mécanisme de l'accouchement , dans cette position , diffère à peine, dans l'immense majorité des cas, de celui que nous venons de décrire. Aussi , n'aurons-nous ici qu'à signaler les points principaux du travail, sans répéter tous les détails précédents.

(*) M. P. Dubois, conlrairempnt à l'opinion généralement admise, pense que l'épaule antérieure se dégage la première. Cela est vrai dans bon nombre de cas, mais nous croyons, en général, avoir vu le contraire ; il y a d'ailleurs une raison théorique qui semble militer en faveur de notre opinion : l'épaule postérieure, placée en contact avec le plan postérieur de l'excavation, est, beaucoup plus que l'antérieure, placée dans la direction de l'axe du détroit supérieur, ou de l'axe de l'utérus; elle doit donc être soumise à une impulsion plus énergique que l'autre, et se dégager la première; il fallait d'ailleurs qu'il en tut ainsi, l'épaule postérieure avant beaucoup plus de chemin à parcourir.

Si 4 TROISIÈME PARTIE.

11 se compose également de cinq temps. Avant la rupture des membranes , les mêmes diamètres de la tète sont en rapport avec les mêmes diamètres du bassin. La seule différence à noter, c'est que l'occiput répond à la symphyse sacro-iliaque droite, le front à l'éminence ilio-pectinée gauche. Le plan postérieur du fœtus regarde en arrière et à droite de la mère, le plan antérieur en avant et à gain lie , le coté gauche en avant et à droite, le coté droit en arrière et à gauche.

A. Temps de flexion. La tête se fléchit par les mêmes raisons que dans le cas précédent , et cette (lexion opère les mêmes changements dans les rapports de ses diamètres avec ceux du bassin.

\\. Temps de descente. Ce mouvement n'offre rien de particulier à noter.

C. Temps de rotation. La tête, arrivée sur le plancher du bassin, éprouve un mouvement de rotation, par suite duquel l'occiput parcourt toute la moitié latérale droite, d'arrière en avant, de manière à ce que l'occiput se porte successivement vers l'extrémité droite du diamètre transverse, derrière la cavité cotyloïde, et sous la branche ischiopubienne droite; et le front ou bregma, roulant en sens inverse, se porte d'avant en arrière \ ers la concavité du sa crum. La position priiniti\ emeii t oecipito-postei ieure se trOUV« ainsi convertie en position occipito-pubienne ou antérieure, et L'accouchement se termine dès lors comme dans les cas où L'occiput était primitivement en avant.

Dans quelques cas, rares cependant, ce mouvement de

conversion n'a pas lieu, et l'occiput reste en arrière jusqu'à la fin du travail, h accouchement se termine alors de la

manière suivante : la tête est très-fortement fléchie sur le

devant delà poitrine, et coi iseï \e sa position oblique; le Iront.

en rapport avec le corps du pubis gauche, arrive le pre miel au détroit inférieur, et la bosse coronale gauche s érige dans le vide de l'arcade des pubis, de sorte (pion

peut quelquefois distinguer, au-dessous de la symphyse,

DKS PHÉNOMÈNES MECANIQUES DU TRAVAIL. 3l5

l'arcade sourcilière : dans un cas j'ai même vu la paupière supérieure. Bien que le front se montre le premier à l'extérieur, l'occiput, poussé par le rachis, qui lui transmet la contraction utérine, parcourt toute la courbure du périnée lequel est dans ce cas très-fortement distendu), et vient se dégager le premier en avant de la commissure antérieure ; pendant que 1 occiput chemine ainsi pour pourcourir la face antérieure du sacrum et du périnée, la bosse coronale, le sourcil , qui s'étaient montrés les premiers à l'extérieur, remontent et se cachent derrière la face postérieure de la symphyse. A peine l'occiput est-il dégagé, que le périnée , glissant sur le plan incliné, représenté par la nuque, revient fortement sur lui-même, et facilite ainsi le dégagement des parties antérieures de la tête : aussi voit-on la tête éprouver son mouvement d'extension autour de la nuque , comme centre , et apparaître, au-dessous de la symphyse , d'abord la fontanelle antérieure, la suture coronale , le front, le nez, la bouche et le menton (*).

(*) Enfin, la tète, placée en position occipito-iliaque droite postérieure, peut, une l'ois arrivée dans l'excavation , se défléchir , et la présentation du sommet se convertir spontanément en présentation de la face au détroit inférieur. Nous avons été témoin d'un cas semblable à la Clinique, en 1838. Voici , dit M. Guillemot, comment cette transmutation s'opère : l'occiput, arrêté contre un des points de la partie postérieure du bassin , au lieu de s'avancer sur le périnée vers le détroit périnéal, remonte dans la courbure du sacrum en exécutant le mouvement de rotation , et en se renversant en arrière sur la poitrine. Pendant ce temps , le front et la face descendent derrière les pubis, et se portent en arrière et eu bas jusqu'à ce que le menton vienne s'engager sous l'arcade. La tète, qui est totalement renversée en arrière , traverse le détroit périnéal, comme clans une présentation de la face.

La disposition (pie le plan incliné du col de la matrice imprime au verte* dans cette position, est, dit M. Guillemot, une cens* fréquente de pareille transmutation au-dessus du détroit abdominal. Le léger renversement de la tète qui existe toujours dans ces positions, peut se corriger lorsque les contractions Utérines , en agissant sur le fœtus , peuvent faire tenir le menton sur le cou; inaiï BUSfi le ieu\ei Minent peut être porté plus loin et M compléter,

s'ilse rencontre un obst icle à la defleente Je l'occiput dans l'excavation; enftn,

dans les obliquités de la matrice où l'inclinaison du \erte\ >era plus grande .

3l6 TROISIÈME PARTIE.

Quelque soit, du reste, le mode de dégagement de la tête dans cette position occipito-iliaque droite postérieure, c'est toujours vers la face interne de la cuisse droite que se tourne L' occiput, et vers la face interne de la cuisse gauche que se dirige la face; ce mouvement de rotation extérieure est toujours la conséquence du mouvement de rotation intérieure des épaules, par suite duquel l'épaule gauche, primitivement antérieure, se porte sous l'arcade des pubis, l'épaule droite dans la concavité sacrée : les épaules et le reste du tronc sont ensuite expulsés, ainsi que nous l'avons déjà dit.

Le soin que nous avons mis à décrire L'accouchement naturel dans ces deux variétés des deux positions fondamentales que nous avons admises, nous dispense de le décrire de nouveau pour les autres variétés. En effet, la position occipito-iliaque gauche transversale ne diffère en rien de 1 antérieure, si ce n'est que le mouvement de rotation qui doit ramener l'occiput en avant, est un peu plus étendu. Ce que nous avons dit des deux modes de terminaison de la position occipito-iliaque droite postérieure , s'applique très-exactement à la position occipito-iliaque gauche postérieure : il faut ajouter, toutefois, que les mouvements de rotation s'exécuteront de gain lie à droite, puisque l'occiput est primitivement tourné à gauche. Enfin , dans les deux variétés occipito-iliaque droite antérieure et occipito-iliaque droite transversale, le mécanisme est encore le même que dans les deux variétés correspondantes de la région latérale gauche.

le renversement, au lien de l'effacer, m prononcera davantage; l'occiput remontera, <i le front descendra.

J'admets le fait , comme M. Guillemot , mais je le crois rare , et je ne puis

admettre avec loi comme traie la proposition suivante : s'il est permis d'apprécier les conditions de transmutation qui existent alors, par la comparaison dis BCCOUChementS par la face avec ceux des positions occipito-postéi ieincs , 00 l'éloignera peu de la vérité (Je crois qu'on s'en éloignerait Ix-aiicoiip) en

annonçant que, sur trois positions occipito-poslérie lires, il \ en a une qui donne lieu a la présentation par la lace.

DES PHÉNOMÈNES MECANIQUES DU TRAVAIL. 3lJ

Remarques. Pour étudier le mécanisme de l'accouchement dans les positions du sommet, nous avons été obligé de considérer isolément chacun des temps qui le constituent. Ainsi, nous avons examiné d'abord le mouvement de flexion, puis celui de descente, de rotation intérieure, d'extension et de rotation extérieure. Il ne faut pas croire cependant que ces mouvements s'exécutent successivement l'un après l'autre et dans l'ordre dans lequel nous les avons étudiés. i°Le mouvement de flexion forcée que nous avons dit s'exécuter avant le mouvement de descente, ne s'opère le plus souvent qu'en même temps que ce dernier. Souvent même la tête ne se fléchit que lorsque le mouvement de descente se complétant, elle rencontre la résistance du plancher du bassin. C'est même alors seulement, dans la majorité des cas, que la flexion de la tête est portée au plus haut degré.

Ce mouvement de flexion présente aussi quelques irrégularités. Il n'est pas rare, en effet, surtout dans les positions occipito-postérieures, que le menton , au lieu de se rapprocher de la poitrine, s'en éloigne au contraire, que la tête se défléchisse par conséquent, et que la fontanelle antérieure se rapproche par degrés du centre du bassin. Cette anomalie est ordinairement passagère , et la tête, parvenue sur le plancher du bassin, se fléchit de nouveau. Dans quelques cas plus rares, et qui sont le contraire des précédents, soit que la flexion de la tête ait dépassé les limites ordinaires, soit que le tronc du fœtus soit renversé sur sa région postérieure, la fontanelle occipitale occupe le centre de l'excavation. Arrivée sur le plancher du périnée, la résistance que la tête y rencontre la ramène graduellement «à sa situation régulière (P. Dubois).

2° Le mouvement de rotation commence quelquefois avant l'arrivée de la tête au détroit inférieur, et pendant que s'exécute le mouvement de descente. De manière que, dans ces cas , les trois premiers temps du travail s'opèrent

TROISIEME PAHTir.

en même temps; ainsi la feêW se Iléchit , descend et tourne tout à la fois.

Ce mouvement de rotation présente quelques variétés eurieuses à connaître. Ainsi il peut être incomplet, et la tète conserver une grande obliquité pendant toute la durée de son dégagement. Il peut ne pas s'opérer du tout; cela a lieu, comme nous lavons déjà vu pour certaines positions occipito-postérieures, et peut avoir lieu aussi pour les positions transversales. Dans ce dernier cas, qui est de tous le plus rare, l'occiput et le front se dégagent sur la face interne des tubérosités sciatiques. Enfin, dans certains cas très-exceptionnels, le mouvement de rotation dépasse les limites ordinaires; et l'occiput, placé, par exemple, au début du travail , en rapport avec la symphyse sacro-iliaque droite, se trouve successivement en rapport avec l'extrémité droite du diamètre transverse, la face postérieure de la cavité cotyloïde droite, la symphyse des pubis et la cavité cotyloïde gauche. Après un moment de repos, l'occiput rétrograde et vient se placer derrière la symphyse. M. P. Dubois a signalé ce dernier fait, et j'ai eu deux fois depuis l'occasion de le constater. Ce mouvement de rotation , qui ramène l'occiput en avant, ne s'opère quelquefois qu'au moment où la tête franchit les dernières résistances des parties molles; j'ai eu occasion d'observer et de faire observer une fois ce fait à tous les élèves présents à la Clinique : chez une femme pi imipare, la tête, en position oceipito-iliaque droite postérieure, descendit jusque sur le plancher du bassin, franchit le détroit inférieur sans opérer sa conversion : le périnée bombe fortement; la vulve s'entrouvre , est largement dilatée, Les DOSSeS pariétales s'engagent, l'occiput n'a plus

que quelques Lignes à parcourir pour se dégager au devant de la commissure antérieure du périnée, Lorsque, sous L'influence d'une nouvelle douleur, La tète tourne brusquement , L'occiput revient en avant, le Iront roule dans la concavité périnéale, et l'accouchement se termine presque immédiatement.

DES PHÉNOMÈNES MECANIQUES DU TRAVAIL. 3lG

Le mouvement de rotation intérieure clans l'excavation est certainement un des plus curieux que la tête du fœtus exécute pendant le mécanisme de l'accouchement naturel. Il résulte de ce que nous avons dit, que, quel que soit le rapport primitif de l'occiput avec les divers points du pourtour du détroit supérieur , il vient , en définitive, se placer sous la symphyse pubienne (*). La cause physique de ce mouvement de rotation ne se trouve nulle part dans les écrits qui ont été publiés sur ce sujet. M. P. Dubois, qui s'en est occupé (1 une manière spéciale, après avoir réfuté l'iniluence des plans inclinés, admise par les anciens accoucheurs comme cause du mouvement de rotation , ajoute : « Cette cause réside évidemment dans la combinaison d'un assez grand nombre d'éléments, savoir : d'une part, le volume, la forme et la mobilité des parties qui sont expulsées ; et, d'autre part , la capacité , la forme et la résistance du canal qui est parcouru; et telle est linfluence de cette combinaison , que les parties du fœtus se placent dans les conditions les plus favorables à leur passage. Une vive résistance leur est-elle opposée en un point, elles s'y soustraient et cherchent un lieu où il y ait plus de place et de liberté. La mobilité des parties qui traversent, l'extrême lubrification de celles qui sont parcourues, rend tout cela très-simple et tres-intelligible. Il n'est pas d'accoucheur qui n'ait remarqué que , dans les bassins dont le diamètre sacro-pubien est raccourci, la tête du fœtus, si elle était oblique avant le travail, se place constamment ensuite dans une direction transversale, c'est-à-dire, dans celle dans laquelle elle offre au diamètre vicié le moins de dimension possible.

(*) Sur douze cent quarante-quatre positions occipito-poslérieures, M. Nœgèle n'a vu que dix-sept fois l'occiput se dégager en arrière. Il a été toujours facile alors d'apprécier les circonstances exceptionnelles qui avaient f;i\onse cette irrégularité: ainsi, une amplitude du bassin, de nombreuses couches an térieures , des déchirures périnéales , ou bien la mollesse, la flexibilité, la réductibilité et le peu de consistance de la tête , la petitesse extrême du foetus , la présence de jumeaux , etc., etr.

<>2f> TROISIEME PARTIE.

Eh bien , ce fait n'est autre chose qu' une conséquence tressimple des mêmes causes, dont le mouvement de rotation, quand il est très-étendu , est une conséquence très-compliquée. » (Journal des connaissances médico-chirurgicales.)

Pour compléter l'explication qu'il croit avoir donnée du mouvement de rotation, M. P. Dubois rapporte l'expérience suivante : « Chez une femme morte peu de temps après être accouchée, l'utérus, resté flasque et volumineux , fut largement ouvert jusqu'auprès de. l'orifice. Le fœtus même de cette femme fut placé à l'orifice utérin très-béant e^rrrèsmou , dans une position occipito-iliaque droite postérieure du sommet. Plusieurs élèves sages-femmes , comprimant et poussant le fœtus de haut en bas, le firent pénétrer sans peine dans l'excavation du bassin : il fallut beaucoup plus d'efforts pour que la tête parcourût le périnée et franchît la vulve ; mais ce ne fut pas sans surprise que nous vîmes, pendant trois essais successifs, que, quand la tête traversait les voies génitales externes, l'occiput était revenu en avant et à droite, et que la face s'était portée en arrière et à gauche. Nous répétâmes une quatrième fois l'expérience; mais cette fois la tête franchit la vulve , l'occiput étant resté en arrière. Nous prîmes alors un fœtus né mort de la veille, mais beaucoup plus volumineux que le précédent, nous le plaçâmes dans les mêmes conditions que le premier, et deux fois de suite la tête franchit la vulve après avoir exécuté son mouvement de rotation : au troisième essai et aux suivants, elle se dégagea sans qu'il eût été exécuté. Ainsi , le mouvement de rotation n'a cessé d'avoir lieu que Lorsque le périnée et la vulve ont perdu la résistance qui le rendait nécessaire, ou qui du moins en provoquait l 'accomplissement » (Loco citato.)

Je ne sais si, pour tous les esprits, l'explication et les expériences de M. P. Dubois rendront la cause du mouvement de rotation très-simple et très-intelligible; mais je suis force de convenir que, pour moi, elles détaillent le fait, le confirment, mais ne 1* expliquent pas. Sans aucun doute, c'est

dans la forme1 et la direction du canal, flans la forme et le volume de la tète fœtale, qu'il faut chercher la cause de ce mouvement de rotation ; mais voyons s'il ne serait pas possible de préciser plus rigoureusement l'influence de ces diverses circonstances.

L'utérus est à peu près placé dans la direction de l'axe du détroit supérieur; la somme de ses forces expulsives , ou, pour parler plus clairement, la somme des contractions, peut'tlonc être représentée comme s'exerçant suivant la direction de l'axe de ce détroit supérieur. La tête étant placée en position occipito-iliaque droite postérieure, l'occiput, poussé par la contraction utérine que lui transmet le rachis, descend donc dans la direction de l'axe du détroit supérieur, c'est-à-dire, de haut en bas et d'avant en arrière, et continue à descendre jusqu'à ce qu'il rencontre la résistance de la partie inférieure du sacrum ou des parties molles du plancher du bassin. Là il est arrêté pour peu que cette résistance soit considérable, et dès lors la direction dans laquelle chemine l'occiput doit nécessairement changer. Cette résistance, en effet, peut être représentée par une force de direction perpendiculaire à la surface heurtée, et qui serait appliquée à la tête du fœtus à son point de contact avec le plan postérieur de l'excavation : ce point de contact est évidemment, dans le cas qui nous occupe, la partie latérale droite et postérieure de la tête, qui vient heurter contre un des points de la paroi postérieure de l'excavation : la tète du fœtus , ou plutôt 1 extrémité occipitale de cette tète, est dès lors poussée par deux forces différentes, dont l'une agit sur elle de haut en bas, d'avant en arrière, et un peu de gauche à droite (c'est la contraction utérine), et l'autre agit sur elle d'arrière en avant et un peu de bas eu haut (c'est la force de résistance représentée par la perpendiculaire à la surface du sacrum heurtée) : en composant cette force née de la résistance avec celle venue de l'utérus et transmise par le raehis dans la direction de Paxe du détroit supérieur, on obtient, par le parallélogramme

TROISIÈME PAB l IJ .

une diagonale ou résultante des forées qui indique la dii ce tion du mouvement qui doit avoir lieu. Or, en construisant ce parallélogramme , on voit évidemment que l'occiput doit se porter en avant, en bas et à droite, puisque la diagonale ou résultante des forces est dirigée d'arrière en avant, de haut en bas et de gauche à droite.

L'étendue de ce mouvement de progression en bas, en avant et à droite, la rapidité avec laquelle il s'exécute, sont toujours en rapport avec l'énergie et la durée de la contraction, et la force de la résistance offerte par le plancher du bassin. C'est ce qui explique pourquoi ce mouvement de rotation, après s'être fait très-longtemps attendre, s'exécute quelquefois tout à coup et complètement pendant une douleur violente; pourquoi aussi , dans d'autres circonstances, et particulièrement dans celles où les douleurs sont faibles ou courtes , ce mouvement ne s'exécute que peu à peu, et a besoin, pour se compléter, d'un temps plus ou moins long et de contractions plus ou moins nombreuses (*).

Enfin, cette théorie nous permet d'expliquer les différences que présente ce mouvement de rotation sous le rapport du point de l'excavation où il commence à s'exécuter. Le plus souvent, avons-nous dit, ce mouvement de rotation ne commence que lorsque la tète repose sur le plancher du bassin ; il en doit être naturellement ainsi, puisque jusqu'alors la tète, fortement fléchie et offrant les plus petits dia-

(*) Ce mouvement, dit M- Nœgèle, s'exécute peu à peu et par un mouve-

lll(,,i ,],. \,, ,i fient, miTOnt la direction d'une lente spirale. Si l'on louche pendant la douleur, on sent la petite fontanelle, <|iii était dirigée ;i droite et

en arrière • se placer complètement à droite, vers la branche descendante de l'ischion. A mesure nue la douleur cesse, elle revient peu à peu à l'endroit qu'elle occupait auparavant, si le doigt demeure en contact avec la tête , on

observe (pie la fontanelle postérieure qui, en l'absence de la douleur, est

complètement à droite, se tourne, pendant la douleur, en avant < t vers le

irou lOUS-pubien, d'où elle s'eloi^ue de noincau a mesure (pie la douleur

cesse; elle suit ces mouvements alternatifs jusqu'à ce qu'enfin elle demeure frxèi ris-i < i* le Irou sous pubien.

mètres, n'a rencontré aucune résistance dans la partie osseuse du canal pelvien; mais on conçoit facilement qu'avec une tête volumineuse ou un bassin peu développé , un détroit supérieur trop incline'' , un utérus trop oblique, les résistances se lassent sentir plus tôt, et qu'à peine entré dans l'excavation, l'occiput vienne se heurter contre la paroi postérieure, et soit forcé de suivre la nouvelle direction qui lui est imprimée par la résultante des forces.

3° Nous avons dit que le tronc participait aux mouvements de rotation de la tête : il peut arriver cependant que cela n'ait pas lieu. Au moins cela paraît prouvé par deux faits cités par M. P. Dubois.

4° Le mouvement de rotation des épaules, après la sortie du tronc , peut offrir aussi deux variétés opposées. Il peut ne s'opérer qu'incomplètement, même ne pas s'opérer du tout; les épaules se dégagent alors transversalement. Ce dernier cas n'est pas très-rare, et vient, à mon avis, pleinement confirmer la théorie de M. Gerdy sur ce mouvement de rotation. Quand, en effet, il n'a pas lieu, la tête n'exécute aucun mouvement de rotation. Or, ce mouvement de la tête devrait toujours s'exécuter, quelle que soit, du reste, l'immobilité des épaules, si, comme le pensait Baudelocque , il était la conséquence de la détorsion du cou.

Quelquefois, au contraire, le même mouvement qui a rendu les épaules transversales avant la sortie de la tête, se continue après l'expulsion de celle-ci, de telle sorte que l'épaule qui était primitivement antérieure, au lieu de rétrograder vers l'arcade des pubis, se porte en arrière, et c'est l* épaule primitivement postérieure qui vient occuper le sommet de l'arcade pubienne. La face se porte alors vers la face interne de la cuisse droite dans la position occipito-iliaque droite, et vers la cuisse gauche dans la position OCcipitOiliaque gauche.

i I j rROISIBMS PABTIE.

$ 4- Pronostic.

Les présentations du sommet sont, de toutes les présen tarions, les plus favorables. Cette proposition sera prouvée quand nous étudierons le pronostic des autres présentations. Mais les positions du sommet ne sont pas toutes également avantageuses, et on peut établir, comme proposition générale , que celles dans lesquelles l'occiput est, au début du travail, tourné vers un des points de la moitié antérieure du bassin , sont plus favorables que celles dans lesquelles il regarde1 un des points de la moitié postérieure.

Établissons d'abord, comme un fait dont personne ne saurait nier l'évidence, que toutes les fois qu'une tige droite et inflexible aura à franchir un canal courbe, elle le franchira d'autant plus facilement , que le canal sera nioins courbe et moins long, ou la tige droite plus courte.

Dans l'état de pelotonnement où est le tronc du fœtus dans les présentations du sommet, la tige que représente le grand axe du fœtus peut être divisée en deux portions : l'une, représentée par la tige rachidienne et les membres inférieurs, est une lige flexible qui peut se prêter a la courbure du bassin, et dont l'expulsion ne doit présenter aucune difficulté; l'autre, représentée par tout L'espace qui sépare le vertexde l'articulation atloïdo-axoïdienne, constitue une tige droite ci inflexible. Or, il est évident (pie, dans la position occipito-antérieure primitive, ou dans les postérieures qui se convertissent en antérieures, la portion de tige droite el inflexible que représente le grand axe du fœtus, est réduite aux dimensions qu'elle ne peut pas ne pas offrir, et qu'elle n'a a parcourir qu'une paroi du canal la plus courte et la moins courbe, je veux cure, la symphyse des pubis; desortequ'une des extrémités de la tige est dégagée au détroit inférieur, que l'autre est a peine engagée an détroit supérieur. En

est-il de même dans les positions oeeipito-postei ieures qui

restenl postérieures jusqu'à la (in dn travail!' Nous savons

DES PHENOMENES MÉCANIQUES DU TRAVAIL. 3a5

que, clans ce dernier cas , l'occiput vient le premier se dégager au-devant de la commissure antérieure du périnée. L'occiput a donc à parcourir toute la face antérieure du sacrum et du périnée fortement distendu. Or, le cou n'étant pas assez long pour mesurer ainsi toute la paroi postérieure du canal, il faut que la poitrine s'engage à ki suite de la tête dans l'excavation, et que, par conséquent, la tête se fléchisse très-fortement sur le devant de la poitrine. Par suite de cette flexion forcée, la portion de tige droite et inflexible que représente le fœtus ne s'étend plus seulement du vertex à l'articulation atloïdo-axoïdienne, mais bien du vertex aux premières vertèbres dorsales, elle est donc beaucoup plus longue; de plus , elle a à parcourir toute la face antérieure du sacrum prolongée par le périnée, cest-à-dire, In plus courbe et la plus longue des parois du bassin. 11 est donc évident que l'expulsion du fœtus doit être, dans ce cas, beaucoup plus longue et plus pénible. On ne peut pas admettre, cependant, qu'alors l'accouchement est impossible. M. Capuron, qui professe encore aujourd'hui cette opinion, pense que l'occiput restant en arrière, l'accouchement ne peut se faire qu'autant que la tête du fœtus est peu volumineuse, ou le bassin très-large. Cette opinion est aujourd'hui contredite par un trop grand nombre de faits , pour que nous nous arrêtions à réfuter les preuves théoriques sur lesquelles s'appuie M. Capuron.

Il est encore une autre raison qui rend les positions occipito-postérieures beaucoup plus difficiles, raison à laquelle, à mon avis, on n'a pas attaché une assez grande importance. Je veux parler du mode de transmission des contractions utérines. Lorsque, en effet, l'occiput est en avant, remarquez que la contraction utérine, transmise à 1 occiput par le rachis , arrive jusqu'à lui presqu'en ligne droite ; tandis que, lorsque l'occiput reste en arrière jusqu'à la lin du travail, par suite de la flexion exagérée de la tète sur la poitrine, la contraction, toujours transmise à 1 occiput par le rachis , n'arrive jusqu'à lui qu'en décrivant

une courbe très-prononcée. Or, tout le monde sait que c'est là une condition dans laquelle il y a une grande déperdition de force; et remarquez encore que cette perte de force coïncide précisément avec une position oeeipito-postérieure, qui , par les raisons que nous avons déjà fait valoir, présente par elle-même plus de difficultés dans son dégagement,

Avoir démontré que, dans les cas où l'occiput reste en arriére, l'accouchement est plus long et plus difficile y c'est avoir prouvé qu'il était en même temps plus nuisible à la mère et à l'enfant. C'est, surtout, en effet, dans ces cas qu'il faut craindre la rupture du périnée ; car il est bien difficile de l'éviter. C'est alors encore que surviennent ces déchirures centrales du périnée , dans lesquelles la commissure postérieure de la vulve et le sphincter de l'anus restant. intacts, le fœtus se fraye une voie à travers le périnée distendu. La tête, en séjournant longtemps dans l'excavation, comprime les parties voisines; de là des rétentions d'urine, des escarres , des fistules urinaires ou stercorales. A part même tous ces inconvénients , on sait bien que ce n'est pas sans danger que le travail se prolonge, que la femme se fatigue et s'épuise, et que l'en£attt reste comprime'' et péniblement fléchi,

Toutes les fois qu'on examine la tête d'un fœtus qui vient de naître dans une position du sommet.) on trouve toujours, pour peu que le travail se soit prolongé après la rupture des membranes , une tuméfaction plus ou moins considérable sur l-n des points du sommet. Le volume de cette tumeur est en rapport avec la marche plus ou moins rapide du travail. Son siège est tellement constant qu il est facile, à la simple Mie, d'annoncer en quelle position le fœtus est né. Ainsi, lorsque f occiput s'est dégagé sous l'arcade pubienne, la tumeur siège toujours sur l'angle postérieur et supérieur d'un des pariétaux : sur le pariétal droit, dans les positions oecipilo-iliaque. gauches ; sur le -.niche, dans les positions occipito-iliaqucs droites. Dam

DES PHÉNOMÈNES Ml.C.VMQL LS 1)1 rRAVÀIL. ail-

les cas rares où L'occiput se dégage en arrière, elle est ordinairement placée sur le centre du vertex , souvent même sur la fontanelle antérieure. En un mot, elle se développe

toujours sur la partie de la tête qui se présente d'abord au vide du bassin, mais surtout au vide de l'arcade des pubis. Le mécanisme de sa production est très-facile à concevoir. Toute la périphérie de la tète est fortement comprimée; un seul point, correspondant au vide du bassin ou de l'arcade, est soustrait à la compression qui s'exerce sur les autres parties; il doit donc être le siège dune infiltration semisanguinolente de la même manière, que le point de la surface de la peau sur lequel vous appliquez une ventouse , et que vous soustrayez en faisant le vide à la pression atmosphérique qui s'exerce sur tout le reste du corps.

Cette tumeur, quand elle est très-considérable , est toujours le résultat d'un accouchement pénible ; elle est toujours unique : on la distinguera facilement du céphalamatome , avec qui elle a été longtemps confondue , par les caractères suivants : elle est mal circonscrite, tandis que les limites du céphalamatome sont très-précises ; le cuir chevelu qui la recouvre offre une tumeur violette bien prononcée ; la peau du céphalamatome est incolore; celle-ci présente une lluctuation bien évidente ; celle-là n'est pas fluctuante, a la consistance de l'œdème, et conserve l'impression du doigt; le céphalamatome offre des pulsations, est circonscrit par un rebord osseux assez saillant ; ces deux caractères ne se rencontrent jamais dans la tumeur dont nous parlons. Enfin , l'œdème semi-sanguin du crâne des nouveau-nés paraît immédiatement après la naissance, et disparaît en douze ou quarante-huit heures; le céphalamatome, au contraire, ne parait presque toujours que quelques heures au moins après la naissance, et dure plusieurs semaines.

La tumeur sanguine dont je viens de parler n'existe pas quand le fœtus est mort avant le travail, ou des le commencement du travail : on coneoit tout le parti que peu»

en tirer le médecin légiste, dans les cas où il s'agit de préciser L'époque de la mort d'un enfant nouveau-né.