Du milieu de la crête iliaque à

la tubérosité de l'ischion . ... 19 centimètres . . .(0,19)

Le détroit supérieur partage en deux parties égales cette distance, de sorte que les parties latérales du grand et du petit bassin ont chacune 9 cent, el demi. (o,Oo5)

f>. De la partie antérieure et supérieure de la symphyse des pubis au sommet de la première

y centimètres. . . (0,19

eut. et demi. <», 1 - ">

4^8 ,l( LTRIJ mi: l'Ai, ni .

apophyse épineuse du sacrum.- 1

D'où il faut retrancher 6 cent.

el (Iciiii pour l'épaisseur de la base du sacrum et 1 cent, et demi pour L'épaisseur de la symphyse; il reste donc 1 1 cent, pour l'intervalle sacro-pubien.

6. De la tubérosité sciatique d'un côté à l'épine iliaque postérieure et supérieure du coté opposé, létendue moyenne, sur un bassin ordinaire, est de. . . 1

7. De 1 épine iliaque antéro-supérieure d'un côté à l'épine iliaque postéro-supérieure de l'autre côté, l'étendue moyenne est de 2

8. De l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire à l'épine iliaque antéro-supérieure de l'un et de l'autre côté,

l'étendue moyenne est de. . . . 17 cent, et demi. 0,1^5

i). Du grand trochanter d'un côté à l'épine iliaque postéro-supérieure du côté opposé 26 centimètres. . . 0,2 13)

10. Du milieu du bord inférieur de la symphyse des pubis à l'épine iliaque postéro-supérieu*

ie de l'un et de 1 autre côte. . 17 centimètres*. . 0,17;

Pour apprécier sur la femme vivante les dimensions que nous venons d'indiquer, ainsi que les modifications princi-

centimetres.

('< Ces ciuq dernières mesures sont extraites des mémoires de Al. Naegèle traduits par M. Danyau. I\<ms reviendrons plus tard sur le parti qu'on peut eu tirci relativement au diagnostic du bassin oblique ovalaire.

DUS VICES DE CONFORMATION DD BASSIN. .jS;

pales qu'elles peuvent avoir subies, les accoucheurs onl inventé une foule d'instruments connus sous le nom de pelvim êtres. Je ne puis qu'indiquer ceux qui sont le plus généralement employés.

Le pelvimetre, ou compas d'épaisseur de Baudelocque, consiste dans deux tiges métalliques , courbées en demicercle, de manière à pouvoir embrasser dans leur concavité la plus grande partie du bassin. Les pointes de ces tiges sont terminées par des boutons lenticulaires, destinés a s'appliquer sur les extrémités des lignes dont on veut mesurer l'étendue. Une petite règle, portant une échelle ponctuée, traverse les branches à l'endroit où leur portion droite s'unit à la portion courbe, et marque exactement le degré d'écartement des pointes. Cette échelle se renferme dans une gouttière creusée profondément , selon la longueur des branches du compas. Cet instrument s'applique à l'extérieur, et peut être très-utile pour évaluer les mesures que nous venons d'indiquer.

Le pelvimètre de Baudelocque, entre des mains habiles, peut donner des résultats assez satisfaisants; mais, il faut bien l'avouer, il est loin d'offrir le degré de certitude que son auteur s'en est promis, même dans la détermination du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, celui de tous les diamètres du bassin qui semble se prêter le mieux à ce genre d'exploration. S'il est facile, en effet, d'appliquer une des pointes de l'instrument au-devant de la partie supérieure de la symphyse pubienne, après avoir eu soin d'écarter les parties molles, il ne l'est pas autant, a beaucoup près, de placer l'autre juste sur le point correspondant à l'apophyse épineuse de la première vertèbre dusacrum(*). L'épaisseur des parties molles, la difficulté (pie

(*) Je puis assurer avoir plusieurs lois pratiqué de pareilles recherches, eê j'ai |in m raremenl préciser le point où on conseille d'appliquer en arrière la pointe du compas, (pic je crois (pic le hasard m'a servi dans les cas où le loucher n'es! pas venu contredire mon premiei diagnostic. J'ajouterai enfin que

iyo ni v i Rii.Mi: l'Ai» rus.

l'on éprouve à bien préciser ce dernier point, rendent ce modo de mensuration très-incertain. Ajoutez à cela, qu'en supposant même qu'on pût convenablement placer son instrument, les résultats qu'il donnerait ne seraient guère plus concluants. Si le bassin est bien conformé, dit-on, on doit obtenir ig centimètres, dont il faut retrancher 6* centimètres et demi pour l'épaisseur de la base du sacrum, et i centimètre et demi pour celle de la symphyse des pubis. Mais l'épaisseur des os du bassin est-elle donc toujours la même:' Dans le rachitisme, où le squelette est frappé d'un arrêt plus ou moins prononcé de développement, faudra-t-il encore retrancher 8 centimètres pour 1 épaisseur des os? Comment savoir jusqu'où a été portée cette influence du rachitisme sur le développement du système osseux? La base du sacrum, au lieu d'offrir 6 centimètres et demi d'épaisseur, n'en a-t-elle que 5, 4 ou 3*?

j'ai vu souvent M. P. Dubois renoncer, après plusieurs essais, à ce genre d'exploration , pour s'en lier uniquement au toucher.

(*) Nous avons eu occasion de mesurer un grand nombre de bassins viciés de différentes manières et à divers degrés, dit madame Boivin, qui présentaient dans l'épaisseur des parois en question, depuis 9 centimètres jusqu'à 2 centi mètres et demi en plus ou en moins des 8 centimètres assignés par Kaudclocque. Tantôt c'était le pubis, tantôt c'était la base du sacrum; d'autres fois c'était sur ces ileux pièces osseuses en même temps que se taisait remarquei la différence d'épaisseur. Sur plus de cent bassins bien conformés , récouverts de tout leur lis-,11 , que la maladie n'avait pas altéré , nous avons remarque des différences moins considérables sur le volume et l'épaisseur des parties qui forment le diamètre antéro-poslérieur du détroit abdominal.

Madame Lachaftelle a trouvé sur plusieurs bassins bien faits près de 8 centimètres pour la seule épaisseur du sacrum, tandis que sur quelques bassins viciés elle n'a trouvé que 5 centimètres.

Je regarde, ajoute l'habile sage-femme , comme trop infidèles les résultats qu'on obtiendrait dans la mensuration du diamètre transverse, et des obliques du détroit , en prenant pour point de départ certains points de la crête iliaque,

les grands Irochanlers, les lubérosités sciatiques , etc. l" Les erèles iliaques

sont tantôt rapprochées, tantôt renversées en dehors chez les femmes les

mieux conformées, de suite qu'on pourrait distingue! dans les bassins bien

faits une variété évasée, une variété cvliudroïde. 2° Les grands trochanters

>ont plus ou moins écartes , suivant la direction cl la longueur peu constante

lu col du fémur , etc.

Si ces causes d'incertitude existent pour le diamètre sacro-pubien, c'est bien autre chose lorsqu'on veut évaluer par le compas d'épaisseur les diamètres transverses ou obliques. L'intervalle qui sépare les épines iliaques antérieures estil aussi toujours le même? Celui qui existe entre le milieu de la crête iliaque d'un côté et celui du coté opposé est de ■2- centimètres, juste le double (retendue que celui du diamètre transverse du détroit supérieur. Riais les fosses iliaques peinent être plus ou moins concaves, les crêtes iliaques plus ou moins rapprochées de la verticale ou de l'horizontale, sans que la forme du détroit supérieur soit altérée. Le rapport qu'on a voulu établir entre ces deux distances présente donc encore de si fréquentes anomalies, qu'il est impossible d'ajouter aucune confiance aux conclusions qu'on voudrait en tirer.

Enfin, quand, pour énumérer les diamètres obliques, on place une olive du compas sur la face externe du grand trochanter, et l'autre sur la partie saillante de l'articulation sacro-iliaque du coté opposé, on ne tient évidemment aucun compte des variations si nombreuses que présentent la longueur et l'inclinaison du col du fémur, la profondeur de la cavité cotyloïde, et l'épaisseur des parties molles en arrière.

L'emploi du pelvimètre de Baudelocque ne peut donc donner que des résultats probables; mais il n'en est pas moins un instrument excessivement utile dans les cas où il n'est pas possible d'introduire un corps étranger dans la cavité vaginale. Chez les jeunes filles vierges, l'exploration intérieure n'est pas permise, et alors il faut avoir recours au compas d'épaisseur. Heureusement qu'alors le diagnostic n'a pas besoin d'être très-rigoureux , et que quelques millimètres de plus ou de moins ne peuvent pas influer sui la réponse de L'accoucheur qui est consulté.

Il u'en est pas ainsi quand on se trouve «u face d'une femme enceinte <>u en travail, alors qu'il s'agit d'appréciei [uelques millimètres près les dimensions de la cavité pel

49'J Ql âTRlBME PARTIS.

vienne. La plus grande exactitude est ici nécessaire. Aussi les accoucheurs ont-ils imaginé des instruments propres à pratiquer cette mensuration, et leur ont donné le nom de pelvimètres internes.

Le plus ancien est le pelvimètre de Coutouly. 11 ressemble beaucoup à l'instrument dont les cordonniers se servaient, il y a quelques années, pour prendre mesure. Il se compose de deux règles de fer qui glissent Tune sur l'autre, et portent chacune à une de leurs extrémités une petite plaque fixée à angle droit. Lorsqu'il est introduit dans le vagin, on fait glisser les deux règles lune sur l'autre, de manière qu'une des plaques vient se fixer sur l'angle sacrovertébral, l'autre derrière la face postérieure de la symphyse des pubis. Une échelle, tracée sur une des deux règles, indique le degré d'éloignement des plaques, et par conséquent l'étendue du diamètre sacro-pubien.

Cet instrument présente de nombreux inconvénients qui en ont fait presque complètement rejeter l'emploi. 11 est difficile à appliquer : il distend outre mesure la muqueuse vaginale, et cette distension est souvent très-douloureuse pour la femme. L'extrémité de la plaque, qui est destinée à s'appliquer sur l'angle sacro-vertébral , glisse et se déplace avec une très-grande facilité; enfin, les organes placés dans l'excavation s'opposent à son développement complet,

Madame Boivin a cru éviter la plupart des reproches adressés à Coutouly, en proposant un nouvel instrument qu'elle a nommé intro-pelvimetre. S'il a quelque ressemblance avec le pelvimètre de Coutouly, il en diffère essentiellement, en ce (pic les deux branches qui le constituent, simplement articulées , peuvent se désarticuler et s'introduire séparément, l'une dans le rectum, c'est celle dont la plaque doit s'appliquer mu- l'angle sacro-vertébral \ l'autre dans le vagin, c'est celle dont la partie droite doit être placée derrière la symphyse des pubis.

Cei instrument, quoique peut-être moins douloureux

DES VICES DE CONFORMATION DD ll\ssf\. j<)>

pour la femme, moins susceptible de se déplacer, m* donnerail cependant pas encore des résultats bien sûrs. D'ailleurs, l'introduction d'un corps étranger dans le rectum est une opération qui déplaît tellement à la plupart des femmes, que bien peu voudront s'y soumettre. Quelle est surtout la jeune fille, car madame Boivin conseille son instrument chez les vierges, qui y consentirait?

Enfin, sans parler ici de tous les autres pelvimètres qu'on a proposés, je citerai seulement le pelvimètre de Stein, que j'adopterais plus volontiers que tous les autres, parce qu'il est le plus simple et de plus facile application. C'est tout simplement une tige métallique de la longueur et du volume dune sonde de femme, munie d'un censeur : il présente sur une de ses faces des divisions métriques. Pour s'en servir, on l'introduit dans le vagin, et son extrémité, dirigée par l'indicateur, vient s'appliquer contre l'angle sacro-vertébral; on relève ensuite l'extrémité externe jusqu'à ce que la face graduée soit arrêtée par la partie inférieure de la symphyse ; et au moyen du censeur on marque le point de la tige sur lequel repose cette symphyse. On retire ensuite l'instrument, et tout ce qui est au delà du censeur indique l'étendue du diamètre sacro-pubien , ou plutôt l'intervalle qui existe entre l'angle sacro-vertébral et la partie inférieure de la symphyse. (Voyez plus loin pour la différence).

On voit , du reste, que le pelvimètre de Stein pourrait être remplacé par une tige droite quelconque sur laquelle

le doigt tiendrait lieu de censeur.

La main de V accoucheur habitué à pratiquer le toucher,

est certainement le meilleur et le plus sûr de tous les pelvimètres. A l'exception de quelques cas rares, on pourra toujours, avec elle, apprécier d'une manière exacte et les formes extérieures du bassin, et surtout, par son introduction dans le vagin, la bonne ou mauvaise conformation de sa cavité.

Le palper extérieur fera reconnaître la conformation

\yq oi àTRIEME PARTIE.

extérieure du bassin, constater l'intervalle gui existe entre les crêtes iliaques d'un cote, et celles du côté oppose, mesurer la hauteur de la paroi antérieure, postérieure et latérale du bassin ; et on pourrait, à la rigueur, se contenter des résultats de ces recherches; mais, pour la mensuration extérieure, mieux vaut, à notre avis, se servir du compas d'épaisseur de Baudelocque.

C'est surtout pour l'appréciation des dimensions de la cavité des détroits et de l'excavation, que la main introduite dans les parties est un guide sûr et fidèle. Il n'est même pas nécessaire d'introduire toute la main dans le vagin, le plus souvent l'introduction d'un seul ou de i\cu\ doigts suffit; et il faut s'en contenter lorsque la femme n'est pas en travail, car 1 introduction de la main entière serait le plus souvent Tort douloureuse pour la femme [*).

(*) C'est une grave erreur de croire, dit M. Guillemot, qu'il est possible de mesurer la grandeur du diamètre sacro-pubien par l'introduction d'un seul doigl dans le vagin. Jamais ce résultat n'a été obtenu quand ce diamètre a dépassé G centimètres et demi à 8 centimètres. C'est seulement avec la main tout entière, introduite dans ce détroit , qu'on peut arriver a juger de ses dimensions.

Comme M. Guillemot, nous pensons que la main doit être introduite toutes

les fois que cela peut se faire sans causer trop de douleur à la femme; mais nous avons déjà dit que (elle introduction était trop souvent très-pénible pour la femme dans le moment du travail. Nous ajouterons qu'à une autre époque elle nous parait inutile, carie doigt seul, en déprimant le périnée, pourra, a moins d'une très-grande résistance", mesurer jusqu'à 8 centimètres et demi. Or, au-dessus, l'accouchement naturel est possible, ou du moins, si l'ait est obligé d'interveuir, il pourra toujours le terminer en respectant la vie de reniant et delà meie; il n'y aura , par conséquent , rien à faire jusqu'au moment du travail.

Pendant le travail, dit M. Velpeau, on peut, à la rigueur, porter la main

entière dans le \agin. Ou « ai te ensuite le pouce et l'indicateur, de manière

à les Qxer l'un sur l'angle sacro-vertébral, l'autre derrière les pubis. On retire

la main ainsi disposée, et, à l'aide d'un pied de roi, on détermine À une OU deux lignes près les dimensions du diamètre sacro-pubien. Je me suis su \ i

quelquefois avec avantage de l'indicateur et du médius portés dans le haut du vagin, après les avoir écartés autant que possible, et placés aux deux extrémités du diamètre qu'on veut mesurer, on applique deux doigts de I antre

DES VICES DE CONFORMATION D1 B \^l\. (oD

Voici, du reste, la manière de se servir du doigt. L'indicateur est porté dans le vagin, est dirigé en haut el en

arrière vers l'angle sacro-vertébral que Ion reconnaît assez facilement a la saillie qu'il tonne et à la dépression trans versale que présente l'articulation sacro-lombaire. Lorsque l'extrémité du doigt est bien appliquée sur la partie antérieure de la base du sacrum, on relève le poignet jusqu'à ce que son bord radial soit arrêté par la partie inférieure de la symphyse des pubis. L'indicateur de l'autre main vient, en prenanl la précaution de bien écarter les grandes et les petites lèvres, marquer avec l'ongle le point du doigt introduit où vient tomber la symphyse; on retire alors le doigt, et, le plaçant sur un mètre, on apprécie très-bien la distance qui sépare l'angle sacro-vertébral sur lequel l'extrémité du doigt était appliquée, de la partie inférieure de la symphyse. Mais cette ligne oblique est plus longue que le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur qui aboutit en avant à la face postérieure et supérieure de la symphyse ; il faut en conséquence en retrancher la quantité dont elle excède. Or, en retranchant q à 1 1 millimètres pour un grand bassin, et 6 à 9 seulement pour un petit, on aura très-exactement létendue de l'intervalle sacro-pubien. Dans le nombre de millimètres à retrancher, il faudra, du reste, se diriger sur l'épaisseur, la longueur plus ou moins grande, et l'obliquité plus ou moins prononcée de la symphyse; circonstances dont il est très-facile de s'assurer par le toucher.

Le doigt introduit dans les parties pourra apprécier l'étendue du diamètre antéro-postérieur de l'excavation; car il pourra très-facilement parcourir toute la face antérieure du

main entre leurs racines , pour les empêcher de changer de rapport pendant

qu'on les relire des parlies de la femme.

I.e conseil donné par M. Velpeau m'a paru toujours impraticable au détroit supérieur. C'est tout au plus si l'on peut en hier quelque parti pour évaluei

l'intervalle bi-ischiatique

.jj/> ni v l RIJRM r PARTIE.

sacrum, et juger par conséquent si sa concavité antérieure est augmentée ou diminuée.

Enfin, son extrémité étant appliquée contre la pointe du coccvx, l'accoucheur relèvera encore le poignet jusqu'à ce que le bord radial de La main soit arrêté par la partie inférieure de la symphyse ; puis, marquant ce point avec l'autre index, il retirera sa main, la portera sur une échelle graduée, el pourra ainsi très-bien apprécier le diamètre coccy-pubien. En pressant un peu sur la pointe du coccyx, on pourra juger du plus ou moins de mobilité de l'articulation sacro-cocçygienne.

Si, pour les diamètres antéro-postérieurs , les résultats fournis par le toucher sont satisfaisants, il n'en est pas de même pour les diamètres transverses et obliques, au moins au détroit supérieur. Ce n'est plus qu approximativement qu'on peut juger de l'étendue de ces diamètres, et l'on peut seulement, à l'aide du doigt, contrôler les dimensions données par la mensuration externe. On porte le doigt dans la direction de ces diamètres, et c'est à l'habitude, au tact de l'accoucheur, à juger des différences que présentent les parties Latérales et supérieures de l'excavation. Nous aurons, du reste, occasion tout à l'heure de réparer en partie cette lacune, en empruntant aux travaux de MM. Naegèle etDanyau les résultats de leurs recherches.

Quant aux diamètres transverses du détroit inférieur , on conçoit combien il est facile, à l'aide des doigts, d'apprécier leur dimension.

Enfin, le doigt, avec de l'habitude, donnera une idée assez exacte de la longueur de la symphyse des pubis, de L'évasenient et de la hauteur de L'arcade pubienne, de la hauteur,

de la rectitude ou de la déviation des parois latérales de

L'excavation, de la saillie plus ou moins prononcée de 1 épine ischiatique,

A l'aide du doigt seulement, on pourra reconnaître 1 existence des diverses tumeurs qui peuvenl obstruer l'excavation et rétrécir beaucoup la voie préparée au fœtus. Mieux que

DE* VICES DE CONFORMATION i)l. BASSIlf. [o^

tout autre instrument, il pourra constater leur nature, leur mollesse ou leur résistance, leur mobilité ou leur adhérence aux parois osseuses ou aux parties molles qui les tapissent. Nous avions donc raison de le dire, le doigt d'un accoucheur est le plus parfait cle tous les instruments : il ne faut pas cependant s 'exagérer son importance. C'est à tort, en effet, cpie plusieurs accoucheurs répètent, avec madame l.achapelle, que la meilleure preuve d'une bonne conformation du bassin est l'impossibilité d'atteindre avec le doigt l'angle sacro-vertébral. C'est encore à tort que quelques autres, tout en convenant de l'imperfection de nos procèdes d'exploration, prétendent qu'on obtiendra, en les employant simultanément, une évaluation assez certaine pour se diriger sûrement dans la pratique. Il est, en effet, des cas où les meilleures méthodesconnues d'exploration ne peuvent convenir, où le doigt ne peut atteindre l'angle sacro-vertébral, et où cependant la mutilation du fœtus, quelquefois même l'opération césarienne, ont été nécessaires.

Le bassin oblique ovalaire est de ce nombre. Aussi M. Naegèle, qui l'a décrit avec tant de soin, après avoir reconnu l'insuffisance des moyens de diagnostic employés jusqu'à lui, a fait des recherches dans le but de combler cette lacune,

11 a pris sur le bassin des points autres que ceux indiqués par la plupart des auteurs, points facilement accessibles et reconnaissantes, et il a mesuré avec soin les distances qui les séparaient. Nous les avons déjà indiqués f'p. 488, nos 6, 7, 8, 9 et 10), ainsi que l'étendue de l'intervalle qui les sépare sur un bassin bien conformé. Sur quarante-deux bassins de femmes bien conformées, nous n'avons trouvé, dit-il, dans la très-grande majorité des cas, pour les distances ci-dessus mentionnées, aucune ou presque aucune différence entre le> deux côtés du même bassin. M. Danyau , répondant au v<eu exprimé par. M. Yegèle, a répété ces recherches sur un grand nombre de femmes vivantes et bien conformées. Or, voici les résultats auxquels il est arrivé.