DES SOINS QUIL FAUT DONNER A LA FEMME PENDANT LE TRAVAIL

La première chose que doit faire un accoucheur appelé auprès d'une femme en travail, c'est de s'assurer si la femme qui réclame son assistance est réellement en travail. Ainsi, lorsqu'il jouit déjà depuis longtemps de sa confiance, il doit l'examiner immédiatement. Mais lorsqu'il est appelé auprès d'elle pour la première fois, il est souvent nécessaire, à moins que le travail ne paraisse déjà fort avancé , de commencer par l'interroger sur les différentes circonstances de sa grossesse, ou sur ses grossesses antécédentes ; de la questionner sur sa santé habituelle, etc., afin de se familiariser peu à peu avec elle, et de rendre moins pénible pour elle lexamen auquel on est obligé de se livrer.

Après avoir observé pendant quelques instants la marche des douleurs que la femme éprouve , l'accoucheur devra chercher à s'assurer de leur cause et de leur nature , afin de favoriser celles qui ont rapport à l'accouchement, et de combattre celles qui y sont étrangères. Les femmes sont assez souvent tourmentées, dans les derniers temps de leur grossesse, de douleurs dépendantes de quelque trouble sympathique des intestins ou des organes abdominaux, qui peuvent en imposer même au médecin pour un début du tra> rail, et qu'on a nommées fausses douleurs, afin de les distinguer des douleurs causées par la contraction utérine qu'on nomme vraies douleurs.

On peut les distinguer assez facilement aux caractères suivants : les fausses douleurs sont ordinairement fixes dans la région qu'occupe l'organe malade. Les douleurs causées par le début du travail commencent ordinairement vers le nombril et les reins, et viennent mourir sur le périnée, l'anus ou les parties sexuelles : les premières sont presque continues et se font sentir toujours à peu près avec la même intensité; les autres, au contraire, sont intermittentes. Si l'irrégularité des retours et la progression des douleurs laissaient du doute dans l'esprit de l'accoucheur, il devra interroger les organes voisins , et avec un peu d'attention il parviendra à déterminer leur siège et leur nature. 11 est cependant des douleurs qui ont leur siège dans 1 utérus, affectent une certaine régularité et simulent le travail vrai : un état de pléthore, que l'on calme par le repos, la diète et la saignée , en est le plus souvent la cause. L'époque à laquelle elles surviennent, l'absence des autres phénomènes du travail, serviront à aplanir les difficultés.

Toutefois, le toucher seul peut lever tous les doutes : la dureté qui survient au globe utérin, la roideur du pourtour du col, la tension et l'engagement des membranes pendant la douleur même, la détente et le relâchement de toutes ces parties à mesure que cette douleur diminue, caractérisent dune manière invariable les douleurs de l'enfantement. \jiirs avoir bien reconnu le caractère de ces douleurs, f accoucheur doit s'assurer si la femme est réellement à terme, afin de ne pas favoriser un travail accidentel qu'il pourra

Souvent (aimer en en reelierebanl la cause. Il devra alors Se

rappeler les signes au moyen desquels nous avons cherché a reconnaître les diverses époques de la grossesse.

Il est un phénomène qui se manifeste quelquefois pendant les dernières semaines de la grossesse, et qui peut

mettre les plus habiles praticiens en défaut. C*esl celui

qu on a désigné sous le nom de faux travail, (leilames

femmes , arrivées près du terme, soni prises de véritables contractions, les douleurs sont régulières, les membranes

bombent, le eol se dilate; ces douleurs durent quelquefois quatre et six heures, puis elles cessent tout à coup et tout rentre dans L'ordre. Chez quelques autres, ce faux travail s'établit d'abord pendant quelques heures pour disparaître ensuite, et revient ainsi chaque jour, particulièrement vers le soir, de manière à durer une semaine ou deux (voyez R h uni a tism e u terni N .

Quand on est bien sur que la femme est réellement en travail , il faut avoir égard à la fréquence et à l'intensité des douleurs, à l'état de dilatation, de dureté, d'amincissement du col, afin déjuger de la durée probable du travail (voyez page 286). On doit aussi, pendant le même toucher, s'assurer de la conformation du bassin, surtout si la femme est primipare, et qu'il existe quelques difformités apparentes : constater la situation de l'orifice , l'obliquité du corps et du col , la partie de l'enfant qui se présente (voyez Mécanisme de l'accouchement). Enfin, l'état dévie ou de mort de l'enfant, qu'il est important de diagnostiquer pour mettre sa responsabilité à couvert en en prévenant la famille, pourra être reconnu facilement par la perception des mouvements actifs, des battements du cœur, des pulsations du cordon ombilical lorsqu'il est accessible aux doigts, par la tuméfaction qui se forme sur la tête pendant les efforts du travail (*\

(*) Lorsque la lete est fixée au délroii supérieur, et que la contraction s'exerce .sur tout le tronc de l'enfant, une tumeur considérable se développe sur la tête, si l'enfant est vivant; elle ne se forme pas quand il est mort. Or, dit Merriman, même quand le fœtilS est mort , la tumeur peut encore être sentie. Le meilleur moyen de juger par la tumeur du cuir chevelu de l'état de mort ou de vie de l'enfant, est celui-ci : lorsque l'enfant est vivant, on voit qu'ai moment où la tète est fortement poussée par la contraction , les os chevauchent les uns sur 1rs autres, et, par suite de ce chevauchement, le cuir chevelu se trome plissé, et constitue aussi une tumeur; mais immédiatement après la doufelir, la tète reprend sa forme primitive par l'expansion des os du crâne, et les plis cl la tuméfaction que présentait le cuir chevelu, disparaissent, ou au moins diminuent beaucoup : tout au contraire, lorsque l'enfant est mort, l'expanaibilité des m du crâne étant détruite , la tête, après la cou-

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De tous ces signes, le meilleur est sans contredit celui ({ni est fourni par L'auscultation des battements du cœur, qui sont toujours perçus quand le fœtus est vivant. Les battements du cordon peuvent en effet cesser, sans qu'on puisse en conclure pour cela que le fœtus ait cessé de vivre. Il arrive quelquefois qu'ils s'arrêtent pendant la douleur pour reparaître plus tard pendant 1 intervalle des contractions : pour que le diagnostic acquière plus d'exactitude, il faut que la cessation ait été d'une certaine durée, au moins de dix ou quinze minutes.

Toutes ces questions étant éclaircies , l'accoucheur doit s'occuper, dès le début du travail, de placer la femme dans le lieu le plus convenable. La chambre qui Lui est destinée doit être spacieuse, aérée, bien éclairée et silencieuse. L'air quelle respire doit être pur et d'une température modérée; on doit en exclure les odeurs fortes, bonnes ou mauvaises. Lue température trop élevée prédisposerait les femmes à l'agitation, aux accidents hémorragiques : l'impression du froid est la cause fréquente d'inflammations aiguës ou d'engorgements chroniques, tels que ceux qui surviennent si souvent à la suite des couches, et que l'on a si Longtemps attribues aux métastases laiteuses.

Peu de personnes doivent se trouver dans la chambre de la malade. 11 faut avoir soin surtout d'en écarter toutes celles dont la présence paraît lui déplaire. Ce dernier

point demande, de la part de l'accoucheur, la plus grande sagacité. C'est lui qui a seul autorité pour congédier ainsi les personnes qu'il croit inutiles ou nuisibles. Il

traction , ne reprend pai m Forme et ion volume primitif, ci la tumeur formée par le plissement du cuir chevelu; persiste, an moins en grande partie. Dam cet état déchoies, ta tuméfaction est considérablement augmentée par les liquides que la pression supérieure force a s'j accumuler; ci lorsque, dans

, i i obligé «le pratiquer la perforation du crâne , les praticien! savent

bien qu'ils sont obligés «le traverser un centimètre d'épaisseur «le parties molles, avant d'arriver jusqu'aux oî>. [Synopsu <<( Herrima/u]

DES SOINS A DONNER A LA FEMME. à""]

doit deviner, dans l'accueil fait à chacun , le plaisir ou la contrariété que la femme ressent de la présence de telle ou telle personne. Certaines femmes ont presque honte d'accoucher devant leur mari, pour d'autres, au contraire, c'est une consolation de l'avoir près d'elles. L'accoucheur doit chercher à pénétrer toutes ces petites nuances de délicatesse et de sentiment, sonder, par des questions discrètes et faites avec art, une volonté que la femme craint parfois de manifester, et, après l'avoir connue, l'exécuter rigoureusement. En général la mère et la sœur, ou bien deux amies intimes de la malade, puis la garde, sont les seules qu'on doive admettre auprès d'elle.

Les vêtements de la femme seront amples, assez pour ne gêner ni les mouvements ni la respiration.

Si la malade n'a pas été depuis longtemps à la garde-robe, on lui administrera un lavement simple : et dans le cas où il ne suffirait pas pour procurer une selle, on donnerait immédiatement un second lavement, avec addition de 3o ou 60 grammes de miel mercurial. L évacuation des matières contenues dans le rectum est nécessaire , car la distension de l'intestin pourrait plus tard gêner la sortie de la tête. Mais cette précaution a, en outre, l'avantage d'épargner à la femme la honte et le dégoût que lui cause, pendant les derniers instants du travail, l'expulsion involontaire des fèces, et d'éviter à l'accoucheur d'avoir la main salie pendant qu'il soutient le périnée.

Le médecin doit également eii£?a£rer la femme à uriner: el il pratiquera le cathétérisme, lorsque l'émission de l'urine sera impossible.

Dès le début aussi, le médecin s'occupera de préparer tout ce qui pourra lui être nécessaire plus tard. 11 disposera les lils destinés à la ligature du cordon, les bandes et les linges qu'il taillera pour couvrir le nombril de L'enfant \ I insu de la femme, il se procurera de l'eau froide, gla» <<-. des vinaigres, des sels, tous agents qui seront probablement mutiles, mais qu'il doit toujours avoir a sa disposi-

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tion. Enfin, il doit s'occuper de préparer le lit sur lequel doit accoucher la femme.

Ce lit, qu'on appelle lit de travail, lit de misère, on petit lit français, se dispose de la manière suivante : on dresse d'abord un lit de sangle, d'une moyenne hauteur, de deux pieds à deux pieds et demi de large, et dont une des extrémités est appliquée contre la muraille. Il doit être isolé sur les côtés, de manière qu'on puisse librement circuler tout autour. Un premier matelas est placé sur toute la longueur du lit ; un second, qui le recouvre dans sa partie supérieure , est plié en deux vers son tiers supérieur, de manière à laisser à découvert, par son bord inférieur, le premier matelas. Une toile cirée, puis un drap, des oreillers, une couverture, complètent le lit de misère. Une barre solide est fixée transversalement à 1 extrémité du lit, pour offrir aux pieds de la femme, dans les derniers moments du travail, un point d'appui suffisant.

Pendant tout le premier temps du travail, la femme peut se tenir couchée, rester assise ou se promener. Ce changement fréquent de position lui rend même plus supportables les lenteurs et la fatigue du travail : mais à la fin du premier temps, lorsque la dilatation est complète et que la poche amniotique, bombant fortement, est sur le point de se rompre, il faut alors la placer sur son lit. A dater de ce moment, elle ne doit plus le quitter, à moins d'indications spéciales. Dans les derniers temps du travail, lorsque la tète, plongée dans l'excavation, repose sur Le périnée, il n'est pas rare de voir les contractions, qui jusqu'alors ont été fortes, se ralentir et s'affaiblir. Il est bon alors que la femme se Lève, se promène, quand ses forces le lui permettent. On remarque, en effet, que le mouvement semble donner plus d'activité aux contractions de l'utérus.

Si la femme est tourmentée de douleurs de reins, on la soulage en ('tendant sous les reins une serviette pliée en

double, dont les deux extrémités SOnl soulevées, pendant la douleur, par deux personnes placées a côte du lit.

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On doit aussi essayer de calmer les crampes quelle éprouve assez souvent dans les cuisses et dans les mollets, par des frictions faites sur le lieu de la souffrance.

En France, on place la femme de manière à ce que la partie postérieure et supérieure du dos repose sur le plan incliné formé par le second matelas, et le siège sur le bord de ce même matelas; les membres inférieurs sont légèrement fléchis, et les pieds appuyés contre la barre transversale mise à l'extrémité du lit.

En Angleterre, les femmes accouchent sur le bord de leur lit; elles se tiennent couchées sur le coté droit, les jambes et les cuisses fléchies, et les genoux écartés par des oreillers.

En Allemagne, on se sert de la chaise-Ut des anciens. La femme est posée sur un plan incliné qu'on peut modifier à volonté, en baissant ou en relevant le dossier, au moyen dune crémaillère qui y est adaptée ; la femme tire sur les bras de cette chaise, et arc-boute ses pieds contre les marches dont elle est munie. Lorsqu'elle se livre aux efforts du travail, les parties sexuelles sont à découvert et répondent à l'échancrure qui est pratiquée sur le bord de la chaise.

Le lit de sangle, garni tel que nous l'avons décrit, nous paraît préférable , surtout parce qu'on le trouve partout. Ce lit, conseillé par Desormeaux , est surtout préférable lorsque la femme doit rester couchée pendant toute la durée du travail , comme cela est nécessaire dans les cas où elle est affectée de hernie, ou menacée de prolapsus, de renversement ou d'hémorragie de l'utérus. On pourrait, à la rigueur, y suppléer par une table et des chaises qu'on appuierait contre le mur. Chez les personnes aisées, il vaudrait peut-être mieux, disent Desormeaux et M. P. Dubois, se servir d'un lit ordinaire, en ayant soin d'y faire placer des matelas un peu durs , et, à l'endroit du siège, un coussin un peu ferme, pour empêcher que la région pelvienne ne s'enfonce dans l'épaisseur des matelas, et que le rebord de la cavité qui se formerait ne soit un obstacle à la

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rétropulsion du coccyx et à la sortie de la tète. La femme est à Taise sur ce lit; elle peut se placer sur le coté, y prendre les attitudes les plus commodes, et y dormir même pendant l'intervalle des douleurs : après l'accouchement, elle peut y rester quelque temps avant qu'on la transporte dans un autre lit.

L accoucheur se place à droite du lit de misère, sur un siège dune hauteur convenable. Son rôle consiste , dans l'accouchement naturel , à s'assurer de temps en temps des progrès du travail au moyen du toucher, à diriger convenablement les efforts de la femme; enfin, à soutenir le périnée au moment où la tète franchit la vulve.

Le doigt introduit clans le vagin doit plusieurs fois, dans la dernière période du travail , s'assurer, et pendant la douleur et pendant L'intervalle des douleurs, des progrès de la tête dans l'excavation. Toutefois, cette exploration ne doit être faite que le plus rarement possible, et seulement alors que l'intérêt de la femme l'exige.

La plupart des femmes s'imaginant hâter beaucoup la marche du travail en faisant valoir leurs douleurs, contractent leurs muscles, poussent violemment et font des efforts incroyables dès le début du travail. Elles épuisent alors inutilement leurs forces. Tant que le col n'est pas effacé, la poche des eaux rompue , tout effort est inutile. Mais dans la seconde période du travail , quand la tête

s'engage dans L' excavation , appuie sur Le périnée, c'est

alors que L'accoucheur doit engager la femme à aider la contraction utérine par la contraction volontaire des muscles du tronc et des membres. Mais aussitôt que la contraction utérine a cessé, tout effort doit être suspendu.

Dans les derniers moments, lorsque la tète est SUT le point de franchir la vulve, les dpuleurs sont tellement vives , (pie les femmes se livrent a des efforts incroyables qui pourraient occasionner des accidents graves; il faut alors employer tous les moyens de persuasion pour les obliger à modérer un peu leurs efforts.

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Pendant ces derniers moments du travail, la pression que la tète du fœtus exerce sur la partie inférieure du rectum, fait éprouver à la femme un besoin pressant d'aller à la selle. Beaucoup de femmes, cédant à une pudeur mal entendue, veulent alors se lever pour se mettre sur la garde-robe. Il y aurait une grande imprudence à céder à leur demande, et elles ne doivent, sous aucun prétexte, quitter le lit. D'abord ce besoin est le plus souvent illusoire, quand on a eu la précaution *de vider l'intestin au début du travail; et puis il pourrait arriver, comme je l'ai vu une fois, que la femme, surprise par une violente douleur, accouchât sur la chaise percée, sans que le médecin puisse en aucune façon lui donner les soins convenables.

C'est dans ces derniers moments que l'accoucheur doit mettre tous ses soins à soutenir le périnée. Pour cela , on appuie également et avec un degré de force modéré , sur toute la surface périnéale, avec la face pnlmaire de la main. On la dispose de sorte que le bord radial du doigt indicateur couvre le bord antérieur du périnée , que l'extrémité des doigts réponde au coté gauche, et le talon de la main au coté droit de cette cloison , le pouce étant tenu éloigné de la grande lèvre de ce côté. La pression que l'on exerce doit être plus forte du côté de l'anus pour diriger en avant la tète du fœtus , et faciliter son mouvement d'extension. Immédiatement après l'expulsion de la tète , on achève de la dégager en la relevant de plus en plus vers les pubis, ou en insinuant l'index sur un des côtés de la mâchoire inférieure. On s'assure aussitôt après si le cordon ne fait pas une ou plusieurs circulaires autour du col. Quand on en trouve, on exerce quelques tractions sur l'extrémité placentaire du cordon , afin d'éviter h; tiraillement du cordon, la strangulation du fœtus, etc. ; quand on ne peut pas en amener au dehors une assez grande portion pour être bien sur de prévenir de pareils accidents, il faut le couper, et terminer, en accrochant avec l'indicateur Tune ou l'autre épaule, l'accouchement le plus promptement possible.

3 8 2 troisième ta ht il..

Jl faut bien se garder, comme le conseillent quelques auteurs, d'introduire les doigts dans la partie inférieure du vagin, d'exercer des pressions sur le périnée et le coccyx , de faire, en un mot, ce qu'ils appellent leur petit travail. 11 est cependant quelques préparations qui peuvent être utiles. Ainsi, quand les parties génitales présentent beaucoup de rigidité, de chaleur, de sécheresse, des injections émollientes , des onctions avec des pommades adoucissantes, telles que le cérat ou la pommade de concombre, des fumigations émollientes , des bains entiers d'eau tiède, peuvent être fort avantageux. Ce dernier moyen surtout est d'une utilité marquée lorsque l'abdomen est tendu et douloureux , que le col utérin est roide et résistant.