ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Sous le rapport de leur forme et de leur configuration extérieure, les bassins rétrécis peuvent être divisés en deux (lasses bien distinctes : ou bien, en effet, le bassin, quoique notablement rétréci dans toutes ses dimensions, est régulièrement conformé, et ne présente dans sa figure extérieure aucune irrégularité; ou bien le rétrécissement porte seulement sur un seul ou plusieurs de ses diamètres, les autres présentant à peu près leur étendue normale, et cette altération partielle du bassin en change complètement la forme

44a Q' M RIBME PAilTlIi.

S i . ZJ/j bassin simplement étroit , jrt/zjr courbure ni déformation des os. (Etroitesse absolue. Velpeau.)

Avant les recherches de M. le professeur Naegèle, dont les principaux travaux sur le bassin seront bientôt répandus en France, grâce à la traduction que vient de publier M. Danyau, il était à peine question, dans la plupart des livres classiques , de l'espèce de rétrécissement dont nous nous occupons. Tout ce qu'en disent la plupart des auteurs français ou anglais, se borne à dire que rarement l'étroitesse se rencontre dans toutes les parties du bassin en même temps, et que plus rarement encore elle est portée au point de nécessiter l'intervention de l'art.

Il appartenait «à M. Naegèle de signaler l'importance (pie présente cette espèce de rétrécissement du bassin. Il possède, dans sa collection, quatre bassins généralement rétrécis, et dont tous les diamètres ont des dimensions intérieures de 2 centimètres et demi aux dimensions normales; ces bassins ont tous nécessité ou l'opération césarienne, ou la mutilation du fœtus.

Trois de ces bassins provenaient de femmes d'une taille ordinaire; le quatrième appartenait à une naine de 3i ans, liante seulement de i mètre 1 () centimètres, mais d'ailleurs bien conformée.

Tous, sous le rapport des dimensions respectives de leurs différents diamètres et de la forme de L'arcade pubienne, présentent les caractères d'un bassin de femme régulièrement conformé, mais dont les dimensions auraient été réduites. Quant à l'état même des os, c'est-à-dire , à leur couleur, leur force, leur texture, il n'y a aucune différence

avec l'état sain. Sur l'une de ces pièces il y a même une

tendance à une compacité plus grande du tissu osseux.

Ces bassins n'ont, du reste, rien de commun avec les

bassins rachitiques; la consistance, la densité, l'épaisseur^ le volume des os . la forme régulière de I arcade pubienne.

les distinguent suffisamment; et d'ailleurs les individus d'où ils provenaient n'ont présenté, pendant leur vie, aucune trace de cette affection. L'examen des autres parties du squelette a également confirmé cette proposition, que nous prouverons d'une manière plus décisive encore, lorsque nous étudierons les causes et le développement particulier de cette espèce de rétrécissement,

M. Yegèle admet d'ailleurs deux variétés distinctes dans L'espèce de bassin que nous étudions : dans l'une, dit- il, le bassin, sous le rapport de 1 épaisseur, de la force, de la texture, enfin, de tous les caractères physiques des os, le volume excepté, ne diffère point du bassin normal. On l'observe chez des personnes de petite, de moyenne et de grande taille, d'ailleurs bien conformées et grêles. L habitude extérieure ne laisse pas même soupçonner une semblable disposition du bassin , et ce n'est que par une exploration locale qu'on peut la reconnaître. Dans l'autre, le bassin est tout différent : sous le rapport du volume, de l'épaisseur, de la force, les os ont les caractères de l'enfance; et ces mêmes caractères se retrouvent presque aussi dans le mode d'union des os entre eux. On n'observe cette espèce que chez les individus très-petits , chez les nains. Les rapports des diamètres entre eux , la forme de l'arcade pubienne, sont d'ailleurs tels qu'on les observe chez la femme quand le système sexuel a reçu tout son développement. Ainsi, chez la femme que nous avons déjà citée, et dont la taille n'offrait que i mètre 16 centimètres, le bassin avait les dimensions suivantes : du promontoire à la pointe du coccyx, 8 centimètres et demi; le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur a 8 centimètres, le transverse 9 centimètres et demi; le diamètre aiitero-posterieur de l'excavation a 8 centimètres et demi, le transverse 8 centimètres; le diamètre transverse du détroit inférieur, 8 centimètres; la hauteur de la symphyse des pubis est de 1 centimètres et ({liait.

l44 QCATMBMB iwktie.

.S '2. Du bassin rétréci par courbure et déformation des os. Etroitessse relative. (Velpeau.)

Lorsque le bassin est rétréci par courbure et déformation des os qui le constituent, tous les rétrécissements peuvent être rattachés, connue l'a fait M. Dubois, à trois types principaux :

i° L'aplatissement d'avant en arrière;

i° La compression d'un coté à l'autre ;

3° L'enfoncement des parties antérieures et latérales.

L'aplatissement raccourcit les diamètres antéro -postérieurs, la compression latérale, les diamètres transverses, L'enfoncement des parois latérales et antérieures, les diamètres obliques. Chacune de ces espèces de rétrécissements peut affecter isolément le détroit supérieur, le détroit inférieur ou l'excavation; mais assez souvent les deux détroits sont en même temps rétrécis.

A. L'aplatissement d'avant en arrière rétrécissant le diamètre antéro-postérieur, résulte du rapprochement plus ou moins marqué des parois antérieures et postérieures du bassin. Celle formé de \ice de conformation offre plusieurs variétés relativement à L'étendue du rétrécissement, soit en hauteur, soit en largeur.

Le détroit supérieur peut être seul resserre, tandis que L'excavation a conservé sa capacité normale. Ce phénomène dépend de la courbure trop prononcée du sacrum, qui va parfois jusqu'à représenter, dans sa partie moyenne, un angle obtus, et qui porte La base de l'os fortement en avant, de manière ;i augmenter beaucoup la saillie de 1 angle sacro-vertébral, Mais Le contraire peut aussi avoir lieu, ci Le sacrum , au heu de présenter une concavité antérieure, est tout a lait plane, quelquefois même est convexe en avant ,

de sorte que 1 V\ca\ ation est, en même temps (pie 1<* détroit

supérieur, rétrécie dans son diamètre antéro-posteneur. Il

semble alors que le sacrum , ayant perdu sa courbure naturelle , se porte en avant et en masse.

Le rétrécissement du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur s'accompagne quelquefois d'un agrandissement du diamètre correspondant du détroit inférieur. C'est même là ce qui est plus commun et ce qui arrive lorsque le sacrum, cédant sous le poids du corps qui lui est transmis par la colonne vertébrale, éprouve sur lui-même un mouvement de bascule, par suite duquel sa base se porte en avant en même temps que son extrémité cocevgienne est fortement repoussée en arrière.

Enfin, les diamètres coccy-pubien et sacro-pubien peuvent être rétrécis en même temps, si le sacrum, au lieu d'éprouver le mouvement de bascule dont nous venons de parler, s'affaisse sur lui-même de manière à ce que ces deux extrémités soient portées en avant : sa courbure antérieure est alors très-augmentée, et agrandit par conséquent le diamètre correspondant de l'excavation.

Dans le rapprochement des parois antéro-postérieures, c'est presque toujours le sacrum qui est déplacé. Bien que rare, l'aplatissement de la paroi antérieure se rencontre pourtant quelquefois. La symphyse des pubis, au lieu d'offrir sa convexité en avant, est complètement plate, et même, comme dans un cas figuré par madame Boivin , constitue un enfoncement intérieur qui semble aller à la rencontre de la saillie sacrée. Ce double rapprochement des pubis et du sacrum donne au détroit supérieur la forme d'un 8 de chiffre. Souvent son plan est partagé en deux portions arrondies sur les cotés et séparées au milieu par un canal plus ou moins large. Pour peu que cette dépression soit considérable, il est évident que les diamètres antéro-postérieurs des deux détroits et de l'excavation participent au rétrécissement.

Mais la symphyse des pubis peut encore concourir d'un autre manière au rétrécissement du bassin; quelquefois, j exemple, elle a une longueur verticale plus* considérable

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qu'à l'état normal, et cette longueur extraordinaire donne naissante à ce qu'on appelle la barrure. Ce n'est pas toujours seulement par sa trop grande longueur, mais encore par sa direction trop oblique d'avant en arrière , que la symphyse des pubis peut raccourcir le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur.

Enfin, ce même diamètre coccy-pubien peut, dit-on, être diminué par l'allongement ou la direction presque horizontale du coccyx, et surtout l'immobilité de l'articulation sacro-coccygienne. Cette dernière circonstance a surtout été invoquée pour expliquer, chez certaines femmes vieilles et primipares, la lenteur et les difficultés du travail; mais, comme le faisait remarquer M. A. Dubois, ce n est point le plus souvent 1 immobilité du coccyx qui s oppose à la sortie de la tète chez les femmes âgées et qui accouchent pour la première fois, mais bien la rigidité des parties molles qui lui offrent une grande résistance.

B. La compression des parois latérales qui rétrécit le diamètre transversal est le plus rare de tous les vices de conformation, au moins en ce qui concerne le détroit supérieur et la partie supérieure de l'excavation ; pour le détroit inférieur, au contraire, le rapprochement des deux tubérosités de l'ischion qui le constitue, est au moins aussi fréquent que le rétrécissement du diamètre coccy-pubien : il résulte; du rapprochement des tubérosités sciatiques , et de celui des branches de l'arcade pubienne, qui prend alors la forme propre au sexe masculin. Les dimensions transversales de la partie inférieure de l'excavation peuvent être notablement diminuées par la saillie que forment , dans certains cas, les épines sciatiques , qui sont alors fortement déjetées en dedans.

Ce rétrécissement transversal est rarement aussi prononce'' que le précédent, surtout au détroit supérieur) ou

il se borne en général a diminuer d'i centimètre a 2 centimètres et demi le diamètre transverse en allongeant d au

tant le diamètre antéro-postérieur. Les os coxaux offrent

alors moins de courbure , le sacrum est porte en arrière, et les pubis sont plus prolongés en avant. La forme du détroit supérieur est plus ou moins altérée, suivant le degré de la compression : quand elle est peu considérable, le cercle du détroit supérieur est tout à fait rond; il représente au contraire un ovoïde dont la grosse extrémité est postérieure, lorsqu'elle est plus prononcée.

I ne autre espèce de rétrécissement transversal dépend de ce qu'une des moitiés du bassin est en tout moins développée que l'autre, et décrit une courbe moins prononcée. L'articulation du rachis avec le sacrum ne correspond plus dans ce cas au milieu du bassin, et la colonne vertébrale est plus rapprochée delà hanche du coté rétréci. Le diamètre transversal du détroit inférieur se trouve diminué aussi en raison de l'obliquité de la partie rentrante de l'os coxal.

L'espèce d'antagonisme que nous avons observé entre les diamètres antéro-postérieurs du détroit supérieur et du détroit inférieur, et par suite duquel rallongement de l'un coïncide assez souvent avec le raccourcissement de 1 autre, existe rarement pour les diamètres transverses. Il n'est guère même qu'une circonstance dans laquelle le diamètre transverse du détroit inférieur augmente en même temps que le diamètre bis-iliaque diminue : c'est dans le cas où le déplacement congénial des fémurs a produit la difformité. ( Voy. art. Causes.)

L'élargissement de la partie inférieure du bassin , dans ce cas, est marqué par la largeur considérable de l'arcade pubienne, la grande obliquité des branches ischio-pubiennes, l'écartement des tubérosités ischiatiques, etc., etc.

G. U enfoncement des pavois antéro-latèrales qui rétrécit les diamètres obliques est beaucoup plus fréquent que le précédent, mais plus rare que 1 aplatissement des parois anféro-postérieures ; il peut exister d'un seul coté ou des deux a la fois. Cette déformation consiste essentiellement dans l'aplatissement» OU même la saillie de l'os coxal, à la

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jonction des trois pièces qui le constituent clans le lieu (jui correspond r la cavité cotyloïde. L'os rentrant pins on moins en dedans sur ce point, il en résulte, à un léger degré, le redressement de la courbe que la circonférence du bassin y décrit ; à un degré plus considérable, cette courbe se renverse et sa convexité se tourne du côté du sacrum , en même temps que le pubis s'éloigne de la direction transversale, et se porte presque directement d arrière en avant. La difformité tient donc à ce que l'os coxal a pris la forme dune S au lieu de présenter un cintre régulier.

Lorsque la flexion s'opère des deux côtés ('gaiement , le bassin conserve encore une sorte de symétrie , et le détroit supérieur offre trois lobes en forme de trèfle, l'un antérieur qui répond à l'angle plus aigu du pubis, les deux autres postérieurs et latéraux formés par la jonction des os iliaques avec le sacrum.

Mais il arrive bien plus souvent que la déformation de l'os coxal est plus marquée d'un côté que de l'autre, et la forme du bassin est alors d'autant plus irrégulière que la déformation des os de la hanche est plus prononcée!

Lorsque cette double déformation i\cs os eoxaux est portée à un liant degré, et qu'elle siège surtout sur la partie antérieure du bassin, elle vicie en même temps et les diamètres obliques ,.et le diamètre antéro-postérieur. Ces os sont en effet rapprochés parallèlement, et séparés seulement par un léger eeartement dans 1 étendue d environ 4 à ;"> centimètres. Le reste du bassin est alors assez régulier; mais bien (pie la symphyse des pubis soit a la distance normale de l'angle sacro-vertébral , il n'en est

pas m«»ins \ i ai que le diamètre antéro-postrrieur du détroit Supérieur se trouve raccourci de toute sa partie antérieure comprise dans I espèce de fente (pie laissent entre elles les

deux parois antéro-latérales rapprochées; car cette portion ne peut servir en rien au passage de la tète fœtale.