TRAITEMENT

Le traitement des hémorrhagies peut être divisé en traitement préservatif et traitement curatif. Les moyens prophylactiques sont aussi nombreux que les causes prédisposantes; ils consistent à prévenir l'action de ses causes, et ce serait nous obliger à des répétitions que de vouloir en faire l'histoire. Ils rentrent tous d'ailleurs dans les moyens hygiéniques et la thérapeutique générale de la grossesse. Nous ne nous y arrêterons pas davantage.

Mais, soit que, malgré tous les moyens employés pour la prévenir, l'hémorrhagic se manifeste, soit qu'elle survienne sous l'influence des causes qu'on ne pouvait prévoir, que faut-il faire pour la combattre? La fréquence de cet accident, sa gravité dans certains cas, ont de tout temps éveillé l'attention des médecins. Pour faciliter l'étude des nombreux moyens proposés contre l'hémorrhagie, nous les diviserons en moyens généraux et en moyens spéciaux. Les premiers, applicables dans tous les cas, sont à peu près toujours les mêmes; les seconds varient suivant que la perte survient pendant la grossesse ou pendant le travail, suivant l'abondance ou le peu de gravité de la perte.

Les moyens destinés à combattre une hémorrhagie ne doivent pas être appliqués au hasard ; chacun d'eux a une action particulière qu'on doit bien connaître avant d'y avoir recours. C'est ainsi que la saignée et les moyens généraux, tels que les boissons acidulées, le repos absolu, l'abaissement de la température, ont pour but de modérer l'activité de la circulation générale. Cette sédation est utile dans les hémorrhagies utérines comme elle le serait dans toute autre perte de sang. L'application du froid sur l'hypogastre et les cuisses, les lavements froids, l'élévation du siège sur un coussin, s'adressent, au contraire, directement à la circulation utérine qu'elles amoindrissent. Le seigle ergoté, dont l'usage est excellent, peut être employé dans \m double but : pour quelques auteurs, en effet, il agit comme un véritable spécifique qui auraitla propriété de modifier les qualités du sang ou d'exciter la contractilité des vaisseaux ; pour d'autres, le seigle ergoté n'aurait d'action hémostatique qu'en faisant contracter l'ulérus ; or, nous savons que la circulation utérine est amoindrie quand la matrice se contracte. La rupture des membranes,

(*) Quand l'orifice, ditPlenk, est à moitié couvert par le placenta adhérent, il faut abandonner cette circonstance à la nature ; car la tète de l'enfant pousse de côté la portion du placenta qui se présente, comprime les vaisseaux sanguins, et empêche ainsi l'hémorrhagie. Ce précepte trop absolu prouve au moins que Plenk avait déjà fait la remarque que nous venons de mentionner.

en donnant issue au liquide amniotique, provoque la rétraction des parois utérines, qui se resserrent et rétrécissent par conséquent le calibre des vaisseaux qu'elles contiennent; l'écoulement du liquide amniotique devient ainsi un moyen précieux k opposer aux hémorrhagies. Nous avons déjà dit, en traitant de l'avorlement (voyez Avorteme7it) , que le laudanum employé en lavement pouvait arrêter les contractions utérines ; ce médicament pourrait donc rendre des services incontestables, si l'hémorrhagie était produite par des contractions irrégulières de la matrice. Enfm, le tampon est une sorte de digue artificielle qu'on oppose à l'écoulement du sang, qui se coagule de proche en proche et oblitère les vaisseaux déchirés.

Chacun des moyens que nous venons d'énumérer trouve son application spéciale suivant le but que l'on veut atteindre ; il ne faut pas les appliquer au hasard. Ce que nous venons de dire suffira, je pense, pour guider dans le choix que l'on devra faire, et simplifier l'exposé des détails du traitement que nous voulons décrire complètement.

§ I. — Moyens thérapeutiques généraux.

Toutes les fois qu'on est appelé auprès d'une femme enceinte affectée de perte, il faut prendre certaines précautions que nous allons d'abord indiquer.

On donnera à la femme une position horizontale, en ayant soin d'élever un peu plus le bassin que le reste du tronc. On la couchera, autant que possible, surunmatelasdecrin un peu dur; on enlèvera tout le lit de plume. Son lit sera placé dans une chambre vaste et bien aérée, et de manière qu'on puisse facilement circuler autour. En été, on pourra même arroser la chambre. La malade sera médiocrement couverte. Il est avantageux d'entretenir dans la chambre un peu d'obscurité. On doit recommander aux personnes chargées du service de le faire sans bruit et de garder le plus grand silence. On doit chercher à rassurer la femme sur son état, à éloigner d'elle tout chagrin et toute contrariété; car le calme de l'âme n'est pas moins essentiel que le repos du corps, surtout quand la perle a été déterminée par des passions violentes ou par des affections morales vives.

Les boissons froides, légèrement acidulées avec le sirop de limon, de vinaigre, de groseille, ou bien avec les sucs de citron, d'orange, sont celles qui conviennent. On doit épargner à la femme les efforts qu'elle pourrait faire en allant à la garderobe, parce qu'ils augmenteraient la perte : dans ce but, on lui tiendra le ventre libre par des lavements ou par des laxatifs doux, si les lavements ne suffisaient pas pour remédier à la constipation. Pour peu que la femme eût quelque difficulté à uriner, il faudrait aussi avoir soin de vider la vessie en pratiquant le calhétérisme.

§ II. — Moyens thérapeutiques spéciaux.

Ils varient, avons-nous dit, suivant l'abondance ou le peu de gravité de l'écoulement, et suivant que la perte se montre pendant la grossesse ou pendant le travail. Nous les examinerons d'abord pendant la grossesse.

A. Hémorrhagie légère pendant les trois derniers mois de la grossesse.

Si la perte a été précédée des phénomènes généraux de pléthore; si surtout, au moment où l'on examine la femme, on trouve le pouls plein, fort et développé, la face colorée, etc. ; en un mot, si l'hémorrhagie paraît causée et entretenue par le trop-plein ou par l'action des vaisseaux, il faut avoir recours à la saignée du bras, qui agira à la fois comme révulsif et comme antiphlogistique. Toutefois c'est un moyen qui est conseillé seulement dans le cas où le travail n'est pas encore commencé, et où l'hémorrhagie est peu considérable et dure depuis peu de temps. La saignée doit être proscrite dans les circonstances opposées, ainsi que dans les cas où la perte n'est point évidemment liée à la pléthore.

Lorsque l'hémorrhagie est peu abondante, et lorsque, par conséquent, on doit avoir l'espérance de voir la grossesse continuer son cours, il faut administrer les opiacés. Ils peuvent être donnés par la bouche ; mais il vaut beaucoup mieux, en général, les administrer en lavements, à la dose de vingt gouttes de laudanum de Sydenham dans une petite quantité de véhicule. Ces lavements peuvent être renouvelés jusqu'à deux ou trois fois, à une heure au plus d'intervalle, lorsque les premiers n'ont pas suffi pour arrêter les accidents. « Une longue expérience, dit Burns, me permet de recommander ce moyen dans tous les cas où la saignée n'est pas praticable. »

Enfin on tiendra la femme à la diète pendant les premières vingt-quatre heures.

Tels sont les moyens à employer dans le cas d'hémorrhagies qui surviennent dans les trois derniers mois de la grossesse, lorsque la perte est peu abondante. Ils devront être continués jusqu'à ce qu'elle ait complètement cessé.

Après la cessation complète des accidents, la malade devra prendre les plus grandes précautions pour éviter une récidive. Elle devra garder le lit pendant une huitaine de jours au moins, manger peu, et des aliments peu succulents, surtout si l'hémorrhagie a pu être attribuée à la pléthore, etc.

B. Hémorrhagie grave pendant les trois derniers mois de la grossesse.

Lorsque l'hémorrhagie est pins grave, les moyens que nous devons employer sont aussi plus actifs. Aux moyens déjà proposés, excepté la saignée que nous avons dit devoir être rejetée dans les cas de perte abondante, on joindra : 1° l'application de compresses trempées dans un liquide très-froid sur la partie supérieure des cuisses, l'hypogastre, les reins : dans un cas, M. Gendrin a donné avec succès un lavement opiacé à la température de la glace fondante. Lorsque la chaleur est très -forte, on peut également éponger avec de l'eau froide les jambes, les bras et même le tronc. L'action du froid, cependant, ne doit pas être employée sans discernement. En général, il ne faut pas la prolonger trop longtemps. Si l'application du froid est utile au début de l'accident, lorsque les phénomènes de congestion locale sont manifestes, elle serait certainement nuisible si l'hémorrhagie, très-abondante et trop longtemps prolongée, avait déjà affaibli la

malade, et que l'on pût craindre que les forces ne diminuassent trop vile et que la malade ne tombât dans un état de prostration complète. Lorsque la peau est froide, le pouls petit et faible, il ne faut pas employer les réfrigérants^ ou en suspendre promptement l'usage si l'on s'en était déjà servi.

2° Dans ce dernier cas, si la perte, continuait et si l'état de prostration de la femme augmentait, il faudrait avoir recours aux révulsifs appliqués aux parties supérieures. J'ai vu, dit Baudelocque, un bain de mains très-chaud suspendre presque instantanément une hémorrhagie très-abondante.

C'est à ce titre de révulsif que, depuis Hippocrate, on a conseillé de poser des ventouses sur ou sous les mamelles et entre les deux épaules. M. Velpcau recommande d'appliquer un sinapisme à la partie supérieure du dos ; ce moyen paraît lui avoir réussi dans un très-grand nombre de cas, et à toutes les périodes de la grossesse; cependant, dit-il lui-même, il serait peu sage de compter sur lui pour faire cesser une hémorrhagie déjà grave et inquiétante. C'est toutefois un auxiliaire qu'il ne faudrait pas négliger, car il ne peut avoir aucun résultat fâcheux; mais il n'en est pas de même, à mon avis, des révulsifs appliqués sur les mamelles, car il n'est pas certain qu'ils ne puissent pas être nuisibles. Plusieurs auteurs, en effet, s'appuyant sur la sympathie même qui existe entre l'utérus et les mamelles, ont prétendu que tout stimulant appliqué sur celles-ci réveille l'action de celui-là et tend, par conséquent, à renouveler et à augmenter l'hémorrhagie.

3° Si les moyens précédemment conseillés pour arrêter la perte ne suffisent pas, on donnera le seigle ergoté à la dose de 2 grammes, en trois doses, à dix minutes d'intervalle. Le seigle ergoté, recommandé dans ces cas par M. P. Dubois, lui paraît devoir produire une action seulement hémostatique. Si l'on objecte, dit-il, que ce médicament pourra donner lieu à des contractions uiérines et provoquer l'accouchement prématuré, nous répondrons que, jusqu'à ce moment, aucun fait bien probant ne démontre que le seigle ergoté ait la vertu de provoquer des contractions utérines. Il les accroît quand elles existent déjà, ou les ranime quand elles viennent à s'éteindre; mais il ne les fait pas naître quand l'ulérus est dans un calme complet. D'une autre part, lors même qu'il aurait celle vertu, ce ne serait pas un motif d'exclusion, car il ne faut pas oublier qu'il s'agit ici d'arrêter un accident grave qui ne peut persister sans préjudice pour l'enfaut et pour la mère, et qu'il ne reste plus de ressource que dans l'application du tampon, laquelle exposera beaucoup plus encore que le seigle ergoté à la chance d'un accouchement avant terme {Journ. de méd. et de chir. prat., 1836.)

ù° Malgré l'emploi des réfrigérants, du seigle ergoté, la perte continue, la femme pâlit, se décolore; le pouls est petit, filiforme; la malade éprouve des vertiges, etc., et la violence des accidenls menace à la fois les jours de la mère et de l'enfant. L'accoucheur, dans ces cas graves, n'a pi us qu'à choisir entre l'application du tampon et la provocation de l'accouchement par la rupture des membranes.

A. Tamponnement. — En parlant de la terminaison naturelle des Iiémorrhagiesqui surviennent pendant la grossesse, nous avons dit que la cessaliou de la

perte avait lieu par suite de la formation de caillots qui, s'appliquantsur les orifices des vaisseaux, peut-être même se continuanl dans ces orifices, s'opposaient à l'issue ultérieure du sang. C'est dans la formation de ces caillots salutaires qu'on doit placer son espoir, tant qu'on peut croire conserver l'enfant. C'est dans ce but que les anciens employaient les injections astringentes, et surtout des pessaires formés avec des étoupes de linge trempées dans ces liqueurs. Mais ils ne comptaient pas seulement sur la vertu coagulante et astriciive de ces substances, ils comptaient encore sur leur effet mécanique pour retenir le sang. C'est aussi dans ce but qu'en 1776, Leroux (de Dijon) proposa son tampon (voyez Opérations) . Ce moyen, dit-il, est des plus simples : il consiste à opposer une digue à l'écoulement du sang par le secours de plusieurs lambeaux de linge ou d'éloupe imbibés de vinaigre pur, dont on remplit le vagin. Je pense, dit Desormeaux, qu il vaut mieux porter d'abord jusqu'au fond du vagin le milieu d'un linge fin assez grand, et remplir ensuite l'espèce de sac formé par ce linge avec des morceaux de charpie, d'étoupe et autres substances mollettes qu'on pourra se procurer. M. IMoreau rejette ce procédé parce que, dit-il, il est difficile, douloureux et qu'il sera presque impossible de ne pas laisser un certain intervalle entre le tampon et le col. Ce professeur conseille de varier le mode d'application du tampon suivant les cas. Ainsi, si le col est peu dilaté, il conseille de prendre une bande à saignée, roulée en cône, serrée, bien cousue; de porter dans le col même de l'utérus l'extrémité conique du rouleau, et de le maintenir avec le doigt. Lorsque la dilatation est un peu plus avancée, il emploie un citron : il enlève l'écorce qui recouvre une de ces extrémités, le porte dans le col de la matrice qu'il oblitère par sa masse, et qu'il irrite par le suc dont il est imbibé. Enfin, quand le col est extrêmement dilaté, il conseille de bourrer le vagin avec des linges trempés dans du vinaigre, et de maintenir le tout avec un sous-cuisse. Leroux avait aussi l'habitude d'imbiber le tampon de vinaigre. Desormaux considère les astringents comme inutiles. C'est uniquement, dit-il, sur l'action mécanique du tampon qu'il faut compter, et non pas sur l'irritation que son contact, et celui des acides dont quelques personnes l'imbibent, peuvent produire sur la paroi de la matrice. On serait bien heureux, en effet, si le tampon n'agissait jamais qu'en s'opposant à l'issue du sang et en déterminant sa coagulation; car, en arrêtant l'hémorrhagie, on pourrait conserver beaucoup plus souvent qu'on ne le fait la vie du fœtus; mais malheureusement, il a aussi une autre action. Le plus souvent il irrite l'organe par sa présence, et, en forçant le sang à se coaguler dans la cavité utérine, il renferme un caillot plus ou moins volumineux qui ajoute encore l'irritation qu'il produit lui-même : bientôt les contractions se manifestent, et le plus souvent la matrice chasse au debars le tampon, le sang et le fœtus. C'est même là, pour le dire en passant, le reproche le plus sérieux qu'on a fait à l'application du tampon, reproche qu'il mérite souvent, mais surtout quand on l'imbibe de vinaigre.

Malgré ces inconvénients, le tampon est après tout un moyen qu'on aurait lort de bannir de la pratique : et nous ne saurions mieux faire, pour préciser les cas dans lesquels il peut être utile, que de cit.er un extrait du mémoirQ

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que Gardien a publié dans le neuvième volume du Journal de Leroux, Boyer et Corvisart.

Le tampon peut être appliqué : 1° Pour arrêter une hémorrhagie qui dépendrait d'une rupture d'une varice au col de la matrice ou dans l'intérieur du vagin. 2° Dans le cas de déchirure opérée à l'orifice de la matrice pendant le travail, on doit le porter alors jusque sur le lieu déchiré. 3° Dans le cas d'insertion centre pour centre du placenta sur le col : le sang retenu par le tampon, forme un caillot qui est resserré entre lui et le placenta. La partie séreuse en est exprimée, et il se forme une concrétion qui contracte des adhérences et suspend l'écoulement, jusqu'à ce que la rupture de quelques autres vaisseaux renouvelle rhémorrhagie. Il n'y a pas à craindre, dans ce cas, l'hémorrhagie interne; car, quoique nous en ayons cité quelques exemples, ils sont tellement rares, qu'ils ne peuvent pas balancer tous les avantages du tampon. Son emploi, d'ailleurs, ne dispense pas de surveiller attentivement la malade. U° Le tampon convient encore dans les pertes qui accompagnent les avorteraents survenant dans les trois premiers mois, soit avant, soit après la délivrance impossible, ou du moins trèsdifficile; après, on n'aurait pas à craindre l'hémorrhagie interne : nous avons déjà dit pourquoi. 5° Il peut convenir dans les cas où la dilatation du col est impossible ou nulle, et qu'il est par conséquent impossible d'aller percer les membranes. 6° Enfin, dans le cas où, après avoir percé les membranes, la perte continue, et qu'il est impossible de pratiquer l'accouchement forcé, comme Lamotte et Smellie en citent des exemples. Toutefois son emploi doit alors être surveillé avec la plus grande attention; car l'utérus, dans lequel, h la suite de l'écoulement des eaux, il s'est fait un vide, est susceptible de se laisser distendre, et une hémorrhagie interne peut survenir, auquel cas il faudrait pratiquer l'accouchement forcé.

Mais il faudra rejeter le tampon lorsque : 1° On pourra espérer de prévenir l'avortement. Leroux lui-même, avant d'en venir à ce moyen, mettait en usage les moyens ordinaires. Le tampon, en effet, en retenant dans la matrice le sang qui devait s'écouler, distend cet organe en formant un caillot qui peut augmenter le décollement des membranes et du placenta. Ce caillot peut aussi, par sa présence, irriter la matrice et en solliciter les contractions. 2° Lorsque, le placenta étant inséré sur le col, le travail est assez avancé pour qu'on puisse terminer l'accouchement par la version ou une application de forceps.

B. Rupture des membranes. — Lorsque l'hémorrhagie est abondante, et qu'elle est survenue dans les derniers mois de la grossesse, lorsque surtout il y a déjà un commencement de travail, la rupture des membranes doit, en général, être préférée à l'application du tampon. Alors en effet, la vie du fœtus nous est presque aussi précieuse que celle de la mère, et nous devons nous hâter de le soustraire au danger qui le menace. C'est le but que se proposaient les anciens en pratiquant l'accouchement forcé. Mais Puzos proposa un procédé qui réunit les avantages de l'accouchement naturel à ceux de l'accouchement forcé. Pour cet effet, il faut, dit-il, introduire un ou plusieurs doigts dans l'orifice, avec lesquels on travaille à Fécarler par des degrés de force proportionnés à sa résistance î

cet écartement gradué, interrompu de temps en temps par des repos, fait naître des douleurs; la matrice se contracte, et pendant sa contraction les membranes sont tendues et s'engagent un peu à la partie supérieure du col : l'attention alors doit être d'ouvrir celles-ci le plus tôt que l'on peut, pour procurer l'écoulement des eaux. Il faut avoir soin, surtout quand c'est la tête qui se présente, de soulever cette partie avec le doigt pendant quelques instants, afin de permettre au liquide de s'écouler. Le résultat qu'on se propose d'obtenir est facile à comprendre : c'est de provoquer l'écoulement des eaux, de réveiller par celte évacuation la contractililé du tissu de l'utérus, et de solliciter sa rétraction, grâce à laquelle les vaisseaux situés dans l'épaisseur de ses parois éprouvent des modifications favorables à l'arrêt de l'hémorrhagie. De plus, il est incontestable que, lorsque la matrice sera bien rétractée sur le tronc du fœtus, quelques parties de celui-ci, fortemement appliquées sur les vaisseaux ouverts qui fournissent le sang, pourront suspendre la perte par cette compression.

Cette méthode, adoptée par Rigby, en Angleterre, a été hautement blâmée par son compatriote Duncan Steward, qui cherche à défendre son opinion par les observations suivantes : En rompant les membranes avant que l'utérus soit dilaté, on retarde l'expulsion de l'enfant plutôt qu'on ne l'accélère ; on n'est nullement sûr, et l'expérience le démontre, que ce moyen arrêtera l'hémorrhagie j on s'ôte souvent la chance de sauver la vie de la mère et de l'enfant en rendant la version beaucoup plus difficile, si plus tard cette opération devient nécessaire.

Malgré ces objections, qui n'ont pas, après tout, une grande valeur, la rupture des membranes n'en est pas moins adoptée aujourd'hui par la plupart de nos maîtres dans presque tous les cas de perte abondante survenant à une époque avancée de la grossesse. Presque tous cependant veulent, pour la pratiquer, qu'il y ait un commencement de travail manifesté par des contractions utérines évidentes. Mais, comme le fait remarquer M. P. Dubois, il importe de ne pas oublier que, quand une perte considérable a lieu, les contractions utérines sont souvent faibles, et que le travail peut être déclaré sans que les douleurs en aienï manifestement signalé le début; d'un autre côté, l'écoulement d'une quantité abondante de sang et la sortie de caillots volumineux relâchent et dilatent l'orifice de l'utérus; et ces circonstances, jointes sans doute à quelques contractions utérines qui ne sont pas douloureuses, peuvent dilater le col sans que la malade en ait la conscience, et sans qu'on puisse le soupçonner. Ce phénomène n'est pas rare, surtout dans les cas d'hémorrhagie et chez les femmes qui ont déjà eu des enfants. Aussi, quelque soit du reste l'état du corps du l'utérus, qu'il y ait ou non des contractions apparentes, doit-on s'assurer avec soin de l'état du col. Le plus souvent, dans les cas de perte abondante, on le trouvera assez entr'ouvert pour permettre au moins l'introduction du doigt : on sentira alors les membianes bomber par intervalles, et cette saillie des membranes est une preuve certaine que •a matrice commence à se contracter. Or, la rupture des membranes pourra alors être pratiquée avec le plus grand avantage. Cette opération n'exclut pas d'ailleurs l'emploi des excitants propres à solliciter les contractions. Des frictions abdominales devront être pratiquées; le doigt, introduit dans le col, devra, avant d'opé-

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rer cette rupture, agacer, irriter celte partie ; il sera même très-prudent, mais seulement lorsqu'il est ramolli et paraît devoir offrir très-peu de résistance, d'administrer à la femme deux ou trois doses de seigle ergoté.

Lorsque la perte est produite par l'insertion du placenta sur le col, la plupart des accoucheurs conseillent l'application du tampon, et nous n'hésitons pas à dire que c'est à ce moyen que nous accordons la préférence. M. P. Dubois professe qu'alors la conduite à suivre varie suivant le degré de cette insertion; que, lorsqu'elle a lieu centre pour centre, c'est-à-dire lorsque le placenta couvre toute la partie supérieure de l'orifice, que les membranes sont inaccessibles, ou qu'on ne pourrait arriver jusqu'à elles qu'en décollant un des points de la circonférence du placenta encore adhérente, on doit avoir recours au tampon ; mais lorsque le placenta ne répond à l'orifice que par un de ses bords, et surtout lorsqu'il est seulement inséré sur un point voisin de cet orifice, il conseille encore la rupture artificielle des membranes, convaincu qu'après l'écoulement des eaux, la tête du fœtus, venant s'appliquer sur la partie du placenta décollée, mettra fin, par cette compression, à l'écoulement du sang.

Dans ces derniers temps, M. Gendrin a eu l'idée d'appliquer la méthode de Puzos même au cas où le placenta correspondait, par son centre, au col de l'utérus. Déjà Piigby, dans un fait à peu près semblaole, avait jugé convenable de traverser avec le doigt le centre du placenta, et d'arriver ainsi jusque dans la cavité amniotique. Voici, du reste, les observations de M. Gendrin à ce sujet : Les auteurs, dit-il, ont conseillé de provoquer alors le travail de l'accouchement par des manœuvres directes qui consistent à forcer la dilatation, et à arriver dans la matrice au travers même du placenta, ou en renversant cet organe sur un des côtés du col. Ces manœvres sont difficiles, très- longues, et si le sang continue à s'écouler, la femme, déjà affaiblie, peut perdre ses dernières forces. Nous conseillons le procédé suivant, qui a le grand avantage de maintenir, autant que possible, les rapports du placenta avec l'utérus. Il consiste à évacuer les eaux par une ponction pratiquée au travers du placenta appliqué sur le col et à l'aide d'une sonde de femme que l'on dirige sur le doigt dans le col et à travers le placenta, jusque dans les membranes. Dans deux cas où il a employé ce procédé, l'hémorrhagie a cessé immédiatement : c'est donc un moyen à utiliser lorsque l'abondance de Thémorrhagie nécessite la méthode de Puzos, et que la présence du placenta inséré par son centre sur le col est le seul obstacle à l'emploi de celle méthode. Toutefois, nous pensons que si la dilatation est peu avancée, il vaut mieux appliquera tampon.

Hémorrliagie interne. — Dans les pertes internes assez graves pour compromettre la vie de la femme, ou ne peut espérer se rendre maître du sang qu'en vidant la matrice, et cela en terminant l'accouchement. Mais deux étais différents peuvent alors se rencontrer : ou bien le travail n'est pas commencé, le col est complètement fermé, les bords en sont durs et épais ; ou bien, au contraire, il y a des douleurs, le col est ramolli, plus ou moins entr'ouvert. Dans ce dernier cas, l'indication est précise : rompre les membranes en employant tous les moyens propres à accélérer les contractions (frictions, titillations du col, seigle

ergoté), surveiller avec soin le corps de l'utérus après celte rupture, telle est la conduite à suivre si la dilatation du col est seulement peu avancée ; si, au contraire, le col est dilaté ou dilatable, terminer tout de suite l'accouchement par la version ou l'application du forceps, suivant les circonstances. (Voy. Version et Application du forceps.)

Mais lorsque l'accident survient à une époque encore un peu éloignée du terme de la grossesse, surtout chez une primipare, l'oblitération complète du col peut mettre un obstacle sérieux à l'introduction du plus petit instrument. Dans les cas graves, après avoir inutilement employé les moyens propres à modérer l'épanchement du sang, les irritations portées sur le col et le corps dans le but de déterminer les contractions, il faudra bien, quoi qu'il en coûte, pratiquer la perforation des membranes, et si l'hémorrhagie continuant, la femme s'affaibUt de plus en plus et menace de succomber, avoir recours à l'introduction forcée de la main. Heureusement que, dans la majorité des cas, de légers efforts suffisent pour vaincre les résistances ; car on conçoit bien difficilement qu'il se fasse dans l'utérus un épanchement considérable, sans qu'il en résulte le développement dequelques contractions, ou au moins un affaiblissement marqué dans la résistance du col. Mais si malheureusement cette résistance ne pouvait être vaincue, je crois qu'on devrait employer les incisions multiples pratiquées sur le col. On pourrait peut-être, si les accidents n'étaient pas aussi pressants, avoir recours à la compression abdominale, qui aurait pour but d'empêcher la matrice de se laisser distendre outre mesure. C'est un procédé qui paraît avoir réussi assez souvent pour qu'on doive le recommander en pareille occasion.