C. Hémorrhagie légère pendant le travail

Quand la perte ne se manifeste que lorsque le travail est déjà commencé, les indications qu'elle présente varient encore suivant l'intensité de l'accident et le degré de dilatation du col de l'utérus.

Lorsque le sang s'écoule en petite quantité, et qu'on est sûr qu'il ne s'accumule pas à l'intérieur de l'organe, on emploiera encore les mêmes moyens que nous avons conseillés contre l'hémorrhagie légère qui se manifeste dans les derniers temps de la grossesse, sauf la saignée, qui ne devra être pratiquée qu'autant qu'il existerait des phénomènes évidents de pléthore; sauf encore l'opium, qui aurait ici le grave inconvénient de suspendre les contractions utérines. Les moyens généraux suffiront quand la dilatation du col sera encore peu avancée, et l'hémorrhagie légère.

Si le col est complètement ouvert ou tellement ramolli qu'il ne doive offrir aucune résistance, on devra, si les membranes sont encore intactes, les rompre; et si, après cette rupture, la perte continuait, le travail languissait; si les douleurs, d'abord énergiques, s'étaient peu à peu affaiblies, ralenties, on devrait les réveiller par l'administration du seigle ergoté.

D. Hémorrhagie grave pendant le travail.

Que l'hémorrhagie soit interne ou externe, elle offre toujours les mêmes indications, et celles-ci sont encore basées sur le degré plus ou moins avancé de la dilatation du col utérin. Si la dilatation est très-peu avancée, qu'en un mot le col ne soil ni dilaté ni dilatable, les moyens que nous avons conseillés contre l'hémorrhagie grave des derniers mois doivent encore être mis en usage. Ainsi, réfrigérants, seigle ergoté, tampon, rupture des membranes si elles sont encore intactes. Si, après la rupture des membranes, la perte continuait, et que le resserrement du col rendît toujours impossible l'introduction de la main, on appliquerait le tampon, et l'on prendrait la précaution, surtout s'il y avait inertie de l'utérus, d'exercer une compression sur la paroi abdominale antérieure, afin de prévenir une accumulation de sang dans l'intérieur de l'organe. Si enfin, malgré l'emploi des moyens précités, la perte continuant, menaçait gravement les jours de la mère, et si en même temps le col non dilaté et non dilatable rendait impossible l'introduction de la main, faudrait-il^ suivant en cela la pratique de quelques auteurs, faire l'accouchement forcé, et introduire la main coûte que coûte? Quand on commente les faits semblables qui ont été publiés, on est vivement impressionné par les résultats qu'a donnés l'accouchement forcé. Presque toutes les femmes ont succombé (21 sur 25, d'après un relevé fait par Simpson), et tous les auteurs s'accordent à regarder cette opération comme des plus graves. Nous croyons donc prudent de ne pas s'exposer aux lésions du col qui sont si souvent la conséquence de l'introduction forcée de la main ; et si après quelques efforts modérés la rigidité ne pouvait être vaincue, nous aimerions mieux, dans un cas urgent d'hémorrhagie par implantation vicieuse du placenta, employer le procédé de M. Simpson, et décoller, puis extraire le placenta. Cette méthode, que son auteur a certainement trop généralisée, nous paraît, dans ce cas, pouvoir être appliquée avec avantage, quoique l'application du tampon soit, suivant nous, préférable.

Se fondant sur les faits que nous avons déjà mentionnés, IM. Simpson croit pouvoir proposer le décollement complet et l'arrachement du placenta dans les cas où son insertion vicieuse sur le col a produit une perte sérieusement compromettante pour la vie delà mère. Un peu trop absolu d'abord, M. Simpson, cédant enfin aux nombreuses et valablesobjections qu'avait soulevées son précepte, a cru devoir en restreindre l'application aux conditions suivantes : 1° Lorsque la perte a résisté aux principaux moyens, et en particulier à l'évacuation des eaux de l'amnios; 2° lorsque le peu de dilatation ou de développement du col, le rétrécissement du bassin, rendent la version ou toute autre délivrance artificielle dangereuse ou impossible; 3° lorsque la mort, la non-maturité du fœtus n'imposent d'autre devoir à l'accoucheur que de veiller au salut de la mère. C'est donc surtout chez les primipares, dans le cas de travail prématuré, de rigidité du col, de contraction convulsive de cet organe, de rétrécissement organique du bassin ou des voies de la génération, de mort ou de non-viabilité du fœtus, et

enfin d'épuisement extrême de la mère, que le décollement artificiel peut être pratiqué. Il est bien entendu, ajoute-t-il, que, dans le cas de décollement ou d'extraction du placenta, l'extraction du fœtus doit être pratiquée immédiatement, à moins que l'hémorihagie ne se suspende, ce qui, du reste, a lieu dans l'immense majorité des cas.

Même avec cette réserve, nous ne saurions approuver le conseil donné par M. Simpson. Nous pensons, en effet, que si, après l'évacuation du liquide amniotique, la perte persiste, et si la non-dilatabilité du col ne permet pas l'introduction de la main, l'application du tampon laisse encore quelques chances de sauver la mère et l'enfant, en ayant, bien entendu, le soin de compresser le ventre pour empêcher la formation d'une hémorrhagie interne ; nous pensons encore que lorsqu'un obstacle dépendant du col, des parties molles ou du bassin, s'oppose à la terminaison du travail, le tampon peut être employé avec avantage jusqu'à ce que la dilatation du col rende possible l'intervention de l'art : car je ne vois pas en quoi, dans ces conditions, l'extraction du placenta rendrait plus facile l'extraction du fœtus, que M. Simpson recommande de pratiquer immédiatement après. Les obstacles qui empêchaient d'agir avant n'en existeraient pas moins après. C'est donc seulement, pour peu qu'on prenne quelque souci de la vie de l'enfant, dans les cas de mort ou de non-viabilité de ce dernier, qu'on pourrait, pour épargner à la mère les douleurs du tamponnement, procéder au décollement et à l'extraction du placenta, si l'hémorrhagie était grave.

Enfin, il n'est pas besoin d'ajouter que la dilatation du col étant suffisante, il faudrait terminer l'accouchement le plus promptement possible par la version ou l'appUcalion du forceps. En décrivant ces deux opérations, nous indiquerons avec soin les cas où il faudrait avoir recours à l'une ou à l'autre.

Je n'ai pas parlé d'une foule de médicaments qui tous ont été successivement préconisés, parce que je n'ai jamais eu occasion de les employer ni de les voir employer, et que d'ailleurs la théorie ne me rend guère compte de leur mode d'action. Leurénumération aurait, à mon avis, l'inconvénient de surcharger inutilement la mémoire des élèves.

§ III. — Traitement de l'hémorrhagie par l'insertion vicieuse du placenta.

Nous avons décrit, dans les paragraphes précédents, le traitement qu'il convient d'opposer aux hémorrhagies produites par l'insertion vicieuse du placenta sur l'orifice, nous y renvoyons le lecteur qui y trouvera l'exposé des différents moyens hémostatiques applicables en pareil cas; nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit (voyez p. 800 et suivantes). L'importance du sujet, le danger inhérent à cette cause d'hémorrhagie, nous font cependant un devoir de résumer en peu de mots la meilleure conduite à tenir.

Quand une perte, causée par l'insertion vicieuse du placenta se déclare, elle est habituellenaent peu abondante au début ; mais chaque fois qu'elle récidive, elle devient de plus en plus grave, et la malade se trouve progressivement affaiblie, par conséquent dans de mauvaises conditions pour résister à l'hémorrliagie inévitable qui accompagnera l'accouchement. Nous ne conseillerons donc pas une expectation

trop prolongée, et nous n'hésitons pas à recommander le tamponnement dans le but de mettre fin à ces hémorrhagies successives, sans attendre que le travail ait débuté. Que peut-on, en effet, reprocher au tampon? Serait-ce de provoquer le travail? Mais quand le placenta est inséré sur i'orilice, le tamponnement est encore le meilleur moyen à opposer à l'hémorrhagie qui accompagne alors l'accouchement. Avant le travail comme pendant l'accouchement, le tamponnement est, selon nous, le meilleur moyen d'arrêter la perte. On l'appliquera donc de bonne heure, malgré la gêne qu'il peut produire; de temps en temps, quoique le moins souvent possible, il sera retiré pour permettre à la femme «l'uriner et pour qu'on puisse surveiller les progrès du travail qui ne tardera pas ordinairement à se déclarer. Il sera réappliqué jusqu'à ce que la dilatation soit suffisante pour qu'on puisse terminer promptement l'accouchement par la version. Si le travail tardait à se déclarer, si le tampon était difficilement supporté, on pourrait suspendre son application jusqu'à l'apparition d'une nouvelle hémorrhagie. Dans cette dernière hypothèse, le tamponnement aurait été inutile sans avoir été nuisible; on aurait donc de nouveau recours à son emploi aussitôt qu'une nouvelle hémorrhagie apparaîtrait.

La rupture des membranes est, après le tamponnement, le moyen qui offre le plus d'avantages. Mais pour qu'on puisse rompre les membranes avec sécurité, il faut que les contractions utérines soient évidentes, il faut que le sommet se présente ; il est à désirer enfin que l'insertion du placenta ne soit pas centrale. Malgré la réunion de toutes ces conditions favorables, si la perte continue après la rupture des membranes, cette opération a l'inconvénient d'exposer à une perte interne par suite de l'accumulation possible du sang dans l'intérieur de l'œuf. Quand le placenta est seulement au voisinage du coi, quand le travail est nettement déclaré, la rupture des membranes donne presque toujours d'excellents résultats; mais pour peu que la situation soit grave, nous accordons la préférence au tampon.

Le tamponnement est pour nous le moyen héroïque à opposer aux hémorrhagies produites par l'insertion vicieuse du placenta sur le col ou à son voisinage. En seconde ligne nous plaçons la rupture des'membranes. Quant aux autres moyens, y compris le décollement et l'arrachement du placenta, nous leur accordons moins de confiance, et nous renvoyons à ce que nous en avons dit aux pages précédentes. (Voy. Traitement des hémorrhagies^ p. 800 et suivantes.)

§ IV. — Résumé du traitement.

Je ne crois pas pouvoir mieux terminer ce que j'avais à dire sur les hémorrhagies qui peuvent affecter les femmes pendant les derniers mois de la grossesse et le travail, qu'en plaçant sous les yeux du lecteur un petit tableau que M. P. Dubois fit distribuer aux élèves qui suivaient sa clinique. On peut, comme le dit ce professeur, considérer ce tableau comme une espèce de vade-mecum. On verra d'ailleurs par là combien j'ai emprunté aux idées acceptées par M. P. Dubois dans le traitement des hémorrhagies dont je viens de m'occuper.

Quand l'hémorrhagie est arrêtée, si la perte a été très-abondante, les femmes restent tellement affaiblies, que tout danger n"a pas disparu. Les malades succombent quelquefois plusieurs heures après l'arrêt de tout écoulement sanguin, au milieu d'accidents que nous décrirons avec les hémorrhagies qui compliquent la délivrance. Nous indiquerons en même temps le traitement à instituer en pareil cas (voy. Accidents de la délivrance).

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DE l'éclampsie. 813