TÊTE DU FŒTUS A TERME
La tête du fœtus mérite une attention particulière de la part de l'accoucheur. C'est en effet la partie la plus volumineuse et la moins compressible de tout le corps du fœtus; il est donc bien important de connaître si ses différents diamètres sont en rapport avec les diamètres que nous avons étudiés dans le bassin. C'est aussi la partie qui se présente le plus souvent la première dans l'ac-
couchement; il faut donc étudier les caractères divers qu'elle présente, afin de pouvoir la reconnaître.
La tête du fœtus, considérée dans son ensemble, a la forme d'un ovoïde, dont la grosse extrémité est postérieure et la petite antérieure. Elle est constituée comme chez l'adulte par le crâne et la face. Celle-ci mérite à peine de nous occuper, et nous renvoyons aux traités d'anatomie pour l'étude des diverses parties qui la constituent.
Le crâne est formé par la réunion de plusieurs os. Ce sont : le frontal, os impair qui forme le front, la partie supérieure et antérieure de la face. Chez le fœtus, il est divisé en deux parties.
Les pariétaux, l'un à droite, l'autre à gauche, se réunissent sur la ligne médiane : ils sont placés sur les parties latérales et supérieures de la tête, et concourent à former la voûte du crâne.
L'occipital, os impair, forme la partie postérieure du crâne et une partie de sa base.
Les temporaux, deux os pairs, placés l'un à droite, l'autre à gauche, au-dessous et en bas des pariétaux, complètent les parois latérales du crâne, et concourent à former sa base.
Enfin, le sphénoïde et Yethmoïde, qui appartiennent presque exclusivement à la base du crâne.
Ces os, au moment de la naissance, ne sont pas unis entre eux, comme ils le sont chez l'adulte, par des articulations serrées [synarthrose immobile). Leso& de la voûte surtout sont séparés par des intervalles membraneux plus ou moins marqués, suivant que l'ossification est plus avancée, et qui ont reçu le nom de sutures ou fontanelles. Cette disposition de la voûte du crâne offre plusieurs avantages. Elle facilite d'abord le développement du cerveau ; puis, ce qui n'est pas moins important aux yeux de l'accoucheur, elle permet une certaine réductibiliié dans les diamètres de la tête. Lorsque celle-ci en effet est soumise à une compression violente, les bords de chacun des os qui la constituent peuvent se rapprocher et même chevaucher l'un sur l'autre, de manière à diminuer son. volume.
Il ne faut pas pourtant s'exagérer l'étendue du chevauchement. Si, en effet, comme le fait remarquer M. Malgaigne, on examine, les choses de près, on s'assure facilement que la membrane intermédiaire aux pariétaux est trop solide pour se laisser allonger, et trop étroite pour permettre un chevauchement notable. Bien plus, le plus ordinairement, elle tient ses deux os tellement serrés, que le bord supérieur de l'un déborde l'autre, et qu'il y a là sur les lêtes sèches un véritable chevauchement normal. Quelques-unes de ces sutures ou fontanelles sont importantes à connaître ; nous allons les étudier.
La suture sagittale, grande suture ou suture antéro-postérieure, s'étend de la racine du nez à l'angle supérieur de l'occipital ; elle est formée en avant par l'intervalle qui sépare les deux portions de l'os frontal, au milieu et en arrière par celui qui divise les deux pariétaux : arrivée au niveau de l'angle supérieur et interne des deux portions de l'os frontal, la suture sagittale reçoit sur les
côlés les deux sutures fronto-pariétales ou transversales, qui sont formées par la séparation qui existe entre le bord supérieur du coronal et le bord antérieur des pariétaux, et dont la direction croise à peu près à angle droit la précédente.
Parvenue à l'angle supérieur de l'occipital, elle semble se bifurquer pour donner naissance à deux sutures latérales obliques formées par le bord postérieur des pariétaux et le bord supérieur de l'occipital. Ces deux dernières ont reçu le nom de sutures lambdoïdes, probablement à cause de leur ressemblance avec le A majuscule des Grecs.
Les points oii les sutures fronto-pariétales et lambdoïdcs se réunissent à la suture sagittale, constituent des espaces membraneux plus larges que ceux que nous venons d'indiquer, et qui ont reçu le nom de fontanelles.
La fontanelle antérieure, ou grande fontanelle, est formée par l'entrecroisement des deux sutures transversales avec la suture sagittale. On l'appelle encore fontanelle bregmatique, parce qu'elle correspond au bregma. Elle a pour caractère de présenter, en général, une assez grande surface, d'être limitée par quatre angles osseux; les sutures latérales qui en partent, en partent presque à angle droit. De forme losangique, elle se prolonge en général beaucoup plus entre les portions du coronal qu'entre les pariétaux. Quelquefois même, ainsi que l'a déjà vu M. Gerdy jeune, elle ne se termine guère qu'à la racine du nez, les bords de la suture coronale étant écartés dans toute leur étendue par un intervalle diminuant peu à peu de haut en bas, et n'ayant plus vers la racine du nez qu'une largeur de 2 à 5 millimètres. II n'est pas rare de rencontrer, à la partie inférieure de cette suture, un vide ou espace membraneux arrondi ou ovalaire, ayant de 6 à 15 millimètres de diamètre.
La fontanelle postérieure ou occipitale est formée par la réunion des deux sutures lambdoïdes avec la terminaison de la suture sagittale. Ses caractères sont d'être plus pelite que la précédente, d'offrir une forme triangulaire, d'être limitée par trois angles osseux. Le plus souvent les angles osseux sont tellement rapprochés qu'ils se touchent, sans laisser entre eux aucun intervalle membraneux.
Quelquefois les deux portions de l'occipital ne sont pas encore réunies au moment de la naissance; dans ce cas, il existe une suture médiane qui les sépare et qui vient aboutir à la fontanelle postérieure. Celle-ci a dès lors une forme losangique; elle est limitée par quatre angles osseux, et l'obliquité des v.., sutures lambdoïdes peut seule la faire distinguer de l'antérieure.
Il existe souvent une disposition inverse, et l'aspect triangulaire connu sous f/ le nom de fontanelle postérieure n'existe pas. L'angle saillant de l'occipital If remplit l'angle rentrant formé par les pariétaux; mais la convergence des trois [i sutureSj et la saillie des bords osseux qui chevauchent les uns sur les autres, ■ \ peuvent servir encore au diagnostic (Malgaigne). Lorsque la tête, engagée dans p l'excavation, est fortement pressée, l'angle supérieur de l'occipital est complètement caché sous les angles internes et supéro-postérieurs des pariétaux, et le^ doigt qui pratique le toucher ne reconnaît sa position qu'en remarquant la petite dépression formée par l'occipital dont l'angle est déprimé. Il faut alors
SOO DEUXIÈME PARTIE.
prêter une attention toute particulière à la direction oblique des sutures lambdoïdes. ~'
Il existe encore une autre cause d'erreur. Assez souvent on trouve sur le crâne des points où l'ossification est moins avancée qu'à l'ordinaire. Ce défaut d'ossification est compensé par l'existence d'un pont membraneux, qui peut en imposer pour une fontanelle. Cette erreur était d'autant plus facile dans le^ quatre cas que j'ai eu occasion d'observer, que cette espèce de fontanelle accidentelle était située sur le trajet de la suture sagittale, au milieu à peu près de l'espace qui sépare la fontanelle antérieure de la postérieure. Or, comme ce point est précisément celui sur lequel le doigt tombe d'abord quand il pratique le toucher, on conçoit qu'on peut croire à une fontanelle. Il sera toujours facile, avec un peu d'attention, d'éviter l'erreur, en constatant que de cet intervalle membraneux ne partent aucunes sutures latérales.
Il existe encore sur les parties latérales et inférieures du crâne d'autres sutures et d'autres fontanelles, mais comme elles n'offrent aucun intérêt nous n'en parlerons pas.
Diamètres de la tête.
On donne le nom de diamètres à des lignes fictives qui traversent la tête dans une direction déterminée.
Nous croyons utile, pour ne pas surcharger la mémoire des élèves, de ne pas multiplier, autant qu'on l'a fait, le nombre des diamètres de la tête. Nous en indiquerons d'abord, à l'exemple de M. Velpeau, seulement sept. Il nous sera facile, plus tard, en décrivant le mécanisme de l'accouchement, de combler ce, le lacune. On peut distinguer, à la tête du fœtus, sept diamètres que nous diviserons, pour faciliter la mémoire, en diamètres antéro-postérieurs, transverses et verticaux.
1° Les diamètres antéro-postérieurs sont : roccipito-mentonnier ab (fig. 70), ^ qu: s'étend de la fontanelle postérieure au menton; c'est le plus étendu : il a 12»^ ••*' 1 3 centimètres et demi.
Le diamètre occipito-frontal de, qui s'étend de la bosse occipitale à la bosse coronale; on l'appelle aussi diamètre antéro-postérieur : il a de 11 centimètres •^ /Jf d***^ 11 centimètres et demi.
Le diamètre sous-occipito-bregmatique cf, qui s'étend du milieu de l'espace , qui sépare le trou occipital de la bosse occipitale : il a 9 centimètres et demi.
2° Deux diamètres transverses : l'un, le bipariétal ab (fig. 71), s'étend d'une sbosse pariétale à l'autre : il a 9 centimètres à 9 centimètres et demi; l'autre, le diamètre bitemporal cd, s'étend de la racine d'une apophyse zygomatique d'un ^Q ^ côté à celle du côté opposé : il a 7 à 8 centimètres.
3" Enfin, deux diamètres verticaux. Le premier, le diamètre vertical propre- 0ïiQ\\ià\i on trachélo'bregmatique, ig, traverse la tête perpendiculairement, en se portant du point le plus élevé du verîex à la partie antérieure du trou occipital ; il a 9 centimètres et demi. ftJ. le professeur Moreau indique encore un
diamètre qu'il appelle cervico-brcgmatique ch (lig. 70), qui, légèrement oblique relativement au précédent, se porte de la fontanelle antérieure à la partie antérieure du trou occipital : il a 9 centimètres et demi. Le second, le fronto- )ne7rtonnier ou facial, s'étend de la bosse coronale à la pointe du menton : il a 8 cenlimèires.
Circonférences. — A cliacun de ces diamètres on a assigné une circonférence; il est très-facile, en effet, du milieu de chacun "(comme centre), et avec un rayon égal a la moitié de de diamètre, de décrire une circonférence qui passe par ses deux extrémités.
La grande circonférence de la tête, celle du diamètre occipito-mentonnier, passe évidemment par les deux extrémités de ce diamètre, et passe obliquement sur les parties latérales de la tête, de manière à avoir une direction à peu près horizontale. La plupart des auteurs lui font, au contraire, diviser la tête en deux parties latérales égales; mais, suivant la judicieuse remarque de M. Jacquemier, cette dernière manière de voir n'a aucun sens dans la pratique des accouchements.
La circonférence occipilo- frontale passe sur les deux extrémités du diamètre occipito-frontal, et, se dirigeant horizontalement un peu au-dessus des deux extrémités du diamètre transverse, sépare la voûte du crâne de la base.
La circonférence sous-occipito-bregmatique passe par les deux extrémités du diamètre sous-occipito-bregmatique, mais, en même temps, par les deux extrémités du diamètre bipariétal, de sorte qu'elle est tout à la fois la circonférence sous-occipito-bregmatique et bipariétale.
Ces deux dernières sont les plus importantes de toutes, parce qu'elles sont, dans le plus^grand nombre des accouchements naturels, successivement en rapport avec la circonférence du bassin.
La circonférence des autres diamètres n'offrent presque aucun intérêt ; nous ne ferons donc que les mentionner ; il y en a autant que de diamètres. La circonférence du diamètre fronto-mentonnier mérite cependant d'être notée; elle passe sur le front, le menton et les pommettes ; on l'appelle aussi circonférence faciale.
Les diamètres dont nous venons d'indiquer les dimensions, quoique peu réductibles, ne sont pas cependant invariables. Aussi, il suffit d'avoir vu un certain nombre d'accouchements un peu pénibles pour savoir que le plus souvent, dans ces cas, la tête s'allonge dans le sens du diamètre occipito-mentonnier, et
s'aplatit dans le sens du diamètre transverse. Il résulte des expériences de Baudelocque (art. Forceps) que le diamètre bipariétal peut subir, à l'aide des instruments, une réduction de 7 à 9 millimètres ; on a même vu ce diamètre diminuer beaucoup plus sous l'influence des seuls efforts de la nature, sans qu'il en résulte aucun accident pour l'enfant.
Indépendamment des variations que doivent offrir les diamètres de la tête chez les divers individus, et qu'il est impossible de prévoir, il en est une à peu près constante qui tient au sexe, et qu'il est assez important de connaître. La tête du fœtus mâle est en général plus volumineuse que celle du fœtus femelle, et cette différence serait, suivant Clarke, d'un vingt- huitième ou d'un trentième. Cette différence influe notablement sur la durée du travail, même chez les femmes bien conformées, et peut avoir par conséquent une influence fâcheuse sur la santé de la mère et sur la vie et la santé du fœtus. Ainsi il résulte des recherches de M. Simpson : 1° que les enfants qui meurent pendant le travail même de l'accouchement sont le plus souvent du sexe masculin ; la proportion des garçons mort-nés aux filles mort-nées étant I * 151 '. 100; 2°qiie parmi les enfants qui naissent vivants, il y a plus de garçons que de filles offrant quelque état morbide ou quelque lésion produite pendant le travail, et par conséquent plus exposés à succomber dans les premières semaines qui suivent la naissance ; 3° que parmi les mères qui succombent aux suites du travail ou pendant l'accouchement, un plus grand nombre avaient donné naissance à des garçons.
Quant aux femmes qui offrent un bassin légèrement rétréci, on conçoit que le sexe de l'enfant peut avoir une influence bien plus tranchée encore sur le résultat du travail, et qu'avec les diamètres égaux de la part du bassin, la vie du fœtus mâle peut être souvent compromise, quand une petite fille traverserait sans danger et sans grande difficulté la cavité pelvienne.
Nous réunissons dans le tableau suivant les diamètres de la tête du fœtus et les diamètres du bassin que nous avons déjà indiqués ; en les rapprochant ainsi^ nous croyons rendre leur étude plus facile aux élèves.
DIAMETRES
DU
Détroit supérieur.
Détroit inférieur.
Excavation
DIAMETRE
ANTÉRO- POSTÉKIEUR.
DIAMETRE
TRANSVERSE.
DIAMETRE
