CHAPITRE XI

L'hémorrhagie est certainement un des accidents les plus fréquents et en même temps les plus graves qui puissent se manifester chez les femmes enceintes, avant, pendant ou après le travail de l'accouchement. Le plus souvent mortelle pour le fœtus, quand elle survient à une époque peu avancée de la grossesse, elle expose toujours la femme aux plus grands dangers, quelle -que soit l'époque à laquelle elle se manifeste. Sous le double rapport du salut de la mère et de la vie de l'enfant, c'est donc un phénomène pathologique qui doit intéresser au plus haut degré, non-seulement tout médecin qui se livre spécialement à la pratique des accouchements, mais encore tous ceux qui exercent la médecine, car tous peuvent être appelés dans un danger pressant, et tous peuvent, par des soins mal ou bien administrés, compromettre ou sauver les jours de deux êtres également chers. L'importance du sujet légitime donc les détails dans lesquels nous nous proposons d'entrer au sujet de l'hémorrhagie.

Nous nommons hémorrhagie puerpérale (ou hémorrhagie qui survient pendant l'état puerpéral) tout accident hémorrhagique dont les femmes peuvent être atteintes pendant la grossesse comme pendant le travail et les suites de couches, comprenant sous cette dénomination, non-seulement les pertes de sang qui ont leur source et leur siège dans les organes génitaux, le fœtus et ses annexes, mais encore tous les épanchements qui peuvent se faire dans le tissu des principaux viscères, et qui reconnaissent pour cause l'exagération des modifications que la grossesse imprime à la circulation générale. Nous avons déjà

décrit les hémorrhagies qui sont produites par la rupture d'une varice (voyez page ii88), celles qui accompagnent l'avorlement (voy. Avortement), et nous avons consacré un long article aux hémorrhagies de la vulve et du vagin (voyez. Thrombus de la vulve et du vagin, page 705). Les hémorrhagies qui accompagnent la délivrance seront étudiées avec les autres difficultés qui compliquent l'expulsion du placenta (voyez le dernier chapitre de la Dystocie). Ici, nous ne nous occuperons donc d'une manière spéciale que des pertes qui surviennent pendant les trois derniers mois de la grossesse ou pendant le travail, et qui ont leur source dans les vaisseaux de l'utérus, du fœtus ou de ses annexes. Quant aux autres hémorrhagies, quels que soient d'ailleurs leur source et le siège de l'épanchement, elles présentent, pendant la grossesse, les mêmes indications qu'à toute autre époque de la vie, et par conséquent nous n'avons pas à les étudier ici. Pendant le travail, que l'héinorrhagie ait sa source dans les poumons, l'estomac ou le cerveau, il n'y a évidemment qu'à la combattre par les moyens appropriés, si la dilatation du col est irop peu avancée pour terminer artificiellement le travail; dans le cas contraire, on devrait se hâter d'appliquer le forceps ou de faire la version, et soustraire le plus promptement possible la femme au danger tjui la menace.

ARTICLE PREMIER

DES CAUSES DE l'hÉMORRHAGÎE UTÉRINE

Les causes des hémorrhagies utérines ont été distinguées en causes prédisposantes, en causes déterminantes et en causes spéciales.

§ I. — Causes prédisposantes.

Au premier rang, il faut placer les troubles que la grossesse détermine dans la circulation générale, et qui se manifestent par les palpitations, la gêne de la respiration, le gonflement variqueux des troncs veineux inférieurs, la plénitude du pouls et son activité plus grande ; mais surtout il faut tenir grand compte, lorsqu'on veut comprendre le mode d'action des causes que nous étudierons plus bas, des changements survenus dans la structure de l'utérus ; changements que nous avons étudiés avec détail en décrivant les phénomènes anatomiques de la grossesse, mais que nous croyons devoir rappeler sommairement pour l'intelligence complète du sujet que nous traitons.

La conception produit, dans les organes génitaux et en particulier dans l'utérus, un étal d'orgasme qui détermine un afflux considérable de liquides vers toutes ces parties. Chez quelques femmes excessivement sanguines, cet état d'irritation ne se borne pas à l'hypertrophie de la muqueuse ; souvent le développement de son appareil vasculaire se complique ou est suivi d'exhalation sanguine, et il survient, dans les jours qui suivent, une hémorrhagie utérine qui

semble n'être qu'un retour menstruel, mais qui occasionne en réalité l'interruption d'une grossesse commençante. Dans certains cas, la fluxion sanguine ne se borne pas aux vaisseaux utérins : quand elle est trop considérable, elle produit un gonflement anévrysmalique ou variqueux dans les parties voisines, telles que les vaisseaux des ligaments larges qui se rendent à la trompe ou à l'ovaire. Ces vaisseaux se crèvent quelquefois, et déterminent une perte mortelle, comme AI. Leroy dit l'avoir observé chez deux femmes qui moururent peu de jours après leur mariage.

Pendant le premier mois de la vie intra-utérine, l'œuf n'occupe qu'une trèspetite partie de la cavité de la matrice; tout le reste est occupé par le développement de la caduque épichoriale et la muqueuse pariétale. Libre et flottant, n'ayant encore contracté que de faibles adhérences avec la paroi utérine, l'œuf ne peut se développer qu'en s'imbibant des sucs sécrétés à la face interne de l'utérus (voy. Nutrition du fœtus) : cette sécrétion nécessite une activité beaucoup plus grande dans la circulation de l'organe, et peut devenir cause productrice de perte sous l'influence du plus léger trouble. Plus tard, le placenta commence à se développer, et avec lui ses vaisseaux nombreux qui, partant de la face interne de l'utérus et de la face externe du chorion, semblent, pour ainsi dire, aller à la rencontre les uns des autres, puis s'entrelacer sans s'aboucher ensemble, et finissent enfin par être unis et former une masse qui vient consolider une lymphe couenneuse, résultat de la sécrétion utérine. Or, qui ne voit dans ce travail d'organisation vasculaire, dans cette sécrétion abondante qui s'opère sans cesse, et qui nécessite dans la circulation de l'organe tant d'activité, une prédisposition incessante à l'hémoirhagie ? Qu'une impression morale vive, qu'une commotion physique violente, viennent, par le dérangement circulatoire qu'elles produisent, troubler un seul instant l'harmonie qui préside à cette création nouvelle, et aussitôt les justes rapports qui s'établissent entre l'œuf et l'utérus sont dérangés ; le sang, pressé trop fortement dans ces vaisseaux de nouvelle formation, brise la résistance que lui opposent leurs faibles parois, et la perte se manifeste.

A une période plus avancée de la gestation, le placenta est organisé. La double circulation dont il est le siège, le développement si considérable de l'appareil vasculaire de l'utérus, et la structure particulière des vaisseaux utéro-placentaires, favorisent singulièrement encore la production d'accidents hémorrhagiques. Dans ces derniers temps, M. Jacquemier a particulièrement fixé l'attention sur chacune de ces circonstances : nous allons faire connaître ses recherches.

Lorsque l'utérus a subi ses transformations et qu'on l'examine dans les dernières périodes de la grossesse, on est frappé du développement du système vasculaire sanguin. Les troncs des quatre artères qui alimentent l'utérus se sont accrus, mais leurs ramifications, leurs divisions dans l'épaisseur de l'organe, se sont singulièrement multipliées. Celles qui existaient avant la grossesse ont plus que doublé leur calibre, et un grand nombre d'autres, qui n'existaient pas ou n'étaient pas visibles, se sont successivement formées, accrues, et offrent ua

diamètre considérable. Nous avons déjà meniionné (art. Grossesse) le développement si extraordinaire du système veineux^ et il nous suffit de rappeler la faiblesse de ces parois veineuses qui sont composées d'une seule tunique, leur adhé rence au tissu de l'utérus, et les divisions nombreuses qu'elles envoient dan& la cavité de l'organe, et qui pénètrent directement ou indirectement dans le tissu même du placenta. Il résulte de cette disposition que, dans la système artériel le sang passe de troncs assez peu volumineux dans des cavités très-muliipliées, et très-spacieuses relativement au volume des troncs, cavités constituées par les ramifications si nombreuses qu'elles fournissent dans l'épaisseur de l'organe ; que, dans l'appareil veineux, une disproportion bien plus grande existe entre les troncs des veines utérines et ovariques et leurs branches, de manière que le sang passe de cavités très-spacieuses dans des tubes plus étroits.

Cette condition a été considérée par M. Jacquemier comme une cause de ralentissement dans la circulation utérine, et comme propre à produire la stase veineuse, puis l'engorgement du système veineux, et, par suite, la rupture des vaisseaux et l'hémmorrhagie : cette rupture veineuse est favorisée encore par le défaut de résistance que présentent les veines utéro-placentaires. Pour lui, toutes les causes sous l'influence desquelles on voit survenir les pertes n'agissent qu'en produisant cet engorgement de l'appareil veineux uiérin, et la cause immédiate de l'hémorrhagie est la rupture d'un des vaisseaux qui lui appartiennent.

Nous ne saurions partager complètement cette manière de voir, au moins pour les hémorrhagies qui surviennent pendant la grossesse. Le ralentissement de la circulation ne nous paraît pas d'abord aussi considérable qu'a bien voulu le dire M. Jacquemier. Si en effet le sang, arrivant par les artères utérines, passe dans les cavités plus larges constituées d'abord par les ramifications artérielles, puis par les ramifications des veines (sinus utérins), cette cause de ralentissement nous paraît devoir être compensée par la rapidité avec laquelle le sang contenu dans ces capillaires veineux doit passer dans les troncs auxquels ils viennent aboutir, et cela en vertu même de cette loi d'hydraulique invoquée par M. Jacquemier en faveur de sa théorie : « Lorsqu'un liquide coule à plein tuyau» la quantité de ce liquide qui, dans un instant donné, traverse les différentes sections du tuyau, doit partout être la même. Ainsi, quand le tuyau va en s' élargissant, la vitesse diminue; elle s'accroît quand le tuyau va en se rétrécissant, v Si donc le cours du sang est ralenti dans les artères par son passage des troncs dans les ramifications artérielles, il doit être accéléré dans les veines par son passage des ramifications dans les troncs. Il doit donc y avoir compensation.

Mais une infinité de circonstances peuvent détruire cette harmonie Quels sont alors les vaisseaux qui seront le siège de la congestion, puis de la rupture? qui cédera le premier ? « Tous les points, dit-il, du cercle circulatoire utérin ne sont pas également exposés à ce genre de rupture. Les artères doivent même en être complètement exemptes, à moins qu'elles ne soient le siège de lésions morbides. Les artères utéro-placentaires elles-mêmes doivent rarement être le siège primitif de rupture par l'eflbrtdu sang. Les veines utéro-placenlaires, par

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leur situation et leur organisation, ne peuvent opposer qu'une résistance mfi diocre qui sera fréquemment surmontée. » Sans aucun doute, les parois veineuses sont moins résistantes que les parois artérielles; mais quelles sont celles qui ont le plus d'efforts à supporter? Est-ce que toutes les causes sous l'influence desquelles se produisent les congestions utérines^ et plus tard les hémorrhagies, n'agissent pas d'abord sur le système artériel avant de se faire sentir sur le système veineux ? La pléthore ne se manifeste-t-elle pas d'abord par la plénitude du pouls ? M. Jacquemier suppose que, la circulation étant gênée dans la veine cave inférieure^ il doit s'opérer un reflux du sang contenu dans ces vaisseaux, reflux qui se fait sentir dans les veines utérines, puis dans leurs ramificaiions : ce reflux serait encore favorisé par la structure particulière des veines utérines, qui sont dépourvues de valvules.

Certainement cette absence de valvules doit favoriser le reflux du sang veineux, et l'on comprend que, sous l'influence de quelques-unes des causes invoquées par IVL Jacquemier, la congestion, puis la rupture veineuse^ soient le fait primitif, mais nous ne pouvons admettre que ce soient les cas les plus ordinaires dans les hémorrhagies. qui surviennent pendant la grossesse. Tout en reconnaissant que notre confrère a rendu un véritable service, en appelant l'attention sur un mécanisme particulier de la production des pertes utérines, nous persistons à considérer sa théorie comme applicable seulement à un petit nombre de cas. (Voyez, du reste, son travail dans les Archims générales de médecine, 1837.)

Il me reste à rappeler une dernière circonstance anatomique qui pourrait peut-être concilier deux opinions depuis longtemps en présence. Toutes les hémorrhagies utérines proviennent du décollement du placenta, disent les uns; il en est beaucoup, disent les autres, qui sont tout simplement le résultat d'une exhalation sanguine qui s'opère sur les points de la face interne de l'utérus étrangers à l'insertion placentaire. Sans aucun doute, les pertes qui surviennent pendant la grossesse sont le plus souvent le résultat de la rupture d'un ou de plusieurs vaisseaux utéro-placentaires. Mais il faut bien se garder de croire que cette rupture en soit seule cause. INous avons déjà vu, en effet, que dans les premiers mois l'œuf n'occupait qu'une partie de l'utérus, dont tout le reste était rempli par la muqueuse tuméfiée et très-vasculaire, et que, par suite de l'activité plus grande survenue dans la circulation de l'organe, il pouvait se faire une exhalation sanguine à la face interne de l'utérus (voy. page 560). Gela n'est pas douteux; mais même, après la formation complète du placenta, lorsque l'œuf occupe toute la cavité de la matrice, il existe en dehors de la masse placentaire des vaisseaux artériels, et surtout veineux, que nous avons déjà décrits et qui peuvent fournir à une hémorrhagie dans laquelle les rapports utéro-placentaire proprement dits ne seraient nullement intéressés.

Il résulte de tout ceci que, pendant la grossesse, l'hémorrhagie peut avoir lieu : 1° par exhalation sanguine, au travers de capillaires déchirés, surtout dans les premiers temps; 2° par rupture des veines, et plus souvent des artères utéro-placentaires proprement dites ; 3" par rupture des veines et des artérioles

qui rampent dans l'épaisseur de la membrane caduque, en dehors du placenta. Parmi les modifications anatomiques de l'utérus, le développement delà structure musculaire a été, dans ces derniers temps, signalé par M. Gendrin comme cause prédisposante à l'hémorrhagie. A la fin de la grossesse, l'utérus est formé de trois couches évidentes. Les rapports de ces trois couches de muscles avec les vaisseaux rendent compte, dit M. Gendrin, de l'influence qu'elles exercent sur la production des perles. Sous l'influence d'excitations externes ou internes, cette triple couche musculaire peut devenir le siège de spasmes qui produisent des contractions irréguiières de quelque partie de l'organe. Suivant M. Gendrin, ces contractions spasmodiques sont très-fréquentes, passé le troisième mois. Elles arrivent souvent à l'occasion d'impressions extérieures ou morales ou physiques, à la suite de mouvements tumultueux du fœtus, ou bien encore quand il a cessé de vivre. La femme en est d'abord seule avertie par des sensations particulières, des mouvements qu'elle éprouve dans le globe utérin. Quand la grossesse est plus avancée, la main, appliquée sur l'abdomen, permet de constater que les sensations de mouvement éprouvées par la femme dépendent de contractions réelles des parois utérines, parois sur lesquelles il se produit des bosselures irrégulières qui glissent et se déplacent sous la main, par un mouvement comme péristaliique dont la femme a toujours la sensation très-distincte. Assez souvent ces contractions accompagnent l'hémorrhagie ; mais assez souvent elles la précèdent et semblent être le premier phénomène qui succède à l'action de la cause pathologique. Si dans le premier cas elles peuvent être considérées comme le résultat de l'écoulement du sang, et peut-être de la formation de caillots dont la présence gêne et irrite l'utérus, elles sont bien évidemment, dans le second, une cause active dans la production de la perte.

Il est impossible, en efl'et, que des contractions de la couche musculaire externe surviennent sans que la circulation soit modifiée par les couches vasculaires sous-jacentes. Le plexus vasculaire des couches internes étant pressé irrégulièrement par ces contractions vasculaires, le sang doit refluer dans quelques points du disque placentaire. De là une congestion partielle qui peut produire la rupture d'une de ces faibles ramifications veineuses, et par suite une extravasation sanguine.

Mais là ne se borne pas encore l'influence des contractions utérines. Opérant des resserrements limités à des segments du globe utérin, elles produisent nécessairement le tiraillement des adhérences placentaires, et peuvent en déterminer la rupture.

En dehors de ces modifications locales, dont il est impossible de nier l'influence sur la provocation des hémorrhagies, combien ne nous resle-t-il pas d'autres faits à signaler ? Qu'il nous suffise de rappeler les modifications physiologiques et pathologiques que la grossesse imprime à toutes les fonctions, et que nous avons étudiées sous les titres àQ Physiologie et de Pathologie de la grossesse. Qu'on se rappelle cet état presque continuel de polyémie séreuse, cette plénitude habituelle du pouls, cette coloration de la face, cette activité plus grande de la nutrition et de la circulation, qui se manifestent dès les premiers mois chez la

plupart des femmes pléthoriques ; qu'on se rappelle cette susceptibilité que la moindre émotion éveille et irrite, cette délicatesse de sensation, naturelle chez la plupart des femmes nerveuses^ mais qui est portée au plus haut degré chez les femmes enceintes ; qu'on se rappelle enfin que, pendant la grossesse, l'utérus est, pour ainsi dire, le centre commun où viennent aboutir tous les troubles généraux causés par les émotions morales ou physiques, et l'on concevra alors : 1° pourquoi la plupart des auteurs ont considéré une constitution pléthorique, une menstruation normalement abondante, et le tempérament lymphatique qu'accompagne si souvent une grande irritabilité nerveuse, comme causes prédisposantes des hémorrhagies puerpérales ; 2° pourquoi les lemmes pléthoriques sont si souvent affectées de perte au retour de la période menstruelle, puisqu'à cette époque l'habitude entretient dans l'utérus une activité plus grande, une congestion plus intense ; 3° pourquoi les excès de plaisirs de l'amour ont souvent été suivis de pertes abondantes, en entretenant dans les organes génitaux une excitation trop vive et trop longtemps continuée ; pourquoi enfin toutes les circonstances propres à déterminer ou à entretenir une grande activité dans la circulation générale, et surtout des afflux plus considérables de liquides vers l'organe gestateur, ont été de tout temps considérées comme prédisposant les femmes à l'hémorrhagie :; ainsi la fatigue, la fréquentation des bals, des spectacles, des réunions nombreuses, où la température est élevée et l'air impur; les veilles trop longtemps prolongées, une nourriture trop excitante, l'usage des boissons alcooliques; dans une autre classe, les irritants locaux : ainsi l'abus des purgatifs drastiques qui, par l'irritation tropvi^e qu'ils produisent sur les intestins, peuvent réargir sur l'utérus, les bains de siège, l'application fréquemment " renouvelée de sangsues à la vulve, l'existence d'une altération organique ou d'une inflammation aiguë dans les organes voisins ou dans l'utérus lui-même, toutes circonstances propres à entretenir un état habituel de congestion vers la matrice.

§ II. — Causes déterminantes.

L'action trop longtemps prolongée des dernières causes prédisposantes que nous venons d'énumérer peut, à la longue, produire une hémorrhagie, et, après avoir été longtemps prédisposantes, ces causes peuvent être définitivement déterminantes. Mais d'autres circonstances, que l'on pourrait désigner sous le nom de causes déterminantes accidentelles, ont été indiquées par les auteurs. Celles-ci sont si nombreuses et si variées, que, pour en retracer le tableau, il faudrait rappeler presque toutes les observations particulières qui ont été publiées. Toutes ces causes peuvent, du reste, se rattacher aux émotions morales vives et aux commotions physiques : un chagrin violent, l'arrivée subite d'une personne ou d'une nouvelle inattendue; un accès de colère, une discussion trop vive, etc. ; le cahotement d'une voiture mal suspendue, l'exercice du cheval; une chute sur les pieds, le siège; les coups reçus sur la région abdominale, les efforts

pour porter ou lever un fardeau; la toux, le vomissement, etc. (Voy. article Avortement.)

Ces causes, dont j'aurais pu augmenter beaucoup la liste, n'ont pas toutes le même mode d'action. Les unes, comme la plupart des causes morales, agissent d'abord sur tout l'organisme, et ne réagissent sur la matrice que secondairement; les autres, comme la plupart des causes physiques, s'adressent, pour ainsi dire, directement à l'organe gestateur, et tendent, par l'ébranlement qu'elles lui communiquent,, à troubler les rapports qui existent entre lui et le produit de la conception. Les premières, et tout le monde est d'accord sur ce point, déterminent un afflux plus considérable de sang vers l'utérus, puis Tengorgement des vaisseaux utéro-placentaires, puis enfin la rupture des vaisseaux; ou, si la grossesse est peu avancée, l'afflux plus considérable du sang est suivi d'une exhalation sanguine de la face interne de l'organe. Mais à la suite d'une chute, d'un coup, d'une commotion physique quelconque, comment se produit l'hémorrhagie, surtout à une époque avancée de la grossesse ? Le décollement du placenta, qui est le fait le plus constant alors, est-il le phénomène primitif, et a-t-il causé la rupture vasculaire, ou bien cette rupture vasculaire a-t-elle précédé, et l'épanchement du sang entre le placenta et l'utérus, qui en a été la conséquence, a-t-il produit le décollement du placenta ? Cette dernière opinion me paraît la plus probable. Sans doute, à la suite de commotions très-violentes, de chutes d'un lieu élevé, on conçoit que les faibles moyens d'union qui attachent le placenta à l'utérus soient d'abord rompus, puisque, dans ces mêmes circonstances, les organes pleins, le foie en particulier, ont pu être déchirés dans l'épaisseur même de leur tissu. Mais certainement cela n'arrive pas ainsi dans l'immense majorité des cas : l'œuf forme une vessie pleine en contact immédiat avec les parois de la cavité qui le renferme; le placenta est donc soutenu en dedans par les eaux et le fœtus, en dehors par la paroi utérine. Le contenant et le contenu forment un tout que les commotions, à moins d'être excessivement violentes, ne pourront diviser. Tant que les membranes ne sont pas rompues, on conçoit difficilement que ce dérollemcnt puisse être opéré autrement que par l'effort du sang qui cherche à s'épancher dans l'intérieur de la matrice.

De ce que ces commotions physiques et morales sont signalées par tous les auteurs comme pouvant produire une hémorrhagie, il ne faut pas croire qu'elles aient constamment ce fâcheux résultat ; leur influence est même loin d'être toujours en proportion de leur violence et de leur intensité. Le plus souvent elles n'agissent et ne sont suivies de piTte que parce qu'il existe chez la femme une prédisposition que la cause déterminante est venue réveiller et mettre en jeu. Je pourrais citer des femmes chez lesquelles la moindre contrariété a été suivie d'une hémorrhagie fatale au fœtus, tandis que d'autres ont supporté sans accident les chagrins les plus cuisants. J'ai déjà cité à l'article Avortement plusieurs faits qui prouvent également que souvent les secousses les pins violentes ne donnent lieu à aucun accident. Il faut donc admettre, dans le plus grand nombre des cas, l'intervention d'une cause prédisposante, cause qui souvent même a la plus grande part dans la production des accidents.

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§ III. — Causes spéciales.

Indépendamment des causes générales "que nous venons d'étudier, il en est quelques-unes que l'on pourrait appeler causes spéciales, parce qu'elles tiennent à quelques particularités dans la position et la structure de Tœuf. Elles exercent surtout leur influence à une époque déjà avancée de la grossesse : nous voulons parler de l'insertion anormale du placenta, de la rupture du cordon ombilical, et de quelques autres particularités.

i° Insertion du placenta sur le segment inférieur de l'utérus.

Presque tous les anciens auteurs avaient eu occasion de rencontrer, au moment du travail, le placenta sur le col. 3Iais les uns avaient méconnu complètement la cause de cette disposition, et l'avaient attribuée à ce que le placenta, détaché en totalité du point où il s'insérait, était tombé par son propre poids sur le col de la matrice. Les autres, qui l'avaient trouvé encore adhérent par un de ses bords à un point du pourtour du col, avaient pensé que cette adhérence n'était qu'accidentelle et occasionnée seulement par du sang caillé, qui colle quelquefois si étroitement le placenta à l' orifice, qu'on le prendrait pour une excroissance de la partie, dit Deventer. Il en est enfin qui avaient noté le fait avec beaucoup de bonne foi, sans chercher à donner aucune explication. Levret est un des premiers qui aient fixé l'attention sur ce point important, qui en aient démontré la fréquence, les dangers, étudié les causes et les moyens propres à le reconnaître. Bien avant Levret, pourtant, celle insertion anormale avait été signalée; car Giffart, racontant un cas d'hémorrhagie, écrit en 1730 : «Je ne peux accepter comme toujours vraie l'opinion de tous les auteurs qui disent que le placenta est toujours inséré sur le fond de l'utérus ; car, dans ce cas comme dans beaucoup d'autres, j'ai toute raison de penser qu'il adhérait sur l'orifice interne, ou tout auprès, et qu'en se dilatant celui-ci occasionna la séparation du déhvre, et, par suite, l'hémorrhagie. » (Observation 115 et 116.) Heister {Institutions chirurgicales, chap. gliv, part, i) dit : « Quelques modernes pensent que l'adhésion du placenta sur le col est une cause d'hémorrhagie, et qu'alors plus le col se dilate, plus la perte est abondante. » Enfin on trouve dans Portai, dont le livre parut en 1685, des observations qui ne permettent plus l'hésitation, et c'est vraiment à lui qu'il faut attribuer l'honneur d'avoir le premier signalé cette insertion vicieuse. Dans six de ses observations, le placenta se présentait et touchait V orifice de la matrice de tout côté avec adhérences en toutes ses parties. L'auteur cherche même à faire comprendre le mécanisme de l'hémorrhagie dans ces cas, et donne déjà l'explication qui plus tard fut acceptée par Levret et beaucoup d'autres.

En étudiant l'anatomie du placenta, nous avons exposé quelles étaient, suivant la plupart des auteurs, les circonstances qui déterminaient le lieu d'insertion de cette masse vasculaire ; nous n'y reviendrons pas. Ajoutons seulement

que les rapports du placenta avec l'orifice ne sont pas toujours les mêmes, et que sous ce rapport on a admis plusieurs nuances ou variétés d'insertions vicieuses. Ainsi, le placenta peut se fixer au voisinage de l'orifice, sur cet orifice lui-même qu'il recouvre en partie ou en totalité. Ces diverses insertions ont reçu différents noms : marginale, quand le placenta s'étend très-près de la circonférence de l'orifice; incomplète ou partielle, quand il n'en recouvre qu'une qu'une ; complète ou centrale, quand il le recouvre en totalité : on lui donne enfin le nom à' insertion intra-cervicale, lorsque, ainsi que tendent à le prouver quelques faits de madame Lachapelle, l'œuf est venu s'insérer dans la cavité même du col. Pour être admise définitivement, cette dernière variété nécessite encore de nouvelles observations.

D'après le docteur Sirelius, le placenta, en se développant sur l'orifice del'utéru?, subit des changements de forme importants. Quelquefois, mais rarement, il s'étale en membranes sur presque toute la surface du chorion (placenta membraneux) ; d'autres fois il y aurait deux placentas séparés, l'un plus gros, l'autre plus petit; le plus souvent ejifin le placenta, divisé incomplètement par un sillon allant du bord libre jusqu'au milieu, aurait la forme d'un fer à cheval. Dans ces deux derniers cas, le sillon qui divise le placenta en deux moitiés complètement séparées ou encore réunies en croissant, serait formé par l'oblitération des villosités choriales et correspondrait toujours à l'orifice interne de l'utérus. Cette remarque d'anatomie pathologique peut être utilisée dans le traitement.

L'insertion du placenta sur le col de l'utérus a été, depuis Levret, considéré comme une cause inévitable d'hémorrhagie pendant les trois derniers mois de la grossesse et pendant le travail de l'accouchement. La perte est alors, dit Gardien, de l'essence même de la grossesse et surtout de l'accouchement. La plupart des auteurs modernes, pensant que les modifications que la grossesse détermine, vers les derniers mois, dans la disposition du col, sont l'unique cause des hémorrhagies qui surviennent alors, ont admis la même opinion. Voici quel est, selon eux, le mécanisme suivant lequel se produit la perte : jusqu'au cinquième mois le corps seul de la matrice éprouve des changements nombreux ; mais, à dater de cette époque, le col y participe (voy. Grossesse). La diminution qu'il subit dans sa longueur s'accompagne d'un élargissement plus considérable de sa base, au niveau de l'orifice interne. Le placenta, fixe et immobile sur le lieu où il est planté, ne peut suivre cet évasement de la partie supérieure du col : dès lors les moyens d'union qu'il a contractés avec la matrice se trouvent naturellement rompus, ainsi que les vaisseaux utéro-placentaires, et cette rupture produit nécessairemeiU une perte plus ou moins considérable.

Il suffit de rappeler ce que nous avons dit à l'article Grossesse pour se convaincre que celte explication, reposant sur un fait faux quoique généralement admis jusqu'à présent, doit être rejetée. Puisque c'est par la partie inférieure du col que commence, au moins chez les femmes qui ont déjà eu des enfants, l'évasement de la cavité; puisque chez toutes l'orifice interne reste fermé souvent jusqu'aux dernières semaines, la partie supérieure du col ne s'évase donc pas,

et, par conséquent, ce n'est pas là la cause qui produit la perte, lorsque le placenta est inséré sur le col. L'explication suivante, donnée par M. Jacqueraier avec une grande netteté, me paraît devoir être admise : Dans les six premiers mois de grossesse, l'utérus se développe particulièrement aux dépens des fibres de la partie supérieure du corps ou du fond de l'organe. Dans les trois derniers mois, les fibres appartenant au tiers inférieur du corps de l'utérus se développent d'une manière rapide, et la cavité de l'organe s'agrandit surtout par suite de la distension et du développement de cette partie inférieure; ce qui le prouve, c'est que le corps de l'utérus, qui est piriforme dans les premiers mois, présente, à la fin de la grossesse, un ovoïde parfait. Je ferai remarquer, d'un autre côté, que le développement du placenta est beaucoup plus rapide dans les six premiers mois que dans les trois derniers. Or cette double circonstance paraît suffire à la production de l'hémorrhagie. Lorsqu'on effet le placenta est inséré sur le fond de l'utérus, l'accroissement du placenta s'opère en même temps que se développe la portion des parois utérines sur laquelle il est implanté, et dès lors on conçoit qu'il n'y ait pas d'hémorrhagie; mais lorsque le placenta est inséré sur le col ou sur un point voisin du col, le contraire doit nécessairement avoir lieu. Alors, en effet, l'accroissement du placenta est à peu près complet, lorsque s'opèrent le développement et l'extension plus considérable du tiers inférieur du corps de l'organe. Le placenta ne peut donc plus participer à ce développement rapide, pour se prêter à l'ampliation de l'utérus, et suivre, jusqu'à son plus grand développement, l'élargissement de la paroi sur laquelle il est implanté : il s'étale de son centre à sa circonférence, les sillons intercotylédonaires s'agrandissent, et ses différents lobes sont ainsi fortement écartés : mais le développement de la paroi inférieure de l'utérus est si rapide, dans les derniers mois, que cet élargissement mécanique du placenta, sur lequel a surtout insisté M. Jacquemier, ne suffit pluspour prévenir les tiraillements des vaisseaux utéro-placentaires, ainsi que du tissu celluleux au milieu duquel ils rampent; et ce tiraillement étant enfin porté à l'extrême, toutes ces adhérences cellulo-vasculaires finissent par céder et se rompre : de là production de l'hémorrhagie. Par cette explication, comme on le voit, on n'a pas besoin d'invoquer la diminution dans la longueur du col et l'évasement de la partie supérieure, qui réellement n'ont pas lieu. A son aide, on se rend parfaitement compte d'un fait que n'explique pas la théorie généralement adoptée ; je veux parler des hémorrhagies qui se manifestent lorsque le placenta est inséré seulement à la partie inférieure de l'utérus, sur un point plus ou moins voisin de l'orifice interne. Car ce n'est pas parce que le placenta est inséré sur l'orifice interne, mais bien parce qu'il est en rapport avec le tiers inférieur de l'utérus^ que l'hémorrhagie survient pendant les trois derniers mois de la grossesse.

L'explication généralement admise n'est vraie que pour les pertes qui surviennent pendant les dernières semaines de la grossesse ou pendant le travail de l'accouchement. Alors en effet, l'évasement du col l'utérus, son effacement complet, doivent nécessairement avoir une grande influence sur la production et l'abondance de la perte, dans les cas où un des points de la circonférence du

placenta a des rapports immédiats avec le col, mais surtout dans ceux où l'insertion a lieu, comme ou dit, centre pour centre.

C'est, du reste, presque toujours dans les dernières semaines ou pendant le travail que le plus fréquemment se produisent les hémorrhagies dont nous parlons.

L'hémorrhagie, qu'on a généralement considérée comme inévitable dans ces circonstances, peut cependant ne pas se montrer, même pendant le travail de l'accouchement, et la dilatation du col peut s'opérer sans qu'il s'écoule une goutte de sang. C'est un fait rare sans doute que l'absence de la perte, mais dont des observations assez nombreuses pourtant établissent aujourd'hui l'authenticité. Les auteurs varient seulement sur l'explication qu'ils en donnent. Walter pense que, dans ces cas, il y a probablement une communication plus large et plus facile entre les radicules veineuses et artérielles de l'utérus, de sorte que le sang peut passer des artères dans les veines sans s'écouler en dehors. Mercier prétend alors que les vaisseaux exhalants de l'utérus sont dans un état de constriction, de perversion de leur sensibilité, capable de s'opposer au cours du sang. Ces deux explications me paraissent inadmissibles. M. Moreau fait remarquer que dans les cas cités, les enfants étaient morts, et sans doute depuis plusieurs jours. Or, dit-il, lorsque le fœtus succombe dans la matrice, il survient dans la circulation de cet organe, des changements nécessités par la cessation de la circulation fœtale ; le sang, arrêté dans les vaisseaux, s'y coagule ; ceux-ci se resserrent, et plusieurs d'entre eux doivent même s'oblitérer ; il n'arrive plus à la matrice que le sang nécessaire à sa nutrition ; le stimulus qui en appelait une plus grande quantité n'existe plus, et c'est pour cela que la dilatation de l'orifice peut se faire sans hémorrhagie considérable, quoique les vaisseaux qui unissent les bords du placenta soient déchirés. Malgré les objections qui lui ont été faites, cette opinion me paraît admissible, au moins pour quelques cas. Dans quelques autres, on peut dire, avec M. Jacquemier, que si l'accouchement a pu se faire sans accident, c'est que le placenta avait été complètement décollé, ou au moins qu'il l'avait été d'un seul côté jusqu'au delà de l'oriGce utérin, de manière que la dilatation a pu s'opérer sans étendre davantage le décollement, les vaisseaux déchirés antérieurement ayant été bouchés par du sang coagulé. C'est ainsi qu'on peut expliquer les faits dans lesquels la perte, après s'être reproduite plusieurs fois pendant la grossesse, ne se reproduit plus pendant le travail.

Enfin, si la rupture des membranes s'opérait dès le début du travail, on conçoit que la rétraction de l'utérus qui suivrait l'écoulement du liquide, que la compression que la tête exercerait sur la portion décollée du placenta, puissent oblitérer complètement les vaisseaux déchirés, et mettre ainsi un à l'hémorrhagie, bien que le fœtus soit vivant.

2° Rupture du cordon ou des vaisseaux du cordon.

La rupture des vaisseaux ombilicaux ou de la tige omphalo-placentaire dans toute son épaisseur est aujourd'hui incontestable. Un fait, tout inexplicable qu'il

est, ne peut pas être révoqué en doute lorsqu'il est successivement observé par des hommes tels que Delamotte, Levret, Baudelocque, Naegele, etc. Cette rupture, et l'hémorrhagie à laquelle elle donne nécessairement lieu, peuvent dépendre d'une maladie des tuniques vasculaires, d'une disposition particulière des vaisseaux du cordon, et, enfin, de la brièveté du cordon, que cette brièveté soit naturelle ou dépende de circulaires nombreux du cordon autour des diverses parties du fœtus.

A. Les vaisseaux ombilicaux se déchirent quelquefois, dit M. Velpeau, et j'en possède plusieurs exemples; mais c'est parce qu'ils étaient préalablement malades. Dans un cas cité par M. Deneux, le sang provenait de la veine ombilicale, qui était variqueuse en plusieurs endroits. C'est probablement à un état de maladie des ramifications des vaisseaux du cordon qu'il faut attribuer le cas curieux que j'ai rapporté dans ma thèse inaugurale, et dans lequel l'hémorhagie eut lieu entre le chorion et la face fœtale du placenta, par suite de la déchirure de toutes les ramifications des vaisseaux ombilicaux. Ce fait unique je crois, et jusqu'à présent peu connu, a été généralement mal interprété par ceux qui l'ont cité. Je crois donc devoir le rappeler {^). J'avoue que ce n'est pas sans quelque

(•) Rocques-Marie-Joseph Herce, âgée de vingt-neuf ans, enceinte pour la cinquième fois, était arrivée au septième mois de sa grossesse, lorsque, le 5 mai, elle fut apportée à l'Hôtel-Dieu. Il était alors minuit. La sage- femme qui la conduisit nous apprit qu'elle avait de vives douleurs depuis cinq heures du soir. Cette malade paraissait très -affaiblie : la face était pâle, légèrement jaunâtre. Cette faiblesse avait été déterminée, nous apprit encore la sage-femme, par une hémorrhagie qui durait depuis le quatrième mois de la grossesse. Cette perte avait considérablement augmenté depuis le moment où les douleurs s^étaient manifestées. Elle était due, ajouta la sage-femme, à l'implantation du placenta sur le col de l'utérus. La malade fut couchée dans la salle Saint-Benjamin. Nous la touchâmes alors, et voici ce que nous piimes constater : Le col était dilaté du diamètre d'une pièce de cinq francs ; il était mou, complètement efiacé, ne se contractait nullement. Le doigt, introduit dans l'orifice utérin, nous fit reconnaître un corps ovoïde, dur, résistant, que nous reconnûmes être la tête du fœtus en première position. Aucun corps mollasse n'était interposé entre notre doigt et les téguments crâniens : nous pensâmes que si le placenta était inséré sur le col, il ne l'était pas au moins par son centre. Nous cherchâmes, en promenant le doigt légèrement fléchi sur le pourtour interne du col, à voir si le placenta ne s'insérait pas sur une des lèvres de l'orifice, et nous ne trouvâmes rien. Dès lors l'erreur de lasage-iemme nous fut démontrée^ et, sans pouvoir toutefois déterminer la cause de l'hémorrhagie, nous n'hésitâmes pas à rejeter son opinion. Par suite, sans doute, de l'irritation produite par le toucher, la matrice se contracta légèrement : notre doigt, encore dans le col, nous en donna l'assurance. L'hémorrhagie était arrêtée, la tête engagée au détroit supérieur ; la malade, quoique faible, conservait cependant encore assez force pour seconder la nature. Nous pensâmes qu'il n'y avait rien à faire qu'à rassurer la malade sur son état, et l'engager à seconder autant que possible les contractions utérines qui commençaient à se faire sentir assez vivement. Le travail marcha très-bien, en effet, sans reproduction de l'hémorrhagie, et à quatre heures cette femme accoucha d'un enfant mort, de sept mois. Il n'offrait aucun signe de putréfaction ; il était seulement pâle et décoloré. La sortie du fœtus fut suivie de l'expulsion de trois gros caillots de sang, chacun du volume du poing ; mais la perte ne se renouvela pas. Le cordon, qui avait sa longueur à peu près habituelle, n'offrait pas de circulation. Nous ne fûmes pas peu surpris, après l'avoir coupé, de voir qu'il ne tenait plus à la mère, mais qu'il portait à l'extrémité opposée à celle qui tenait au ventre de l'enfant, une espèce de membrane, au centre de laquelle il paraissait implanté. Cette membrane avait à peu près le diamètre d'un placenta ordinaire, et se continuait évidemment avec des débris de la poche des eaux. Nous crûmes d'abord à un de ces placentas membraneux dont parlent quelques auteurs. Cette

78/i CINQUIÈME PARTIE.

hésitation que j'attribue dans ce cas la perte à une maladie préalable et à la rupture des vaisseaux ombilicaux. Celle rupture, en effet, ne pourrait-elle pas être consécutive à un épanchement de sang provenant d'un des vaisseaux utero placentaires, dont les ramifications, comme nous l'avons vu, arrivent jusqu'audessous des membranes qui recouvrent le placenta ? Cet épanchement aurait opéré le décollement du chorion, puis la rupture des vaisseaux ombilicaux. L'abondance et le retour de l'hémorrhagie, la persistance de la vie du fœtus jusqu'au début du travail, seraient certainement plus faciles à comprendre dans celte dernière l)ypothèse que dans la première. On a cherché à dénaturer ce fait depuis sa publication. On a dit que probablement des circulaires nombreux do cordon existaient, ou que des tractions avaient été opérées artificiellement sur le cordon. Je puis assurer que rien de tout cela n'a eu lieu et que le fait s'est présenté à moi tel que je viens de le raconter.

B. La distribution anormale des vaisseaux ombilicaux, que nous avons signalée dans la description du cordon, peut, pendant le travail, produire une hémor-

opinion nous parut d'autant plus probable que quelques vaisseaux, nés évidemment de la ramification du cordon, se ramifiaient dans son épaisseur. Dès lors nous adoptâmes comme possible l'opinion de la sage-femme; car, si nous n'avions pas senti le placenta, c'est que son peu d'épaisseur ne nous permettait pas de le reconnaître. Lorsqu'à huit heures du matin nous retournâmes auprès de la femme, elle se trouvait parfaitement bien; mais quel fut notre étonnemeut, lorsque la fille de service nous présenta un placenta que la malade avait expulsé après notre départ ? Dès lors toutes nos suppositions étaient sans fondement, et il nous fallut chercher dans l'examen des pièces une meilleure explication des phénomènes offerts par la malade. Voilà ce que nous vîmes, et ce que tous les membres de la Société anatomique ont pu constater : La face utérine du placenta était lisse et dans l'état normal ; mais sa face fœtale était entièrement privée de la portion de membrane chorion qui la recouvre. Elle était inégale, bosselée, et laissait voir facilement les anfractuosités qui séparent les cotylédons. Elle était recouverte de caillots assez épais. On pouvait y reconnaître facilement les débris de vaisseaux déchirés et décollés, qui ordinairement rampent à sa surface. Cette extrémité flottante des vaisseaux avait pour quelquesims 2 centimètres et demi de longueur. En examinant, en outre, avec soin cette portion de la poche attenante au cordon, et que nous avions prise pour un placenta membraneux, nous piimes reconnaître sur celle de ses faces qui recouvrait le placenta, des débris vasculaires qui devaient se continuer avec ceux observés sur la face fœtale du gâteau placentaire. La cavité de ces vaisseaux était béante, et dans quelques-uns obstruée par des caillots fibrineux de nouvelle formation. Les divisions principales étaient intactes, perméables au sang.

De cet examen nous avons dii conclure : V que le placenta n'était pas inséré sur le col; 2° que l'hémorrhagie n'était pas produite par un décollement de la face utérine du placenta, mais qu'elle était le résultat d'un décollement survenu entre la portion de la poche des eaux qui recouvre le placenta et ce placenta lui-même ; que ce décollement s'était opéré, d'abord dans un point de la surface fœtale du placenta, puis dans une plus grande étendue, et avait enfin totalement séparé le placenta des enveloppes fœtales; 3" qu'étant de plus en plus considérable, ce décollement avait produit une hémorrhagie de plus en plus forte, et que ce n'est que Torsqu'il a été complet que l'hémorrhagie étant devenue excessive, les douleurs s'étaient manifestées, et que l'avortement avait eu lieu, toute communication étant interrompue entre la mère et l'enfant. Cet examen a pu nous rendre encore compte de la cessation de l'hémorrhagie au moment de l'arrivée de la malade à l'hôpital, et de la quantité de sang coagulé sortie après l'expulsion du fœtus. Lorsque nous touchâmes, en effet, la femme au moment de son entrée, la tète commençait à s'engager dans l'excavation pelvienne, de manière à faire l'office de tampon. De là absence de perte externe; mais le sang ne continuait pas moins à couler et à s'accumuler à l'intérieur. De là formation de caillots et leur sortie après Taccouchement.

DE l'hémorrhagie poerpérale. 785

rhagie mortelle pour le fœtus. L'observation que RI. Benckiser a recueillie à la clinique de M. Naegele ne laisse pas de doute à cet égard (•).

(]. La brièveté du cordon peut, non-seulement après la rupture des membranes, mais même avant le début du travail et l'écoulement du liquide amniotique, être cause de sa déchirure, et produire une hémorrhagie qui a été désignée sous le nom àHntra-amniotique. Je le répète, je ne sais pas nier un fait, quelque extraordinaire qu'il soit, lorsqu'il est avancé par des observateurs instruits et consciencieux, qui assurent avoir pris toutes les précautions pour éviter l'erreur. Aussi, malgré les négations de mesdames Lachapelle, Boivin et de M. Velpeau, j'admets que cette rupture puisse avoir lieu. Dans ces cas, la rupture a pu sans doute être favorisée par une faiblesse anormale des parois vasculaires, par le peu de résistance de la gaine qui environne les vaisseaux ; mais elle doit être surtout attribuée aux tiraillements du cordon. Or, ce tiraillement peut

(*) Une femme de la campagne, âgée de vingt-six ans, fut admise à l'hôpital en novembre 1830. Le travail commença le 7 décembre, à midi. A trois heures, le col était dilaté d'un pouce, et l'on pouvait facilement sentir la saillie formée par la poche des eaux. En explorant avec le doigt, on sentit une corde anormale égalant le volume d'une plume à écrire, qui, placée dans l'épaisseur des membranes, se portait d'arrière en avant, et ne présentait aucun battement. Après la rupture de la poche, les eaux s'échappèrent et furent suivies de quelques gouttes de sang. La tète se trouvait dans l'excavation en première position, et l'on s'aperçut alors qu'une anse du cordon se trouvait placée entre elle et la symphyse sacro-iliaque droite. On n'y sentait qu'une pulsation très-faible; on essaya, mais vainement, de la repousser, et, le travail continuant avec activité, le professeur Naegele termina l'accouchement par le forceps. Lorsqu'on plaça la branche droite, il s'écoula une grande quantité d'eau mêlée de sang. Pendant les quatre heures qui s'étaient écoulées depuis la rupture de la poche jusqu'à la terminaison du travail, le sang n'avait cessé de «ouler; la femme pouvait en avoir perdu 160 à 2000 grammes; la délivrance eut lieu une demi-heure après. L'enfant, pâle et décoloré, présentait encore quelques signes de vie, mais il mourut peu d'instants après. Il pesait 2900 grammes. On ne retrouva, à ' l'autopsie, que des signes d'anémie; tout prouva que l'hémorrhagie avait causé la mort du fœtus.

L'examen du délivre fit découvrir la source de l'hémorrhagie. Le placenta avait sa texture et sa forme liabituelles. Les membranes étaient un peu plus dures et plus épaisses, et leur déchirure était juste ce qu'il fallait pour permettre la sortie du fœtus. Le cordon ombilicals'insérait sur les membraues, à 6 centimètres du rebord placentaire; à partir de ce point, les vaisseaux du cordon n'étaient plus réunis, mais se séparaient, en se ramifiant çà et là sur les membranes; et après que ces diverses ramifications des artères et de la veine avaient parcouru à leur surface interne un trajet plus ou moins considérable, mais variable pour chacune d'elles depuis 4 centimètres jusqu'à 27 centimètres, elles entraient dans le placenta, les unes par le centre, le plus grand nombre par son bord. L'auteur de la thèse que j'ai citée décrit avec soin la disposition et le trajet de ces divers rameaux. Les bornes de ce travail ne me permettent pas de reproduire toute cette description : j'arrive au fait principal. Le premier rameau, naissant de la division de la veine ombilicale au point de son insertion dans les membranes, se portait à droite, parcourait un trajet considérable à leur surface interne, et venait enfin se prolonger dans le bord opposé du placenta. C'est précisément sur le point de ce trajet le plus éloigné du placenta qu'a eu lieu la rupture des membranes; cette rupture a dû nécessairement produire celle du rameau veineux que nous venons de décrire; et c'est à elle, sans aucun doute, qu'est due la perte qui a occasionné la mort de l'enfant, ainsi que le prouva fautopsie. La chute du cordon n'est pour rien, en effet, dans cette mort, car, dans ce dernier cas, les symptômes de congestion sont ceux que fournit l'ouverture du cadavre.

M. le docteur Panis, professeur d'accouchement à l'école de médecine de Reims, a t)ien voulu me communiquer un fait semblable.

«Madame H.,., de Reims, âgée de trente-six ans, a eu Tiuatre enfants; ses couches

être produit avant la rupture des membranes par des mouvements désordonnés du fœtus, mouvement suscités probablement par la gêne même que les circulaires du cordon lui font éprouver. Après l'écoulement des eaux et pendant l'expulsion du fœtus, le cordon, raccourci, se trouve tendu comme une corde; sa tension augmente à mesure que la tête se rapproche de la vulve, et alors sa rupture peut seule, le plus souvent, permettre à cette expulsion de se compléter (1).

La brièveté trop grande du cordon peut, suivant la plupart des accoucheurs, produire une perte, en déterminant le décollement prématuré du placenta. Ce décollement par tiraillement du cordon me paraît assez difficile à concevoir. Pendant la contraction utérine, en effet, le placenta est fortement pressé en dehors par l'utérus, en dedans par la Uqueur amniotique, ou mieux encore par

ont été très-heureuses, et ses enfants sont tous nés vivants et très-forts. Sur le point d'accoucher du cinquième, madame H,., me fit appeler le 17 janvier dernier, à six heures du matin. J'appris, à mon arrivée, que les eaux s'étaient écoulées et qu'au moment de la rupture des membranes il était sorti du sang avec les eaux. Les mouvements de l'enfant s'étaient fait sentir la veille jusqu'au soir* madame H..., avait dormi toute la nuit, et ne s'était éveillée qu'au moment de la rupture des membranes. Je pratiquai le toucher, et je trouvai le sommet de la tète en position occipito-iMaque gauche postérieure, et une dilatation de 3 centimètres. Le travail marcha d'une manière régulière, mais un peu lente; l'écoulement du sang continua, mais avec peu d'abondance, et à dix heures du matin madame H. . . mit au monde un enfant mort qui se dégagea en position antérieure.

» Etonné de la mort de cet enfant dont la face était peu colorée, dont le développement était parfait, dont les mouvements n'avaient cessé d'être sentis qu'au moment où la mère s'était endormie, je cherchai la cause de cet accident, et je la trouvai dans le cordon ombiUcal, aussitôt que j'eus extrait le placenta. En effet, ce cordon était inséré sur les membranes à 8 centimètres du placenta : les vaisseaux qui le constituaient, s'étant séparés, rampaient dans les membranes et venaient se rendre à la circonférence du placenta : un de ces vaisseaux appartenant à la veine ombilicale était déchiré à 3 centimètres de son insertion au placenta, c'était précisément en cet endroit que" les membranes elles-mêmes avaient été rompues. Je conclus dès lors que la mort était due à l'hémorrhagie causée par la rupture du vaisseau veineux, et je m'expliquai alors pourquoi cet écoulement de sang avait commencé au moment même de la rupture des membranes. J'ai conservé cette pièce, qui sera placée dans le musée de l'école de médecine de Reims. »

Ce fait, quoique très-rare, pourrait cependant se reproduire, puisque cette disposition des vaisseaux du cordon a été mentionnée déjà un assez bon nombre de fois. Il ne peut amener de danger pour l'enfant qu'autant que la rupture de la poche a lieu sur le trajet d'une des ramifications veineuses ou artérielles. Si, comme dans le cas qui nous occupe, le rameau vasculaire existait sur la portion de membrane engagée dans le col, on pourrait prévoir ce qui va arriver; mais alors quel moyen employer pour éviter la perte 2 Eh bien ! retarder autant que possible la rupture des membranes, si elles sont intactes, et terminer l'accouchement le plus promptement possible, aussiôt après leur rupture, nous paraît être ce qu'il y a de plus convenable. Dans le premier cas, on permettra au col de se dilater suffisamment ; dans le second, on cherchera à terminer l'accouchement avant que la perte ait été assez abondante pour causer la mort de l'enfant. On conçoit que l'on devrait apporter encore beaucoup plus de soin ou d'activité, si, au lieu d'un rameau veineux sans pulsation, c'était un rameau artériel, reconnaissable d'ailleurs à ses battements, qui, par sa position sur les membranes, était menacé de déchirure.

(') Voyez, pour les détails relatifs à la rupture du cordon, les observations de Portai, Pratique des accouchements, p. 267; Lamotte, Traité des accouchements, p. 362; Levret, Accouchements laborieux, p. 199; Baudelocque, Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, t. III, p. 1 ; Naegele, Annales cliniques d'Heidelberg, 1826 ; Busch, Siebold's Journ., année 1828.

DE L'HÉMORRHAGIÈ PUERPÉRALE. 787

le tronc du fœtus après l'écoulement des eaux. Or, ces parties doivent évidemment réagir sur la face fœtale du placenta, de toute la force d'impulsion qui leur est imprimée par la contraction. Le fœtus ne peut progresser, et par conséquent la tension du cordon ne peut avoir lieu que sous l'induence de cette contraction; et, je le répète, pendant cette contraction, le placenta est moulé et fortement pressé contre les parties renfermées dans la poche, et ne peut, par conséquent, être décollé. Pendant la contraction, je crois donc ce décollement du placenta par tiraillement du cordon à peu près impossible; mais avant le travail ou pendant le travail, et avant la sortie des eaux, ce décollement peut avoir lieu, si, le cordon étant très-court, le fœtus se livre à des mouvements violents.

Dans le cas où, comme on le dit vulgairement, l'enfant naît coiffé, cas oii la tête du fœtus pousse devant elle les membranes, il peut arriver que le tiraillement éprouvé par les membranes se prolongeant jusqu'au placenta, puisse, surtout lorsque ce corps n'est pas implanté directement au fond de l'utérus, donner lieu à sa séparation prématurée et à une hémorrhagie utérine.

3° Rétraction brusque de l'utérus.

La rétraction brusque et rapide de l'utérus peut encore, en détruisant les attaches cellulo-vasculaires du placenta, produire une hémorrhagie fâcheuse. Cette rétraction, en effet, qui, renfermée dans des limites convenables, est une condition physiologique de l'accouchement, devient une cause du décollement prématuré du placenta, quand elle s'opère trop brusquement et à une époque encore peu avancée du travail. Or, c'est ce qui arrive lorsque, dans un cas d'hydropisie de l'amnios, il s'écoule tout à coup une grande quantité de hquide amniotique; l'utérus passe alors dans un état d'ampliation exagéré au volume beaucoup plus circonscrit que comportent les dimensions du fœtus sur lequel il s'applique. C'est ce qui arrive encore après l'expulsion d'un premier fœtus dans les grossesses gémellaires ; la rétraction qui suit cette expulsion peut, décollant le placenta de l'autre jumeau, causer mie hémorrhagie qui deviendra funeste pour la mère et l'enfant, si un long intervalle s'écoule entre les deux accouchements.

Quant aux hémorrhagies qui compliquent si souvent la rupture du corps ou du col de l'utérus, celles qui constituent les thrombus de la vulve et du vagin, il en a été-question dans autant d'articles distincts : nous n'en parlerons pas ici.

ARTICLE II

SYMPTÔMES DE l'HÉMORRHAGIE UTÉRINE

Les symptômes des hémorrhagies utérines peuvent être distingués en symptômes généi^aux et symptômes locaux.

1° Symptômes généraux. — Dans quelques cas, la perte débute d'une ma-

nîère brusque et soudaine; l'écoulement du sang est le premier phénomène qui se manifeste. C'est ce qui arrive dans quelques-uns des cas où l'hémorrhagie survient à la suite de l'action violente d'une cause externe. Mais le plus souvent la femme éprouve, pendant les jours qui précèdent l'accident, des inquiétudes dans les membres, un malaise général et inaccoutumé, de la pesanteur, de l'engourdissement dans le bassin, une douleur obtuse et gravative dans les lombes, les aines, et la partie supérieure des cuisses; douleur qui augmente pendant la station, dans les efforts pour uriner et aller à la garderobe. Dans beaucoup de cas il survient de fréquentes envies d'uriner. Ces phénomènes, qui annoncent une pléthore locale utérine, s'accompagnent assez souvent des symptômes de la pléthore générale, c'est-à-dire douleurs de tête, vertiges, éblouissements, coloration de la face, fréquence et plénitude du pouls. Il n'est pas rare, lorsque les troubles généraux ont duré pendant quelques jours, que les mouvements actifs du fœtus deviennent plus rares et plus faibles, et cessent d'être perçus par la femme. Après une durée qui varie depuis quelques heures jusqu'à plusieurs jours, ces phénomènes précurseurs font place aux symptômes généraux de l'hémorrhagie. Ce sont ceux qui accompagnent toute perte de sang: pâleur de la peau, faiblesse du pouls, froid des extrémités; et il n'est pas besoin de dire que leur intensité varie suivant l'abondance et la rapidité de la perte, les forces de la femme, etc.

2" Symptômes locaux. — Sous le rapport des symptômes locaux qui signalent son existence, l'hémorrhagie utérine a été distinguée en externe et en interne. La perte est dite externe, quand le sang s'écoule à l'extérieur; on l'appelle interne quand le sang s'épanche à l'intérieur des organes. Nous verrons plus tard qu'elle peut être à la fois perte externe et perte interne.

A. Perte exterm. — L'écoulement du sang à l'extérieur est à lui seul un signe suffisant pour caractériser l'hémorrhagie pendant la grossesse ou le travail de l'accouchement; mais il est quelques caractères particuliers qui se rapportent aux diverses causes que nous avons indiquées plus haut. Nous les exposerons avec détail dans l'article suivant (voy. Diagnostic).

B. Perte interne. — Si pendant la grossesse, et surtout dans les premiers mois, la perte interne est très-peu abondante, elle passe souvent inaperçue : pour peu cependant que la quantité du sang épanché soit considérable, le caillot qu'il forme constitue, en se coagulant, un corps étranger dont la présence entretient les coliques, les douleurs de reins, et le sentiment de pesanteur vers le fondement; de sorte que ces accidents persistent avec opiniâtreté jusqu'au moment où s'effectue la fausse couche. Du reste, comme le fait remarquer M. Baudelocque, il est des circonstances où les symptômes des hémorrhagies occultes sont précédés, accompagnés ou suivis d'un écoulement extérieur du sang.

Dans le premier cas, le sang, trouvant une issue libre au dehors, s'échappe jusqu'à ce que la formation du caillot, s'opposant à sa sortie, le force de s'accumuler à l'intérieur; dans le second cas, le sang s'épanche à l'intérieur, jusqu'à ce qu'il soit parvenu à l'orifice de la matrice, en décollant petit à petit les mem-

branes ; enfin^ la perte externe accompagne la perte cachée, quand une partie du sang a une issue libre, l'autre ayant plus de facilité à séjourner à l'intérieur.

A une époque avancée de la gestation, aux signes précurseurs, il faut ajouter, quand l'hémorrh gie est très-abondante, un développement considérable et rapide du ventre, une résistance, une tension et une dureté plus grandes de l'utérus. Quelquefois même il présente une forme très-irrégulière, et semble partagé en deux parties. Tune occupée par l'œuf, l'autre par le sang épanché; dans certains cas, on a pu constater une fluctuation bien évidente , le plus souvent les mouvements actifs du fœtus cessent de se faire sentir.

Enfin, lorsque la perte survient pendant le travail, l'intervalle de chaque douleur est signalée par la sortie de caillots plus ou moins abondants. Celte sortie de caillots a lieu, en effet, parce que, dans l'intervalle de chaque douleur, la tête de l'enfant ne bouche plus aussi hermétiquement le col, laisse libre son orifice et permet au sang de s'écouler.

Siège de Vépanchement. — Le lieu oii se fait l'accumulation du sang, dans les hémorrhagies internes qui surviennent à une période avancée de la grossesse, doit nécessairement varier, suivant le point de l'appareil vasculaire utéro-fœial qui a été la source de la perte.

1° le sang peut s'épancher d'abord entre la face utérine du placenta et la paroi utérine correspondante; puis la perte continuant, il décolle ordinairement le placenta jusqu'à un des points de sa circonférence, et s'épanche, en décollant es membranes, tout autour de l'œuf; mais il peut arriver aussi que toute la circonférence du placenta reste adhérente, sa portion centrale étant complètement décollée, et l'épanchement est alors limité par les bords du placenta. Le fait de Laforterie prouve, quoi qu'on dise, que, dans ces cas, l'hémorrhagie peut être assez abondante pour tuer très-rapidement la femme.

On lit dans le New médical and physical Journal (1813) un fait qui, moins connu en France que celui de Laforterie, n'en est pas moins extraordinaire. Une femme d'une constitution faible et délicate, arrivée au dernier mois de sa grossesse, eut, par la vulve, un léger écoulement de sang. Il s'en était à peine écoulé 32 grammes qu'elle eut une syncope ; le col de l'utérus était à peine dilaté de la largeur d'un sixpence (un centimètre), et offrait une telle rigidité, que l'introduction de la main fut complètement impossible. La malade mourut, et à l'autopsie on trouva que le centre du placenta était seul décollé des parois utérines, pendant que les bords étaient encore complètement adhèrenis, de manière à former un cul-de-sac, dans lequel une pinte et demie de sang coagulé se trouvait renfermé. {On examination after death, itiuas foiind that a séparation of the centre ofthe placenta — from the parietes of the utérus had taken place, ivhilst its edges were completly adhèrent, forming a kind of culde-sac, into ivhich blood had been pourred^ etc.)

2<* Le sang peut s'épancher dans le tissu même du placenta, et constituer ces foyers sanguins désignés dans ces derniers temps sous le nom d'apoplexie placentaire, La vie de la femme n'est jamais compromise par une semblable perte.

mais la mort du fœtus, et par suite, son expulsion prématurée, en est bien souvent la conséquence.

3° Le sang peut s'épancher à la face fœtale du placenta, comme dans l'observation que j'ai citée plus haut. Ici évidemment la perte a pu être interne avant d'être externe : d'ailleurs plusieurs observateurs ont dit avoir trouvé des caillots entre le chorion et une portion de cette face fœtale du placenta.

h° Les nombreuses observations citées dans ce mémoire de M. C. Baudelocque prouvent que, à toutes les époques de la grossesse, du sang peut s'épancher entre les divers feuillets membraneux qui constituent la poche amniotiqua

5° Enfin, malgré les critiques dont ils ont été l'objet, les faits raconiés par Delaraotte, Levret, Naegele, Baudelocque, etc., nous obligent à admettre les ruptures partielles ou complètes du cordon ombilical, à la suite desquelles l'épanchement du sang s'est fait dans l'intérieur même de l'amnios.

ARTICLE III

DIAGNOSTIC A. — Perte externe.

A une époque avancée de la grossesse, les difficultés que nous avons signalées (voy. Avortement, article Diagnostic) dans le diagnostic de l'hémorrhagie des six premiers mois, ne se présentent guère plus. Il est tellement rare, en effet, de voir des femmes réglées jusque dans les trois derniers mois, qu'à cette époque on peut considérer tout écoulement de sang par la vulve comme un accident qu'il faut combattre. On ne pourrait d'ailleurs confondre tout au plus qu'une hémorrhagie très-légère avec un retour d'écoulement menstruel, et dans ces deux cas, les précautions à prendre sont les mêmes; ou du moins, sans inconvénients dans l'un, ces précautions pourraient être très-utiles dans l'autre.

Lorsqu'une hémorrhagie survient dans les trois derniers mois de la grossesse, ou pendant le travail, quelle en est la cause ? Cette question, très-importante sous le rapport du pronostic et du traitement, est quelquefois fort difficile à résoudre. Nous avons vu que souvent, et même le plus souvent, suivant quelques auteurs, elle est due à l'insertion du placenta sur le col utérin ou sur un point voisin du col. La plupart se sont attachés à indiquer quels étaient les signes au moyen desquels on pouvait reconnaître cette situation anormale du délivre; quand ils manquent, on est en droit de penser que l'hémorrhagie est due à un simple décollement du placenta, ou à la rupture de quelques vaisseaux utéroplacentaires. Pour qu'on puisse établir ce diagnostic par exclusion, il nous reste à décrire les signes de l'insertion vicieuse du placenta.

Hémorrhagie par insertion vicieuse du placenta.

On peut distinguer les signes qui annoncent l'existence de cette anomalie en signes rationnels et en signes sensibles. Les premiers résultent de l'examen du

DE l'HÉMORRIIAGIE PUERPÉRALE. 791

mode de développement de l'accident et des circonstances qui l'accompagnent ; les seconds sont fournis par le toucher.

Lorsque la perte survient à une époque avancée de la gestation, et surtout chez une femme qui a déjà eu des enfants, il est le plus souvent possible de constater par le toucher la présence du placenta sur l'orifice. Alors, dit Levret, on a quelquefois de la peine à trouver le col, quoiqu'il soit en quelque sorte à la portée du doigt : on trouve ordinairement dans le vagin une grande quantité de caillots dont une partie est adhérente, au fond de cette gaîne, à une tumeur charnue, molle, comme pulpeuse ; on fait augmenter la perte en les détachant ('). Si avec l'extrémité du doigt on fait des recherches sur cette tumeur, il semble que l'on touche la tête d'un petit chou-fleur, et l'on y reconnaît ces anfractuosilés qui sont propres à la face utérine du placenta. Si l'on cherche la circonférence de la tumeur, on trouve l'orifice de la matrice, qui l'entoure vers sa partie supérieure. Si l'on fait des tentatives pour passer le doigt entre la tumeur et l'orifice, on ne peut y réussir sans faire violence et décoller la tumeur du heu où l'on tente de passer le doigt; ou bien, si l'on trouve un point libre, il n'en est pas de même sur tout le pourtour du col.

Un caillot un peu volumineux situé dans le col pourrait en imposer et faire croire à la présence du placenta. Mais, avec un peu d'attention, on verra assez facilement que le caillot est en général beaucoup moins résistant, plus friable et plus mobile que la masse placentaire , dont on peut difficilement changer la position, et dont il est difficile de séparer une partie. Quelquefois une couche assez épaisse de sang coagulé recouvre la surface externe du placenta, et ne permet pas au doigt d'arriver sur son propre tissu. Avec quelques légers efforts, on parvient toujours à détacher le caillot et à distinguer les intervalles intercotylédonaires. Des tumeurs fongueuses ou cancéreuses du col, des végétations syphilitiques, des polypes, des tumeurs hydatiques plus ou moins considérables, ont pu être pris pour le placenta inséré sur le col ; mais le souvenir des antécédents de la malade, les symptômes généraux qu'elle aura éprouvés et surtout un examen minutieux et attentif feront, je crois, éviter facilement de pareilles erreurs.

Ainsi que nous l'avons dit plus haut, la perte peut être due à l'insertion vicieuse du placenta, et celui-ci être assez éloigné de l'orifice interne, pour que le doigt introduit dans le col ne puisse sentir que les membranes à nu : il faut alors, si l'on examine la femme pendant le travail, contourner, avec l'extrémité de l'index, toute la partie voisine de l'orifice. Le plus souvent on sentira le bord du placenta ou du moins on trouvera des membranes plus épaisses que de

(1) 11 faut mettre, en général, dans cet examen, la plus grande réserve. Souvent en effet, le décollement des caillots cause le retour de l'hémorrhagie. Si le col de l'utérus n'était pas encore assez dilaté pour ne pas permettre, sans efforts, l'introduction du doigt, il faudrait attendre que la perte eut duré assez longtemps pour en produire le relâchement. En général, à moins que l'iiémorrhagie ne soit assez abondante pour rendre l'accoudiement prématuré inévitable, qu'il n'y ait un commencement de travail, ou que la femme ne soit très-près du terme régulier de sa grossesse, il faut suspendre toute exploration, et employer les moyens généraux propres à enrayer les accidents.

coutume^ et surtout un épichorion plus mou et d'une épaisseur triple et quadruple, Yere un des côtés de rorifice utérin, celui où est inséré le placenta.

Dans certain cas, l'examen de la partie inférieure du corps de l'utérus peut, même quand le col ne permet pas l'introduction du doigt, faciliter encore le diagnostic. Chez une femme qui servait au toucher dans mon cours, et qui était arrivée au cinquième mois de sa grossesse, je remarquai les particularités suivantes : Toute la partie supérieure de l'excavation était occupée par une tumeur épaisse, charnue, assez molle, et qui présentait à peu près la consistance des parois utérines dans les deux ou trois premiers mois de la grossesse. Quel que fût le point du détroit supérieur vers lequel mon doigt se dirigeât, je trouvai partout la même résistance, et il me fut impossible de sentir le ballottement ni aucune partie du fœtus. Sur ce seul fait je soupçonnai l'insertion du placenta sur le col. Je n'ai pu vérifier moi-même mon diagnostic, mai j'ai appris que cette femme était accouchée six semaines après, à la suite d'une perle peu abondante. M. Gendrin paraît du reste avoir fait, de son côté, la même remarque, car il dit que, dans le cas d'implantation du placenta sur le col, le seul phénomène insolite que l'on puisse recueillir, c'est l'absence du ballottement.

Lorsque l'hémorrhagie survient chez une primipare, ou à une époque peu avancée de la grossesse, l'orsqu'en un mot le col n'est pas assez dilaté pour permettre l'introduction du doigt, on pourra encore, à l'aide des signes suivants, reconnaître la cause de la perte :

1° L'hémorrhagie causée par l'insertion du placenta sur le col ne survient presque jamais avant la fin du sixième mois, le plus souvent même elle n'apparaît que dans les quatre ou six dernières semaines de la grossesse.

Il est, du reste, infiniment probable que l'époque à laquelle survient l'hémorrhagie est le plus souvent subordonnée à l'étendue plus ou moins grande du placenta qui correspond au col; que, dans le cas d'insertion centrale, elle se manifeste beaucoup plus tôt que dans ceux où le placenta correspond seulement par un de ses bords à l'orifice. Toutefois il y a d'assez nombreuses exceptions à cette règle, que M. Nœgele considère comme à peu près générale ; car, dans un assez grand nombre de cas d'insertion centrale, l'hémorrhagie ne s'est montrée qu'au début du travail.

2° Elle débute spontanément, sans cause appréciable et sans phénomènes précurseurs. C'est assez souvent au milieu de la nuit que la femme est réveillée tout à coup par le sang qui s'écoule des parties géjiitales.

3° La première fois qu'elle se manifeste, elle est, en général, peu abondante, dure peu; après avoir cessé complètement, elle revient quelquefois au bout de quelques jours, quelquefois au bout de quelques heures seulement : à chaque récidive, la perte est un peu plus abondante et dure un peu plus longtemps.

U° Le col utérin, vu l'époque de la grossesse, est en général plus épais, plus mou, plus spongieux, parce que le placenta, en se fixant sur ce point, détermine un afflux de liquide considérable.

5® Si le travail est commencé, et les membranes encore intactes, la perte augmente constamment pendant les contractions utérines; elle diminue dan

l'intervalle des douleurs. Le contraire arrive lorsque la perte est occasionnée par un décollement du placenta inséré sur tout autre point : alors, en effet, la matrice, en se contractant, oblitère les vaisseaux, soit par le resserrement de son propre tissu, soit par la compression qu'exercent sur eux les parties renfermées dans sa cavité ; mais, dans le cas qui nous occupe, les contractions, opérant la dilatation du col, détruisent de plus en plus les adhérences vasculaires qui l'unissent au placenta, et multiplient les sources de l'hémorrhagie. Ce signe est d'une assez grande valeur, mais seulement avant la rupture des membranes ; car, après l'écoulement des eaux, la tête du fœtus presse sur l'orifice pendant la contraction, et empêche le sang de s'écouler.

6° Dans les cas d'insertion complète ou centrale, la poche des eaux ne se forme pas comme dans le travail ordinaire : car l'insertion du placenta sur le col bouche son orifice, empêche le segment inférieur de l'œuf de s'y engager et d'être accessible au doigt. Mais, lorsque le placenta ne recouvre qu'une partie de l'orifice, le doigt retrouve les membranes sur une étendue plus ou moins considérable ; un seul point de l'orifice est occupé par le bord du placenta.

7° Enfin, suivant Dewees, au début de l'hémorrhagie, le sang a une couleur plus vermeille que lorsqu'il provient de l'utérus, et jamais il ne s'échappe de caillots que lorsque la perte dure déjà depuis longtemps ou est sur le point de cesser.

Hémorrhagies par rupture de vaisseaux ombilicaux.

Dans le cas que j'ai cité, et où la perte était produite par la rupture des vaisseaux ombilicaux, causée elle-même parla séparation du chorion d'avec la face fœtale du placenta, les symptômes ont ressemblé beaucoup à ceux qui accompagnent l'hémorrhagie produite par insertion du placenta sur le col. Ainsi, la perte avait commencé vers le milieu de la grossesse, s'était renouvelée plusieurs fois à intervalles inégaux, et toujours avec plus d'abondance; elle s'était manifestée de nouveau au début du travail. Le toucher, permettant de constater l'absence du placenta sur le col, pouvait seul éclairer le diagnostic.

Enfin dans l'observation de Benckiser, avant la rupture des membranes, on avait remarqué une espèce de corde qui croisait à angle aigu l'ouverture du col. Cette corde était sans battements; mais elle eût certainement offert des pulsations, si, au lieu d'un rameau veineux, c'eût été une des ramifications des artères ombilicales. Si un cas semblable se représentait, la présence de ce cordon vasculaire sur les membranes devrait éveiller l'attention et faire croire à la possibilité d'une hémorrhagie.

B. — Perte interne.

Plus la grossesse avance, plus le diagnostic des hémorrhagies internes devient facile. Les phénomènes généraux qui accompagnent toutes les pertes abondantes éveilleront d'abord l'atienlion, et le développement brusque et rapide du ventre,

quelquefois sa forme irrégulière, viendront confirmer les soupçons. Toutes les fois que l'hémorrhagie offrira quelque danger pour la mère, elle sera facilement reconnue. Mais il faut avouer qu'il peut s'épancher entre la matrice et le placenta une quantité de sang assez considérable pour opérer le décollement presque entier du placenta, pour faire périr l'enfant, sans qu'il en résulte d'autre phénomène que la manifestation du travail. Les pertes internes sont surtout redoutables après la rupture de la poche des eaux, parce que le sang peut s'épancher en abondance dans l'intérieur de l'œuf ou refouler aisémentles membranes. On serait, dans ce cas, averti du danger, parles symptômes généraux; le diagnostic serait ensuite confirmé si l'utérus, qui s'était rétracté après l'écoulement du liquide amniotique, reprenait son volume primitif ou un volume exagéré.

Le développement considérable du ventre est un signe de première valeur ; seulement il ne faut pas oublier qu'il peut être dû à toute autre cause. Ainsi la tympanite, l'hydropisie de l'amnios, peuvent le produire ; mais la sonorité dans le premier cas, la lenteur du développement du ventre dans le second, jointes à l'absence des phénomènes généraux de l'hémorrhagie, suffiront toujours pour éviter l'erreur. Pendant le travail, les femmes peuvent éprouver des syncopes complètement étrangères à toute perte de sang ; mais alors le volume du ventre n'augmentera pas. Ainsi, en résumé, phénomènes généraux, augmentation rapide du volume du ventre, sont les deux signes caractéristiques de l'hémorrhagie interne qui survient dans les derniers temps de la grossesse ou pendant le travail.

Enfin, pendant le travail, l'hémorrhagie interne est suivie assez souvent de l'affaiblissement et même de la suspension des douleurs. Le ventre devient quelquefois douloureux (Levret), et, dans certains cas, on peut sentir une fluctuation sourde (Leroux).

Toutefois M. Henning a fait observer que, dans certaines circonstances, le ballonnement du ventre pouvait manquer, et la syncope être bien due à une hémorrhagie interne. La malade, dit-il, est d'abord prise de violentes douleurs utérines qui se produisent à certains intervalles, et dont chacune amène après elle un léger écoulement de sang par la vulve ; puis, au moment où l'on s'y attend le moins, on voit survenir les symptômes d'une syncope des plus alarmantes ; ce pendant on trouve à peine du sang sur les draps, et l'utérus est à peine distendu. Mais, par un examen attentif, on reconnaît que si cet organe ne contient qu'un caillot volumineux, et si le sang ne s'est pas abondamment écoulé au dehors, c'est qu'il existe dans le vagin distendu un caillot du volume de la tête d'un enfant. « Je crois nécessaire, ajoute-t-il, d'insister, dans ces cas d'hémorrhagie intra-vaginale sur l'existence des douleurs; car on les regarde, en général, comme indiquant qu'on n'a rien à craindre de l'hémorrhagie, tandis que souvent, au contraire, elles sont un caractère distinctif de l'hémorrhagie dont il s'agit. »

ARTICLE IV

PRONOSTIC Pronostic des hémorrhagies externes et internes.

En général, le pronostic d'une liémorrhagie est toujours fâcheux. Dans un seul cas, peut-être, la perte qui survient chez une femme enceinte est avantageuse : c'est lorsque cette femme, étant fatiguée par tous les symptômes d'une pléthore générale ou locale, il survient une perte peu abondante qui débarrasse du surplus qui causait tous ces accidents. Mais, comme on n'est pas toujours le maître de modérer à son gré une perte déjà commencée, il vaudrait mieux que des saignées révulsives vinssent à la fois soulager la femme et prévenir la ménorrhagie.

La gravité du pronostic dépend beaucoup de l'époque à laquelle survient l'hémorrhagie, de son abondance, ainsi que de la rapidité avec laquelle elle se fait. Dans tous les cas, elle est d'autant plus fâcheuse pour la mère et pour l'enfant que le sang s'écoule en plus grande quantité. Mais, toutes choses étant égales d'ailleurs, la vie de l'enfant sera plus gravement compromise si l'hémorrhagie survient à une époque plus rapprochée de la conception; pour la mère, le pronostic est en général beaucoup plus grave à une époque avancée. Il est bon de remarquer pourtant que cette gravité est plus grande dans les septième et huitième mois que vers la fin du neuvième. Ainsi, sur 137 cas observés dans les septième et huitième mois, 38 furent mortels ; tandis que sur 78 femmes, chez lesquelles l'hémorrhagie se manifesta dans le courant du neuvième mois, 10 seulement succombèrent. La lenteur avec laquelle s'opère la dilatation du col dans le premier cas est certainement la cause du résultat.

Pendant le travail de l'enfantement, cet accident sera plus grave et pour la mère et pour l'enfant, quand il arrivera à une époque plus éloignée du moment où doit s'opérer l'expulsion du fœtus; plus grave encore chez une primipare que chez une femme qui a déjà eu des enfants. On conçoit, en effet, que si la perte survient dès le début du travail, longtemps avant la dilatation complète du col, avant que les parties extérieures de la génération soient convenablement préparées pour le passage libre et facile du fœtus, les moyens convenables et propres à terminer l'accouchement seront d'une application beaucoup plus difficile, plus longue, et que, par conséquent, il pourra s'écouler une plus grande quantité de sang. Enfin la gravité dépend de la résistance différente des malades : la même quantité de sang perdue peut être peu dangereuse chez une femme très-vigoureuse, tandis qu'elle sera très-grave pour une femme plus faible.

L'hémorrhagie interne est, en général, plus fâcheuse que l'externe, parce que, passant le plus souvent inaperçu à son début, elle peut, dans le commencement de la grossesse, tuer le fœtus, et à une époque plus avancée, compromettre la vie de la mère, avant d'avoir donné lieu à quelque symptôme qui

puisse faire reconnaître son existence d'une manière certaine, de sorte qu'il est souvent trop tard pour y remédier quand on s'en aperçoit.

Lorsque le sang s'accumule dans la cavité utérine, cette accumulation ne peut avoir lieu sans décoller une nouvelle portion du placenta, et ce décollement secondaire devient une nouvelle cause de rupture vasculaire, qui par conséquent augemente les chances de perte. En supposant que l'héraorrhagie s'arrête, soit spontanément, soit sous l'influence des moyens employés, il n'en reste pas moins dans l'utérus un caillot plus ou moins volumineux, véritable corps étranger dont la présence irritera les parois utérines, y excitera des contractions prématurées, une fluxion sanguine plus considérable, et pourra devenir la cause d'une perte nouvelle.

Enfin, pendant le travail, l'hémorrhagie interne sera moins à craindre avant qu'après la rupture des membranes. Dans le premier cas, en effet, l'utérus, déjà distendu par le liquide amniotique, se prêtera moins facilement à une nouvelle distension, et s'opposera à un épancliement considérable du sang ; de plus, l'intégrité des membranes permettra de pratiquer leur rupture artificielle, qui, par la rétraction salutaire dont elle est suivie, est une des ressources les plus précieuses de l'art dans ces cas malheureux. Il est inutile de dire qu'elle nous manque quand les eaux se sont écoulées prématurément.

Ce n'est pas tout, pour la femme, d'échapper au danger qui la menace pendant la durée de l'hémorrhagie, et il ne faut point croire que sa constitution et sa santé ne soient pas, et pour longtemps, fortement ébranlées par ces graves accidents. Le travail de l'accouchement est ordinairement languissant, les doueurs sont courtes et rares, et l'inertie de l'utérus est une conséquence de la faiblesse générale. Après l'accouchement, quand toute hémorrhagie est arrêtée, quelques femmes sont tellement épuisées qu'elles tombent en syncope à chaque instant; qu'elles vomissent chaque fois qu'un aliment solide ou liquide est introduit dans l'estomac, et souvent elles succombent quelques heures ou même quelques jours après la délivrance. Lorsque, en effet, les maladesontle bonheur de ne pas y succomber, elles languissent habituellement très- longtemps: elles sont tourmentées par des maux de tête habituels : la digestion est pénible, la vue et l'ouië sont faibles (^) ; il existe souvent des douleurs vagues dans les membres, des tremblements, etc. Pendant les suites de couches, les femmes qui ont été affectées d'hémorrhagies abondantes sont beaucoup plus prédisposées que toutes les autres aux inflammations aiguës, et surtout à la péritonite; et ces inflammations ont une marche d'autant plus rapidement funeste alors, que l'état général de la malade ne permet pas de leur opposer le traitement antiphlogistique.

La céphalalgie, notée par tous les observateurs, et que j'ai eu moi-même souvent occasion de constater, ne disparaît en général qu'au bout d'un temps trèslong, et lorsque la répartition du sang et le rétablissement des forces ont lieu.

(') Dans un cas rapporté par Ingleby, la malade devint subitement aveugle. Elle resta cinq jours sans pouvoir rien distinguer. La vision ne fut rétablie qu'au bout de six mois.

Baudelocque croit avoir remarqué que la douleur a surtout son siège à la partie postérieure de la tête. Leroux attribuait cette cépiialalgie à la diminution de la quantité du sang renfermé dans les vaisseaux, qui en est la conséquence immédiate. J'aimerais mieux l'expliquer, avec Baudelocque, par l'influence que la perte doit exercer sur le système nerveux.

La mort du fœtus n'est pas une conséquence nécessaire de l'hémorrhagie ; quand celle-ci est peu abondante, la grossesse n'en continue pas moins son cours. On a même vu le sang couler au point d'inspirer de justes craintes pour la vie de la mère, et l'avortement ne pas avoir lieu.

Mais alors même qu'il résiste à la violence des premiers accidents, il ne faut pas croire qu'il n'en subit aucune influence fâcheuse. Si peu considérable que soit la portion décollée du placenta, le fœtus n'en est pas moins désormais privé d'une partie de ses éléments de respiration et dénutrition, et cette privation même partielle peut, à la longue, nuire à son complet développement, et même le faire périr avant le terme de la grossesse. Aussi, quand il est expulsé vivant, est-il assez souvent grêle et plus faible que dans les conditions ordinaires, et cette faiblesse congénitale généralement considérée par les auteurs comme la conséquence de l'état anémique de la mère, doit être bien plus attribuée, à mon avis, au décollement partiel du placenta.

Lorsque la mère a le bonheur d'échapper au danger dont elle était menacée, et que la grossesse continue son cours, comment s'arrête l'hémorrhagie ? Le mode de terminaison varie un peu, suivant la cause qui avait produit l'accident. Lorsque la perte a été précédée d'une pléthore, d'une congestion utérine, il peut arriver que l'écoulement de sang fasse cesser cet état de congestion, et remédie lui-même aux accidents. Il en doit être presque toujours ainsi lorsque la perte a été le résultat d'une exhalation sanguine. Lorsqu'il y a eu crevasse d'un des vaisseaux utéro-placentaires, on conçoit que l'écoulement faisant cesser l'état de distension de ces vaisseaux, ceux-ci se laissentfacilement aplatir et déprimer par la double pression de l'œuf et de la matrice, et que dès lors l'hémorrhagie s'arrête. Lorsque le placenta a été décollé seulement dans une petite partie de son étendue, l'hémorrhagie ne peut cesser que par la formation d'un caillot qui, placé entre l'utérus et le placenta, met lui-même obstacle à l'issue ultérieure du sang. Pendant que le sang s'efforce de glisser vers le col, dit M. Velpeau, un point plus ou moins étendu de la masse placentaire s'en imbibe : un premier caillot se forme, puis un second, puis un troisième, et les dernières couches sont bientôt assez épaisses et assez nombreuses, si l'énergie de la fluxion hémorrhagiqne se ralentit, pour exercer une pression qui aide à retenir le sang dans les vaisseaux. Tous les tubes vasculaires correspondant au point où s'est formé ce caillot, deviennent inutiles a la circulation utéro-placentaire, qui ne peut plus évidemment s'opérer que par ceux qui n'ont pas été déchirés.

Les auteurs du Dictionnaire de médecine (art. Hémorrhagie utérine) paraissent croire, d'après une observation citée par Noortwyk, que la portion du placenta décollée peut contracter de nouvelles adhérences avec la paroi de l'utorus. D'après ce que nous venons de dire sur la formation du caillot dont la pré-

sence met fin aux accidents, il est impossible d'admettre que ce recollement puisse avoir lieu sans l'intermédiaire d'un caillot fibrineux, qui rend évidemment impossible le rétablissement des rapports circulatoires. Il est d'ailleurs facile de s'en convaincre au moment de l'accouchement; car, en examinant alors la surface utérine du placenta, on peut y remarquer une ou plusieurs plaques fibrineuses d'une largeur variable et d'une dégénération variable aussi, suivant l'époque à laquelle s'est fait le décollement ; souvent aussi on trouve la portion du placenta qui avait été détachée, atrophiée, privée de sucs : en un mot, un état de flétrissure complète de toute l'épaisseur des cotylédons placentaires correspondants.

Pronostic de l'hémorrhagie produite par insertion vicieuse du placenta.

Relativement à la cause qui produit l'hémorrhagie, celle qui est due à l'implantation du placenta sur le segment intérieur est la plus grave de toutes. Grave pour la mère, parce qu'elle se renouvelle plusieurs fois pendant les derniers mois delà grossesse, avec une abondance de plus en plus grande; et parce que, se reproduisant toujours pendant le travail, elle nécessite leplus souvent l'intervention de l'art; grave pour le fœtus, car cette intervention n'est pas sans danger pour lui, et l'interruption de la circulation utéro-placentaire résultant du décollement du placenta l'expose à une asphyxie rapidement mortelle ('). J'emprunte au docteur Simpson le résultat suivant, qui prouve toute la gravité de-cette complication. Sur 399 femmes sur lesquelles fut observée cette insertion vicieuse du pla- ' centa, 13^ succombèrent.

Lorsque le placenta sera inséré centre pour centre sur le col, il est évident que l'hémorrhagie devra être beaucoup plus abondante que dans le cas où il n'est en contact avec l'orifice que par un des points de sa circonférence. Ajoutons, avec M. Dunal, que l'œuf ne pouvant alors se diviser que très-difficilement, parce que la partie du chorion qui porte les vaisseaux ombilicaux est très-résistante, [le travail se prolonge outre mesure, les contractions inutiles finissent par s'affaiblir, et l'inertie de la matrice vient encore faciliter l'hémorrhagie.

Dans les cas d'insertion centrale, il peut se présenter une circonstance fort singulière. La dilatation graduelle du col peut opérer le décollement complet du placenta, et l'œuf s'étant divisé sur un point plus ou moins éloigné de la circonférence du délivre, celui-ci peut être chassé au dehors de la vulve plusieurs heures

(') Le foetus meurt alors par asphyxie, et non par hémorrhagie, comme on l'a dit et comme on l'a répété tout récemment dans le livre de M. Gendrin. Le fœtus ne peut perdre du sang qu'autant que la cause de l'hémorrhagie est une lésion des vaisseaux ombilicaux. Dans le cas de décollement simple de la face utérine du placenta, le fœtus ne meui t que parce que la circulation étant interrompue dans les vaisseaux utéro-placentaires, la respiration fœtale ne peut plus s'opérer (voyez Fo?2chb?i5 du fœtus) : le sang renfermé dans les vaisseaux ombilicaux ne peut plus se mettre en contact médiat avec le sang maternel; dès lors le fœtus se trouve placé dans la position d'un adulte privé d'air respirable ; il doit, comme lui, mourir par asphyxie. L'autopsie permet, en effet, de constater, dans ces cas, les caractères anatorao-pathologiques de l'asphyxie.

avant que s'opère l'expulsion du fœtus. Cet accident, au premier abord, semble devoir avoir les conséquences les plus graves, et pourtant, en consultant les faits connus, on voit que s'il est le plus souvent mortel pour le fœtus, il ne compromet que rarement la vie de la mère (i).

Il est quelques cas rares dans lesquels la tête, violemment poussée par des contractions énergiques, a perforé le placenta par son centre et s'est frayé un passage à travers cette perforation centrale. Les choses se passèrent ainsi dans la 29^ observation de Portai ; et M. W. Wilhe rapporte, que, dans un cas où le placenta paraissait inséré centre pour centre sur le col, la femme éprouva deux ou trois douleurs très-intenses, pendant lesquelles la tête perfora le placenta et fut expulsée. L'enfant naquit mort, mais la femme s'est rétablie. Enfin le docteur Ingleby ayant eu l'occasion de faire l'autopsie d'une femme morte d'hémorrhagie au moment où l'enfant allait être expulsé, trouva la tête engagée dans le vagin et sortie à travers une déchirure centrale du placenta.

(1) Chapman rapporte un fait dans lequel le placenta fut ainsi expulsé quatre heures avant le fœtus. Perfect cite un cas à peu près semblable. « Je fus consulté, dit Merriman, pour une femme récemment accouchée et affectée d'une fièvre puerpérale. L'accoucheur me raconta que le placenta avait été chassé au dehors plusieurs heures avant la naissance de l'enfant; que l'on n'avait employé aucun moyen pour terminer l'accouchement, suivant le conseil d'un autre confrère, qui avait jugé convenable de se confier complètement à la nsture. Dans un cas semblable, ajoute Merriman, serait-il toujours prudent de repousser l'intervention de l'art ? » (Synopsis.)

Smellie a cité trois cas semblables; Lamotte, trois (obs. 321, 322, 323); Lee, trois [Med. Gaz., 1839; Ramsbotham père, cinq {Practic. observ., cas 153); Baudelocque et Barlow, chacun un. M. Collins (Practic. Treatise, p. 91) raconte un fait dans lequel le placenta fut expulsé dix-huit heures environ avant le fœtus. Les membranes s'étaient rompues, et les eaux écoulées quinze jours avant l'entrée de la malade à l'hôpital : depuis ce moment jusqu'à la veille de son entrée, la perte avait toujours continué avec plus ou moins d'abondance. « Nous nous assurâmes alors, dit-il, que le placenta avait été extrait la veille au soir, par la sage-femme qui lui donnait des soins. Cette femme se rétablit bien^ et quitta l'hôpital le treizième jour. »

Ces faits sont d'ailleurs beaucoup plus fréquents qu'on ne pourrait le penser; ainsi, le docteur Simpson en a réuni 141 observations bien authentiques, et pour mieux apprécier l'influence de ce décollement prématuré, il a classé tous ces faits en quatre catégories. Dans les faits de la première, qui sont au nombre de 47, il y eut 41 mort-nés et 10 enfants sur lesquels les renseignements manquent, mais toutes les femmes, excepté trois, se rétabUrent. Dans tous, l'hémorrhagie cessa ou diminua beaucoup immédiatement après l'expulsion du délivre^ bien qu'il se fût écoulé dix heures au plus, et dix minutes au moins, entre l'expulsion du délivre et la naissance de l'enfant. Dans la seconde, sont rangés 24 faits. Dans tous, il s'est écoulé un peu moins de dix minutes entre l'expulsion du placenta et celle du fœtus; 9 enfants mort-nés, 2 putréfiés, 11 vivants , pas de renseignements sur les 2 autres. Toutes les mères se rétablirent, excepté trois. La troisième contient 29 observations dans lesquelles l'expulsion de l'enfant suivit immédiatement celle du délivre: 14 mort-nés, 11 enfants vivants; pas de renseignements sur les autres. Toutes les mères, excepté une, se rétabUrent. Enfin, dans 10 cas, le temps qui a séparé la sortie du délivre n'a pas été noté. Trois mères seulement moururent, et 9 enfants survécurent.

Ainsi d'après ces faits, le décollement prématuré du placenta, qui ne parait pas avoir eu sur les mères une influence bien grave, est excessivement fâcheux pour le fœtus, puisque tous les enfants de la première série ont succombé, la moitié seulement de la seconde, et 11 de la troisième catégorie ont vécu.

Nous reviendrons plus tard sur ces chiffres pour apprécier les conséquences pratiques que le docteur Simpson croit pouvoir en déduire.

Lorsque le placenta sera situé seulement au voisinage du col, la perte pourra ne pas se montrer pendant le travail, bien qu'elle ait eu lieu plusieurs fois pendant les derniers temps de la grossesse. Si en effet les membranes se rompent prématurément, et que la tête se présente, celle-ci, en s'engageant, pourra exercer sur les vaisseaux déchirés une compression suffisante pour s'opposer à l'écoulement du sang (*).

ARTICLE V