DES TUMEURS DE LA VULVE ET DU VAGIN
Les tumeurs dont la vulve et le vagin peuvent être le siège, et qui peuvent opposer un obstacle sérieux à l'accouchement, sont très-variées. Ainsi nous avons à noter ici l'œdème des grandes lèvres, le thrombus de la vulve et du vagin, les kystes, les abcès, les tumeurs fibreuses développées dans l'épaisseur des parois du vagin, les dégénérations cancéreuses, les excroissances et les végétations de toute espèce. Toutes ces tumeurs, quelle que soit leur nature, constituant toutes les mêmes obstacles et présentant, relativement à l'accouchement, les mêmes indications, nous en étudierons seulement quelques-unes.
C oedème des grandes lèvres, dont nous avons déjà parlé a propos des complications fâcheuses de la grossesse, est quelquefois tellement considérable au moment du travail .
qu'il oblitère presque complètement l'ouverture du vagin.
I l •> VICES DE CONFORMATION DES PARTIB8 MOLLES. 0 I 9
En s' opposant à la distension nécessaire des lèvres de la vulve, il peut rendre l'accouchement très-difficile, mais surtout très-douloureux. La compression cpje la tête du fœtus exerce au moment de son passage sur des parties ainsi tuméfiées, peut en causer la gangrène, ou tout au moins la rupture profonde. 11 faut donc prévenir ces accidents en pratiquant des mouchetures avec la lancette sur toutes les parties tuméfiées. Le nombre des mouchetures doit nécessairement varier suivant l'étendue des parties tuméfiées, et suivant le degré de l'engorgement.
5 2. Tumeurs sanguines ou thrombus.
Le tissu qui double l'entrée du vagin qui constitue les lèvres de la vulve se compose de veinules, d'artérioles , de filaments celluleux et de pelotons graisseux tellement entre-croisés et combinés, que le sang qui s'y épanche le fait presque toujours abondamment, sans pouvoir cependant s'infiltrer au loin. D'un autre côté, la stagnation des fluides dans la vulve, et l'état variqueux des veines du vagin, si fréquent chez les femmes enceintes , disposent toutes ces parties au thrombus. Pendant la grossesse, en effet, ces veines très-tuméfiées, surtout dans les derniers mois , se crevassent, soit spontanément, soit à la suite d'une violence extérieure, et le sang s'épanche dans le tissu cellulaire ; une tumeur plus ou moins considérable se développe ; au bout d'un temps variable la gangrène s'empare des parties distendues, et une hémorragie quelquefois abondante, quelquefois même mortelle, a lieu.
Ces thrombus de la vulve n'appartiennent pas exclusivement aux femmes enceintes; ils peuvent se manifester aussi pendant l'état de vacuité. Suivant M. Velpeau , ils seraient même plus fréquent alors que pendant la grossesse. Il faut avouer cependant que pendant la gestation, la gène apportée par le développement de l'utérus dans la circulation des parties inférieures, doit nécessairement favoriser 1<> développement de cet accident.
^<> Ql AlKlI.Mi: PARTIE.
Le thrombus de la vulve affecte le plus souvent les crandes lèvres; on la observe cependant dans les petites. Il n'envahit ordinairement (prune seule lèvre; il y a cependant quelquefois une double tumeur, car L'epanchement peut envahir les deux grandes lèvres à la fois.
Il se manifeste très-rarement dans les premiers mois de la grossesse; on l'a observe plus souvent dans les derniers temps ; mais c'est surtout pendant le travail ou après l'accouchement qu'on a eu occasion de l'observer. Pendant la grossesse, les causes les plus frécpientes de ces thrombus sont les coups, les chutes, les commotions violentes , etc. Pendant le travail, ils se manifestent presque toujours lorsque la tète ou les fesses, parvenues au détroit inférieur, font effort pour franchir la vulve. Evidemment la rupture des veines est alors causée par la distension qu'elles éprouvent comme toutes les autres parties, et par l'accumulation trop considérable de sang causée par l'obstacle que la présence de la tête apporte dans la circulation. Aussi le séjoui trop prolongé de la tète au détroit inférieur, l'étroitesse du bassin, le volume excessif de la tête, en sont les causes ordinaires. Quelques auteurs ont encore considéré comme pouvant les produire, l'obliquité de la matrice et les attouchements trop fréquents et trop brusques des parties de la génération : mais il est évident que ces circonstances ne peuvent avoir l'action que les auteurs leur ont attribuée, qu'autant qu'il existe une prédisposition variqueuse. Os tumeurs ne se montrent le plus souvent qu'après la délivrance; c'est même alors qu'elles sont le plus dangereuses, parce que d'abord elles peuvent plus facilement passer inaperçues, et acquérir, a cause du relâchement des parties, un volume très-eonsidérable.
L'apparition des tumeurs sanguines est ordinairement précédée d'une douleur très-i ivedans la partie qui en est le siège, douleur causée sans doute par la rupture de quelques vaisseaux. Bientôt lune des grandes lè\ res, quelquefois les i\v\\\ ou bien seulement les petites, se gonflent, S€ distendent
DES SKIS DE CONPORMATIOH DES PARTIES MOLLES. J'2l
rapidement, et tonnent une tumeur plus ou moins volumineuse; eette tumeur peut acquérir un volume considérable, et la quantité de sang épanchée être assez grande pour que la malade en soit affaiblie, et même tombe en syncope. Cette tumeur acquiert quelquefois instantanément le volume qu'elle doit avoir; quelquefois elle continue à augmenter pendant vingt-quatre heures. Elle peut se borner aux parties extérieures, ou s'étendre profondément dans le bassin, et même jusqu'aux fosses iliaques. Il arrive fréquemment que l'épanehement commence dans le bassin et vient ensuite se montrer au dehors. La tumeur prend bientôt une teinte violacée livide. Lorsque le thrombus a son siège trèshaut , la teinte violacée ou bleuâtre de la peau permet rarement de le méconnaître; en bas et dans la profondeur des grandes lèvres, il peut au contraire n'être accompagné d'aucune ecchymose; on n'y sent ni pulsation ni frottement : lure lorsque le sang est seulement infiltré dans les mailles lu tissu cellulaire, la tumeur devient molle et fluctuante quand ce tissu est déchiré, quand il existe un foyer; enfin, il arrive assez souvent que la peau ou la muqueuse, graduellement amincies, finissent par se rompre; il en résulte alors un écoulement de sang plus ou moins considérable, avec une diminution instantanée des douleurs. Cette hémorragie peut être assez abondante pour produire rapidement la mort.
On a vu quelquefois une hémorragie abondante exister pendant qu'il se formait un thrombus. Cette circonstance peut avoir lieu toutes les fois que la muqueuse est déchirée en même temps qu'une ou plusieurs veines. Pour peu qu'il n'y ait pas un parallélisme exact entre les deux ouvertures , une partie du sang s écoule dans le vagin , tandis que l'autre s'infiltre dans le tissu cellulaire.
Lorsque les thrombus ont acquis un volume considérable, ils peuvent, cela se conçoit sans explication, s'opposer au passage de la tète et, après l'accouchement, à celui du délivre et des lochies. Enfin, la compression que la tumeur
•>'i'-2 QUATRIEME PARTIE.
exerce sur Le col de La vessie, sur le rectum, peut occasionner une rétention des mines et des matières fécales.
Ces tumeurs peuvent se terminer par résolution, suppuration, rupture de la tumeur, et par gangrène ; dans tous « « 5 cas, la marche de la maladie ne présentant rien de particulier, nous ne ferons que les indiquer.
Le traitement du thrombus varie nécessairement suivant L'époque à laquelle il se manifeste, suivant aussi son volume et les souffrances qu'il occasionne à la femme.
Il est évident que si la femme est en travail au moment où la tumeur se manifeste, et que celle-ci soit assez considérable pour gêner dune manière sérieuse le passage de la tête , il faudra évacuer le liquide épanché par une large incision. Cette incision sera pratiquée sur le point le plus déclive du foyer, et son étendue sera proportionnée au volume de la tumeur.
Si on opère longtemps avant l'engagement de la tête dans l'excavation, il faut, après avoir vidé le foyer, prendre la précaution de tamponner afin de prévenir l'hémorragie ; si au contraire on n'ouvre la tumeur qu'au moment où cet engagement de la tête s'opère , on pourra se dispenser d'appliquer le tampon; caria tête, par son volume, comprimera suffisamment les vaisseaux divisés pour s'opposer à l'écoulement ultérieur du sang. Dans ce dernier cas, il faudrait, après l'accouchement , prendre les précautions que nous indiquerons plus bas.
Si la tumeur se montre pendant la grossesse, ou seulement après L'expulsion du fœtus et de ses annexes, si la fluctuation est obscure, l'épanchement peu considérable, la peau et la membrane muqueuse peu amincies, que les progrès du thoinbus soient arrêtés, on doit en tenter la résolution. Les moyens propres a favoriser cette resolution sont les mêmes ici que pour tout autre epanchement de sang. JNous devons noter d'une manière spéciale la saignée, (pu, dans ce cas, est un des plus efficaces.
Malheureusement, les circonstances favorables a la réso-
I>*> VICES DE (UM'OIIMATION DIS PAKTILS MOLI.LS. \)'l
I m ion n'existent pas toujours. Souvent le sang, après avoir rompu \w\ grand nombre cle cellules, est ramassé en foyer considérable. La peau, la muqueuse du vagin sont amincies a un point tel, qu'elles laissent facilement apercevoir la couleur du liquide épanché, et que leur mortification parait inévitable. En vain tenterait-on alors la résolution : bientôt, au milieu de souffrances affreuses, les parties trop distendues se déchireraient, ou la gangrène s'emparerait des points les plus amincis, et ferait des ravages que Von eût pu prévenir par des incisions sagement pratiquées. Mais à quelle époque doit-on pratiquer ces incisions ? Quelquesuns veulent inciser le plus tôt possible, quelques autres blâment l'ouverture trop prompte. Ces derniers craignent qu'il en résulte une hémorragie dont on ne pourrait se rendre maître; les premiers redoutent les accidents que nous avons mentionnés plus haut. Entre ces deux extrêmes , le parti que je crois le plus sage est le suivant : il faut inciser de suite et tamponner lorsque le volume de la tumeur augmentant sans cesse, la femme s'affaiblit, et qu'il est à craindre qu'elle ne meure d'hémorragie interne ; mais lorsque le volume de la tumeur n'augmente plus, on peut attendre quelques jours. Une certaine partie du sang épanché se coagulera et mettra lui-même fin aux accidents. On doit alors surveiller attentivement la tumeur, et l'inciser dès que les premiers phénomènes inflammatoires commenceront à se manifester.
Après l'incision, on procédera avec ménagement à l'évacuation des caillots. Les doigts suffisent dans le plus grand nombre des cas. Les injections proposées dans ce but par quelques auteurs me paraissent imprudentes : elles pourraient en effet être la cause du retour de l'hémorragie. Il n'est pas d'ailleurs nécessaire d extraire jusqu'au dernier caillot à quelque prix que ce soit. Après en avoir enlevé la plus grande partie, on pourra abandonner jusqu'au pansement suivant ceux qui auraient contracté de trop fortes adhérences.
Ql A IlilliMi; PARTIE.
Les autres tumeurs que l'on rencontre aux parties externes de la génération sont des squirres, des phlegmons, des kystes dans l'épaisseur des grandes lèvres, enfin des excroissances et des végétations syphilitiques. Quelle ({ue soit la nature de ces tumeurs , la conduite du praticien est toujours la même : ne rien faire quand elles ne sont pas , par leur volume, de nature à s'opposer à la dilatation de la vulve; dans le cas contraire, ponctionner les kystes , inciser les ahcès , extirper les végétations ou les parties dégénérées. Quant au manuel opératoire , il est dans ces cas trop simple pour que nous ayons à nous en occuper.
$ .{• Des tumeurs de V excavation.
L'excavation peut être obstruée par des tumeurs de diverse nature : tantôt c'est une pierre renfermée dans la vessie, une tumeur polypeuse , qui, née d'abord des parois internes de l'utérus, a fait irruption dans le vagin ; tantôt une tumeur fibreuse , un kyste développe dans l'épaisseur des parois du vagin, et en particulier dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale; quelquefois une tumeur can- ». reuse siégeant sur le pourtour du col ou seulement sur une des lèvres du col, et envahissant une plus ou moins grande partie des parois vaginales ; quelquefois enfin des kystes dénature variable, contenant, soit un liquide, soit des matières charnues , soit des débris d'un fœtus extra-utérin , et qui, placés d'abord dans l'abdomen au-dessus d'une des fosses iliaques, ont été repousses dans l'excavation par le développement de l'utérus. Il ne n'appartient pas de faire ici l'histoire de toutes ces tumeurs.
Leur composition anatomique variant presque pour chacune (Telles, il me faudrait rapporter toutes les observations contenues dans les livres classiques el les recueils
scientifiques. Je nie borne donc à les mentionner et à indiquer sommairement les indications thérapeutiques quelles présentent.
Sous ce rapport , toutes ces tumeurs peuvent se diviser en deux classes : ou elles sont fixes et fortement adhérentes , ou bien elles offrent un certain degré de mobilité.
Les tumeurs fixes et adhérentes peuvent être distinguées encore suivant la matière qui les constitue. Si elles sont résistantes, solides, comme les exostoses , les périostoses, les tumeurs charnues, fibreuses, carcinomateuses, le rétrécissement quelles produisent peut être assimilé, suivant son degré, à celui qui est le résultat de la déformation des os , à moins qu on ne puisse en pratiquer l'extirpation pendant la grossesse ou pendant le travail. Alors en effet il faudra tenter la version ou l'application du forceps , si la tumeur est peu volumineuse ; si elle se trouve placée sur un des cotés du bassin , de manière à laisser à l'autre côté ses dimensions normales, la version devra être préférée , et on devra alors prendre la précaution de tourner le plan postérieur du fœtus du côté du bassin opposé à celui où se trouve la tumeur. Si son volume est trop considérable pour permettre l'une ou l'autre de ces opérations, on n'aura plus de ressources que dans la mutilation du fœtus , ou une opération sanglante sur la mère ( voyez Vices de conformation du bassin ). Si ces tumeurs fixes et adhérentes sont constituées par un kyste , il faudra en pratiquer la ponction à l'aide d'un trois-quart.
Le diagnostic de la nature de ces tumeurs est souvent fort difficile : la masse qui les constitue est quelquefois en partie solide et en partie liquide, de sorte qu'alors une ponction faisant écouler le liquide contenu, diminue beaucoup le volume de la tumeur. Aussi les accoucheurs conseillent-ils de faire dans tous ces cas une ponction exploratrice. Pour apprécier le volume, la forme, le siège de ces tumeurs, surtout quand elles sont placées dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale , il faut les explorer en
.)2b QUATRIEME PARTIE.
introduisant un doigt dans le rectum et le pouce dans le vagin. On peut ainsi très-facilement distinguer si elles sont ou non adhérentes aux os.
Les tumeurs mobiles que Ton peut rencontrer dans l'excavation sont, ou bien des pierres vésicules, ou des tumeurs pédieulées, ou enfin des tumeurs qui, placées ordinairement dans la cavité abdominale, ont été accidentellement poussées dans l'excavation. La conduite à tenir dans ces cas est différente suivant le moment du travail où l'art intervient. Si la tête n'est pas encore fortement engagée , si les eaux surtout ne sont pas rompues , il faut chercher à refouler la tête au-dessus du détroit supérieur, puis .après avoir repoussé la tumeur au-dessus de l'excavation dans une des fosses iliaques, il faut immédiatement rompre les membranes afin de déterminer l'engagement de la tête. Celle-ci remplissant tout le détroit supérieur et l'excavation, ne permettra plus à la tumeur de descendre au-devant d'elle.
Dans le cas où l'engagement de la tête serait tel qu'il ne serait plus possible de refouler la tumeur, il faudrait, si son volume n'était'pas très-considérable, attendre d'abord quelques heures pour voir si les efforts de 1 utérus ne suffiraient pas à vaincre la difficulté, puis appliquer le forceps ou tirer sur les pieds, si on avait à faire à une présentation de l'extrémité pelvienne. Si le volume trop considérable de la tumeur ne permettait pas d'attendre sans danger l'accouchement spontané, il faudrait alors, i° pratiquer la lithotomie, soit suspubienne , soit vaginale, à l'aide d'une incision pratiquée sur la pierre même à travers la paroi antérieure du vagin , si c'est une pierre renfermée dans la vessie (*) ; a* ponctionner ou extirper la tumeur, si
(*) Lorsque la pierre D'à pu être repoussée au détroil supérieur , <-t qu'on nVii ;i pas pratiqué l'extraction, l'accouchement spontané peut encore avoir lieu, quoique son volume soit cependant de nature à dter toute espérance. Le fait suivant , rapporté par Smellie, le prouve.
La femme d'un porteur de charbon , qui depuis longtemps soufflait de la présence d'un calcul dans la vessie, devint enceinte. Une sage-femme /appelée
DES VICES DE CONFORMATION DES PÀ IVRES MOLfcCS. r>~
c'est un kyste ou une tumeur charnue qu'il soil possible d'enlever ; 3° enfin , mutiler le foetus ou pratiquer une opération césarienne ou symphy sienne, dans les cas où
aucune des opérations précédentes ne serait jugée praticable.
Des matières fécales dures peuvent s'accumuler dans le rectum et s'endurcir de plus en plus, au point de donner lieu à des accidents graves, et de manière à simuler quelquefois une maladie de l'intestin. Une pareille accumulation à la fin de la grossesse peut, en rétrécissant les voies que le fœtus doit parcourir, rendre l'accouchement difficile ou même impossible ( Danyau ). Dans plusieurs des cas rapportés, il a été impossible d'administrer des lavements, et les laxatifs donnés par la bouche ont été sans efficacité Nous fûmes contraint, dit Guillemot, devant que de l'accoucher, de lui tirer tous ses excréments, qui remplissaient ledit gros boyau. J'introduisis, raconte Lauverjat, mon doigt dans le vagin, j'appuyai sur les matières, afin d'en diminuer la solidité; je donnai ensuite deux lavements qui vidèrent l'intestin sur-le-champ; les douleurs qui , depuis six heures , avaient complètement cessé , se réveillèrent, et l'accouchement fut terminé en moins d'un quart d'heure. En pareil cas , je ne connais rien de mieux à faire que d'imiter la conduite de ces deux praticiens.
M. Danyau, dans les notes dont il a enrichi sa traduction de l'ouvrage du professeur Naegèle sur les rétrécissements obliques du bassin, a réuni quelques cas de déplacement d'une portion de la vessie, qui, distendue par une quantité un peu considérable d urine, formait une tumeur
au moment du travail , fut surprise de sentir un corps dur au-devant de la tête. Les ressources de la malade ne permettant pas d'appeler un accoucheur en consultai ion , la sage-femme se contenta de l'encourager pendant ce Ion;; et pénible travail. Enfin elle sentit sortir quelque chose : «"était une pierre de la forme et du volume d'un gésier d'oie, qui pesait 1J<> à 1 SO grammes. Immédiatement après sa sortie, l'enfant fut expulsé. T. a femme s'est bien rétablie , mais a conservé une incontinence d'urine.
obstruant l'excavation pelvienne. Ces cas, dit le traducteur, méritent d'autant plus de fixer l'attention des accoucheurs , que cette sorte de hernie peut être confondue avec d'autres tumeurs, et que cette erreur de diagnostic pourrait conduire à la pratique d'une opération inutile, et peut-être dangereuse. Le cathétérisme est évidemment le .seul remède à employer.
Chez une dame qui était en travail depuis plusieurs heures, Davis trouva qu'une tumeur volumineuse, élastique, occupant surtout la partie antérieure et latérale gauche du bassin, s'opposait à la descente de la tète. L'orifice dilaté de l'utérus et la tète fœtale étaient simplement appuyés sur la partie supérieure de la tumeur. Jl évacua par le cathétérisme une livre et demie d'urine; la tumeur s'affaissa, devint lâche et flasque, et en moins d'une heure la malade accoucha d'un enfant vivant.
Jl est une variété de tumeur formée à l'intérieur du bassin par la vessie distendue, et qui est d'autant plus digne d'attention, que sa situation singulière peut faire méconnaître sa véritable nature. Elle dépend d'un déplacement latéral de ce réservoir. M. Christian lui assigne les caractères suivants : on reconnaît ce déplacement de la vessie à une plénitude particulière sur l'un des cotés du bassin, remarquable surtout pendant les contractions utérines qui donnent à la tumeur de la tension et une élasticité évidente. Quoique les limites de cette tumeur soient en général circonscrites, sa base est pourtant un peu diffuse; elle s'étend sur le coté du bassin jusqu'au sacrum. Son volume varie en raison de la quantité de fluides accumulés dans la poche; je l 'ai vu égaler le tiers du diamètre transverse du bassin, Après le cathétérisme, la tumeur s'affaisse complètement, et l'on peut sentir a travers ses parois, Mules cote» du vagin, la sonde se portant d'avant en arrière dans une direction horizontale, la coneaviié dirigée en bas. La tumeur (-tant recouverte par le vagin, et sa base étant diffuse, il n'y a pas à craindre qu'elle soit prise par
la poche des eaux. , d'autant qu'elle n'empêche pas le doi<>t d'atteindre l'orifice de l'utérus. ( Traduction de M. Dan y au. )
En terminant ce sujet, je ferai remarquer, avec M. P. Dubois, que les cas d'étroitesse du bassin, déterminés par des tumeurs volumineuses développées ou descendues dans ce canal, sont les plus graves qui puissent se présenter dans la pratique des accouchements. Il y a dans ces accidents une foule de combinaisons qu'il est presque impossible de prévoir, qui déjouent tous les calculs, et qui laissent trop souvent l'homme de l'art livré à toutes les inspirations de sa conscience et aux ressources presque toujours insuffisantes de son adresse. Pour justifier la gravité du pronostic que nous portons, il suffira de rappeler que sur dix-huit cas d'obstruction du bassin par des tumeurs, publiés par Merriman , neuf femmes succombèrent , trois se rétablirent imparfaitement, six recouvrèrent leur santé complète : seize enfants naquirent morts.
