DE TA PRÉSENTATION DE LA FACE

Lorsque l'extrémité céphalique se présente an détroit supérieur, il peut arriver que la tête soit étendue et renversée sur le plan postérieur du fœtus ; cette situation constitue la présentation de la face.

La présentation de la face est rare. D'après les résultats statistiques les plus nombreux, on peut établir que, sur deux cent cinquante à trois cents accouchements, le fœtus se présente une fois par la face.

Nous avons admis deux positions fondamentales : l'une, dans laquelle le menton regardait un des points de la moitié latérale droite, mciito-iliaquc droite; l'autre, dans laquelle il était dirigé vers un des points de la moitié latérale gauche, mento-iliaque gauche. Nous répéterons pour la face ce (pie nous avons dit pour les présentations du sommet, c'est qu'il n'est aucun point du pourtour du détroit supérieur avec Lequel le menton ne puisse se trouver en rapport au début du travail, et nous rattachons à trois variétés principales, pour chaque coté, toutes ces nuances de position : nous avons donc, pour chacune de ces positions fondamentales, des variétés antérieure, transversale et postérieure. L es positions mento-iliaques droites sont un peu plus fréquentes que les mento-iliaques gauches; et cela devait être, puisque les positions de la face sont souvent des déviations du sommet La variété transversale est beaucoup plus fréquente que toutes Les autres.

\ i . ('a uses.

Selon la plupart des auteurs, l'obliquité utérine es! la

cause des présentations de la face; mais tous n'interprètent pas de la même manière l'influence de cette obliquité. Selon Deventer, si l'utérus est incliné à droite , et le sommet placé en position occipito-iliaque gauche, les contractions, après la rupture des membranes , s'exerçant dans la direction de Taxe utérin, pousseront le fœtus de haut en bas et de droite à gauche , de sorte que le vertex viendra arc-bouter contre le rebord gauche du détroit supérieur, et la tète, ainsi arrêtée, se renversera sur le dos de l'enfant. Baudelocque, admettant toujours l'obliquité utérine droite, suppose en même temps une position occipito-iliaque droite du sommet. On n'observe presque jamais une présentation de la face , dit-il , sans que l'obliquité de la matrice n'ait lieu du côté où répond l'occiput. Dans ce cas, avant le début du travail, le fœtus est couché sur la paroi latérale droite de l'utérus, et la tête, obéissant à son propre poids, est légèrement défléchie. Au moment où les contractions se manifestent, après la rupture des membranes et l'écoulement des eaux, la direction des forces transmises à la tète est telle, qu'au lieu de venir aboutir sur l'occiput, comme cela a lieu lorsque la tête est fléchie, elles viennent aboutir sur le front, et tendent à l'abaisser; mais abaisser le front, c'est forcer l'occiput à se redresser, c'est produire l'extension de la tête. Toutes ces explications supposent que toujours la présentation de la face est la conséquence de la déviation d'une position du sommet. 11 n'en est pas toujours ainsi, cependant , et la face peut se présenter souvent en plein au détroit supérieur, même avant le début du travail ou la rupture de la poche amniotique. Ainsi madame Lachapelle, faisant l'autopsie de deux femmes mortes à la lin de la grossesse, a trouvé que le fœtus se présentait par la face. Parmi les quatre-vingt-cinq présentations de la face citées par les auteurs du Dictionnaire de médecine, quaranteneuf ont été clairement reconnues et annoncées ayant la rupture des membranes. Enfin, parmi ces quatre-vingt-cinq femmes, il n'en es! que trois (lu/ Lesquelles l'utérus lût

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dans un état d'obliquité très-prononcé, et qu'une seule chez laquelle la quantité de liquide amniotique fut assez considérable pour être remarquée. De ces faits et de beaucoup d'autres on peut évidemment conclure que les présentations de la face, dans la très-grande majorité des cas , ne sont pas déterminées par une inclinaison préalable du fœtus, ou une direction vicieuse dans les contractions utérines, mais qu'elles sont primitives : et alors la cause qui les produit nous échappe.

La cause de la plus grande fréquence de la position mento-iliaque droite doit tenir évidemment à la plus grande fréquence de l'obliquité latérale droite qui la produit, quand elle est secondaire.

Suivant madame Lacbapelle, plusieurs causes tendraient à rendre plus fréquentes les positions transversales : i° la forme du détroit supérieur et les dimensions de ses diamètres qui s'accommodent mieux dans ce sens avec ceux de la face ; i° la fréquence des positions obliques ou transversales qui, lorsque la tête se renverse, donnent évidemment lieu aux positions transversales de la face; 3° la fréquence des obliquités latérales de l'utérus, ou des obliquités partielles du fœtus, si, comme l'admet Gardien , le fœtus peut être oblique indépendamment de l'utérus.

§ 1. Diagnostic.

Le diagnostic des présentations de la face est plus ou moins facile, suivant l 'époque du travail à laquelle on fait L'examen. A\ant la rupture des membranes, la partie est, en général, trèVélevée et difficilement accessible. Pour peu que les membranes soient tendues, il est à peu près impossible d'atteindre la partie qui se présente. Souvent alors le

renversement de la tète n'étant pas encore complet, le front est la partie la plus baSSC et celle que le doig! rencontre; de manière qu'en sentant une partie dure, arrondie, sillonnée par un intervalle membraneux Ma suture coronale

on peut croire à une présentation du \eite\. Mais si les

membranes flasques et plissées se laissent facilement déprimer, ou bien si elles sont rompues seulement depuis peu de temps, le diagnostic devient facile. On trouve alors s;ir un des côtés du bassib, le front, surface arrondie et solide, sillonnée pur une suture à laquelle fait suite un enfoncement transversal, puis une saillie triangulaire dont la base, tournée du cote opposé au front, offre les deux ouvertures des narines, au delà une fente transversale, limitée par les deux arcades maxillaires supérieure et inférieure. Sur les côtés de la saillie médiane se sentent deux petites tumeurs mollasses qu'entoure un cercle osseux. Enfin, cpiand la tète est basse, on peut sentir une oreille derrière les pubis. La présentation étant reconnue, la position est facile à constater, car il est évident que l'ouverture des narines regardera toujours un point du bassin qui est le même que celui vers lequel est tourné le menton.

Quand il y a longtemps que la rupture des membranes est opérée, se rencontrent de nouvelles causes de difficultés. La face qui répond ici au vide du bassin est le siège d'une tuméfaction considérable. Les joues , fortement tuméfiées et pressées en même temps sur les côtés, proéminent et se rapprochent lune de l'autre, laissent entre elles un sillon assez profond, au fond duquel sont cachés les caractères distinctifs de la face ; ce sillon peut être pris pour le sillon des fesses, que l'on confondrait alors avec les joues tuméfiées. Enfin, les lèvres sont aussi tuméfiées, renversées, et froncées de manière à offrir, au lieu d'une fente transversale, un orifice arrondi qui a pu, dans certains cas, être pris pour l'anus. Dans ces cas, il faut, à ce qu'il paraît, beaucoup d attention pour éviter une erreur qui, au dire de tous les auteurs, a été commise plusieurs fois.

§ 3. Mécanisme.

Les variétés dans lesquelles le menton regarde une des

deux extrémités du diamètre transverse étant les plus fré-

quentes de toutes, c'est une d'elles qu'à l'exemple de MM, Nsegèle, Dubois, madame Lachapelle, nous prendrons pour type dans notre description du mécanisme de l'accouchement naturel. Nous commencerons par la mentoiliaque droite, puisqu'elle est la plus fréquente.

i° Mécanisme de l'accouchement naturel dans la position mento-iliaque droite transversale.

Avant la rupture de la poche amniotique, la tète ne se trouve, en généra), que modérément étendue, de sorte que le front est presque toujours placé au centre du détroit supérieur. Dans cette position , le menton correspond à l'extrémité droite du diamètre transverse, le bregma à l'extrémité gauche. Les diamètres de la tète sont dans les rapports suivants avec ceux du bassin : le diamètre mento-bregmatique est parallèle au diamètre transverse du bassin; le bitemporal au diamètre antéro-postérieur ; la circonférence mento-bregmatique est parallèle au pourtour du détroit supérieur; Taxe du bassin traverse la tète dans la direction du diamètre occipito-frontal. Le plan postérieur du fœtus regarde directement à gauche de la mère. Le plan antérieur à droite, le coté droit en avant, le coté gauche en arrière.

Immédiatement après la rupture des membranes, le mécanisme de 1 expulsion commence. 11 se compose, comme celui du sommet, de cinq temps : extension forcée, descente, rotation, flexion ou dégagement, et rotation extérieure; tels sont les mouvements que la tète exécute dans les positions de la face.

A. Extension forcée* La tête étant déjà modérément étendue sur le dos du fœtus, son extension se complétera dès les premiers efforts utérins qui auront lieu après l'écoulement

des eaux, par suite des résistances quelle rencontrera. Celte

extension forcée de la tête change très-légèrement les rapports de ses diamètres a\ee ceux du bassin. Le diamètre fronto-mentonhier a pris la place du diamètre mento-bregmatique, et est parallèle au diamètre transverse; le diamètre bi-temporal n'a pas changé; la circonférence faciale ou

fronto-mentonnière est parallèle au pourtour du détroit supérieur(*)j Taxe du bassin traverse la tète dans la direction d'une ligne qui, de la fontanelle postérieure, viendrait aboutir sur la lèvre supérieure du fœtus.

B. Temps de descente. La tète, fortement étendue, s'engage dans l'excavation et descend autant que le permet la longueur du cou. Ces dernières paroles demandent une courte explication. Dans les positions du sommet, nous avons vu que la tête descendait jusque sur le plancher du bassin, de manière à franchir, sans changer sa position, tout l'espace qui sépare le détroit supérieur du détroit inférieur. Or, dans la position transversale que nous étudions, il est évident que la face ne peut descendre jusque sur le plancher du bassin qu'à une des conditions suivantes : ou bien la poitrine s'engagera avec la tète dans l'excavation; ou bien elle restera au-dessus du détroit supérieur, la face descendant jusqu'au détroit inférieur, c'est-à-dire, le front arrivant au niveau de la tubérosité de l'ischion gauche et le menton au niveau de la tubérosité de l'ischion droit; mais il faudra nécessairement alors que le cou s'allonge assez pour mesurer toute la longueur de la paroi latérale de l'excavation, c'est-à-dire, 9 centimètres et demi (0,095). Or, il est évident que ni l'une ni l'autre de ces deux conditions ne peut se réaliser; la tète ne pourra donc pas descendre jusque sur le plancher du bassin : c'est pour cela que nous dirons que la face ne descend qu'autant que le permet la longueur du cou; et le mouvement de descente est interrompu.