CHAPITRE ÎX

DES TUMEURS PROVENANT DES PARTIES VOISINES OU CANAL PELVIEN ET DU TISSU CELLULAIRE DE L'EXCAVATION

Ces tumeurs sont très-variées : elles peuvent appartenir à l'ovaire, à la trompe, au rectum, h la vessie, à l'intestin, au tissu cellulaire du bassin.

(*) Tarnier, Des cas dans lesquels Vcxtradion du fœtus est nécessaire. Paris, 1860.

§ I. — Tumeurs de l'ovaire.

L'ovaire peut être affecté d'une foule de maladies qui, presque toutes, ont pour résultat d'augmenter singulièrement son volume. On y observe très-souvent des kystes remplis de matières solides ou liquides : on y a vu des abcès ; il peut s'hypertrophier, être envahi par le squirrhe, l'encéphaloïde : nous n'avons pas à traiter de ces dernières maladies, mais seulement à examiner l'influence qu'elles peuvent avoir sur les fonctions puerpérales. Sous ce rapport, il est trèsimportant de faire attention au siège de la tumeur : quelquefois l'ovaire malade est resté dans la cavité abdominale au-dessus du détroit supérieur; assez souvent, au contraire, il a été déplacé et est tombé dans Texcavation pelvienne. Dans le premier cas, il peut sans doute par sa masse, gêner le développement de l'utérus et déterminer un accouchement prématuré; il peut aussi, en forçant l'utérus à se porter du côté'opposé à celui qu'il occupe déterminer une obliquité de l'organe qui pourra devenir cause dedystocie: mais c'est surtout lorsqu'il est situé dans le petit bassin qu'il mérite toute l'attention de Taccoucheur. Alors il peut, en effet, obstruer tellement les voies de la parturition, que celle-ci devient complément impossible.

Presque toujours les tumeurs formées par l'ovaire déplacé tombent dans le cul-de-sac que forme le péritoine, en se réfléchissant de la face postérieure du vagin sur la face antérieure du rectum. Dans un seul cas, cité par Jackson, elle était située derrière le rectum, qu'elle refoulait au-devant d'elle. Cette anomahe singulière doit être notée avec soin.

Le volume et la forme de ces tumeurs ovariennes varient beaucoup, depuis le volume d'une petite orange jusqu'à celui de la tête d'un enfant. Tantôt elles n'occupent qu'une partie de l'excavation, '"tantôt elles l'emplissent tellement, qu'il est à peine possible de glisser le doigt entre elles et les parois du bassin.

Il est important de constater ces différences de siège et de volume; mais il ne l'est pas moins de s'assurer de la nature de la tumeur, de la matière qui la constitue. Dans quelques cas d'hydropisie de l'ovaire, la fluctuation est si évidente, que le doute n'est pas possible : mais quelquefois cette sensation n'est pas clairement perçue, et la surface lisse et polie de la tumeur, sa forme arrondie, comparées aux inégalités, aux bosselures qu'elle présente dans les dégénérations cancéreuses de cet organe, pourront seules éclairer le diagnostic. La densité de la tumeur liquide, la résistance élastique et la fluctuation qu'elle présente, sont singuUèrement modifiées pendant la contraction. Pressée violemment alors par la tête du fœtus, la tumeur, d'abord molle et facilememt fluctuante, devient dure, tendue, résistante ; aussi est-il bon de l'examiner pendant et après la douleur, car les différences qu'elle présente sont encore un des éléments du diagnostic. L'exploration sera faite à la fois par le vagin et le rectum; c'est le meilleur moyen de distinguer les tumeurs de l'ovaire de celles qui appartiennent à l'utérus ou au vagin. Cette double exploration ne permet de les confondre qu'avec les tumeurs de la cloison recto-vaginale , mais l'erreur serait alors peu grave, puisque les deux cas présentent les mêmes indications.

La présence de semblables tumeurs est toujours un accident très-fâcheux. Leur pronostic varie nécessairement suivant leur volume, leur siège, leur mobilité, leur nature, et suivant aussi l'époque à laquelle le médecin est appelé à donner des soins à la femme. Sur trente et un cas l'appelés par Puchelt, quinze furent mortels pour la femme, vingt-trois pour l'enfant. Vingt et un enfants et une femme succombèrent pendant le travail.

La conduite à suivre, dans les cas dont nous parlons, n'est pas toujours la même. Si le volume et le siégedela tumeur permettent d'espérer l'accouchement spontané, il n'y a évidemment rien à faire. Lorsque la tumeur est mobile, que la lête n'est pas encore engagée, il est de précepte de chercher à la refouler au-dessus du détroit supérieur. Si, après cette répulsion, la tumeur avait encore quelque tendance à retomber, il faudrait la maintenir pendant qu'on irait chercher les pieds, ou qu'on pratiquerait l'application du forceps.

Mais dans quelques cas plus graves, l'engagement de la lête ou les adhérences de la tumeur rendent son refoulement impossible. C'est ici surtout qu'il importe d'être bien fixé sur sa nature ; et si les signes indiqués plus haut n'avaient pas suffi pour éclairer le diagnostic, il faudrait pratiquer une ponction exploratrice, qui fixerait sur l'état liquide ou solide de la tumeur. Si l'on constate une hydropisie de l'ovaire, on pratique une ponction avec un trocart un peu plus gros que celui qui a servi à la ponction exploratrice. Une incision serait évidemment nécessaire, si le kyste était mulliloculaire, ou contenait une espèce de bouillie dont l'issue ne pourrait avoir lieu par la canule du trocart.

En permettant l'évacuation du liquide, celte incision aura le double avantage de faciliter l'accouchement quand la tumeur est très-volumineuse, et de prévenir l'inflammation consécutive du kyste, lorsque celui-ci, trop peu volumineux pour s'opposer d'une manière absolue à l'expulsion du fœtus, est assez gros cependant pour la retarder longtemps. Dans ce dernier cas, en effet, la compression qu'il subit pendant le travail peut y causer une inflammation violente, et dans quelques cas même en produire la rupture, A la suite de cette rupture, le liquide peut s'écouler à l'extérieur à travers une perforation du vagin, ou s'épancher dans la cavité péritonéale.

Cette incision ou celte ponction se pratique ordinairement par le vagin. C'est en effet par là que l'évaporation des matières est plus facile. Quelques personnes cependant, craignant que l'incision pratiquée sur la paroi vaginale ne s'agrandisse au moment du passage de la tête de l'enfant, ont proposé d'introduire l'instrument par le rectum. Ce procédé, qu'on doit en général rejeter, devrait être certainement suivi dans le cas, très-rare d'ailleurs, où la tumeur serait placée entre la face antérieure du sacrum et la face postérieure du rectum.

Enfin la tumeur est solide, ne peut être refoulée, et son volume est tellement considérable, qu'elle rend impossible l'extraction du fœtus. Le cas est alors des plus graves, puisqu'on n'a plus à choisir qu'entre l'extirpation de la tumeur, 1 embryotomie ou l'opération césarienne. Si l'on pouvait s'assurer que la tumeur n'a pas coniracté de larges et nombreuses adhérences avec les parties voisines, j'adopterais volontiers l'opinion de Merriman, qui conseille de procéder à sou

extirpation. Si l'on jugeait celle-ci impraticable, on aurait recours à rembryolomie, dans le cas où la tumeur laisse entre elle et la paroi du bassin assez d'espace pour donner passage au fœtus saisi par le céphalotribe : dans le cas contraire, l'opération césarienne nous paraît la seule proposable.

J'emprunte à M. Puchelt le relevé suivant, qui pourra faire comprendre la gravité des opérations que nous avons conseillées: dans cinq cas, où l'on crut devoir abandonner l'accouchement aux ressources de l'organisme, quatre des mères moururent, et deux enfants seulement naquirent vivants. Le refoulement simple de la tumeur n'a été qu'une fois suivi de succès pour les deux individus : dans un autre cas, l'enfant est né mort. Deux fois on a fait la version, après avoir refoulé préalablement : cette double opération n'a été heureuse pour la mère qu'une fois, et, dans ce cas, l'enfant extrait vivant succomba peu après; dans l'autre, la mère et l'enfant périrent. La ponction simple de la tumeur fut faite une fois avec succès ; dans deux autres cas, elle ne prévint pas la nécessité de Tembryotomie : les deux femmes moururent. L'incision, pratiquée trois fois, ne fut heureuse pour les deux individus que dans un seul cas ; dans les deux autres, les enfants succombèrent; dans un quatrième, la version fut pratiquée après l'incision, et la mère et l'enfant moururent. Il en fut de même du forceps appliqué une seule fois. Sur six cas dans lesquels la perforation du crâne fut nécessaire, trois femmes seulement se rétablirent. Celles qui furent délivrées avec les crochets guérirent toutes deux.

§ II. — Tumeurs appartenant à la trompe de Fallope.

Les tumeurs de la trompe, plus rares que celles de l'ovaire, constituent plus rarement aussi un obstacle mécanique à l'accouchement. On ne connaît qu'un cas raconté par Chambry de Boulaye, àmsV ancien Journal de médecine, chirurgie, pharmacie: il s'agissait d'une tumeur dure, ronde et inégale, en partie osseuse, et dont l'autopsie permit de constater le véritable siège. Si un cas semblable se présentait, il offrirait les mêmes indications que les tumeurs ovariennes.

§ III. — Tumeurs du rectum.

A. Des matières fécales dures peuvent s'accumuler dans le rectum, et s'endurcir de plus en plus, au point de donner lieu à des accidents graves et de manière à simuler quelquefois une maladie de l'intestin. Une pareille accumulation à la fin delà grossesse peut, en rétrécissant les voies que le fœtus doit parcourir, rendre l'accouchement difficile ou même impossible. Dans plusieurs des cas rapportés, il a été impossible d'administrer des lavements, et les laxatifs donnés par la bouche ont été sans efficacité. « Nous fûmes contraint, dit Guillemeau, devant que de l'accoucher, de lui tirer tous ses excréments qui remplissaient ledit gros boyau.» «J'introduisis, raconte Lauverjat, mon doigt dans le vagin ; j'appuyai sur les matières, afin d'en diminuer la solidité; je donnai ensuite deux lavements qui vidèrent l'intestin sur-le-champ: les douleurs qui, depuis six heures, avaient complètement cessé, se réveillèrent, et l'accouche-

menl fut terminé en moins d'un quart d'heure. » En pareil cas, je ne connais rien de mieux à faire que d'imiter la conduite de ces deux praticiens.

Un fait curieux sous plusieurs rapports est cité par Fournier. « Je fus appelé par trois élèves en chirurgie qui, depuis cinq jours, essayaient vainement d'accoucher une femme. Ayant appris d'elle qu'elle était constipée et n'avait pas eu de garderobe depuis huit jours, j'ordonnai un lavement. L'élève chargé de ce soin s'évertuait en vain à trouver i'anus. En allante son secours, je reconnus que l'anus était imperforé; nul vestige ne l'indiquait : une ligne semblable au raphé partait du coccyx et se terminait à la vulve. J'introduisis le doigt dans le vagin, où je trouvai le rectum flottant et comprimant la matrice, attendu qu'il était rempli d'excréments. La canule y fut introduite, et le lavement pénétra dans l'intestin, d'oii il sortit sur-le-champ une prodigieuse quantité de noyaux de cerises agglomérés avec des matières fécales. Après cette évacuation, je terminai l'accouchement. » {Dict. des sciences médic, t. IV. p. 155. Cas rares.)

B. Squirrhe. — Le docteur Lever dit avoir vu une fois le travail difficile par suite de la tumeur formée par un cancer situé à trois pouces au-dessus de l'anus. Rarement ces tumeurs acquièrent un volume considérable, et l'application du forceps me paraît devoir être toujours suffisante.

§ IV. — Tumeurs de la vessie.

Les tumeurs de l'excavation dépendant de la vessie sont constituées parla procidence de la vessie, les cancers de cet organe, les calculs urinaires. Nous avons déjà parlé de l'influence d'une distension énorme que ce réservoir peut avoir sur les fonctions puerpérales.

A. Procidence de lavessie. — Quelques auteurs ont décrit, sous ce titre, un déplacement peu prononcé de la vessie, mais qui n'en constitue pas moins une véritable hernie. Nous renverrons donc ce que nous avons à en dire à l'article où nous traiterons des tumeurs herniaires.

B. Cancer de la vessie. — Puchelt emprunte un cas à Oberteufer, et Lever en raconte un autre, qui tous deux semblent prouver que les parois vésicales, envahies par le cancer, peuvent constituer dans l'excavation une tumeur assez volumineuse pour mettre obstacleà la parturition. Cette tumeur présenteévidemment les mêmes indications que toutes les tumeurs solides dont nous avons parlé.

C. Calculs urinaires. — Les exemples de calculs descendus dans l'excavation, et s'opposant au libre passage de la tête, ne sont pas rares. Les faits nombreux consignés dans la science prouvent qu'ils sont toujours situés au-dessous de la tête, ou placés entre elle et la symphyse des pubis. Dans un seul cas cité par Lauverjat, le calcul était au-dessus des pubis, mais il est difficile de comprendre, ainssi que le fait remarquer M. Velpeau, en quoi il put arrêter l'expulsion du fœtus.

Le volume des calculs est excessivement variable et a une grande influence sur le pronostic. Il en est de même de leur forme. Le diagnostic n'est pas toujours facile. On pourra soupçonner l'existence d'un

calcul, si la tumeur que l'on sent derrière la symphyse des pubis est dure, circonscrite, si elle détermine des douleurs par la pression du doigt ou de la tête. si elle est située en dehors du vagin; si, fixée fortement pendant la contraction, elle est mobile pendant le relâchement de la matrice. Ces soupçons devront nécessairement conduire à pratiquer le cathétérisme, et l'on parviendra presque toujours alors à sentir avec la sonde le corps étranger.

Traitement. — Avant le travail et même pendant le travail, avant l'engagement delà tête, il faut s'empresser de refouler le calcul au-dessus du détroit supérieur. Si, quoique engagée, la tête était encore mobile, il faudrait la soulever et reporter le calcul au-dessus d'elle. Malheureusement il n'est pas toujours possible de refouler le calcul, soit parce que la tête est trop avancée pour pouvoir être refoulée, le calcul étant placé au-dessous d'elle, soit parce qu'il est fortement engagé comme un coin entre elle et la symphyse. Dans ces cas, l'extraction du calcul paraît être la seule ressource. Il ne faudrait pourtant pas trop se presser d'agir. Quelques faits prouvent que leur expulsion spontanée peut avoir lieu, alors même que leur volume paraîtrait devoir ôler toute espérance. La femme d'un porteur de charbon, dit Smellie, qui depuis longtemps souiïrait de la présence d'un calcul de la vessie, devint enceinte. Une sage-femme, appelée au moment du travail, fut surprise de sentir un corps dur au devant delà tête. Les ressources de la malade ne permettant pas d'appeler un accoucheur en consultation, la sage-femme se contenta de l'encourager pendant ce long et pénible travail. Enfin- elle sentit sortir quelque chose : c'était une pierre de la forme et du volume d'un gésier d'oie, qui pesait 150 à 180 grammes. Immédiatement après sa sortie, l'enfant fut expulsé. La femme s'est bien rétablie, mais a conservé une incontinence d'urine.

Ce sont probablement les faits dont je parle qui ont engagé quelques chirurgiens à tenter l'extraction des calculs par l'urèthre préalablement dilaté; mais c'est une opération qui exige trop de temps pour pouvoir être pratiquée pendant le travail. Si le volume du calcul ne laissait aucune espérance de réussir par le forceps ou la version pelvienne, il faudrait évidemment se décider à la lithotomie vaginale, et inciser l'urèthre directement sur la pierre, à travers la paroi antérieure du vagin,

§ V. — Des tumeurs herniaires.

Une portion plus ou moins considérable de l'intestin, del'épiploon ou delà vessie, peut s'engager dans les culs-de-sac que forme le péritoine, en se réfléchissant de la vessie sur l'utérus et du vagin sur le rectum, et constituer une véritable hernie vaginale. Lorsque les parties déplacées et engagées entre le rectum et le vagin descendent davantage, et viennent faire sailhr le périnée, on donne à la hernie le nom de périnéale.

Enfin, on a décrit sous le titre de hernie vagino-labiale une tumeur herniaire dont le siège se trouve dans l'épaisseur de la lèvre ou du pli cutané qu'elle forme là où ce pli cutané est le plus saillant et plus déclive.

A. Hernie intestinale ou épiploïque. — Le siège de i'entérocèle ou de l'épiplocèle vaginale est quelquefois entre le vagin et la vessie, mais le plus souvent entre le rectum et la paroi postérieure du canal, et toujours un peu décote, à cause des adhérences du vagin en arrière et en avant. L'organe déplacé constitue là une tumeur très-variable en volume, et qui présente la mollesse pâteuse de l'épiplocèle, ou l'élasticité et les gargouillements de I'entérocèle. Quoique assez faciles à reconnaître, ces tumeurs ont cependant donné lieu à quelques méprises, qui ont failli être bien funestes aux malades. « J'ai été appelé, dit Levret, pour un cas semblable: on discutait sur la question de savoir s'il fallait enlever la plus grande partie de la tumeur ; mais je démontrai palpablement qu'il s'était glissé quelque portion d'intestin dans l'épaisseur de la cloison, par le fond du cul-desac qui se trouve entre le col de la matrice et la partie supérieure du rectum. » (Levret, Abus des règles.)

Le pronostic n'est pas seulemement grave par l'obstacle que la tumeur peut opposer à l'expulsion de l'enfant, mais encore par le danger de la compression que la têle peut exercer sur l'intestin hernie. Une inflammation toujours grave, quelquefois même la gangrène, peuvent en être la conséquence. Aussi tous les auteurs ont-ils recommandé de réduire la hernie le plus promptement possible.

Pour obtenir ce résultat, il convient de faire mettre la femme sur les genoux et sur les coudes, afin de faciliter la rentrée de l'intestin et l'engagement de la lête. Cette position eut le plus heureux résultat dans le cas que nous avons cité plus haut. Stubss se contenta de comprimer la tumeur herniaire ; il parvint à la réduire par le taxis, et la tète s'engagea. Le taxis devrait, je pense, être préféré au procédé de Levret. Si la hernie était volumineuse, on devrait, en même temps, soutenir un peu la lête avec l'autre main. Si la réduction était impossible, il faudrait terminer l'accouchement le plus promptement possible à l'aide du forceps ou par la version.

B. Hernies vulvairesou périnéales. — Qu'on nous permette de signaler succinctement les hernies vulvaires ou périnéales, qui ne constituent pas, il est vrai, un obstacle mécanique à la parturition, mais peuvent pourtant devenir pendant la grossesse et l'accouchement la source de quelques indications spéciales. Ces tumeurs, qui siégeait dans la partie la plus inférieure et postérieure de la grande lèvre, peuvent être formées par l'issue d'une anse d'intestin et quelquefois d'une portion de la vessie. Elles ont été observées plus souvent pendant la grossesse qu'à toutes les autres époques de la vie, et peuvent acquérir à la longue un volume très-considérable. Papus dit en avoir disséqué une qui availla forme d'une grosse bouteille, pendante au côté droit de l'orifice de l'anus, et se prolongeant jusqu'à la jambe. Dans un des cas observés par Smellie, la tumeur, qui, vers la fin de la grossesse, avait le volume du poing, s'étrangla et se gangrena.

Le siège de la tumeur, constamment placée dans la partie inférieure de la grande lèvre, entre la marge de l'anus et la tubérosité de l'ischion, la facilité de la réduction dans la position horizontale, et la promptitude avec laquelle elle reparaît quand la femme se lève et fait le moindre effort, feront reconnaître sa nature. Le gargouillement qui accompagne le réduction distinguera

l'entérocèle de la cystocèle. Celle-ci diminuera d'ailleurs souvent après la miction ou le cathétérisme, et la pression exercée sur la tumeur, dans ce dernier cas, provoquera le besoin d'uriner.

On comprend facilement que les efforts du travail pourraient augmenter beaucoup le volume de la hernie, et même en produire l'étranglement. La maintenir réduite par une pression convenable est donc ce qu'il convient de faire.

G. Hernie vésicale ou cystocèle. — Le bas-fond de la vessie descend quelquefois au-dessous de la tête pendant le travail, et vient constituer, à la partie supérieure et antérieure du vagin, une tumeur plus ou moins volumineuse. Cette procidence est problablement due à la pression qu'exerce sur le fond de cet organe la tête de l'enfant ou la partie inférieure de l'utérus.

La malade éprouve un sentiment de pesanteur, de plénitude dans le bassin, et une sensation de tiraillement à l'ombilic. Elle ressent constamment le besoin d'uriner sans pouvoir le satisfaire complètement, bien que parfois chaque contraction utérine soit suivie de l'émission d'une certaine quantité d'urine; le toucher fait reconnaître, à la partie supérieure et antérieure du vagiUj une tumeur plus ou moins ovale, lisse, molle, fluctuante pendant l'intervalle des douleurs, dure et tendue pendant la contraction : on distingue souvent la tête au-dessus d'elle; le doigt peut facilement se glisser derrière cette tumeur et atteindre le col, mais il ne peut pénétrer entre elle et la symphyse. La tumeur formée par la cystocèle est quelquefoi ^'vagiiaie ^se^rllrpî très-considérable. « La première chose qui nous frappa, Rhamsbotham. dit madame Lachapelle, fut une tumeur pédiculée^ du

volume d'un œuf, qui, sortant peu à peu de la vulve, paraissait attachée à la paroi antérieure et droite du vagin, vers le milieu de sa hauteur. Le pédicule avait environ un pouce et demi d'épaisseur, et la tumeur contenait un liquide qu'on pouvait repousser en totalité à travers le pédicule: alors on sentait une ouverture à bords épais et qui me paraissait communiquer avec la vessie. En effet, au rapport de la femme, la tumeur augmentait par la station directe, souvent disparaissait après l'émission de l'urine, et rentrait constamment lors d'un bain froid. Les douleurs utérines augmentaient le volume de la hernie, et la tête en descendant la poussait et la tendait fortement. Je la réduisis après avoir vidé la vessie, et je recommandai aux élèves de la soutenir avec deux doigts pendant chaque contraction de la matrice. La tête franchit bientôt le passage, maintint elle-même la hernie^ et l'accouchement se termina heureusement.

La tumeur siège presque toujours à la partie antérieure du vagin; dans un seul cas rapporté par Sandiford, elle était placée entre le rectum et le vagin.

Il est une variété de tumeur formée à l'intérieur du bassin par la vessie distendue, et qui est d'autant plus digne d'attention, que sa situation singulière peut faire méconnaître sa véritable nature. Elle dépend d'un déplacement latéral

de ce réservoir. M. Christian lui assigne les caractères suivants : on reconnaît ce déplacement de la vessie à une plénitude particulière sur l'un des côtés du bassin, remarquable surtout pendant les contractions utérines, qui donne à la tumeur de la tension et une élasticité évidente. Quoique les limites de cette tumeur soient en général circonscrites, sa base est pourtant un peu diiïuse; elle s'étend sur le côté du bassin jusqu'au sacrum. Son volume varie en raison de la quantité de fluides accumulés dans la poche; on l'a vu égaler le tiers du diamètre transverse du bassin. Après le caihéiérisme, la tumeur s'affaisse complètement, et l'on peut, en dirigeant en bas la concavité de la sonde, sentir à travers ses parois le bec de l'instrument, qu'on fait facilement mouvoir d'avant en arrière dans une direction horizontale. La tumeur étant recouverte par le vagin, et la base étant diffuse, il n'y a pas à craindre qu'elle soit prise pour la poche des eaux, d'autant plus qu'elle n'empêche pas le doigt d'atteindre l'orifice de l'utérus.

La cystocèle disparaît quelquefois par la pression, presque toujours par le cathétérisme. Son volume varie suivant l'étendue de la portion de l'organe déplacé et suivant la quantité d'urine qu'il renferme.

Ces cas méritent d'autant plus de fixer l'attention, que celte sorte de hernie peut être confondue avec d'autres tumeurs, et que cette erreur de diagnostic pourrait conduire à la pratique d'une opération inutile et peut-être dangereuse. Merriman {Synopsis, page 202) raconte qu'un chii^urgien, croyant avoir affaire à une tête hydrocéphale, pratiqua une ponction : la même faute fut commise, au rapport de Hamilton, par un autre praticien qui croyait ouvrir la poche des eaux. Le cathétérisme est, dans tous les cas obscurs, le meilleur moyen de diagnostic. Il est bon de remarquer toutefois que, pour être concluant, il doit être pratiqué de manière que le bec de la sonde plonge dans le liquide que contient la poche, c'est-à-dire qu'après ton introduction, l'instrument doit être retourné de manière que sa concavité regarde en bas et en arrière. C'est aussi le seul remède à employer. La sonde doit être laissée dans la vessie jusqu'après l'engagement de la tête. Malheureusement, il n'est pas toujours facile d'introduire l'instrument, surtout quand la tête est depuis longtemps engagée : il faut alors essayer de la repousser pendant l'intervalle des douleurs ; mais si cela était impossible, et que la distension excessive de la vessie pût en faire craindre la rupture, je ne vois guère de ressource que dans la ponction de l'organe, ponction qu'on devrait pratiquer avec un trocart très-délié.

§ VI. — Des tTimeurs développées dans le tissu cellulaire du bassin.

Parmi les tumeurs qui peuvent se développer dans le tissu cellulaire du petit bassin, nous avons encore à noter les masses graisseuses, fibreuses ou cancéreuses, des abcès ou des tumeurs enkystées. Presque toutes se trouvent habituellement placées dans l'épaisseur de la cloison rccto-vaginale, quelquefois pourtant sur les côtés du vagin. Dans un seul cas rapporté par Ed. iMeier, l'accouchement fut rendu impossible par un kyste du volume de la tête d'un enfant,

situé entre l'utérus et la vessie. Quant aux tumeurs stéatomateuses ou cancéreuses, elles sont ordinairement en contact avec les parois osseuses ou ligamenteuses du bassin, parois auxquelles elles semblent appartenir (voy. p. 694).

Comme on le voit, il y a entre ces tumeurs du tissu cellulaire et celles de l'ovaire, identité de nature et de siège, et la réduclibililé des unes, quand elles ne sont pas adhérentes, et l'irréductibilité des autres, constituent la seule différence tranchée. Aussi le diagnostic est-il en général difficile après l'engagement de la tête, ou quand la tumeur ovarienne est maintenue en place par des adhérences anciennes ; mais heureusement qu'alors une erreur serait de peu d'importance, puisqu'elles présentent toutes les mêmes indications.

Il est plus facile de distinguer les tumeurs du tissu cellulaire de celles qui appartiennent aux organes dont nous avons déjà parlé, et nous renvoyons aux signes déjà indiqués à propos de chacune d'elles.

On comprend que le pronostic varie encore ici suivant le volume, le siège, la densité et la nature de la tumeur. Si elle est petite, compressible, située dans la direction d'un des plus grands diamètres du bassin, elle permettra le plus souvent la terminaison spontanée. Le résultat sera encore quelquefois heureux, si, quoique dure et un peu plus volumineuse, elle jouit c'une certaine mobilité, ftlême dans les cas, en effet, où il est impossible de la refouler au-dessus du détroit supérieur, on peut espérer que, poussée violemment par la tête du fœtus, elle permettra à celle-ci de passer. J'ai vu, pendant mon séjour à la Clinique, une femme chez laquelle la tête fut longtemps arrêtée au détroit supérieur par une tumeur probablement fibreuse, située au-devant et à la hauteur de la symphyse sacro-iliaque. On pensait déjà à l'application du forceps, lorsque, sous l'influence de contratious violentes, la tumeur, située dans la cloison rectovaginale, fut peu à peu abaissée par la tête jusqu'au niveau du plancher du bassin ; elle fut alors refoulée en arrière, en refoulant elle-même le périnée, et l'accouchement se termina par la naissance d'un enfant vivant.

Dans beaucoup de cas, le volume et la fixité de ces tumeurs ne permettent pas d'espérer un résultat aussi heureux. Il faut agir, et l'indication à remplir varie suivant les cas : ponctionner la tumeur pour en évacuer le liquide, quand on a reconnu un abcès ou une tumeur enkystée ; l'inciser quand la matière ne peut être extraite par une simple ponction ; si la tumeur est solide, si elle est facilement accessible, et qu'elle n'ait pas contracté des adhérences trop intimes avec le vagin ou le rectum, il faut pratiquer son extirpation. Deux procédés opératoires ont été conseillés : les uns incisent seulement la paroi vaginale ; les autres arrivent jusqu'à la tumeur, en fendant le périnée. Les succès obtenus par Drow et Burns plaident en faveur de ce dernier procédé. Dans les cas plus graves où la situation de la tumeur, des adhérences nombreuses et fortes, rendent l'extirpation impraticable, il ne reste plus de ressources que dans les manœuvres obstétricales proprement dites : l'application du forceps ou les tractions sur les pieds, si la tumeur est peu volumineuse; l'opération césarienne ou l'embryotomie, si l'excavation est telleanent obstruée que l'extraction d'un enfant vivant soit impossible.