PRÉSENTATIONS DU TRONC

Au commencement de ce chapitre, nous avons expose les raisons qui nous décident à n'admettre, avec madame Lachapelle, MM. Nœgèle et Dubois, que deux présenta-

(*) La plupart des anciens auteurs onl expliqué différemment la mort du foetus dans les ras de compression du cordon ombilical. Pour les uns, la compression interrompait la circulation dans les artères ombilicales , mais laissait Libre le calibre de la veine, de sorte (pie le fœtus, continuant à recevoir du sang par la veine sans pouvoir le renvoyer par les ancres, mourait par surabondance de sang , par apoplexie. Pour les autres , au contraire , c'était particulièrement sur la veine , et non sur les artères , que portait la compression , et le fœtus mourait alors par anémie, par syncope. Il est évident que ces deux théories ne supportent pas le plus léger examen. Il suffit, en effet, d'examiner le cordon, l'entortillement de ses vaisseaux, pour comprendre qu'à moins d'une circonstance tout à fait exceptionnelle , cette compression partielle ne peut pas exister ; que la compression do cordon doit interrompre à la fois la circulation d in-, les artères et dans les veines , et que la quantité de sang du fœtus n'augmentent ne diminue. Il ne reste dont plus comme possible que I.» •noi'i par ,iNpli\ vu-.

tions du tronc : nous n'y reviendrons pas. On se rappelle

que toutes les nuances cle présentations peuvent se rattacher aux deux suivantes : une présentation du plan latéral droit, une présentation du plan latéral gauche. Lorsque le cote droit se présente au détroit supérieur, la tète du fœtus qui, dans ces cas, est prise connue point de reconnaissance sur le fœtus, peut se trouver placée au-dessus d'un des points de la moitié latérale gauche du bassin. C'est pour nous la première position du plan latéral droit (ou épaule droite, madame Lachapelle). La tète peut se trouver placée au-dessus d'un des points de la moitié latérale droite : c'est pour nous la seconde position. Nous avons donc deux positions de l'épaule ou du plan latéral droit du fœtus : de même pour l'épaule gauche, ou le plan latéral gauche, nous avons deux positions : dans L'une la tète est à gauche de la mère , dans l'autre la tète est à droite.

Il est très-fréquent , dans les présentations du tronc, de voir le bras et la main pendre dans le vagin, ou même la main paraître à la vulve. Ce phénomène, qui, pendant très-longtemps , a été regardé comme un accident beaucoup plus grave que la présentation de l'épaule , doit être considéré comme un résultat à peu près semblable à la deflexion des membres inférieurs dans certains cas de L'extrémité pelvienne ; c'est donc à tort que la plupart des anciens accoucheurs en ont fait une présentation distincte, sous le nom de présentation du bras et de la main : c'est tout simplement un épiphénomène lie à la présentation de la région latérale du fœtus , et qui mérite à peine d'être considéré connue une variété de ces positions.

Les présentations du tronc sont rares, un peu moins cependant (pie les présentations de la l'ace. Sur quinze mille

six cenl cinquante-deux accouchements, madame Lachapelle en a observé soixante-huit, c'est-à-dire, une a peu près sur deux cenl trente. Sur les ('eux mille deux cents accouchements que nous avons déjà cités, et qui ont été obs< vés par M l\ Dubois, il v a eu treize présentations

(ui

tronc. Quant à la fréquence relative des présentations et des positions , il résulte des tableaux de madame La chapelle, que l'épaule droite, ou le plan latéral droit, se présente un peu plus fréquemment que le gauche, mais que la première position est à peu près aussi fréquente que la seconde.

§ i. Causes.

Nous avons peu de chose à dire sur les causes des présentations du tronc. La petitesse et la mobilité du fœtus , l'obliquité utérine, l'obliquité des détroits du bassin, les vices de conformation du détroit supérieur, sont généralement considérés comme causes prédisposantes. Quant aux causes déterminantes, les seules dont on puisse se rendre compte sont fortuites et accidentelles. Ainsi , une violente commotion, de petites secousses longtemps répétées , telles que celles qui peuvent être produites par les voyages en voiture, l'exercice du cheval, l'ébranlement produit par le renversement d'une voiture ; enfin, même une frayeur subite peuvent , suivant les auteurs , changer, dans certains cas , la position du fœtus , et convertir spontanément une présentation du vertex en une présentation de l'épaule.

§ 2. Diagnostic.

On peut quelquefois , même avant le début du travail , soupçonner une présentation du tronc aux signes suivants : le ventre de la femme présente un diamètre transversal beaucoup plus étendu qu'à l'ordinaire ; chez celles dont les parois sont molles et flasques, on peut souvent les déprimer assez pour sentir, dans une des fosses iliaques, la tête du fœtus, qui se présente sous la forme d'une tumeur dure, arrondie, résistante; enfin, par le toucher vaginal, on ne rencontre pas la tumeur formée par la tète dans les présentations du sommet; il est presque impossible d'atteindre la partie qui se présente; dans quelques cas rares, on peu! sentir le coud*' ou la petite main de 1 cillant que Ton fait

.Î64 rROISIBMB PARTIE.

ballotter. Ce dernier signe, rapproché des deux premiers, rend le diagnostic assez probable.

Nous ne pensons pas, quoi qu'on en ait dit dans ces derniers temps, que l'auscultation puisse éclairer en rien le diagnostic.

Avant la rupture des membranes, l'élévation de la partie rend encore le toucher très-difficile, et la forme de la poche des eaux, de l'orifice utérin, ne peuvent ici servir en lien. Suivant madame Boivin , la dilatation du col de l'utérus s'opère beaucoup plus lentement; mais cette lenteur dans la dilatation, se rencontrant dans toutes les présentations autres que celles du sommet, a peu de valeur.

Ce n est donc qu'après la rupture des membranes que le toucher peut donner une certitude complète. Lorsque le côté du tronc se présente, c'est souvent l'épaule (Lâchapelle), mais souvent aussi le coude et le coté de la poitrine (P. Dubois), qui sont placés au centre du détroit supérieur et que le doigt rencontre d'abord ; nous devons donc indiquer successivement les caractères au moyen desquels on peut reconnaître ces parties.

i° Lorsque l'épaule se présente la première, le doigt rencontre d abord une tumeur arrondie, formée par son sommet, et sur un des points de laquelle on sent une petite saillie osseuse formée par l'acromion ; en arrière1 ou en avant, .suivant la position, la clavicule et L'épine de l'omoplate; au-dessous de la clavicule, les intervalles intercostaux qui sont facilement distingués, tandis que, au-dessous de l'épine de L'omoplate, on ne sent qu'une surface plane qui se termine par un angle aigu : c'est L'angle inférieur du scapulum qui est mobile, et au-dessous duquel Le doigt peut se glisser. Enfin, sur Les côtés de la tumeur formée par L'épaule, or peut toujours découvrir Le creux axillaire, et

quelquefois aussi, mais du cote opposé, la dépression du col. L'épaule une lois reconnue, il faut savoir quelle est 1 e-

paule qui se présente, et en quelle position. Je rappellerai d'abord que nous n'avons admis que quatre positions du

tronc, deux pour l'épaule droite, deux pour L'épaule gauche;

et que dans chacune de ces quatre positions la relation qui existe entre la position de la tête et celle du plan postérieur du fœtus est différente. Ainsi, nous avons deux positions dans lesquelles la tête est à gauche, à savoir : la première de l'épaule droite et la première de l'épaule gauche: or, remarquez que dans celle-ci le dos de l'enfant est tourné vers les lombes de la mère; dans celle-là, au contraire, le dos est en avant. Il nous suffira donc de savoir que la tète est à gauche et que le dos de l'enfant est en arrière ; pour savoir que nous avons à faire à une première position de l'épaule droite. De même nous avons deux positions dans lesquelles la tête est à droite, à savoir : la seconde de l'épaule droite, et la seconde de 1 épaule gauche ; mais remarquez encore que, dans celle-ci, le dos est en avant; dans celle-là, au contraire, le dos est en arrière. Pour savoir que nous avons à faire à une seconde position de l'épaule gauche, par exemple, il nous suffira de savoir que la tète est à droite , et que le dos du fœtus est tourné en avant. En un mot , pour connaître quelle est l'épaule qui se présente et quelle est sa position , il nous suffira de savoir où est la tête, où est le plan postérieur du fœtus.

L'épaule se présentant et étant reconnue, il est évident que le creux axillaire étant dirigé à droite de la mère, la tète sera à gauche, et vice versa; nous saurons donc facilement où est la tête par la direction du creux axillaire : quant au plan dorsal du fœtus, il est évident que l'omoplate nous indiquera sa position.

2° Lorsque le coude sera seul accessible au doigt, nous reconnaîtrons le coude aux trois saillies osseuses , l'olécrane et les deux condyles , qu'il présente à la concavité transversale du pli du coude, et au voisinage de la poitrine et des intervalles intercostaux.

Le coude étant reconnu, il .suffit , pour distinguer la position, de reconnaître où es( la tête et où est le plan dorsal du fœtus; or, cela est ici très-facile : le coude est toujours,

TKOISIKMi: PARTIE.

en effet, dirige du cote oppose1 à celui où se trouve la tète, et lavant-bras toujours placé sur le plan antérieur.

Il arrive parfois, avons-nous dit, que lavant-bras est défléclii , et que la main pend dans le vagin, ou même à L'extérieur de la vulve. Pour connaître alors quelle est la main qui se présente , il suffit de la retourner de manière à ce que la face palmaire soit placée en avant et en baut ; dans cette position , si le pouce est dirigé vers la cuisse droite de la mère, c'est la main droite; s il est dirigé à gauche, c'est la main gauche; pour savoir ensuite où est la tète, il suffit de glisser le doigt jusqu'au creux axillaire (*).

Nous avons insisté sur le diagnostic, parce que nous pensons qu'il est très-important, dans les présentations du tronc, de bien savoir quel est le coté qui se présente, puisque l'accoucheur doit toujours chercher à pratiquer la version. Si les détails dans lesquels nous sommes entrés sont difficiles à suivre dans une simple lecture , ils s'éclairciront beaucoup en face d'un mannequin.

§ 3. Mécanisme.

Lorsque le tronc se présente au détroit supérieur, l'accouchement requiert presque toujours l'intervention de l'art. Dans quelques cas rares, cependant, et que l'on doit considérer comme tout, à fait exceptionnels, la nature se suffît a elle-même. Alors l'expulsion (\u fœtus peut avoir lieu de deux manières : ou bien, en effet, sous l'influence des seules contractions utérines 1 épaule, qui se présente est chassée du détroil supérieur pour faire place à une des extrémités du fœtus; il v a alors changement de position, et l'on désigne ce fa il sous le nom de version spontanée :

[*) Lorsque la main pend à l'extérieur de la vulve, il suffit, le plus souvent. de la regarder avec soin pour établir son diagnostic. Alors, en effel . si le dos <lc la main est tourné vers la cuisse droite, la tète «si ;i droite ; s'il est tourne -. 1 1 l,i cuisse gauche, la tète est à gauche. Le petit doigl dirigé vers le coccyx indique que l«- plan dorsal du foetus vs\ tourné vos les lombes <!<• la mère; le

m doigt dirigé rera l<- )>ul>is indique que !<• plan douai est en avant.

DES PHKNOMKNKS MECANIQUES DU TRAVAIL. S6j

ou bien l'épaule qui se présente descend dans l'excavation, s'engage la première au détroit inférieur, et malgré cela le siège, balayant toute la face antérieure du sacrum et du prrinée, vient le premier se dégager au-devant de la commissure postérieure de la vulve; c'est ce dernier mécanisme qu'on a nommé évolution spontanée.

i° Version spontanée.

i° Lorsque, le travail étant commencé, les membranes ne sont pas encore rompues , le fœtus jouit parfois dune très-grande mobilité dans la cavité amniotique. On conçoit facilement que dans ces cas il puisse facilement, avant l'écoulement du liquide amniotique, changer de position; car on l'a vu présenter ainsi , durant la première période du travail, les différents points de sa surface extérieure. Tantôt c'est la tète qui remonte pendant que les fesses descendent , tantôt , au contraire , ce sont les fesses qui s'élèvent vers le fond de l'utérus, et la tête qui vient se placer au détroit supérieur. On a dû, par conséquent, admettre deux variétés de version spontanée : i° la version spontanée céphalique; 2° la version spontanée pelvienne.

C'est le plus souvent avant ou peu de temps après la rupture des membranes qu'a lieu la version spontanée; cependant, dans certains cas, elle s'est opérée longtemps encore après l'écoulement des eaux. Le fait suivant, rapporté par M. Velpeau, donnera une idée très-exacte de ce qui a lieu dans ces cas : « iJne jeune femme, enceinte pour la seconde fois, entra à l'hôpital à dix heures du matin. Le col était encore peu dilaté; toutefois , je pus reconnaître l'épaule gauche en seconde position. Les eaux ne s'écoulèrent qu'à trois heures de l'après-midi; je ne voulus point aller à la recherche des pieds : les douleurs n'étaient ni trèsfortes, ni très-fréquentes, et je n'étais pas sans quelque confiance dans les assertions de Deninan. A huit heures,

l'épaule est sensiblement rejetée vers la fosse iliaque gauche, et je puis facilement sentir l'oreille à droite. A onze

heures, la tempe est presque au centre de l'orifice, lent i gie des contractions est augmentée, et le col est complètement effacé. A minuit, le vertex s'abaisse, la tête s'engage

et clans L'espace d'une heure, le vertex est expulsé en position occipito-cotyloïdienne droite (*). »

Cette observation, dans laquelle la marche du travail a été suivie et décrite pas à pas, est très-propre à faire comprendre le mécanisme suivant lequel s'opère la version spontanée céphalique. On conçoit facilement que les choses se passeraient de la même manière si le siège, au lieu de la tète. descendait vers le détroit supérieur; et dans ce cas, par exemple, l'épaule, au lieu d'être chassée vers la fosse iliaque gauche, aurait été poussée vers le côté droit dé la mère. On aurait vu successivement paraître au détroit supérieur le côté de la poitrine, des lombes, la hanche et la fesse gauches, et le siège s'engager dans l'excavation.

2° Evolution spontanée.

i° Le mécanisme de X évolution spontanée est beaucoup mieux connu, et nous retrouverons dans sa description toutes les divisions du mécanisme de L'accouchement naturel dans les présentations du sommet et de la face.

]\1. Velpeau a également admis une évolution spontanée céphalique el une évolution spontanée pelvienne. Nous ne concevons l'évolution spontanée céphalique que dans les avortements <>u dans les cas où le fœtus est complètement putréfié. Aussi ne parlerons-nous que de révolution pel- \ ienne.

(*) Je ne ferai qu'une courte observation. La conduite de M. Velpeau est légitimée par le désir qu'il avait de vérifier des opinions à cette époque en IG25) en litige, mais les jeunes praticiens doivent se garder de pareils expérimenls. Entre les mains d'un bomme tel que AI. Velpeau, la version, à une époque avancée du travail, eût été chose facile; mais il ue faut jamais oublier que dans les présentations du tronc If moment !<• plus favorable à la version irtificielle «si celui qui est le plus rapproché de la rupture des membranes.

DES PHENOMENES MECANIQUES ni TRAVAIL. 36()

Soit, par exemple, une première position de l'épaule droite (céphalo-iliaque gauche de l'épaule droite). Nous nous rappelons que dans cette variété, l'extrémité céphalique est placée dans la fosse iliaque gauche, le siège dans la fosse iliaque droite, le plan dorsal du fœtus est en avant, son plan stemal en arrière. Son grand axe est à peu près placé dans la direction du diamètre transverse.

Immédiatement après la rupture des membranes, le liquide amniotique s'écoule presque en totalité. L'utérus revient fortement sur lui-même, et pressant de toute part sur le tronc du fœtus, tend à engager la partie qui se présente dans l'excavation.

A. Sous l'influence des contractions utérines, le grand axe du fœtus se fléchit fortement sur le côté opposé à celui qui se présente : dans le cas que nous étudions, la tête est renversée sur le côté gauche , le siège sur la hanche du même côté. Nous pourrions désigner cette première modification imprimée à la situation du fœtus sous le nom de mouvement de flexion.

B. Commence alors un second temps que nous appellerons temps de descente, c'est-à-dire qu'à mesure que les contractions se renouvellent, l'épaule tend de plus en plus à s'engager dans l'excavation. Mais ici se présente la même difficulté que dans les positions de la face (voyez Positions de la face). Il est impossible à l'épaule, le tronc étant ainsi placé transversalement, d'arriver jusqu'au détroit inférieur, sans que la tète s'engage avec le tronc dans l'excavation ; ou bien sans que le côté du cou soit assez long pour me surer toute la longueur de la paroi latérale de l'excavation. Or, nous avons vu que cela était impossible (voyez Mécanisme des positions de la face). Le mouvement de descente de 1 épaule est doue borné par la longueur du cou.

(.. Survient alors un mouvement de rotation, par suite duquel le grand axe du tronc de l'enfant , qui était placé transversalement, se place dans une direction presque antero-postéi ieure , de manière à ce que 1* extrémité céphali-

ÔJO , TROISIÈME PARTIE.

que est placée au-dessus de la branche horizontale des pubis près de L'épine de cet os; et le siège au-dessus ou plutôt au-devant de la symphyse sacro-iliaque. Ce mouvement de rotation étant optré, le mouvement de descente peut maintenant se compléter, puisque le côté du cou se place derrière la symphyse des pubis, dont il peut mesurer toute la longueur. Aussi voit-on apparaître à la vulve tout lavant-bras et le bras , et l'épaule venir se placer sous la symphyse des pubis.

1). Sous l'influence d'efforts utérins très-considérables, le tronc, ployé en double, est poussé tout entier clans l'excavation ; l'épaule ne peut plus descendre, parce quelle est arrêtée par le peu de longueur du cou. La force expulsive agit alors sur l'extrémité pelvienne, qui, poussée de plus en plus vers le plancher du bassin, parcourt toute la face antérieure du sacrum, appuie, déprime, et pousse fortement en avant Le périnée ; bientôt la vulve s'entrouvre, et Yacromion restant toujours placé sous la symphyse, on voit apparaître au-devant de la commissure antérieure du périnée, d'abord la partie supérieure et latérale de la poitrine, la partie inférieure, le coté des lombes, la hanche, les cuisses, puis enlin toute l'étendue des membres inférieurs qui se déploient à l'extérieur : il ne reste plus dans l'excavation que la tète et le bras gauche; ces parties sont extraites ou expulsées sans difficulté. Ce dernier mouvement peut être considéré comme Le quatrième temps du travail, et être nomme temps de déflexion ou de dégagement. Il a pour centre L'épaule placée SOUS La symphyse, et si de ce centre on tire des lignes qui tiendront aboutir à tous les points du coté du foetus/ on aura tous les rayons qui franchissent le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur.

Tel est très-exactement le mécanisme suivant Lequel s'opère l'évolution spontanée dans les cas où le plan postérieur «lu fœtus était primitivement en avant, par conséquent

dans la première position de I épaule droite et dans la se-

< ni.de d<* L'épaule gauche. II n'y aurait de différence, poui

cette dernière, que clans le mouvement de rotation qui s'opérerait en sens contraire, c'est-à-dire, de droite à gauche et d'avant en arrière pour la tête, et de gauche à droite el d'avant en arrière pour le siège.

Mais lorsque? le plan sternal du fœtus était primitivement dirigé en avant, comme dans la première de l'épaule gauche et la seconde de 1 épaule droite, les choses se passent un peu différemment. M. P. Dubois, qui a eu l'occasion de voir deux cas semblables , m'a dit qu'au moment où le siège se dégageait au-devant de la commissure antérieure du périnée , tout le tronc du fœtus éprouva sur lui-même un mouvement de torsion qui ramena encore en avant et en haut le plan dorsal du fœtus , qui , sans ce mouvement de torsion , eut été dirigé vers l'anus. De sorte que, et c'est, il faut l'avouer, une chose bien remarquable, nous retrouvons encore ici la loi générale que nous avons vue régir tout l'accouchement naturel : quel que soit le rapport primitif du plan postérieur du fœtus, il vient en définitive se mettre en rapport avec les parties antérieures du bassin.

Comme je le disais en commençant, il est facile de soumettre le mécanisme de l'évolution spontanée aux mêmes divisions que l'accouchement par la face. Nous avons, en effet, un premier temps de flexion du tronc du fœtus sur le côté opposé à celui qui se présente, un second temps de descente, interrompu parle troisième mouvement ou temps de rotation, enfin, un quatrième temps de déflexion ou de dégagement. D'après les observations de M. P. Dubois, on pourrait, pour les positions dorso-postérieures, ajouter un cinquième mouvement ou temps de rotation extérieure.

^ /[. Pronostic.

Nous répétons encore, parce qu'il nous parait important que cela reste gravé dans l'esprit, que dans les présentations (lu tronc, L'expulsion spontanée du fœtus est un fait tout à fait exceptionnel, et sur lequel, à moins de supposer

Syi TROISIÈME PARTIE.

un avorton, il ne faut jamais compter; que l'art doit intervenir, dans tous les cas, des que les conditions nécessaires à cette intervention existent (voyez Version).

En consultant, en effet, les faits publiés, même en réfléchissant seulement au mécanisme suivant lequel cette expulsion a lieu , on voit qu'elle doit exposer la femme à un travail des plus douloureux et des plus longs , et le fœtus à une pression tellement violente, que sa mort doit en être souvent la conséquence. Sur cent trente-sept enfants, cent vingt-cinq sont morts, suivant les résultats fournis par M. Velpeau. Il ne faudrait pas croire cependant , comme l'ont fait quelques personnes, que cet accouchement n'est admissible que pour les avortons. Des faits trop nombreux militent contre cette opinion pour qu'on puisse L'admettre, encore aujourd'hui. Burns, cherchant à en démontrer la possibilité physique , fait remarquer avec raison que le plus ^rand diamètre qui ait à franchir le diamètre du bassin, s'étend de la partie inférieure et latérale du cou à la partie supérieure du sacrum, et que ce diamètre est de 5 pouces et demi (mesures anglaises); souvent même ce diamètre peut n'avoir que 5 pouces , c'est-à-dire, 12 centimètres et demi , et être réduit d'une manière assez notable par la compression que subissent toutes les parties. Pour peu qu'on suppose les dimensions du bassin Légèrement au-dessus de L'état normal, il n'y a rien là de physiquement impossible, comme on Ta dit et répété sans doute sans y avoir mûrement réfléchi.

Les circonstances qui rendront [dus facile et plus probable révolution spontanée, sont: un accouchement avant tenue, la petitesse du fœtus, La large conformation du bassin, L'énergie des contractions, le peu de résistance des parties molles, de nombreux accouchements antécédents, la facilité avec Laquelle la femme accouche ordinairemeni

«I «niants volumineux. Les circonstances opposées la rendront très-difficile, si ce n'est complètement impossible.

i ES SOINS A DOVM.i; \ i.v. FEMME, 373