OBSTACLES DUS AU COL ET AU CORPS DE LUTERUS

§ i. Obstacles dus au col.

Les obstacles que le col de l'utérus peut présenter sont dus à la rigidité de cet orifice, à son obliquité, à son oblitération complète ou à la dégénération squirreuse ou autre de son tissu.

Nous avons déjà parlé du spasme du col utérin , et des obstacles que sa rigidité trop grande apporte à l'expulsion du fœtus. Lorsque celte rigidité résiste aux moyens que nous avons conseillés (bains, saignée, belladone, opiacés) , il est assez difficile de dire si c'est l'effet d'une disposition organique ou un état de spasme et de crampe. Quelle qu'en soit la cause, il est évident qu'il vaut mieux débrider par des incisions peu étendues et multiples , pratiquées

sur le roi , que de l'exposer à une rupture qui ne sera jamais aussi sûrement limitée que si L'incision est faite par l'instrument. In bistouri boutonné sera donc conduit et dirigé sur la face palmaire de l'index, et on pratiquera sur plusieurs points du pourtour du col, surtout sur ceux qui paraîtraient les plus résistants, plusieurs petites incisions de une à trois lignes.

Cette résistance du col utérin peut être entretenue par une dégénération des tissus du col qui a détruit leur extensibilité. Cela peut être un état squirreux, fibreux ou cartilagineux du col, que tous les émollients ne pourront faire céder. Dans ces cas, cependant, la nature se suffit souvent à elle seule, surtout quand la dégénérescence est limitée à quelques points du col ou même à une seule lèvre. Souvent alors, en effet, la dilatation suffisante s'opère aux dépens de l'autre lèvre. Desormeaux en cite un exemple, et nous en avons observé un autre à la Clinique, en i838 (*). Mais si la dégénération envahit

(*) Ce cas me paraît trop remarquable pour ne pas être rappelé , au moins en abrégé. Une femme âgée de quarante-cinq ans , ayant eu déjà plusieurs enfants , entra à la Clinique au commencement du dernier mois de sa grossesse. En la touchant, on s'aperçut que la paroi postérieure du vagin riait occupée dans toute sa hauteur par une tumeur allongée , recourbée eu serpentin , et qui, naissant de la lèvre postérieure du col, s'étendait jusqu'à un Iravers de doigt de la vulve. La lèvre postérieure avait au moins 2 centimètres d'épaisseur dans toute son étendue transversale , qui était aussi plus considérable qu'à l'ordinaire. Elle avait contracté des adhérences , par sa lace postérieure, avec le vagin. La tumeur offrait à peu près la même épaisseur dans toute son étendue. Sa surface antérieure était inégale, bosselée , et ces inégalités et ces bosselures existaient aussi sur la lèvre postérieure du col. La surface postérieure adhérait, ou plutôt était confondue avec la cloison recto-vagi-

nale. Cette femme étant arrivée a son terme, le travail commença. La dilatation fut très-lente a s'opérer, mais elle huit par s'opérer complètement aux

dépens de la lèvre antérieure. La tumeur, dont le volume paraissait devoir

offrir uu obstacle insurmontable au passage de la tète , rendit seulement la

seconde partie du travail un peu plus lente. La tumeur, repoiisséc par la tète du fœtus, devùll presque transversale, et formait, sur le périnée, un bourrelet, B1M espèce de croissant dont la convexité était inférieure, et la concaviN dirigée en liant arrêtait la tète ; enfin, sous l'influence de contractions violentes, la tète repoussa la rameur en arrière en déprimant fortement le périnée, passa u-devaat d'elle , et fiant bit bientôt l<s parties extérieures.

toute La circonférence du col, on ne doit rien espérer de lu

nature; il faut débrider en pratiquant plusieurs incisions sur le col. Sans cette précaution, il se forme nécessairement une ou plusieurs fissures qui partagent les lobes du squirre,

et, au moment du passage de la tête, ces fissures peuvent s'élever très-haut et envahir même le corps de l'utérus. Si ces fissures ne se forment pas, le col, ne se dilatant pas, met obstacle à L'accouchement, et la femme est exposée à la rupture des corps de l'organe, aux convulsions, à toutes les conséquences enfin des accouchements rendus laborieux par un obstacle mécanique, à moins qu'il n'y ait rupture de la portion sous-vaginale de l'utérus et passage du fœtus à travers cet orifice accidentel.

Il est aujourd'hui prouvé que le col peut être complètement oblitéré au moment de l'accouchement. Xul doute que dans un cas semblable on doive pratiquer l'opération césarienne vaginale. Ce cas est d'ailleurs excessivement rare, et il ne faudrait pas s'en laisser imposer par une obliquité très-prononcée du col, qui le rendrait difficilement accessible, ou par l'agglutination des lèvres du col. Une disposition qui pourrait aussi faire croire à une oblitération de l'orifice, c'est le croisement de ses deux lèvres. Plusieurs fois, dit Dugès, nous avons senti l'antérieure couverte et embrassée par la postérieure qui masquait ainsi l'orifice, de sorte que le doigt n'y pouvait pénétrer que dans une position très-oblique. Cette introduction donnait moyen de rectifier promptement l'erreur et de réduire les parties à un état plus favorable.

Relativement à l'obliquité partielle du col, nous n'avons rien à ajouter à ce que nous en avons dit, page 390. Lorsque cette obliquité est beaucoup plus prononcée, elle est la conséquence de l'obliquité très-considérable du corps, dont nous allons parler.

$ 2. De F obliquité utérine.

En étudiant les phénomènes de ta grossesse, nous avons indiqué les causes qui forçaient L'utérus a s'éloigner plus ou moins de la direction de l'axe du bassin. Nous avons établi que le plus souvent la matrice, dans les derniers mois de la grossesse, se portait, sous l'influence de ces causes, en avant et à droite. Ce n'est donc pas de cette inclinaison antéro-latérale droite que nous voulons parler en traitant ici de l'obliquité utérine comme cause de dystocie. Lorsqu'elle est peu considérable, en effet, et telle que nous l'avons supposée, quand nous l'avons considérée connue résultat normal du développement de l'utérus, elle n'occasionne aucune difficulté dans la parturition. .Mais Lorsque L'obliquité utérine est exagérée, elle peut s'opposer à l'expulsion spontanée du fœtus : nous avons donc à nous en occuper.

Deventer, et, depuis lui, la plupart des auteurs qui ont traité de cette obliquité, en ont considéré quatre espèces : i° l'obliquité antérieure, 2° l'obliquité postérieure, 3° l'obliquité Latérale droite , 4° l'obliquité Latérale gauche. Les accoucheurs modernes, Baudelocque, Gardien, Desormeaux, P. Dubois, ont regardé comme impossible L'obliquité postérieure. La saillie du sacrum et des vertèbres, disent-ils, s'oppose à ce que 1 utérus puisse se porter en arrière. Nous nous croyons autorisés, d'après les faits eités par Deventer, Levret, Merriman, Dagès, ML Velpeau, à < onserver ces quatre variétés.

i° Obliquité antérieure.

La résistance offerte par Le plan postérieur de l'abdomen oblige tout naturellement la matrice à se porter en avant, où elle ne rencontre que les muscles abdominaux, paroi

molle et extensible. Quand cette obliquité n'est pas trop considérable, L'art n'a rien à faire qu'à rester simple spectateur «les efforts de la nature; mais lorsqu'elle est exagérée,

D£S MCI s m: ( (INFORMATION DES PARTIES Mollis. 533

elle devient, pendant les derniers mois de la gestation, la cause d'incommodités, de douleurs auxquelles il est bon de remédier, et, pendant le travail, produit des difficultés qu il faut prévoir ou corriger.

Cette obliquité est favorisée par une inclinaison trop grande du plan du détroit supérieur et par une laxité trèsprononcée des parois abdominales. Lorsque cette laxité est portée à l'extrême , ces muscles cèdent et se relâchent peu à peu, la matrice se porte de plus en plus en devant et en bas, son fond passe par-dessus les pubis et tombe en Tonne de sac renversé sur les cuisses. C'est à ce déplacement qu'on a donné le nom de ventre en besace, et c'est lui que les auteurs latins désignent sous le nom de venter propendulus. Pendant la grossesse, si on ne soutient pas l'abdomen par un bandage approprié, elle produit des douleurs vives dans les aines, les lombes et le devant des cuisses. Pendant le travail, le col de la matrice, qui est dirigé fortement en arrière et appliqué contre un des points de la face antérieure du sacrum, se dilate avec la plus grande difficulté; si la rupture des membranes s'opère prématurément, si le bassin est un peu large, il arrive presque toujours que la tête du fœtus pousse au-devant d'elle la partie antérieure et inférieure du corps de la matrice, qui vient se montrer à la vulve pendant que son orifice est fortement porté en haut et en arrière. Si le bassin est étroit, cet engagement delà tête n'a pas lieu , mais la paroi utérine antérieure se trouve alors fortement pressée entre la tête, qui est fortement chassée par la contraction, et un des points du détroit supérieur. Dans le premier cas, la distension énorme, dans le second, la compression que subit la paroi inférieure de l'utérus , exposent cette partie de l'organe à la déchirure ou à la gangrène.

L'exploration abdominale et le toucher vaginal peuvent seuls nous éclairer sur la cause des difficultés et des douleurs que ressent la femme. L'examen extérieur fera facilement reconnaître l'obliquité du corps. Le doigt, introduit

*)J4 QUATRIÈME l'Ain IT.

dans le vagin | trouvera, si |a tête es! engagée dans l'excavation, une tumeur volumineuse, partout lisse et arrondie, qui remplit toute la cavité du petit bassin, et sur laquelle on ne trouvera aucune ouverture qui représente celle du col de l'utérus; mais en le dirigeant en arrière et en haut, vers l'angle sacro-vertébral, on atteindra, quelquefois trèsdifficilement, le bord antérieur du col; il sera leplussouvent impossible de sentir la lèvre postérieure. Si la tête n'est pas encore engagée, on ne trouvera pas la tumeur dans l'excavation, mais on aura la même difficulté pour atteindre le col.

Le palper abdominal et le toucher par le vagin doivent être employés tous les deux. Nous avons déjà vu, en effet (page 3po), que le col pouvait être oblique, le corps conservant sa rectitude naturelle, et on conçoit alors que le toucher employé seul pourrait faire croire à une obliquité qui n'existe réellement pas. D'un autre coté, l'exploration interne peut seule nous mettre à l'abri des erreurs que l'aspect difforme du ventre de la femme pourrait faire commettre; c'est lui seul, en effet, qui pourra nous faire distinguer l'obliquité de ce vice de conformation dont nous avons déjà parlé sous le nom de antéilexion et rétrollexion , et qui donne à la matrice la forme d'une cornue. Dans le premier cas, le col utérin sera senti vers le plan postérieur du bassin en arrière et en haut; dans le second, au contraire, l'orifice correspondra au centre du bassin, malgré la forte inclinaison du corps de la matrice en avant.

2° Obliquité postérieure.

L'obliquité postérieure, niée, comme nous lavons déjà dit, par la plupart des auteurs modernes, doit être attribuée a une très-grande résistance des parois abdominales , qui empêche l'utérUS de Suivre la direction de 1 axe (lu détroit supérieur et de se porter en avant; aussi se renconii , -i elle presque exclusivement chez les femmes primipares.

Je ne crois pouvoir mieux faire, pour bien faire connaître les signes qui appartiennent à cette obliquité, que d en rapporter quelques exemples. Ces citations auront en outre l'avantage de constater le fait et d'établir sa possibilité.

J'ai eu, dit Merriman, à cpii j'emprunte le fait qui suit, l'occasion d'observer deux fois cette singulière et inusitée position de l'utérus, dans laquelle l'orifice du col est porté si liant au-dessus de la swnphvse des pubis, qu'il est inaccessibleau doigt, et le corps de la matrice remplit tellement la partie postérieure du bassin, qu'il est impossible de toucher le sacrum. Un cas semblable avait déjà été publié par le docteur Jackson; mais il s'agissait d'une femme qui n'était pas encore arrivée au terme de sa grossesse. Dans la première de mes observations, la femme était à terme, le travail dura plusieurs jours; mais après des efforts très-énergiques, l'utérus se rétablit dans sa position ordinaire, et l'accouchement se termina spontanément. L enfant naquit sans vie, mais la femme se rétablit. L'autre a été déjà publiée depuis longtemps dans une dissertation sur la rétroversion de l'utérus, qui a été vivement critiquée par le docteur Devvees. En voici un extrait :

Madame F. éprouva les premières douleurs de l'enfantement le i6juin 1806. Presquau même instant, elle perdit un peu d'eau , et dès lors ses douleurs revinrent à des intervalles éloignés, mais fortes et énergiques. Lorsque, dans le cours de la journée, la malade fut examinée, voici ce que l'on constata : toute la partie postérieure du bassin était remplie par une tumeur globuleuse qui empêchait le doigt de se diriger vers le coccyx et le sacrum; l'index était obligé, en suivant la surface de cette tumeur, de se porter vers les os pubis, et il pouvait, dans cette direction, se porter au-dessus de la crête pubienne ; mais ni là ni ailleurs il ne pouvait sentir le col de l'utérus.

En introduisant le doigt dans le rectum , il semblait que la tumeur était formée par l'utérus, à travers la paroi duquel on sentait quelque partie volumineuse de l'enfant; mais il

536 Q| A.TA1ÈME l'A H i II.

était impossible de distinguer si c'était la tète ou les fesses.

Le ij, L'écoulement du liquide amniotique continua , les douleurs étaient toujours très - vives , et la tumeur plus rapprochée du périnée. La femme fut prise de convulsions, de lièvre et tic délire; mais la saignée et les purgatifs mirent lin à ces accidents.

Le 1 8 et le 19 ne présentèrent rien de particulier à noter; les douleurs continuèrent, mais cependant elles furent moins fortes que les jours précédents.

Le 20, on fit un nouvel examen. La tumeur présentait la même forme et le même volume, masquant complètement la face antérieure du sacrum; car le coccyx lui-même ne put être senti qu'en introduisant un doigt dans le rectum. Lorsque le doigt était porté en avant, la seule direction dans laquelle il pût pénétrer, il atteignait au-dessus des pubis; mais là encore il ne put trouver le col : cependant, en retirant le doigt, on sentit quelque chose d'inégal qui fit croire que le col se trouvait au-dessus de la symphyse, et nous fit espérer qu'un changement était sur le point de se faire dans la position de l'utérus. ( That an altération in the state was at h and ).

Notre espoir ne fut pas trompé, car, dans le jour suivant, le 21 , on aperçut un changement très-remarquable dans la situation de la tumeur globuleuse qui occupait le bassin; les douleurs étaient devenues plus énergiques, et la tumeur, qui auparavant appuyait sur le périnée, sembla s'être un peu portée en arrière, tandis qu'une masse aplatie [ la tète du fœtus dans un état complet de putréfaction} était fortement poussée en bas entre le pubis et la tumeur utérine. Après quelques heures d'activés douleurs, la tumeur remonta au-dessus du détroit supérieur et ne put plus être sentie; mais alors le col de l'utérus lut aisément distingué,

quoique encore très-élevé.

On jugea convenable de pratiquer la perforation <\w crâne, et quelques douleurs, aidées de quelques tractions,

terminèrent le travail. La malade se rétablit parfaitement, mais n'a pas eu d'enfant depuis.

Snr une femme, dit M. Velpeau , qui vint faire ses couches à mon amphithéâtre en 1828, le fond de l'utérus était plutôt incliné en arrière qu'en avant. La tète du fœtus formait au-dessus du détroit une saillie considérable qui descendait jusqu'auprès de la vulve, et se trouvait au-devant de la symphyse des pubis. Les parois du ventre étaient d'ailleurs si minces, qu'on sentait aisément la tète, les fontanelles et les sutures A. travers leur épaisseur. L'occiput était à droite , la face à gauche. Le pariétal droit appuyait contre la face antérieure de la svmphyse pubienne, et le gauche se trouvait en avant. Le col utérin, qu'il fallait aller chercher au niveau du détroit supérieur, semblait être creusé dans l'épaisseur de la matrice, ce qui lui donnait beaucoup plus de longueur en arrière que dans le sens contraire. Pour trouver l'orifice et pénétrer vers la tête de l'enfant, je fus obligé de recourber le doigt, de manière à le faire passer horizontalement au-dessus des pubis. Après sept jours de douleurs et de contractions assez fortes, le col, quoique très-mou et très-dilatable , ne s'était que trèslégèrement entrouvert. Desormeaux pensa comme moi qu'il fallait, à l'aide de l'action de la main et de la position convenablement combinée, tâcher de reporter la tête dans le centre du détroit supérieur, en la faisant glisser de bas en haut et d'avant en arrière par-dessus les pubis. Cette manœuvre fut commencée à huit heures et demie , et à neuf heures il n'y avait plus de tumeur au-dessus de la symphyse. Dès lors le travail marcha si rapidement , qu'en moins d'une heure on vit l'enfant sortir, et la délivrance se terminer.

Je pourrais encore ajouter quelques exemples empruntés à Dugès, mais ces deux suffisent, je pense, pour bien faire comprendre ce qu'on doit entendre par obliquité postérieure de la matrice.

En résumant les symptômes si bien décrits par Merriman, nous aurons : in élévation très-considérable du col de

Ult.ME I Ali 1 II..

l'utérus, qui est fortement porté eu haut et eu avant au-dessus de la symphyse pubienne; 20 lenteur de la dilatation du col; 3° tumeur constituée juir une partie du fœtus (probablement l'épaule , poussant devant elle la partie inférieure et postérieure du corps dont elle était coiffée, fortement engagée dans 1 excavation et occupant toute la cavité du petit bassin *); 4° tête située au-dessus de la svmphyse des pubis. En résumant également les caractères principaux de l'observation de M. Velpeau, nous retrouvons : ^élévation très -considérable de la partie qui se présente; 20 élévation très-marquée du col de l'utérus, dont l'orifice, tourné directement en devant, est situé au-dessus de la symphyse des pubis, et est très-difficilement accessible au doigt; 3° enfin, tumeur considérable foi niée par la tète du hrtus, et située au-devant de la face antérieure de la symphyse. Cette tumeur avait déjà été signalée par Dugès dans plusieurs de ses observations (**).

Les conséquences de l'obliquité postérieure sont rarement aussi fâcheuses que dans l'exemple de Merriman. Le plus souvent, de fortes douleurs, une vive énergie de la femme, une ampleur suffisante du bassin, parviennent à surmonte/ sans aide extérieur sa fâcheuse influence. 11 arrive assez souvent

(*) Il est infiniment probable que c'est à la putréfaction du fœtus qu'osl dû l'engagement de l'épaule dans l'excavation, Merrimau n'a pas noie la saillie formée par la tète au-dessus de la symphyse; l'absence de cette saillie , si remarquable dans l'observation do M. Velpeau , est certainement duo à cet engagement de l'épaule. I.a trie était certainement renversée sur l'épaule opposée.

Il s'est opéré une version spontanée cépbaliquo.

(**) Dans plusieurs cas on a remarqué que la tête du Fœtus offrait, après la

naissance, une trace rouge, longiludinale, entre l'une îles bosses pariétales et la suture sagittale. Celte impression étroite et allongée parait devoir être due

a la contusion exercée sur la peau du crâne par le bord supérieur du pubis. Jlaiis un cas de ce genre, rapporté par l'aislav , la sage-femme ne put scnlir la

tète de l'enfant qu'après l'écoulement des eaux. Cette tète nedesctndil pas; la femme mourut d'épuisement, et, à l'ouverture du cadavre, on trouva l'os

frontal et le pariétal du coté droit appliqués contre les os pubis, qui y avaient fait une impression, laquelle occupait l'étendue d'environ ?. a S Centimètres.

que, lors de la rupture des membranes, la tête se précipite avec les eaux qui s "écoulent dans L'excavation. D'autres fois, comme dans l'observation de Merriman, la déviation du fœtus et de la partie qu'il présente augmente de plus en plus et peut nécessiter la version.

3° Obliquités latérales.

L'obliquité latérale droite est, pour les raisons que nous avons déjà indiquées (page 64) , beaucoup plus fréquente que l'obliquité latérale gauche, dont on trouve à peine quelques exemples. Rarement cette variété dans la direction de l'utérus est de nature à constituer un obstacle sérieux à la parturition. Elles agiront surtout en modifiant et en changeant quelquefois complètement la partie du fœtus qui se présente. Supposons, en effet, dit Dugès, que la matrice soit assez oblique pour porter la tête du fœtus sur le bord de l'une des fosses iliaques, ainsi que je l'ai vu deux fois; il est difficile qu'elle reste en ce point: ou bien, en effet, elle sera repoussée dans l'excavation, ou bien elle glissera plus en avant et en dehors, et le fœtus, de plus en plus oblique, finira par présenter une épaule au détroit supérieur.

Traitement.

Dans l'immense majorité des cas, l'obliquité de la matrice, quelle que soit sa variété, ne présente aucune indication spéciale. C'est une cause de ralentissement dans la marche du travail , mais presque jamais une cause sérieuse de dystocie. Aussi, dans ce cas, comme dans tous les accouchements lents, savoir attendre est la seule chose à faire. Dans quelques cas, rares toutefois, où une obliquité trop prononcée ne se corrige pas sous l'influence des seuls efforts de la nature, l'art est obligé d'intervenir. Les indications qui se présentent alors sont : i° de ramener la matrice à sa position normale; a° de l'y maintenir; 3° et de remédier aux accidents qui se sont développés.

^M° m .Y TU 11-: M K PARTIE.

Le décubitus sur le dos dans l'obliquité antérieure, sur le coté opposé à celui qu'occupe le fond de la matrice dans l'obliquité latérale, l'action des mains employées à soulever et maintenir l'organe dévié, un bandage large et convenablement appliqué pour produire le même effet , tels sont les moyens à laide desquels on remplira les deux premières indications. On recommandera à la femme de ne point faire valoir les douleurs jusqu'au moment où on aura remédié au déplacement. Si ces moyens ne suffisent pas, il faudra, en même temps qu'on agira sur le corps, agir sur le col, et pour cela introduire deux doigts dans l'orifice utérin, et, profitant de l'intervalle d'une douleur, l'attirer doucement vers le centre du bassin , pendant qu'avec L'autre main on soulèvera en sens inverse le fond de l'organe.

Ces moyens réussissent le plus souvent, et on doit insister sur leur usage autant de temps que le permettra le double intérêt de la mère et de l'enfant. Mais s'ils étaient sans succès, et si la réduction et l'accouchement devenaient impossibles, il n'y aurait plus qu'à se frayer un chemin artificiel, en pratiquant une incision sur la portion des parois utérines qui ferait saillie dans le vagin (opération césarienne vaginale). Bien entendu que c'est là une ressource extrême, à laquelle il ne faut avoir recours qu'après l'impossibilité bien constatée d'introduire la main dans l'utérus pour opérer la version pelvienne.

Dans l'obliquité postérieure, il faudra faire tenir la femme assise OU debout, s'il est possible même un peu inclinée en avant. Si, connue dans le cas de M. Velpeatl et les observations citées par Dugès, la tète fait une saillie audessus et en avant des pubis, e'est surtout sur lbypogastre que la main doit appuyer : et avec de la persévérance elle parviendra à repousser la tête au centre de l'excavation ; cet effet sera favorisé par la station verticale, la marche , ou, s'il le faut, par une attitude telle que le fond de l'utérus pende, pour ainsi dire, en avant. La femme s'appuyant sur les mains H sur les genoux, il s'ensuit un mou-

DES VICES DE COVFiiini VTIO.N DES PARTIES MOLLES. Vf l

veinent de bascule qui, abaissant la partie du fœtus qui

occupe le fond de la matrice, relève celle qui avoisine le col. Enfin, en cas d'insuccès, il faudrait avoir recours à la version pelvienne.

§ 3. De la hernie de matiice.

La plupart des observations de hernie de matrice se rapportent à ce que nous venons de décrire sous le nom d'obliquités antérieures. Ce sont de véritables éventrations. Il est excessivement rare que l'utérus, s'échappant par une des ouvertures naturelles de l'abdomen, telle que l'ouverture inguinale ou crurale, ait constitué une hernie proprement dite. On en trouve cependant quelques exemples bien constatés dans la science... Simon, dans son mémoire sur l'opération césarienne, et Sabatier, dans son travail sur les déplacements de la matrice et du vagin, tous deux insérés dans la riche collection de l'Académie de chirurgie, en ont consigné plusieurs cas fort curieux.

Dans la plupart des cas, le déplacement de l'utérus avait eu lieu avant la fécondation, et l'organe situé en dehors de l'enceinte abdominale s'était développé jusqu'au terme de la grossesse. Dans quelques autres plus difficiles à admettre, la matrice, déjà arrivée à une certaine période de son développement, aurait dilaté peu à peu un des anneaux cruraux ou inguinaux, et serait venue faire hernie à l'extérieur. Ces derniers faits, adoptés par Desormeaux, sont rejetés par 31. Moreau, qui les considère comme de véritables éventrations. Nous sommes assez portés à admettre cette dernière opinion, au moins en ce qui regarde l'observation de Ruisch.

La hernie de la matrice a, pendant la grossesse et le travail, des caractères trop tranches pour que nous insistions sur les moyens de la reconnaître. Avant d'en venir à l'opération césarienne, seule ressource conseillée par plusieurs accoucheurs, il faudrait, par une expectation suffisamment

prolongée, avoir bien constaté l'impuissance des efforts de la nature. Dans plusieurs cas, en effet, l'accouchement s'est terminé seul.

§ 4- Du prolapsus utérin.

Le prolapsus de la matrice peut exister chez une femme en vacuité, et celle-ci peut concevoir, comme le prouve l'observation de Marrigues , rapportée par Chopart : une femme, affectée d un prolapsus utérin, avait subi l'imprégnation par 1 introduction directe et immédiate du principe fécondant dans l'utérus à travers son orifice graduellement dilaté. La conception une lois opérée, l'utérus peut se développer jusqu'au ternie et se présenter au moment de 1 accouchement sous la forme d'une tumeur énorme pendante entre les cuisses de la femme. Cette chute peut n'arriver que pendant la grossesse. Enfin, elle peut survenir tout à coup pendant le travail, lorsque les femmes, abandonnées à elles-mêmes ou assistées par des personnes peu expérimentées, restent longtemps debout, se promènent, font des efforts violents pour accélérer leur délivrance, avant que le col de l'utérus soit suffisamment dilaté (*).

Pendant le travail de l' accouchement, le prolapsus utérin

(*) CVsi surtout , comme le dit M. Mdreau , dans ta cinq ou six première*

s> iiiaincs qui suivent l'accouchement , que les femmes sonl exposées à ces sortes de déplacement. L'utérus, qui a été distendu par le produit de la conception, encore imbibé de sucs, en quelque sorte hypertrophié, a un volume pins grand, une pesanteur pi us considérable que dans l'étal ordinaire; les ligaments, qui ont

été tiraillés, n'ont |>as encore repris ni leur consistance ni leur force habituelle.

Or, si d'un (ote il \ a plus de poids dans l'organe qui doit être soutenu, de l'autre

plus de faiblesse dans les ligaments qui doivent le soutenir, on concevra facilement que telle cause qui, dans l'étal habituel de la vie, serait insuffisante

pour amener un dépta « ■meut , le produise dans les circonstances que nous vt

nous d'indiquer, ("est pour ces motifs qu'on ne saurait trop engager les femmes à garder la position horizontale dans les premiers temps de leurs couches , et a l'abstenir de toute espèce d'efforts pendant les six premières semaines qui suivent lonr délivrance

DES VICES DE CONFORMATION DES PARTIES MOLLES. 't.\'.\

peut être la cause de difficultés assez sérieuses. L'expérience a prouvé que cet accident pouvait amener non-seulement de longs retards, mais encore un danger réel : peut-être même pourra-t-il rendre impossible l'expulsion spontanée du fœtus, soit, comme on la depuis longtemps fait remarquer, parce ([ne la matrice, descendue au plus bas de l'abdomen et même bois de 1 enceinte abdominale, est comme soustraite à l'influence des contractions des muscles abdominaux, soit parce que, serrée entre la surface du tronc du foetus et les parois du bassin, elle a perdu, par suite de cette pression longtemps continuée, une grande partie de son énergie.

Les difficultés que l'accoucheur aura à surmonter varieront encore suivant que le prolapsus sera récent ou trèsancien. Dans ce dernier cas, en effet, le contact longtemps prolongé et souvent répété de l'organe avec la face interne des cuisses, avec les vêtements, a déterminé un état d'induration du col de l'utérus qui s'oppose à sa facile dilatation : souvent même celle-ci a été impossible, et l'accoucheur s'est vu obligé de pratiquer des incisions pour vaincre la résistance offerte par les parties indurées. Lorsqu'au contraire l'accident est survenu depuis peu de temps, ou mieux encore pendant le travail, la dilatation du col s'est quelquefois opérée spontanément, et le plus souvent le rôle de l'accoucheur s'est borné a la faciliter par l'emploi des moyens appropriés.

Les indications spéciales que présente la chute de l'utérus, lorsqu'elle survient pendant la grossesse, sont : i° de chercher à réduire l'organe déplacé en sa position naturelle ; 2° de le maintenir après la réduction. Ces tentatives doivent être pratiquées avec la plus grande prudence, car on doit craindre que l'irritation qui nécessairement en résulte, ne provoque l'avortement. Lorsqu'elles ont été infructueuses, et (pi on a fait tout ce que la prudence autorise à tenter en pareil cas, il faut y renoncer, et se borner à recommander a la femme les soins de propreté convenables

;>44 V1 M RIBME l'A)". : I »

et soutenir l'organe à l'aide d'une espèce de suspençoir. Cette réduction sera (railleurs d'autant plus difficile, que la grossesse sera plus avancée.

Pendant le travail, toute tentative de réduction serait dangereuse. Il faut se contenter de hâter, autant (pie possible, la dilatation du col, et de prévenir, par des incisions convenables, les déchirures dont il deviendrait le siège, dans le cas où il serait induit'.

L'extraction du placenta exige beaucoup de circonspection; il est aisé de sentir qu'on ne doit pas confier son expulsion à la nature, et encore moins tirer sur le cordon, à la méthode accoutumée; il faudra alors décoller artificiellement le placenta. Immédiatement après son extraction, 1 utérus revient sur lui-même, et sa réduction devient assez facile.