CHAPITRE VIII

OBSTACLES DUS AU CORPS DE L'UTÉRUS § I. — De l'obliquité utérine.

En étudiant les phénomènes de la grossesse, nous avons indiqué les causes qui forçaient l'utérus à s'éloigner plus ou moins de la direction de l'axe du bassin. Nous avons établi que le plus souvent la matrice, dans les derniers mois de la grossesse, se portait, sous l'influence de ces causes, en avant et à droite. Ce n'est donc pas de cette inclinaison antéro-latéraîe droite que nous voulons parler, en traitant ici de l'obliquité utérine comme cause de dystocie. Lorsqu'elle est peu considérable, en effet, et telle que nous l'avons supposée, quand nous l'avons considérée comme résultat normal du développement de l'utérus, elle n'occasionne aucune difficulté dans la parlurition. Mais, lorsque l'obliquité utérine est exagérée, elle peut s'opposer à l'expulsion spontanée du fœtus : nous avons donc à nous en occuper.

Devenler, et, depuis lui, la plupart des auteurs qui ont traité de celte obliquité, en ont considéré quatre espèces : 1° l'obliquité antérieure; 2° l'obliquité postérieure; 3° l'obliquité latérale droite; k° l'obliquité latérale gauche. Les accoucheurs modernes, Baudelocque, Gardien, Desormeaux, P. Dubois, ont regardé comme impossible l'obliquité postérieure. La saillie du sacrum et des vertèbres, disent-ils, s'oppose à ce que l'utérus puissse se porter en arrière. Nous nous croyons autorisé, d'après les faits cités par Deventer, Levret, fllerriman, Dugès et M. Velpeau, à conserver ces quatre variétés.

1* Obliquité antérieure.

La résistance offerte par le plan postérieur de l'abdomen oblige tout naturellement la matrice à se porter en avant, où elle ne rencontre que les muscles abdominaux, paroi molle et extensible. Quand cette obliquité n'est pas trop considérable, l'art n'a rien à faire qu'à rester simple spectateur des efforts de la nature : mais, lorsqu'elle est exagérée, elle devient, pendant les derniers mois de la gestation, la cause d'incommodités, de douleurs, auxquelles il est bon de remédier, et, pendant le travail, produit des difficultés qu'il faut prévoir ou corriger.

Cette obliquité est favorisée par une inclinaison trop grande du plan du dé-

troit supérieur cl par une laxiié très-prononcée des parois abdominales. Lorsque cette laxité est portée à l'extrême, les muscles du ventre cèdent et se relâchent peu à peu, la matrice se porte de plus en plus en devant et en bas, son fond passe par-dessus les pubis, et tombe en forme de sac renversé sur les cuisses. C'est à ce déplacement qu'on a donné le nom de ventre en besace, et c'est lui que les auteurs latins désignent sous le nom de venter pependulus. Pendant la grossesse, si l'on ne soutient pas l'abdomen par un bandage approprié, elle produit des douleurs vives dans les aines, les lombes et le devant des cuisses. Pendant le travail, le col de la matrice, qui est dirigé fortement en arrière et appliqué contre un des points de la face antérieure du sacrum, se dilate avec la plus grande difficulté ; si la rupture des membranes s'opère prématurément, si le bassin est un peu large, il arrive presque toujours que la tête du fœtus pousse au devant d'elle la partie antérieure et postérieure du corps de la matrice, qui vient se montrer à la vulve pendant que son orifice est fortement placé en haut et en arrière. Si le bassin est étroit, cet engagement de la tête n'a pas lieu, mais la paroi utérine antérieure se trouve alors fortement pressée entre la tête, qui est fortement chassée par la contraction, et l'un des points du détroit supérieur. Dans le premier cas, la distension énorme, dans le second, la compression que subit la paroi inférieure de l'utérus, exposent cette partie de l'organe à la déchirure ou à la gangrène.

L'exploration abdominale et le toucher vaginal peuvent seuls nous éclairer sur la cause des difficultés et des douleurs que ressent la femme. L'examen extérieur fera facilement reconnaître l'obliquité du corps. Le doigt, introduit dans le vagin, trouvera, si la tête est engagée dans l'excavation, une tumeur volumineuse, partout lisse et arrondie, qui remplit toute la cavité du petit bassin, et sur laquelle on ne rencontrera aucune ouverture qui représente celle du col de l'utérus; mais en le dirigeant en arrière et en haut, vers l'angle sacro-vertébral, on atteindra, quelquefois très-difficilement, le bord intérieur du col; il sera le plus souvent impossible de sentir la lèvre postérieure. Plusieurs fois cette circonstance a été prise pour une oblitération complète du col ou une imperforalion de la matrice, et plusieurs fois aussi l'opération césarienne vaginale a été pratiquée là où il ne fallait que remédier à l'obliquité du corps de l'utérus. Si la tête n'est pas encore engagée, on ne trouvera pas la tumeur dans l'excavation, mais on aura la même difficulté pour atteindre le col.

Le palper abdominal et le toucher par le vagin doivent être employés tous les deux. Nous avons déjà vu, en effet (page 722), que le col pouvait être oblique, le corps conservant sa rectitude naturelle, et l'on conçoit alors que le toucher employé seul pourrait faire croire à une obliquité qui n'existe réellement pas. D'un autre côté, l'exploration interne peut seule nous mettre à l'abri des erreurs que l'aspect difforme du ventre de la femme pourrait faire commettre; c'est elle seule, en effet, qui pourra nous faire distinguer l'obliquité de ce vice de conformation dont nous avons déjà parlé sous le nom d'antéflexion, et qui donne à la matrice la forme d'une cornue. Dans le premier cas, le col utérin sera senti vers le plan postérieur du bassin en arrière et en haut ; dans le second, au contraire ,

l'orifice correspondra au centre du bassin, malgré la forte inclinaison du corps de la matrice en avant.

2° Obliquité postérieure.

L'obliquité postérieure doit être attribuée à une très -grande résistance des parois abdominales, qui empêche l'utérus de suivre la direction de l'axe du détroit supérieur, et de se porter en avant : aussi se rencontre-t-elle presque exclusivement chez les femmes primipares. Elle a été niée à tort par quelques auteurs, qui l'ont considérée comme impossible. Ce n'est pas, en effet, relativement à l'axe du corps qu'il faut juger de la direction de l'axe utérin, mais relativement à l'axe du détroit supérieur. Or il est incontestable que, dans quelques cas, au lieu d'être dirigée de haut en bas et d'avant en arrière, la matrice a son grand axe dirigée d'arrière en avant, et quelquefois même presque parallèlement au plan du détroit abdominal, de sorte que, son fond étant couché sur le plan postérieur et inférieur du ventre, son col est placé au-dessus des pubis.

La déviation de l'orifice vers le pubis est incontestable dans un certain nombre de cas, nous accorderons cependant volontiers qu'au lieu de chercher dans ce fait une obliquité de l'utérus, il vaudrait peut-être mieux l'expliquer par une irrégularité dans le développement de l'utérus, dont la moitié postérieure se serait abaissée outre mesure, pendant que la moitié antérieure aurait résisté.

Je ne crois pouvoir mieux faire connaître les signes qui appartiennent à cette obliquité que d'en rapporter quelques exemples. Ces citations auront, en outre, l'avantage de constater le fait et d'établir sa possibilité.

« J'ai eu, dit Merriman, à qui j'emprunte l'observation suivante, l'occasion d'observer deux fois cette singulière et inusitée position de l'utérus, dans laquelle l'orifice du col est si porté au-dessus de la symphyse des pubis, qu'il est inaccessible au doigt, et le corps de la matrice remplit tellement la partie postérieure du bassin, qu'il est impossible de toucher le sacrum. Un cas semblable avait déjà été pubUé par le docteur Jackson ; mais il s'agissait d'une femme qui n'était pas encore arrivée au terme de sa grossesse. Dans la première de mes observations, la femme était à terme, le travail dura plusieurs jours ; mais, après des efforts très énergiques, l'utérus se rétablit dans sa position ordinaire, et l'accouchement se termina spontanément. L'enfant naquit sans vie, mais la femme se rétablit. L'autre a déjà été publiée depuis longtemps dans une dissertation sur la rétroversion de l'utérus, qui a été si vivement critiquée par le docteur Dewees. En voici un extrait :

» Madame F... éprouva les premières douleurs de l'enfantement le 16 juin 1806. Presque au même instant, elle perdit un peu d'eau, et dès lors ses douleurs revinrent à des intervalles éloignés, mais fortes et énergiques. Lorsque, dans le cours de la journée, la malade fut examinée, voici ce que l'on constata : toute la partie postérieure du bassin était remplie par une tumeur globuleuse qui empêchait le doigt de se glisser vers le coccyx et le sacrum ; l'index

était obligé, en suivant la surface de cette tumeur, de se porter vers les os pubïs, et il pouvait, dans cette direction, se porter au-dessus de la crête pubienne ; mais ni là ni ailleurs il ne pouvait sentir le col de l'utérus.

» En introduisant le doigt dans le rectum, il semblait que la tumeur était formée par l'utérus, à travers la paroi duquel on sentait quelque partie volumineuse de l'enfant; mais il était impossible de distinguer si c'était la tête ou les fesses.

» Le 17, l'écoulement du liquide amniotique continua, les douleurs étaient toujours très-vives, et la tumeur plus rapprochée du périnée. La femme fut prise de convulsions, de fièvre et de délire ; mais la saignée et les purgatifs mirent fin à ces accidents.

» Le 18 et le 19 ne présentèrent rien de particulier à noter; les douleurs continuèrent, cependant elles furent moins fortes que les jours précédents.

» Le 20, on fit un nouvel examen. La tumeur présentait la même forme et le même volume, masquant complètement la face antérieure du sacrum ; car le coccyx lui-même ne put être senti qu'en introduisant un doigt dans le rectum. Lorsque le doigt était porté en avant, la seule direction dans laquelle il pût pénétrer, il atteignait au-dessus des pubis ; mais là encore il ne put retrouver le col ; cependant, en retirant le doigt, on sentit quelque chose d'inégal qui fit croire que le col se trouvait au-dessus de la symphyse, et nous fit espérer qu'un changement était sur le point de se faire dans la position de l'utérus {that an altération in the state was at hand).

» Notre espoir ne fut pas trompé ; car, dans le jour suivant, le 21 , on aperçut un changement très-remarquable dans la situation de la tumeur globuleuse qui occupait le bassin; les douleurs étaient devenues plus énergiques, et la tumeur, qui auparavant appuyait sur le périnée, sembla s'être un peu portée en arrière, tandis qu'une masse aplatie (la tête du fœtus dans un état complet de putréfaction) était fortement poussée en bas entre le pubis et la tumeur utérine. Après quelques heures d'activés douleurs, la tumeur remonta au-dessus du détroit supérieur, et ne put plus être sentie; mais alors le col de l'utérus fut aisément distingué, quoique encore très-élevé.

;) On jugea convenable de pratiquer la perforation du crâne, et quelques douleurs, aidées de quelques tractions, terminèrent le travail. La malade se rétablit parfaitement, mais'n'a pas eu d'enfants depuis. »

« Sur une femme, dit M. Velpeau, qui vint faire ses couches à mon amphithéâtre en 1828, le fond de l'utérus était plutôt incliné en arrière qu'en avant. La tête du fœtus formait au-dessous du détroit une saillie considérable qui descendait jusqu'auprès de la vulve, et se trouvait au devant de la symphyse du pubis. Les parois du ventre étaient d'ailleurs si minces, qu'on sentait aisément la tête, les fontanelles et les sutures à travers leur épaisseur. L'occiput était à droite, la face à gauche. Le pariétal droit appuyait contre la face antérieure de la symphyse pubienne, et le gauche se trouvait en avant. Le col utérin, qu'il fallait aller chercher au niveau du détroit supérieur, semblait être creusé dans l'épaisseur de la matrice, ce qui lui donnait beaucoup plus de longueur en

arrière que dans le sens contraire. Pour trouver l'orifice et pénétrer vers la tête de l'enfant, je fus obligé de recourber le doigt, de manière h le faire passer horizontalement au-dessus des pubis. Après sept jours de douleurs et de contractions assez fortes, le col, quoique très-inou et très-dilatable, ne s'était que très-légèrement entr'ouvert. Desormeaux pensa comme moi qu'il fallait, h l'aide de Faction de la main et de la position convenablement combinées, tâcher de reporter la tête dans le centre du détroit supérieur, en la faisant glisser de bas en haut, et d'avant en arrière par- dessus les pubis. Cette manœuvre fut commencée à huit heures et demie, et à neuf heures il n'y avait plus de tumeur audessous de la symphyse. Dès lors le travail marcha si rapidement, qu'en moins d'une heure on vit l'enfant sortir, et la délivrance se terminer. »

Le docteur de Billi, professeur à Milan, a rapporté {Ann. de chirurg., 18i5, p. 113) un cas dans lequel la rétroversion était tellement complète, que l'orifice était situé à cinq travers de doigt au-dessus des pubis, tandis que la partie postérieure de l'excavation était remplie par la tête du fœtus. Le fond de l'utérus, sous la forme d'une tumeur dure et arrondie, était placé entre le vagin et le rectum, qu'il comprimait violemment.

Je pourrais encore ajouter quelques exemples empruntés à Dugès, mais ceux-ci suffisent, je pense, pour faire bien comprendre ce qu'on doit entendre par obliquité postérieure de la matrice.

En résumant les symptômes si bien décrits par Merriman, nous aurons : 1° élévation très-considérable du col de l'utérus, qui est fortement porté en haut et en avant au-dessus de la symphyse pubienne; 2° lenteur de la dilatation du col| 3° tumeur constituée par une partie du fœtus (probablement l'épaule), poussant devant elle la partie inférieure et postérieure du corps dont elle était coiffée, fortement engagée dans l'excavation et occupant toute la cavité du petit bassin (^) ; h° tète située au-dessus de la symphyse des pubis. En résumant également les caractères principaux de l'observation de M. Velpeau, nous retrouvons : 1° élévation très-considérable de la partie qui se présente ; 2° élévation très-marquée du col de l'utérus, dont l'orifice, tourné directement en devant, est situé audessus de la symphyse des pubis, et très-difficilement accessible au doigi; 3° enfin, tumeur considérable formée par la tête du fœtus, et située au devant de la face antérieure de la symphyse. Cette tumeur avait déjà été signalée par Dugès dans plusieurs de ses observations (2).

(1) Il est infiniment probable que c'est à la putréfaction du fœtus qu'est dû l'engagement de l'épaule dans l'excavation. Merriman n'a pas noté la saillie formée par la tête au-dessus de la symphyse; l'absence de cette saillie, si remarquable dans l'observation de M. Velpeau, est certainement due à cet engagement de l'épaule. La tête était probablement renversée sur l'épaule opposée. 11 s'estopéré une version spontanée céphalique.

(2) Dans plusieurs cas on a remarqué que la tête du fœtus offrait, après la naissance, une trace rouge, longitudinale, entre l'une des bosses pariétales et la suture sagittale. Cette impression, étroite et allongée, paraît être due à la contusion exercée sur la peau du crâne par le bord supérieur du pubis. Dans un cas de ce genre, rapporté par Paislay, la sage-femme ne put sentir la tête de l'enfant qu'après l'écoulement des eaux. Cette tête ne descendit pas : la femme mourut d'épuisement, et, à l'ouverture du cadavre, on trouva l'os frontal et le pariétal du côté droit appliqués contre les os pubis, qui y avaient fait une impression, laquelle occupait l'étendue d'environ 2 à 5 centimètres.

Les conséquences de l'obliquité postérieure sont rarement aussi fâcheuses que dans l'exemple de Merriman. Le plus souvent, de fortes douleurs, une vive énergie de la femme, une ampleur suffisante du bassin, parviennent à surmonter sans aide extérieur sa fâcheuse influence. Il arrive assez souvent que, lors de la rupture des membranes, la tête se précipite avec les eaux qui s'écoulent dans l'excavation. D'autres fois, comme dans l'observation de Merriman, la déviation du fœtus et de la partie qu'il présente augmente de plus en plus, et peut nécessiter la version.

Nous avons déjà dit que l'obliquité postérieure, difficile â comprendre dans son mécanisme, s'explique facilement si l'on veut n'y voir qu'une irrégularité du développement de l'utérus, dont le segment postérieur serait dilaté outre mesure, pendant que le col serait refoulé en avant, M. le professeur Depaul a adopté cette explication dans le fait suivant : Une dame de la province, multipare, arrivée au terme de sa grossesse, avait des douleurs depuis plusieurs jours sans que le travail eût fait de progrès. Quand M. Depaul fut appelé, il constata que l'utérus n'offrait aucune inclinaison appréciable. Dans le toucher vaginal, le doigt rencontrait une tumeur assez volumineuse qui remplissait une partie de l'excavation, et surtout la région postérieure. Le col était refoulé en avant et situé derrière la symphyse pubienne. Il se présentait sous la forme d'une fente transversale ; ses deux lèvres faisaient saillie, et sa cavité ne s'était pas confondue avec celle du corps de l'utérus. Le doigt, introduit entre ces deux lèvres, reconnaissait que la face interne de la lèvre antérieure offrait une concavité regardant en arrière. Quant à la postérieure, elle se tumétiait à son extrémité supérieure, et présentait là, au niveau de l'orifice interne, un renflement transversal, arrondi, et un peu convexe en avant. Ce renflement paraissait gros comme le doigt à peu près ; sa dureté et sa tension étaient excessives, comparables à celles d'un tendon rétracté. En contournant cette corde, M. Depaul parvint à recourber son doigt en crochet et à le mettre à cheval sur elle, et il fut dés lors convaincu que cet obstacle était formé par la moitié postérieure de l'orifice interne dont les fibres étaient hypertrophiées et rétractées. Il reconnut en outre que la cavité utérine, anormalement développée en arrière, offrait là une sorte d'infundibulum qui descendait bien au-dessous du col, et dans lequel se trouvait engagée une portion de l'extrémité pelvienne. L'orifice interne fut débridé, à gauche et à droite, sur une profondeur de quelques miUimêtres seulement. Aussitôt le col s'entr'ouvrit, et la main de l'opérateur pénétrant sans peine dans l'utérus put saisir l'extrémité pelvienne avec la plus grande facilité. L'extraction d'un foetus trèsvolumineux, déjà en voie de putréfaction, ne présenta aucune difficulté. La malade se rétabUt rapidement.

De quoi s'agissait-il donc dans ce cas singulier? Pour MM. DevilHers et Depaul, tout s'expUque par un développement exagéré de la paroi postérieure du segment inféi-ieur de l'utérus, en y ajoutant une autre particularité qu'on ne rencontre pas toujours, c'est-à-dire l'hypertrophie et la tension d'une partie des fibres circulaires qui appartiennent à l'orifice interne [Bulletin de l'Académie de médecine, 1865).

3° Obliquité latérale.

L'obliquité latérale droite est, pour les raisons que nous avons déjà indiquées (p. 722), beaucoup plus fréquente que l'obliquité latérale gauche, dont on trouve à peine quelques exemples. Rarement ces variétés dans la direction de l'utérus sont de nature à constituer un obstacle sérieux à la parturition. Elles

agiront surtout en rendant irrégulière ou en changeant quelquefois complètement la présentation. Supposons, en effet, dit Dugès, que la matrice soit assez oblique pour porter la tête du fœtus sur le bord de l'une des fosses iliaques, ainsi que je l'ai vu deux fois ; il est difficile qu'elle reste en ce point; ou bien, en effet, elle sera repoussée dans l'excavation, ou bien elle glissera plus en avant et en dehors, et le fœtus, de plus en plus oblique, finira par présenter une épaule au détroit supérieur.

4° Traitement.

Dans l'immense majorité des cas, l'obliquité de la matrice, quelle que soit sa variété, ne présente aucune indication spéciale. C'est une cause de ralentissement dans la marche du travail, mais presque jamais une cause sérieuse de dystocie. Aussi, dans ce cas comme dans tous les accouchements lents, savoir attendre est la première règle à suivre. Dans quelques cas, rares toutefois, où une obliquité trop prononcée ne se corrige pas sous l'influence des seuls efforts de la nature, l'art est obligé d'intervenir. Les indications qui se présentent alors sont : lo de ramener la matrice à sa position normale; 2° de l'y maintenir; 3° et de remédier aux accidents qui se sont développés.

Le décubitus sur le dos dans l'obliquité antérieure, sur le côté opposé à celui qu'occupe le fond de la matrice dans l'obliquité latérale, l'action des mains employées à soulever et maintenir l'organe dévié, un bandage large et convenablement appliqué pour produire le même effet, tels sont les moyens à l'aide desquels on remplira les deux premières indications. On recommandera à la femme de ne point faire valoir les douleurs jusqu'au moment où l'on aura remédié au déplacement. Si ces moyens ne suffisent pas, il faudra, en même temps qu'on agira sur le corps, agir sur le col, et pour cela introduire deux doigts dans l'orifice utérin, et, profitant de l'intervalle d'une douleur, l'attirer doucement vers le centre du bassin, pendant qu'avec l'autre main on soulèvera en sens inverse le fond de l'organe.

Ces moyens réussissent le plus souvent, et l'on doit insister sur leur usage autant de temps que le permettra le double intérêt de la mère et de l'enfant. Mais s'ils étaient sans succès, et si la réduction et l'accouchement devenaient impossibles, il n'y aurait plus qu'à se frayer un chemin artificiel, en pratiquant une incision sur la portion des parois utérines qui ferait saillie dans le vagin (opération césarienne vaginale). Bien entendu que c'est là une ressource extrême, à laquelle il ne faut avoir recours qu'après l'impossibilité bien constatée d'introduire la main dans l'utérus pour opérer la version pelvienne.

Dans l'obliquité postérieure, il faudra faire tenir la femme assise ou debout, s'il est possible même un peu inclinée en avant. Si, comme dans le cas de M. Velpeau et les observations citées par Dugès, la tête fait une saillie au-dessus et en avant des pubis, c'est surtout sur Thypogastre que la main doit appuyer, et, avec de la persévérance, elle parviendra à repousser la tête au centre de l'excavation. Celte manœuvre sera rendue plus facile par la station verticale, la

marche, ou, s'il le faut, par une attitude telle que le fond de l'utérus pende, pour ainsi dire, en avant, la femme s'appuyant sur les mains et sur les genoux. Il s'ensuit un mouvement de bascule qui, abaissant la partie du fœtus qui occupe le fond de la matrice, relève celle qui avoisine le col. Enfin, en cas d'insuccès,, il faudrait avoir recours à la version pelvienne.

§ II. — De la hernie de matrice.

La plupart des observations de hernie de la matrice se rapportent à ce que nous venons de décrire sous le nom d'obliquités antérieures. Ce sont de véritables éventralions. Il est excessivement rare que l'utérus^ s'écbappant par une des ouvertures naturelles de l'abdomen, telles que l'ouverture inguinale ou crurale, ait constitué une hernie proprement dite. On en trouve cependant quelques exemples bien constatés dans la science... Simon, dans son mémoire sur l'opération césarienne, et Sabatier, dans son travail sur les déplacements de la matrice et du vagin, tous deux insérés dans la riche collection de l'Académie de chirurgie, en ont consigné plusieurs cas fort curieux.

Dans la plupart des cas, le déplacement de l'ulérus avait eu lieu avant la fécondation, et l'organe situé en dehors de l'enceinte abdominale s'était développé jusqu'au terme de la grossesse. Dans quelques autres plus difficiles à admettre, la matrice, déjà arrivée à une dernière période de son développement, aurait dilaté peu à peu un des anneaux cruraux ou inguinaux, et serait venue faire hernie à l'intérieur. Ces derniers faits, adoptés par Desormeaux, sont rejetés par M. Moreau,qui les considère comme de véritables éventrations. Nous sommes assez porté à admettre cette dernière opinion, au moins en ce qui regarde l'observation de Ruysch. Quelquefois pourtant une hernie antérieure a semblé favoriser la hernie de l'utérus (*).

La hernie de la matrice a, pendant la grossesse et le travail, des caractères trop tranchés pour que nous insistions sur les moyens de la reconnaître. Avant d'en venir à l'opération césarienne, seule ressource conseillée par plusieurs accoucheurs, il faudrait, par une expectation suffisamment prolongée, avoir bien constaté l'impiussance des efforts de la nature. Dans un cas, en effet, rapporté par

(') La nommée Ramus, âgée de vingt-quatre ans, ayant eu six enfants, portait depuis quelque temps avant son mariage une entérocèle inguineale droite. Au troisième mois d'une septième grossesse, elle sentit tout à coup un tiraillement incommode du côté gauche du bas-ventre. La tumeur qu'elle observait déjà dans le bas-ventre disparut et elle rendit du sang par le vagin. Sa main, portée sur la hernie inguinale, y rencontra un corps dur, insolite et douloureux à la pression. Elle essaya plusieurs fois la réduction sans succès. Sept semaines après elle y sentit des mouvements; le médecin appelé constata, en bas et à droite du ventre, une tumeur descendant sur la cuisse de ce côté, tombant sur le pubis, et allant même jusqu'à la cuisse gauche : cette tumeur offrait 59 centimètres de largeur, 66 centimètres de circonférence au milieu, et 60 centimètres à sa jonction avec l'abdomen. Plusieurs tentatives de réduction furent pratiquées sans succès. Au huitième mois, des douleurs se manifestèrent. On pratiqua l'hystérotomie. Après la délivrance, la réduction fut encore impossible; l'utérus fut laissé à l'extérieur. La mère et l'enfant furent sauvés. (Ledisma, de Salamanque, Gazette médicale, 1840, p. 7J5.),

Ruysclî, une sage-femme, en soulevant la tumeur, parvint à faire rentrer le fœtus dans l'abdomen et l'accouchement eut lieu par les voies naturelles.

§ III. — Du prolapsus utérin.

Le prolapsus de la matrice peut exister chez une femme en vacuité, et celle-ci peut concevoir, comme le prouve l'observation de Marrigues, rapportée par ChO" part: une femme affectée d'un prolapsus utérin avait subi l'imprégnation par l'introduction directe et immédiate du principe fécondant dansl'utérusà travers son orifice graduellement dilaté. La conception une fois opérée, l'utérus peut se développer jusqu'au terme, et se présenter, au moment de l'accouchement, sous la forme d'une tumeur énorme pendante entre les cuisses de la femme. Cette chute peut n'arriver que pendant la grossesse. Enfin, elle peut survenir tout à coup pendant le travail, lorsque les femmes, abandonnées à elles-mêmes ou assistées par des personnes peu expérimentées, restent longtemps debout, se promènent, font des efforts violents pour accélérer leur délivrance avant que le col de l'utérus soit suffisamment dilaté.

Pendant le travail de l'accouchement, le prolapsus utérin peut être la cause de difficultés assez sérieuses. L'expérience a prouvé que cet accident pouvait amener non-seulement de longs retards, mais encore un danger réel; peut-être même pourra-t-il rendre impossible l'expulsion spontanée du fœtus, soit, comme on l'a depuis longtemps fait remarquer, parce que la matrice, descendue au plus bas de l'abdomen et même hors de l'enceinte abdominale, et comme soustraite à l'influence des contractions des muscles abdominaux, soit parce que, serrée entre la surface du tronc du fœtus et les parois du bassin, elle a perdu, par suite de cette pression longtemps continue, une grande partie de son énergie.

Les difficultés que l'accoucheur aura à surmonter varieront encore suivant que le prolapsus sera récent ou très -ancien. Dans ce dernier cas, en effet, le contact longtemps prolongé de l'organe avec la face interne des cuisses et avec les vêtements peut avoir déterminé un état d'induration du col de l'utérus qui s'oppose à sa facile dilatation: souvent même celle-ci a été impossible, et l'accoucheur s'est vu obligé de pratiquer des incisions pour vaincre la résistance offerte par les parties indurées. Lorsqu'au contraire l'accident est survenu depuis peu de temps, ou mieux encore pendant le travail, la dilatation du col s'est quelquefois opérée spontanément, et le rôle de l'accoucheur s'est borné à la faciliter par l'emploi des moyens appropriés.

Les indications spéciales que présente la chute de l'utérus, lorsqu'elle survient pendant la grossesse, ont déjà été indiquées page 527.

Pendant le travail, toute tentative de réduction serait dangereuse. Il faut se contenter de hâter autant que possible la dilatation du col, et de prévenir, par des incisions convenables, les déchirures dont il deviendrait le siège, dans le cas où il serait induré.

L'extraction du placenta exige beaucoup de circonspection : il est aisé de sentir qu'on ne doit pas confier son expulsion à la nature, et encore moins tirer

sur le cordon, h la méthode accoutumée ; il faudra alors décoller artificiellement le placenta. Immédiatement après son extraction, l'utérus revient sur lui-même et sa réduction est souvent assez facile Q) .

§ IV. — Tumeurs du corps de l'utérus.

Puchelt cite dix observations dans lesquelles une dégénérescence cancéreuse occupait le corps de l'utérus, le col étant resté sain. Une fois, la dégénérescence cancéreuse occupait la totalité du corps de l'utérus. Ces tumeurs n'apportent guère d'obstacle mécanique à l'expulsion du fœtus ; nous nous contenterons de faire remarquer qu'elles sont une cause d'irrégularité des contractions utérines, et qu'elles prédisposent aux ruptures de l'utérus.

De toutes les tumeurs, les plus fréquentes sont les tumeurs fibreuses, qu^on divise suivant leur siège, en tumeurs sous-muqueuses, interstitielles et sous-péritonéales. Ces trois variétés de corps fibreux peuvent entraver l'accouchement en empêchant la régularité des contractions utérines, mais surtout en constituant un obstacle mécanique à l'expulsion du fœtus.

Les corps fibreux, pédicules ou non pédicules, qui se développent sur le segment inférieur de l'utérus, doivent être rapprochés des tumeurs fibreuses et des polypes du col. Nous n'avons donc rien à ajouter ici à ce que nous avons dit précédemment (voy. Tumeurs fibreuses du col, page 714).

Les corps fibreux du segment supérieur sont d'autant plus graves qu'ils ont des pédicules plus allongés. En effet, les corps fibreux non pédicules, occupant le fond de l'utérus, n'auraient aucune tendance à s'engager dans l'excavation au-dessous delà tête du fœtus, tandis que les polypes fixés par un long pédicule au fond de l'organe pourraient, lorsque leur extrémité inférieure s'engage au-dessous de la tête, constituer un obstacle sérieux. Dans ce dernier cas, la seule conduite à tenir serait de couper le pédicule et d'enlever la tumeur.

Tous les corps fibreux, sous-muqueux, exposent à une hémorrhagie pendant la éélivrance, parce qu'ils gênent le retrait de l'utérus par leur volume. Ces hémorrhagies peuvent même prendre une gravité exceptionnelle quand le placenta s'insère directement sur la muqueuse utérine qui recouvre la tumeur fibreuse. Cette disposition malheureuse, en s'opposant à l'action rétractile des fibres musculaires, favorise, on le conçoit, l'écoulement du sang par l'ouverture des vaisseaux utéroplacentaires restés béants.

Le travail particulier qui survient à la face interne de l'utérus pendant les suites des couches, a quelquefois une singuhère influence sur l'existence des corps fibreux sous-muqueux. Quelques exemples prouvent que la muqueuse utérine peut s'ulcérer, et le corps fibreux laissé à nu, énucléé, pour ainsi dire, est chassé dans le vagin. C'est là un mode de guérison spontanée que j'ai déjà, pour mon compte personnel, observé deux fois.

(1) C'est surtout, comme le dit M. Moreau, dans les cinq ou six premières semaines qui i«uivent raccouchement que les femmes sont exposées à ces sortes de déplacements. L'utérus qui a été distendu par le produit de la conception, encore imbibé de sucs, en quelque sorte hypertrophié, a un volume plus grand, une pesanteur plus considérable que dans le cas ordinaire ; les ligaments qui ont été tiraillés, n'ont encore repris ni leur consistance, ni leur force habituelle. Or, si d'un côté il y a plus de poids dans l'organe qui doit être soutenu, de l'autre plus de faiblesse dans les ligaments qui doivent le soutenir, on concevra facilement que telle cause qui, dans l'état habituel de la vie, serait insuffisante pour amener un déplacement, le produise dans les circonstances que nous venons d'indiquer. C'est pour ces motifs qu'on ne saurait trop engager les femmes à garder la position horizontale dans les premiers temps de leurs couches, et à s'abstenir de toute espèce d'efforts pendant les premières semaines qui suivent leur délivrance.

Les tumeurs fibreuses sous-péritonéales sont, en général, moins graves que les tumeurs sous-muqueuses; elles peuvent cependant créer un obstacle très-sérieux lorsqu'elles occupent une partie de l'excavation. J'en ai rapporté, dans ma thèse de concours ('), une observation qui m'avait été communiquée par M. Blot : Une femme d'Argenteuil fut apportée à la Clinique, après d'inutiles tentatives pour

FiG. 110. — Coupe de la tumeur fibreuse.

S. Symphyse du pubis. — V. Vessie. — t. Petite tumeur fibreuse. — t/ . Autre petite tumeur fibreuse. — T. Tumeur principale. — c. Cavité centiale de la tumeur. — r. Rectum. — f. Cul-de-sac utérorectal. — p. Pédicule de la tumeur au point oii il se confond avec la face postérieure de l'utérus.

accoucher. Le fœtus se présentait par l'épaule ; la main gauche et une anse de cordon pendaient hors de la vulve. La version fut très-difficile ; la tête fut un moment arrêtée au détroit supérieur qu'elle franchit brusquement. La malade succomba à une métro-péritonite, et à l'autopsie on trouva trois tumeurs fibreuses. L'une d'elles partait de la partie moyenne de la face postérieure de l'utérus par un pédicule de 5 à 6 centimètres. Elle se renflait bientôt, pour acquérir un volume plus grand que celui d'une tête de fœtus à terme ; elle remplissait, d'une part, le cul-de-sac utéro-rectal, dépassait le détroit supérieur, et s'élevait, d'autre part, jusqu'au fond de l'utérus. Elle adhérait au cul-de-sac recto-utérin en de nombreux points. Une incision antéro-postérieure fit voir que le centre de la tumeur était ramoUi, et contenait une bouillie grisâtre (voy. fig. 110).