DE LA PRÉSENTATION DE LA FACE

Lorsque l'extrémité céphalique se présente au détroit supérieur, il peut arriver que la tête soit étendue et renversée sur le plan postérieur du fœtus; cette situation constitue la présentation de la face.

La présentation de la face est rare. D'après les résultats statistiques les plus nombreux, on peut établir que, sur deux cent cinquante à trois cents accouchements, le fœtus se présente une fois par la face.

(*) Ce rebord n'existe pas toujours dans le céphalématome au début de la maladie; il n'apparaît quelquefois qu'au bout de quelques jours.

Nous avons admis deux positions fondamentales : l'une, dans laquelle le menton regardait un des points de la moitié latérale droite, mento-iliaque droite ; l'autre, dans laquelle il était dirigé vers un des points de la moitié latérale gauche, mento-iliaque gauche. Nous répéterons pour la face ce que nous avons dit pour les présentations du sommet, c'est qu'il n'est aucun point du pourtour du détroit supérieur avec lequel le menton ne puisse se trouver en rapport au début du travail; et nous rattachons à trois variétés principales, pour chaque côté, toutes ces nuances de position : nous avons donc, pour chacune de ces positions fondamentales, des variétés antérieure, transversale et postérieure. Les positions mento-iiiaques droites sont un peu plus fréquentes que les mentoiliaques gauches, et cela dans la proportion de trente et un à quarante et un si l'on en juge d'après les résultats de madame Lachapelle. Il est assez difficile de dire quel est l'ordre de fréquence pour chaque variété.

Les présentations de la face ont été distinguées en présentations primitives et secondaires, suivant qu'elles existaient avant le début du travail, ou qu'elles ont été le résultat de contractions mal dirigées. Ces dernières ont été longtemps considérées comme les plus fréquentes. Nous verrons ce qu'il faut penser de cette opinion.

§ I. — Causes.

Selon la plupart des auteurs, l'obliquité utérine est la cause des présentations de la face ; mais tous n'interprètent pas de la même manière l'influence de cette obliquité. Selon Deventer, si l'utérus est incliîié à droite, et le sommet placé en position occipito-iliaque gauche, les contractions, après la rupture des membranes, s'exerçant dans la direction de l'axe utérin, pousseront le fœtus de haut en bas et de droite à gauche, de sorte que le vertex viendra arc-bouter contre le rebord gauche du détroit supérieur, et la tête, ainsi arrêtée, se renversera sur le dos de l'enfant. Baudelocque, admettant toujours l'obliquité utérine droite, suppose en môme temps une position occipito-iliaque droite du sommet. On n'observe presque jamais une présentation delà face, dit-il, sans que l'obliquité de la matrice ait lieu du côté où répond l'occiput. Dans ce cas, avant le début du travail, le fœtus est couché sur la paroi latérale droite de l'utérus, et la tête, obéissant à son propre poids, est légèrement défléchie. Au moment où les conîraclions se manifestent, après la rupture des membranes et l'écoulement des ^eaux, la direction des forces transmises à la tête est telle, qu'au lieu de venir aboutir sur l'occiput, comme cela a lieu lorsque la tête est fléchie, elles viennent aboutir sur le front et tendent à l'abaisser; mais abaisser le front, c'est forcer rocciputà se redresser, c'est produire l'extension de la tête. Toutes ces explications supposent que toujours la présentation de la face est la conséquence de la déviation d'une position du sommet. Il n'en est pas toujours ainsi cependant, et la face peut se présenter souvent en plein au détroit supérieur, même avant le début du travail ou la rupture de la poche amniotique, xiinsi, madame Lachapelle, faisant l'autopsie de deux femmes mortes à la fia de la grossesse, a trouvé que le

fœtus se présentait par la face. Parmi les quatre-vingt-cinq présentations de la face, citées par les auteurs du Dictionnaire de médecine, quarante-neuf ont été clairement reconnues et annoncées avant la rupture des membranes. Enfin, parmi ces quatre-vingt-cinq femmes, il n'y en avait que trois chez lesquelles l'utérus fût dans un état d'obliquité très-prononcée, et qu'une seule chez laquelle la quantité de liquide amniotique fût assez considérable pour être remarquée. De ces faits et de beaucoup d'autres, on peut évidemment conclure que les présentations de la face, dans la très-grande majorité des cas, ne sont pas déterminées par une inclinaison préalable du fœtus, ou une direction vicieuse dans les contractions utérines, mais qu'elles sont primitives, et alors la cause qui les produit nous échappe.

La cause de la plus grande fréquence de la position mento-iliaque droite doit tenir évidemment à la plus grande fréquence de l'obliquité latérale droite qui la produit, quand elle est secondaire.

Suivant madame Lachapelle, plusieurs causes tendraient à rendre plus fréquentes les positions transversales : 1° la forme du détroit supérieur et les dimensions de ses diamètres qui s'accommodent mieux, dans ce sens^ avec ceux de la face; 2° la fréquence des positions obliques ou transversales du sommet qui, lorsque la tête se renverse, donnent évidemment lieu aux positions transversales de la face ; 3° la fréquence des obliquités latérales de l'utérus, ou des obliquités partielles du fœtus, si, comme l'admet Gardien, le fœtus peut être oblique indépendamment de l'utérus,

§ II. — Diagnostic.

Le palper n'est pas d'un très-grand secours dans le diagnostic des présentations de la face ; il fait bien reconnaître que le grand axe du fœtus est longitudinal ; on pourra peut-être sentir au travers des parois de l'abdomen l'extrémité céphalique en rapport avec l'ouverture du bassin, mais comment savoir si la tête est fléchie ou défléchie ?

L'auscultation donne aussi, dans la présentation de la face, des résultats moins nels que dans la présentation du sommet, et M. Depaul a pu dire que ce serait aller trop loin que de demander à l'auscultation un moyen de distinguer la présentation de la face de celle du sommet. Il est cependant utile de faire remarquer avec M. Devilliers que, la face s' engageant moins facilement que le sommet, le summum des battements du cœur fœtal peut occuper l'un des points de l'abdomen où on les entend le plus ordinairement dans la présentation du sommet avec obstacle au détroit supérieur. C'est là une cause d'erreur dont il faut être prévenu.

La présentation de la face étant reconnue, si l'on demande à l'auscultation le diagnostic de la position, il faut tenir compte de quelijues particularités que je vais exposer: Quand la tête est fortement renversée en arrière et que l'occiput touche la partie supérieure du dos, tout le tronc du fœtus se couche vers son plan antérieur, tandis que la colonne vertébrale se renverse fortement en arrière. Le sternum de l'enfant se rapproche donc des parois utérines, tandis que le dos s'en éloigne, et le summum des battements du cœur n'est plus transmis au stéthoscope par la région vertébrale, mais par la région stei'nale et dans une position mentoiliaque droite; le maximum des bruits du cœur se fera entendre à droite.

C'est par le toucher seulement qu'on peut arriver à un diagnostic certain. Avant la rupture des membranes, la tête est, en général, très-élevée et difficilement accessible. Pour peu que les membranes soient tendues, il est à peu près impossible d'atteindre la partie qui se présente. Souvent alors, le renversement de la tête n'étant pas encore complet, le front est la partie la plus basse et celle que le doigt rencontre ; de manière qu'en sentant sa partie dure, arrondie, sillonnée par un intervalle membraneux (la suture coronalc), on peut croire à une présentation du vertex. Mais si les membranes, flasques et plissécs, se laissent facilement déprimer, ou bien si elles sont rompues seulement depuis peu de temps, le diagnostic devient facile. On trouve alors sur un des côtés du bassin le front, surface arrondie et solide, sillonnée par une suture à laquelle fait suite un enfoncement transversal, puis une saillie triangulaire dont la base, tournée du côté opposé au front, offre les deux ouvertures des narines, au delà une fente transversale limitée par les deux arcades maxillaires supérieure et inférieure. Parfois, le doigt introduit dans la bouche a manifestement senti un mouvement de succion exercé par l'enfant. Sur les côtés de la saillie médiane se sentent deux petites tumeurs mollasse qu'entoure un cercle osseux. Enfin, quand la tête est basse, on peut sentir une oreille derrière les pubis. La présentation étant reconnue, la position est facile à constater ; car il est évident que l'ouverture des narines regardera toujours un point du bassin, qui est le même que celui vers lequel est tourné le menton.

Quand il y a longtemps que la rupture des membranes est opérée, se rencontrent de nouvelles causes de difficultés. La face, qui répond ici au vide du bassin, est le siège d'une tuméfaction considérable due à la même cause qui produit la tumeur du cuir chevelu dans la présentation du sommet. Les joues, fortement tuméfiées et pressées en même temps sur les côtés, proéminent et se rapprochent l'une de l'autre, laissant entre elles un sillon assez profond, au fond duquel sont cachés les caractères distinclifs de la face; ce sillon peut être pris pour le silloa des fesses que l'on confondrait alors avec les joues tuméfiées. Enfin, les lèvres sont aussi tuméfiées, renversées et froncées, de manière à offrir, au lieu d'une fente transversale, un orifice arrondi, qui a pu, dans certaines circonstances, être pris pour l'anus. Dans ce cas, il faut, à ce qu'il paraît, beaucoup d'attention pour éviter une erreur, qui, au dire de tous les auteurs, a été commise plusieurs fois.

§ III. — Mécanisme.

A l'exemple de MM. ^œgele, Dubois, madame Lachapelle, nous prendrons pour types, dans notre description du mécanisme de l'accouchement naturel, les variétés dans lesquelles le menton regarde une des deux extrémités du diamètre transverse. Nous commencerons par la mento-iliaque droite.

1° Mécanisme de l'accouchement naturel dans la position mento-iliaque droite transversale.

Avant la rupture de la poche amniotique, la tête ne se trouve, en général, que

modérément étendue, de sorte que le front est presque toujours placé au centre du déUoit supérieur. Dans cette position, le menton correspond à l'extrémité droite du diamètre Iransverse, le bregma à l'extrémité gauche. Les diamètres de la tête sont dans les rapports suivants avec ceux du bassin : le diamètre mentobregmaiique, ou un diamètre qui du menton s'étendrait à la fontanelle antérieure, est parallèle au diamètre transverse du bassin; lebitemporal, au diamètre antéro-postérieur; la circonférence mento-bregmatiqueest parallèle au pourtour du détroit supérieur ; l'axe du bassin traverse la tête dans la direction du diamètre occipito-frontal. Le plan postérieur du fœtus regarde directement à gauche de la mère, le plan antérieur à droite, le côté droit en avant, le côté gauche en -arrière.

Pendant la première partie du travail, la poche des eaux fait à la partie supérieure de l'excavation une saillie d'autant plus considérable que la dilatation est plus avancée. La rupture de la poche s'opère ordinairement pendant une

FiG. 79. — Position mento-iliaque droite transversale après le mouvement d'extension.

FiG. 80. — Même position plus fortement encaa-ée.

contraction et avec un certain bruit. Cette rupture est suivie de l'écoulement d'une grande quantité de Hquide amniotique, et la partie du foetus^ jusque alors très-élevée et très-difficilement accessible, s'abaisse et rend ainsi le diagnostic plus facile.

Immédiatement après la rupture des membranes, le mécanisme de l'expulsion commence. Il se compose, comme celui du sommet, de six temps, extension forcée, descente, rotation, flexion ou dégagement, rotation extérieure, expulsion du tronc; tels sont les mouvements que la tête exécute dans les positions de la face.

A, Premiei^ temps, extension forcée. — La tête étant déjà modérément tendue sur le dos du fœtus, son extension se complétera dès les premiers efforts utérins qui auront lieu après l'écoulement des eaux, par suite des résistances qu'elle rencontrera. Cette extension forcée de la tête change trèslégèrement les rapports de ses diamètres avec ceux du bassin (fig. 80). Le

diamètre fronto-mentonnier a pris la place du diamètre mcnto-bregmatique, €t est parallèle au diamètre transverse ; le diamètre bilemporal n'a pas cliangé ; la circonférence faciale ou fronto-mentonnière est parallèle au pourtour de détroit supérieur (') ; l'axe du bassin traverse la tête dans la direction d'une ligne qui de la fontanelle postérieure viendrait aboutir sur la lèvre supérieure du fœtus.

B. Deuxième temps, temps de descente. — La tête fortement étendue s'engage dans l'excavation, et descend autant que le permet la longueur du cou. Ces dernières paroles demandent une courte explication. Dans les positions du sommet, nous avons vu que la tête descendait jusque sur le plancher du bassin, de manière à franchir, sans changer de position, tout l'espace qui sépare le détroit supérieur du détroit inférieur. Or, dans la position transversale que nous étudions, il est évident que la face ne peut descendre jusque sur le plancher du bassin qu'à une des conditions suivantes : ou bien la poitrine s'engagera avec la tête dans Texcavalion ; ou bien elle restera au-dessus du détroit supérieur, la face descendant jusqu'au détroit inférieur, c'est-à-dire le front arrivant au niveau de la tubérosité de l'ischion gauche, et le menton au niveau de la tubérosité de l'ischion droit; mais il faudra nécessairement alors que le cou s'allonge assez pour mesurer toute la longueur de la paroi latérale de l'excavation, c'està-dire 9 centimètres et demi. Or, il est évident que ni l'une ni l'autre de ces deux conditions Tie peuvent se réaliser: la têle ne pourra donc pas descendre jusque sur le plancher du bassin ; c'est pour cela que nous dirons que la face ne descend qu'autant que le permet la longueur du cou, et le mouvement de descente est interrompu.

G. Troisième temps, temps de rotation. — La tête exécute alors un mouvement de rotation pendant lequel le menton roule de droite à gauche pour se porter derrière la symphyse des pubis; le front de gauche à droite et d'avant en arrière, pour se porter dans la concavité du sacrum.

Ce mouvement de rotation s'exécutant permet au mouvement de descente de se compléter : car la brièveté du col ou la trop grande longueur du corps de l'ischion était tout à l'heure le seul obstacle; si donc, par le mouvement de rotation, le cou, qui ne peut plus s'allonger, se trouve en rapport avec une paroi du bassin assez courte pour qu'il puisse en mesurer toute la longueur, ce mouvement de descente pourra se compléter, c'est-à-dire que la poitrine restant audessus du détroit supérieur, le menton pourra parvenir au niveau du détroit inférieur. Or, c'est précisément ce qui a lieu ; car, le tronc participant au mouvement de rotation impiimé à la tête, le cou arrive derrière la symphyse des pubis en même temps que le menton au niveau de la partie inférieure de cette symphyse, qui est assez courte pour que le cou puisse en mesurer toute la longueur.

D. Quatrième temps, temps de flexion. — Le commencement du mouvement

(') M. Nseg^ele admet encore que la face est inclinée relativement au détroit supérieur et que la joue antérieure est la partie la plus déclive, etc. F.es raisons sur lesquelles nous nous fondons pour rejeter celte inclinaison dans les présentations du sommet nous obligent à la rejeter encore dans les positions de la face. Isous pensons donc que le plus souvent la circonférence faciale est parallèle au pla.-u

de flexion s'opère en même temps que s'achève le mouvement de descente. Remarquons, en effet, que, lorsque le menton se porte derrière la symphyse des pubis, le front se porte dans la concavité du sacrum : le front se trouve donc avoir à parcourir, pour arriver en même temps que le menton au niveau du détroit inférieur, toute la face antérieure du sacrum, c'est-à-dire 13 centimètres et demi, pendant que le menton n'a à parcourir que la longueur de la symphyse; il se trouve, en un mot, dans les mêmes conditions que l'extrémité postérieure du diamètre bipariétal dans les présentations du sommet, et, comme elle, il est obligé de décrire un arc de cercle autour du menton comme centre. Or, cet arc de cercle ne peut s'opérer qu'à l'aide d'un certain degré de flexion de la tête. En résumé donc, dans celte position transversale de la face, le mouvement de descente se complète en même tonps que s'opère le mouvement de rotation et que commence le mouvement de flexion.

/ Si nous examinons quels sont alors les rapports des diamètres de la tête au dé- ' iroit inférieur, nous verrons que la tête offre les mêmes diamètres par lesquels elle se présentait au détroit supérieur avant l'extension complète qui s'est opérée au début du travail : ainsi le diamètre mento-bregmatique est parallèle au diamètre antéro-postérieur, le bitemporal au diamètre transverse, l'axe du détroit inférieur passe par le diamètre occipito -frontal; et cela devait être, puisque, parce commencement de flexion, la tête s'est replacée dans l'état de demi-extension, où elle était au début du travail.

Sous l'influence des contractions utérines, le menton s'engage au-dessous de la symphyse, et dépasse la partie inférieure de celle symphyse jusqu'à ce que le devant du cou vienne s'appliquer contre la face postérieure des pubis. Dès lors le haut du thorax s'engage dans l'excavation; et la partie supérieure du dos appuie fortement sur l'occiput : l'occiput est abaissé, et cet abaissement force la têle à compléter son mouvement de flexion ou de dégagement. Le périnée est très-distendu, et l'on voit apparaître au-devant de sa commissure antérieure le front, le bregma, le verlex et l'occiput. Pendant ce mouvement de flexion on voit que successivement les diamètres pré-trachélo-frontal, pré-trachélo-bregmatique, pré-trachélo-occipital, fi'anchissent le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur.

E. Cinquième temps, temps de rotation extérieure. — Celui-ci ne diffère en rien du temps de rotation extérieure décrit par la tète dans les présentations du sommet. Il est encore ici la conséquence du mouvement qu'exécutent les épaules pour se placer dans la direction du diamètre antéro-postérieur.

FiG. 81. — Différents degrés du dégagement de la tète-

F. Sixième temps, expulsion du tronc. — L'expulsion du tronc se fait ici comme dans raccouchementpar le sommet.

Le mécanisme de l'accouchement présente quelquefois une variété que nous n'avons pas voulu indiquer pour ne pas interrompre notre description. Nous avons dit que: 1° la tête complétait son extension; 2° qu'elle descendait ; 3° que ce mouvement de descente était interrompu par le mouvement de rotation, puis qu'après ce mouvement de rotation, le mouvement de descente se complétait et qu'en même temps le mouvement de flexion commençait. C'est sur ce dernier point que porte toute la diiïérence. Dans un assez grand nombre de cas, et en particulier dans les positions mento-postérieures, voici en effet ce qui arrive : le second temps ou mouvement de descente commence, et est interrompu par la brièveté du col. Là s'opère, avant le mouvement de rotation, un certain degré de flexion de la tête, par suite duquel le front vient reposer sur le plancher du bassin, et le diamètre mento-bregmatique se mettre, de nouveau, parallèle avec le diamètre transverse de l'excavation; puis survient le mouvement de rotation de la tête qui porte le menton derrière la symphyse, l'accouchement se termine comme nous l'avons indiqué.

2° Mécanisme de V accouchement naturel dans la position mento-iliaque gauche transversale.

Dans cette position, l'expulsion du fœtus a lieu absolument de la même manière que dans le cas précédent. Seulement le menton est à gauche, ainsi que le plan antérieur du fœtus. Le mouvement de rolation s'opère de gauche à droite, au lieu de s'opérer de droite à gauche ; tout le reste est absolument semblable.

Il en est de même des deux variétés mento-iliaque droite antérieure et mentoilia<]ue gauche antérieure.

Dans l'immense majorité des caS;, les deux variétés mento- sacro-iliaque droite postérieure et mento-sacro-iliaque gauche postérieure présentent un mécanisme identique, c'est-à-dire que, arrivée à une certaine profondeur dans l'excavation, la tête exécute un mouvement de rotation qui convertit la position en mento-pubienne. La nécessité de ce mouvement est ici bien plus évidente que dans la position mento-transversale, puisque la hauteur de la paroi postérieure du bassin est plus grande que celle de la paroi latérale.

On peut donc établir comme règle générale et presque absolue que, dans les positions de la face, quel que soit, au début du travail, le rapport du menton avec le pourtour du détroit supérieur, il faut, pour que l'accouchement se termine spontanément, qu'un mouvement de rotation ramène le menton sous la symphyse des pubis. La nécessité de ce mouvement de rotation est du reste facile à comprendre. Pour que l'accouchement se termine par la face, il faut, de toute nécessité, que le menton arrive au détroit inférieur: or, dans l'état d'extensiondelatête, cette arrivée du menton au détroit inférieur ne peut avoir lieu qu'autant que le cou mesure la hauteur de la paroi pelvienne avec laquelle il est en rapport. Si donc la symphyse des pubis est le seul point du bassin assez court pour que le cou puisse en mesurer la hauteur, il est indispensable que le cou et le menton soient ramenés en avant.

Dans les diverses variétés de position que nous avons admises, le mécanisme

de l'accouchement ne diffère donc que par l'étendue plus ou moins considérable du mouvement de rotation, étendue qui varie évidemment suivant le point avec lequel le menton était primitivement en rapport au détroit supérieur.

Remarques. — Cependant le mécanisme des positions de la face offre parfois quelques anomalies dont nous allons parler.

1° Le mouvement de rotation que nous avons étudié, qui a pour résultat de ramener constamment le menton vers la symphyse des pubis, et que nous avons considéré comme absolument nécessaire à la terminaison spontanée du travail, peut cependant ne pas s'exécuter. Mais ces exceptions très-rares ne détruisent en rien le principe général que nous avons posé, car elles se rapportent toutes à des cas dans lesquels les dimensions de la tête étaient petites relativement à celles du bassin, ou bien encore à des cas dans lesquels il y a eu conversion spontanée de la position de la face en une position du sommet.

Madame Lachapelle a vu deux ou trois fois la face sortir transversalement, ou à peu près, hors de la vulve ; mais elle s'empresse d'ajouter que ce sont là des exceptions très-rares.

Pour comprendre ce mouvement de rotation, il suffit de se rappeler ce que nous avons dit du mécanisme de l'accouchement. Dans les positions transversales, par exemple, nous avons vu que le mouvement de descente ne pouvait se compléter avant que le menton se fût tourné vers la symphyse pubienne. Dans l'état d'extension de la tête, la résultante des forces transmises par le rachis vient aboutir à peu près sur le menton, et tend à l'engager de plus en plus. Eh bien ! dans celle situation la force expulsive est perpendiculaire ou oblique au plan de la résistance : si elle est perpendiculaire, ses efforts sont perdus, et ne peuvent rien pour les progrès du travail ; si la force est oblique à la résistance, elle l'est d'avant en arrière ou d'arrière en avant. Dans le premier cas, elle tendrait à porter le menton en arrière ; mais un pareil mouvement ne servirait en rien à l'engagement du menton, puisque la paroi du bassin a une longueur verticale d'autant plus considérable qu'on se rapproche davantage de la îigne médiane sacrée. Encore donc des efforts perdus. Dans le second, au contraire, la force oblique d'arrière en avant tend à porter le menton en avant, c'est-à-dire vers une paroi de plus en plus courte qui facilite ainsi son mouvement de descente. Or, quelle est après tout la direction de la force utérine? Tout le monde sait qu'elle varie à chaque instant : suivant la position de la femme, suivant la violence des contractions, la matrice peut se trouver successivement dans une des trois positions indiquées relativement au plan résistant. Si elle est perpendiculaire, efforts perdus. Si elle est oblique d'avant en arrière, contractions inutiles ; elles ne seront vraiment efficaces que lorsqu'elles agiront sur le menton, de haut en bas et d'arrière en avant. Loin de moi la pensée de placer dans l'utérus une force intelligente : c'est en tâtonnant, pour ainsi dire, qu'il prend une direction convenable, et, une fois l'impulsion donnée, la force devient de plus en plus oblique, et par conséquent de plus en plus active. Ce

sont ces tâtonnements (qu'on me pardonne le mot) qui rendent quelquefois ce mouvement de rotation si difficile et si lent à s'opérer.

On a avancé, dans ces derniers temps, que ce mouvement de rotation est tout aussi facile dans les positions mento-postérieures que dans les mento-anlérieures. Si je suis parvenu à bien faire comprendre ma pensée sur la cause et le mécanisme de ce mouvement, on comprendra facilement que, plus le menton est eu arrière et surtout en même temps à droite, puis il rencontrera des difficultés dans son accomplissement^ puisque la résultante des forces utérines se rapprochera beaucoup de la perpendiculaire au plan résistant.

2° Quant aux variétés dans lesquelles le menton regarde en arrière du bassin, nous avons déjà dit qu'il fallait que le menton revînt en avant. Cependant on trouve dans les auteurs des observations de position mento-postérieure qui se sont terminées spontanément, et dans lesquelles on n'a pas vu le menton revenir sous la symphyse des pubis ; les auteurs diffèrent sur l'explication de cette anomalie.

M. Velpeau suppose une variété mento-sacrée (la deuxième de Baudelocque), c'est à-dire le menton tourné vers la face antérieure du sacrum, (Pour le dire en passant, cette position est à peine admissible.) Le menton ne revenant pas eu avant, voici, suivant lui, ce qui peut arriver : Le front s'avance derrière le corps ou la symphyse des pubis, en même temps que le menton au-dessous de l'angle sacro-vertébral. Toute la tête s'engage alors jusqu'au delà de la fontanelle antérieure pour le plan antérieur, et jusqu'à ce que la face ait entraîné avec elle le devant du cou, et même le commencement de la poitrine en arrière. A partir de là, le diamètre occipito-mentoiinier, qui représente encore à peu près l'axe du détroit, exécute un mouvement de bascule de haut en bas et d'arrière en avant. Le menton, pénétrant de plus en plus vers le fond de l'excavation, étant retenu d'ailleurs par le thorax qui ne peut avancer, force la suture sagittale à glisser derrière les pubis, et le front à gagner la partie supérieure du détroit inférieur. Les bosses frontales ne tardent pas à prendre un point d'appui sur le périnée ; la fontanelle postérieure descend à son tour, et finit par se montrer au sommet de l'arcade ; enfin la tête se dégage comme dans la position Gccipito-antérieure. Il suit de là, ajoute M. Velpeau, que le plus grand diamèfre qui puisse se présenter aux plans des détroits est Yoccipito-frontal. Nous ne saurions admettre cette dernière proposition de M. Velpeau ; car si, comme il le dit, le menton est en rapport avec la face antérieure du sacrum, et qu'il pénètre de plus en plus, il est évident que, l'occiput glissant derrière la symphyse, le diamètre occipito-mentonnier Aqwa, en un moment donné, traverser le diamètre antéro-postérieur de l'excavation ; or c'est ce qui est évidemment impossible, et ce qui nous fait complètement rejeter l'explication de M. Velpeau. Les faits observés par Smellie et Delamotle, et qu'il cite à l'appui de sa théorie, ne prouvent rien ; car dans ces deux faits les fœtus étaient petits, morts, et les femmes étaient déjà accouchées d'enfants volumineux.

M. Guillemot a expliqué différemment la terminaison spontanée du travail dans ces cas. Le menton ne revenant pas en avant, l'accouchement, suivant

33Zl TROISIÈME PARTIE.

lui, peut se terminer de deux manières : 1" Le front continue de descendre et de s'engager sous la branche du pubis jusqu'à ce que la fontanelle antérieure apparaisse au dehors. Cette progression permet au menton de se porter en avant et d'atteindre le rebord du périnée. Alors commence le mouvement de flexion, etc. Nous ne concevons pas comment, dans l'extension forcée de la tête sur le thorax, le menton peut, parcourant tout le plan postérieur de l'excavation, arriver jusqu'au devant de la commissure antérieure du périnée. Il faut de toute évidence que la poitrine s'engage fort avant avec la tête, ce qui est impossible, à moins de supposer un avorton. 2° L'accouchement par la face peut se convertir en accouchement par le vertex. Voici, toujours suivant M. Guillemot, comment les choses se passent : La face, fortement poussée, ne pouvant s'échapper à travers le détroit périnéal, tend à se porter vers les points qui lui offrent peu de résistance. Ici, cest en haut et en arrière que se trouve cette condition. Le menton s'éloigne du périnée, et se rapproche de la poitrine du fœtus, en se dirigeant dans la courbure du sacrum et vers l'angle sacro-vertébral ; le front, qui a suivi ce mouvement, répond à son tour au sacrum ; le vertex s'est abaisse, en glissant derrière les pubis ; et, au moment où le menton s'applique sur la poitrine de l'enfant, Tocciput s'engage sous l'arcade. M. Guillemot suppose encore la face assez engagée pour que le menton vienne se mettre en contact avec le périnée. Nous avons déjà dit que cela est impossible, à cause de l'étendue des diamètres réunis de la tête et de la poitrine, qui toutes deux seraient engagées fort avant dans l'excavation. Mais en admettant même que le menton pût descendre aussi bas, quelle est la puissance qui le ferait se relever ensuite dans la cavité du sacrum, dont Vespace, quoi qu'en dise 31. Guillemot, est occupé par la poitrine fortement engagée ? Par suite de la position renversée de la tête, la contraction utérine, toujours transmise par le rachis, agit d'abord sur le menton (M. Velpeaul'a bien reconnu), et ce n'est que parce qu'elle est impuissante à faire descendre encore le menton, qu'elle porte son action par un levier brisé sur l'autre extrémité du diamètre fronto-mentonnier, c'est-à-dire sur le front, qu'elle abaisse dans la théorie de M. Guillemot. Enfin, admettant même que le menton pût remonter, il est difficile d'admettre qu'il remonte au-dessus de l'angle sacro-vertébral ; il restera donc sans cesse en contact avec la face antérieure du sacrum ; et alors il faudra bien qu'en un moment donné le diamètre occipito-menlonnier franchisse le diamètre antéro-postérieur de l'excavation.

Ce n'est donc pas, à mon avis, de cette manière qu'il faut comprendre la conversion des positions raento-postérieures de la face en positions occipitopubiennes.

Parmi les observations que j'ai pu consulter, j'en ai trouvé seulement trois dans lesquelles le menton était en rapport direct avec la face antérieure du sacrum ; celles de Smellie, de Uelamotte et de Meza (rapportées par M. Guillemot). Or, dans celle de Smellie, il est dit positivement que l'enfant était petit; la femme avait le bassin large et elle accouchait ordinairement très-promptement. Dans celle de Deiamotie, il n'est rien dit de la tête et des

dimensions du bassin. Enfin, dans le fait de Mcza, il fut obligé d'appliquer le forceps ; or, ce n'est plus là une terminaison spontanée, et il serait facile de démontrer que l'application du forceps peut agir différemment, et avec beaucoup plus d'avantage, dans ce cas, que la contraction utérine. JN'oublions pas de dire que les deux premiers enfants vinrent morts.

Toutes les autres opérations se rapportent à des positions mento-sacro-iliaques droites, ou mento-sacro-iliaques gauches. Or, dans celles-ci, il me paraît possible de comprendre la terminaison spontanée du travail, sans engagement simultané de la poitrine et delà tête. Supposons, en effet, une position mentosacro-iliaque droite. Après l'extension complète de la tête, la face descendra dans l'excavation autant que le permet la longueur du cou, et le menton arrivera par conséquent jusqu'au niveau de la grande échancrure sciatique, d'autant plus quil sera facilité dans ce mouvement de progression par la forme de cette portion de l'os ilium, qui paraît en ce point taillé en cône. Arrivé dans la grande échancrure sciatique, le menton trouvera là des parties molles qu'il pourra facilement déprimer. Cette dépression sera suffisante pour augmenter de 6 à 8 millimètres le diamètre oblique de l'excavation, permettre au diamètre occipito-mentonnier de le franchir, et à la tête d'exécuter le mouvement de flexion qui conduira l'occiput sous la symphyse pubienne.

§ IV. — Présentations de la face inclinée ou irrégulière.

La face ne s'offre pas toujours au détroit supérieur de manière à placer la circonférence mento-frontonnière parallèlement à l'ouverture du bassin. Les mêmes causes qui déterminent l'inclinaison des présentations du sommet peuvent aussi rendre irrégulières celles de la face; et nous pouvons encore ici invoquer l'obliquité utérine, l'obliquité partielle du fœtus, l'extension incomplète ou exagérée de la tête, pour comprendre comment tantôt une des joues, tantôt le front et le menton peuvent se trouver au centre du détroit. Mais ce sont là, non pas des présentations distinctes, mais des variétés, des nuances de la présentation de la face, qui presque jamais ne rendent le travail plus difficile.

La seule modification qu'elles apportent dans le mécanisme est la suivante : dans les positions {malaires de Baudelocque) inclinées sur le côté, où une des joues est au centre, la tête, comme dans les inclinaisons pariétales du sommet, éprouve pendant son engagement un mouvement de redressement par lequel la face se rétabht dans son horizontalité normale. Dans les présentations dites du front ou du menton, la partie la plus élevée s'abaisse et se met sur le même niveau que l'autre.

§ V. — Pronostic.

L'accouchement spontané par la face a été pendant longtemps et est encore

aujourd'hui, par quelques personnes, considéré comme ne pouvant avoir lieu.

Ce n'est guère que depuis les travaux de Boër, de Ghevreul, de madame Lâcha-

pelle, qu'il est admis que l'expulsion du fœtus est presque aussi souvent spontanée dans les positions de la face que dans les positions du sommet. Il faut le dire toutefois, le travail est en général plus long, plus pénible et plus fâcheux pour la mère et le fœtus. Il exige beaucoup plus souvent l'intervention de l'art. Les réflexions que nous avons présentées font pressentir que les positions mentopostérieures sont plus fâcheuses que les autres.

Si le travail est plus long, ce n'est pas, comme l'avaient ditCapuron et plusieurs autres, parce que les plus grands diamètres de la tête se présentent aux diamètres du bassin : il suffit, en effet, de se rappeler les rapports que nous avions indiqués pour voir que ce sont constamment les diamètres mento-bregmatique et biteraporal, c'est-à-dire des diamètres de 8 à 9 centimètres et demi, qui se trouve parallèles aux diamètres des détroits. Mais le travail est plus long : 1° parce que la dilatation du col de l'utérus se fait plus lentement ; 2° parce que les puissances expulsives, surtout dans le mouvement de flexion et de dégagement, n'agissent que par un bras de levier brisé presque à angle droit.

Nous avons déjà dit que, dans toutes les positions autres que celles du sommet, il existait une très-grande quantité de liquide entre la partie qui se présentait et le segment inférieur de l'utérus. Nous avons déjà fait remarquer (voy. Phénomènes physiologiques du travail) que cette circonstance influait singulièrement sur la rapidité avec laquelle s'opérait la dilatation du col.

Il est évident, d'un autre côté, que, lorsque le menton est engagé sous la symphyse, et que commence le mouvement de flexion, la contraction transmise par le rachis ne peut opérer le dégagement du front, du bregma et de l'occiput, qu'en décrivant un coude très -prononcé, et par conséquent en perdant une grande quantité de sa force (i).

C'est à tort, dit Gardien, que quelques auteurs ont pensé que les accouchements dans lesquels l'enfant présente le front sont plus fâcheux que ceux où il présente la face. Si l'on veut, en effet, y faire attention, on verra qu'alors la tête se présente par des diamètres favorables. D'ailleurs, ainsi que le fait remarquer M. Stoltz, dans les positions de la face le front est déjà la partie la plus basse, et plus il descend lorsque la tête s'engage, plus le travail est facile.

Les présentations du menton sont moins favorables que celles du front, parce que la tête est alors dans l'état de renversement le plus complet, et que, si les épaules s'engageaient en même temps que le diamètre vertical de la tête, il y au-

(*) Cela est si vrai, que, pendant ce mouvement d'extension, ce n'est pas seulement parle rachis qu'est transmise la contraction utérine. Je pense que, dans certains cas au moins, le thorax, poussé fortement et fléchi sur lui-même au-dessus de la tête, appuie directement sur l'occiput par sa partie postérieure et supérieure, et peut lui transmettre directement l'effort utérin. Je fus appelé, dans le mois d'août 1839, auprès d'une épicière de la rue du Bac. L'enfant se présentait en position mento-iliaque gauche transversale; les membranes étaient rompues depuis huit heures du matin ; il était cinq heures du soir: une application du forceps avait déjà été tentée. Trois quarts d'heure après mon arrivée, l'accouchement se termina spontanément. L'enfant fut assez promptement ranimé ; mais, en examinant sa tête, je pus sentir aux environs de la fontanelle postérieure comme de petites esquilles qui crépitaient sous le doigt, et sur la région dorsale la trace évidente d'une dépression assez marquée.

rait inévitablement un enclavement; aussi se transformcnt-elies prûmplement €n présentation franche de la face.

Relativement au fœtus, le travail peut être très-fàcheux^ pour peu qu'il se prolonge. L'apoplexie, ou au moins la pléthore cérébrale et la disposition aux convulsions, en sont trop souvent, dit madame Lachapelle, le funeste résultat. La compression répétée et prolongée du cou, compression quia lieu au moment où la tête franchit le col, le détroit supérieur, mais surtout lorsque le devant <lu cou se trouve placé sous la symphyse, explique suffisamment la difficulté du retour du sang veineux et la congestion cérébrale qui en est la conséquence.

On doit tenir grand compte de la gêne du fœtus j et tel cas qu'on abandonnerait à la nature^ si l'on n'avait égard qu'à la mère, requiert l'intervention de l'art, parce que l'enfant est dans une situation pénible. En pareil cas, madame Lachapelle s'est quelquefois réglée sur les mouvements de la langue et des lèvres que les enfants exécutent, quand la face est en plein à la vulve. Ces mouvements ne sont pas constants; mais lorsqu'ils ont existé, et qu'on les voit s'affaiblir et disparaître, c'est un signe fâcheux, et dont il faut tenir compte.

Après la naissance par la face^ les enfants présentent souvent des particularités qu'il faut connaître, afin d'en prévenir d'avance la famille. La face répond ici au vide du bassin, longtemps surtout au vide de l'arcade pubienne; c'est elle qui devient le siège de l'ecchymose et de l'infiltration séro- sanguine que nous avons déjà indiquée dans les présentations du sommet. Aussi, quand l'accouchementa été un peu long, les enfants naissent-ils avec la face presque noire, les joues tuméfiées, les lèvres renversées, le nez à peine visible. Or rien n'effraye tant les parents, si l'on n'a pas eu le soin de les en prévenir. Cet état se dissipe en général dans l'espace de quelques jours. On peut activer la résolution par des lotions faites avec un peu de vin, d'eau végéto-minérale ou d'eau-de-vie mêlée de beaucoup d'eau. Il ne faut pas s'inquiéter davantage de la tendance que conserve la tête à se renverser sur le dos dès qu'on cesse de la soutenir : elle reprend l'attitude qu'elle avait dans le bassin. Cette faiblesse des muscles du cou tient évidemment à ce que l'extension longtemps prolongée à laquelle ils ont été soumis a paralysé momentanément une partie de leur force de contraction. Cela disparaît ordinairement après deux ou trois jours.

ARTICLE IV

PRÉSENTATIONS DE l'EXTRÉMITÉ PELVIENNE

Nous avons déjà dit que la plupart des accoucheurs avaient considéré trois présentations distinctes dans rcxlrémilé pelvienne du fœlus, à savoir : les présentations du siège, des pieds et des genoux, suivant que le siège, les pieds ou les genoux s'engageaient dans l'excavation et franchissaient les premiers les parti(>s externes de la génération.

Nous avons expliqué aussi pourquoi, à l'exemple de madame Lachapelle, de MM. Ant. Dubois et P. Dubois, etc., nous ne voyons dans ces trois présentations

que de légères modifications de la présentation du pelvis; modifications qui, ne changeant rien au mécanisme de l'accouchement naturel, doivent être évidemment confondues sous une seule et même dénomination. Ainsi, dans la présentation de l'extrémité pelvienne, il peut arriver: 1* que l'extrémité pelvienne, composée de tous ses éléments, pelotonnés sur la partie inférieure du ventre, c'est-à-dire les cuisses restant fléchies sur l'abdomen, les arches sur les cuisses, s'engage dans l'excavation et au détroit inférieur; 2° que es membres inférieurs, entraînés au moment de la rupture des membranes par le flot du liquide amniotique, soient défléchis en totalité ou en partie, et que dans le premier cas les pieds arrivent les premiers à la vulve ; dans le second, les genoux apparaissent les premiers à l'extérieur; 3° que les membres inférieurs étant étendus et elevéssur le plan antérieur du fœtus, le siège descende seul (i) ; 4° enfin, il peut arriver qu'un seul des membres inférieurs soit étendu sur l'abdomen, l'autre étant défléchi, et qu'alors un seul pied ou un seul genou se présente d'abord à la vulve. Toutes ces nuances seront pour nous confondues sous le nom de présentation de l'extrémité pelvienne.

Nous rappellerons que, dans les présentations de l'extrémité pelvienne, les points de reconnaissance pris sur le fœtus sont: 1° pour le siège, la face poslétérieure du sacrum; 2" pour les genoux, la face antérieure des tibias; 3° pour les pieds, le calcanéum.

Lorsque cette extrémité du fœtus se présente la première au détroit supérieur, le sacrum ou le dos du fœlus peuvent se trouver en rapport avec tous les points du pourtour du détroit supérieur; et nous avons rattaché toutes ces nuances de positions à deux rapports principaux : une première posilion sacro-iliaque gauche ; une seconde sacro-iliaque droite; plus, leurs variétés antérieure transversale et postérieure.

Les présentations de l'extrémité pelvienne sont moins fréquentes que celles du sommet, mais beaucoup plus communes que celles de la face. Sur trentesept mille huit cent quatre-vingt-quinze accouchements, madame Lachapelle en» a noté mille trois cent quatre-vingt-dix; sur vingt mille cinq cent dix-sept, madame Boivin en a observé six cent onze. Sur deux mille vingt accouchements de M. P. Dubois, il y a eu quatre-vingt-cinq présentations du siège. Et pour donner une idée de la fréquence relative des cas dans lesquels les fesses, les genoux ou les pieds sont expulsés les premiers, nous ajouterons que, sur ces quatre-vingt-cinq présentations, cinquante-quatre fois les fesses, vingt-six fois les pieds sont parus les premiers à la vulve. La présentation dite des genoux n'a pas été observée une seule fois. C'est, en effet, une variété très-rare. Sur les trente-sept mille huit cent quatre-vingt-quinze accouchements de madame Lacha-

(1) Cette position des membres inférieurs peut être primitive, c'est-à-dire exister avant la rupture des membranes: c'est même, d'après M. P. Dubois, ce qui aurait lieu le plus souvent; ou bien être consécutive à l'engagement du siég'e. Dans ce cas, les pieds auraient été arrêtés par le pourtour du col ou du détroit supérieur au moment où le siège aurait été poussé dans l'excavation, et les membres inférieurs se seraient forcément relevés au devant du plan antérieur du fœtus.

pelle, onze fois seulement les genoux se sont offerts les premiers ; ce qui équivaut à une fois sur trois mille quatre cent quarante-cinq.

Sur un total de seize mille six cent cinquante-quatre accouchements, M. Collins a vu l'exlrémité pelvienne s'offrir une fois sur trente. A la Maternité de Londres, M. Rhamsbotham fils, en calculant sur vingt-sept mille sept cent trente-neuf accouchements et vingt-huit mille quarante-trois naissances, est arrivé à établir que les présentations du siège étaient aux aulres présentations comme 1 est à 35.

Les positions sacro-iliaques gauches sont plus fréquentes que les sacro-iliaques droites; ainsi, sur mille trois cent quatre-vingt-dix positions de l'extrémité pelvienne, sept cent cinquante-six fois le dos était à gauche, quatre cent quatrevingt-quatorze fois à droite; treize fois en avant, vingt-six fois en arrière directement (Laçhapelle). Sur les quatre-vingi-cinq positions de M. P. Dubois, quarante et une fois le dos était à gauche, quarante-quatre à droite; et parmi les variétés que ces deux positions peuvent offrir, la sacro-iliaque gauche anté- ■> rieure est un peu plus fréquente que la sacro-iliaque droite postérieure : mais elles sont toutes les deux beaucoup plus fréquentes que toutes les autres. Sur cent soixante- trois présentations de l'extrémité pelvienne, dit M. Naegele, cent vingt et une fois le dos était en avant et à gauche, quarante fois en arrière et à droite.

§ I. — Causes.

Il est impossible, dans l'état actuel de la science, de dire pourquoi le siège se présente quelquefois au détroit supérieur. De toutes les explications qui ont été données, celle que rappelle madame Lachapelle, et qui est reproduite par M. Velpeau, est peut-être celle qui souffre le moins d'objections. L'enfant, disent-ils, flotte assez hbrement dans l'utérus jusque vers le huitième mois; sa tête peut donc, dans quelques mouvements de la mère, dans le moment du décubitus en particulier, se porter vers le fond de l'organe; et si l'enfant a déjà un certain volume, peut-être son grand diamètre occipito-coccygien ne pourra repasser à travers les petits diamètres de l'ovoïde utérin, sans un mouvement aussi énergique que celui qui a changé sa position : or, si ce dernier mouvement n'a pas lieu, l'enfant conservera celte position nouvelle, et l'extrémité pelvienne viendra, au moment de l'accouchement, se présenter au passage. Je le répète, cette explication, bien que soulevant un très-grand nombre d'objections, paraît encore la plus probable.

§ II. — Diagnostic.

Pour reconnaître une présentation du siège on emploiera successivement le palper, l'auscultation et le toucher.

Par le palper, exercé suivant les règles déjà indiquées, on peut sentir l'extrémité cépbalique, à la partie supérieure de l'utérus, et si l'on peut nettement la circonscrire, le diagnostic laisse peu de doute. Cependant pour peu que les parois abdominales soient épaisses ou la paroi utérine rigide, on peut confondre l'extré- •aaité céphalique aves l'extrémité pelvienne, surtout quand on palpe celle-ci par sa

3ZjO TROISIÈME PARTIE.

face postérieure ou sacrée. Il ne faut donc accorder qu'une médiocre importance à ce genre d'exploration ; il n'en est pas moins vi^ai qu'il a son utilité et nous avons en mémoire tel fait clinique où l'auscultation et le toucher semblaient indiquer une présentation du sommet, tandis que par le palper on sentait la tête au fond de l'utérus, et l'enfant naquit par le siège.

L'auscultation peut aussi faire reconnaître la présentation du siège : quand cette dernière partie se présente, la région dorsale du fœtus remonte assez haut et le maximum des battements du cœur occupe un point plus élevé que dans la présentation de l'extrémité céphalique ; aussi est-ce au niveau d'une ligne horizontale passant par l'ombilic ou au-dessus de cette ligne que retentit habituellement le bruit du cœur avec son maximum d'intensité, le côté du ventre où il sera perçu indiquera aussi vers quel point le dos est dirigé. On fait ainsi, du même coup, le diagnostic de la présentation et de la position.

Aux signes qui précèdent, on peut, pendant le travail, joindre les suivants : la poche des eaux est très-volumineuse et fait une saillie très-considérable à la partie supérieure du vagin; quelquefois même elle s'allonge en forme de boudin, de manière à descendre tout près de l'orifice vulvaire (i). Au moment de la rupture des membranes, la quantité d'eau qui s'écoule est très-considérable; car la partie qui se présente ne bouchant que très-imparfaitement le col, tout le liquide amniotique s'échappe : c'est alors que cette rupture, si elle a lieu au moment d'une forte douleur, s'opère avec éclat. Après cette rupture, Stein avait indiqué la forme ovalaire de l'orifice de l'utérus. Madame Lachapelle reproduit ce signe. J'avoue qu'il m'a toujours été très-difficile de le constater. De l'écoulemenl trèsabondant et très-rapide des eaux résulte assez souvent une suspension momentanée des douleurs, ou leur affaiblissement. Enfin, un signe suit ordinairement d'assez près la rupture des membrannes, c'est l'écoulement du méconium ("^).

Les signes fournis par le toucher sont les seuls caractéristiques. Ils doivent être différents suivant la partie qui se présente la première. Aussi, bien que nous ayons confondu, sous le rapport du mécanisme, les cas dans lesquels les fesses, les pieds ou les genoux se présentent les premiers, nous devons les distinguer pour le diagnostic.

1" Lorsque les fesses se présentent, le doigt rencontre d'abord une tumeur mollasse, arrondie, sur un des points antérieurs de laquelle on sent ordinairement une partie résistante et dure formée par le grand trochanter. Jusqu'alors

(') Plusieurs auteurs ont évidemment eu tort de considérer cette forme en boudin de la poche des eaux comme un signe certain de la présentation de l'extrémité pelvienne. Elle peut se rencontrer dans d'autres cas. Je l'ai même observée deux fois dans les présentations franches du sommet, engagées déjà jusqu'à la partie moyenne de l'excavation. Je ne peux guère expliquer cette dernière circonstance que par une laxité excessive des membranes.

(2) L'écoulement du méconium peut avoir lieu cependant dans d'autres présentations que celle de l'extrémité pelvienne ; mais c'est alors un signe très-fâcheux, et qui doit fixer immédiatement l'attention de l'accoucheur. Il indique toujours en effet un état de mort, ou au moins un état de souffrance du fœtus, qui requièrent le plus souvent l'intervention de l'art. Cet écoulement survient particulièrement dans un travail trop longtemps prolongé après la rupture des membranes, lorsque le fœtus souffre de cette longueur de travail; ou bien il annonce une compression du cordon ombilical. (Voyez Chute du cordon et soins à donner à l'enfant pendant le travail.)

on pourrait croire à une présentation du sommet; mais si l'on porte le doigt plus haut et en arrière, comme pour atteindre la suture sagittale, on trouve le sillon des fesses, au fond duquel on découvre les signes les plus importanls : d'un côté, la pointe du coccyx, surmontée d'une surface osseuse inégale, constituée par la face postérieure du sacrum; puis l'anus, petite ouverture arrondie, froncée, et dans laquelle, quoi qu'en disent les auteurs, on ne peut introduire le doigt qu'en employant une assez grande force; puis, enfin, les organes génitaux externes, que l'on dislingue assez facilement, et à l'aide desquels on peut annoncer à l'avance le sexe de l'enfant ('). La saillie du coccyx est non-seulement un signe certain de la présentation, mais elle peut encore servir à constater la position; sa pointe est, en effet, toujours dirigée du côté opposé à celui vers leque est tourné le dos de l'enfant.

2° Lorsque les deux pieds se présentent réunis dans le vagin, il est impossible de les confondre avec aucune autre partie, et la direction des calcanéums indique assez clairement la position du fœtus. Mais quand on ne sent qu'un seul piecl^ et qu'il est irès-élevé, on peut le confondre avec une main. On l'en distinguera cependant avec un peu d'attention : ainsi les orteils sont rangés sur la même ligne, plus courts, moins mobiles; les doigts de la main sont plus longs, et le pouce séparé des autres doigts ; le bord interne du pied est beaucoup plus épais que le bord externe; les deux bords de la main sont à peu près de la même épaisseur ; le pied s'articule à angle droit sur la jambe ; la main continue la ligne du bras. Lorsque les pieds se présentent avec les fesses et sont seuls accessibles, le diagnostic est alors très-difficile. Quelquefois même on ne peut sentir qu'un pied, ce qui le rend encore plus obscur. Dans ce cas, il faut d'abord s'assurer quel est le pied que l'on touche : il suffit, pour cela, de faire attention à la relation qui existe entre le bord interne et le calcanéum. Supposons, en effet, que le calcanéum soit tourné vers la symphyse des pubis, et le bord interne du côté droit de la mère, il est évident que c'est le pied droit; si, au contraire, le calcanéum était tourné vers l'angle sacro-vertébral et le bord interne h droite, ce serait le pied gauche, etc. Or, le pied droit étant une fois distingué du pied gauche, il ne s'agit plus que de distinguer quel est le point du détroit vers lequel est dirigée la pointe des orteils (n'oublions pas que nous supposons les membres inférieurs fléchis sur le devant de l'abdomen, et les pieds croisés et tournés dans l'adduction). Dans cette position du fœtus, si les orteils du pied droit sont tournés vers un des points de la moitié antérieure du bassin, le dos du fœtus sera dirigé vers un des points de la moitié latérale gauche; si les orteils du pied gauche sont tournés vers un des points de la moitié antérieure, le dos du fœtus sera dirigé vers un des points de la moitié latérale, et vice versa.

(') L'accoucheur doit faire la plus grande attention à ne pas se tromper, et dans le doute, il vaudrait beaucoup mieux s'abstenir que de s'exposer à une erreur qui lui serait certainement reprochée avec amertume. Il est prudent aussi, dans le cas où l'on constate par le toucher la présence d'un enfant d'un sexe différent de celui que la famille et surtout la mère désirent, de ne lui point faire part de son diagnostic ; car le chagrin qu'elle en éprouverait pourrait, comme toute émotion morale vive, exercer une iulluence fâcheuse sur la marche du travail.

Le moyen le plus simple de distinguer le pied droit du pied gauche nous paraît le suivant : Quand le pied a été reconnu, on détermine d'abord la position exacte occupée par les orteils, le talon et le bord interne. Cela fait^ rien n'est plus facile que de savoir quel est le pied qu'on touche; il suffit pour cela que l'observateur place par la pensée son propre pied dans la situation exacte du pied de l'enfant, de manière que le talon, le bord interne et les orteils puissent pour ainsi dire être superposés ; il diagnostiquera un pied droit s'il réussit avec son propre pied droit, et un pied gauche s'il ne réussit qu'avec son pied gauche.

3° Les genoux se présentent très-rarement les premiers. Ils ont d'ailleurs des caractères tellement tranchés dans leur forme, leur rondeur, leur dureté, la grosseur des membres qui leur font suite, dans le pli du jarret qui les surmonte, pli qui offre une concavité transversale, au lieu de la convexité qu'offrent le pli de couche et le pli du cou-de-pied, que nous croyons inutile d'insister sur leur diagnostic.

§ III. — Mécanisme.

Parmi les trois nuances que nous avons admises dans les deux positions sacro-iliaque gauche et sacro-iliaque droite, l'antérieure pour la première, la postérieure pour la seconde, étant les plus fréquentes, ce sont celles que nous choisirons pour types de notre description.

lo Mécanisme de V accouchement naturel dans la position sacro-iliaque gauche antérieure (première des auteurs ).

FiG. 82. — Présentation du siège en position loRibo-iliaque gauclie antérieure.

FiG. 83. — Même position après le mouvement de rotation antérieure.

Avant la rupture des membranes, toutes les parties du fœtus sont pelotonnées sur le plan antérieur du fœtus, la tête légèrement fléchie sur la poitrine, les bras appliqués sur le côté du thorax, les avant-bras sur le devant de la poitrine, les membres inférieurs fléchis sur le plan antérieur de l'abdomen. Dans la position que nous étudions, le dos du fœtus regarde en avant et à gauche.

DES PIIÉNOMÈNnS MÉCANIQUES DU TRAVAIL. 343

son plan antérieur en arrière et à droite, le côté gauche en avant cl à droite, le côté droit en arrière et 5 gauche : le grand diamètre des hanches ou bisiliaque du fœtus est placé dans la direction du diamètre oblique droit, et le diamètre sacro-pubien ou antéro-postéricur dans la direction du diamètre oblique gauche.

A. Premier tcmps^ felotonncment du siège. — Au moment où le travail se dé- ■ clare, le premier effet des contractions utérines est de pelotonner le fœtus sur son

plan antérieur et les membres pelviens viennent appuyer fortement contre le siège de manière à former avec lui une partie assez petite pour s'engager dans l'excavalion. Le siège de l'enfant subit donc une compression qui diminue vèrilabloment son volume en même temps qu'il s'adapte mieux sur l'ouVerture du détroit supérieur. Cet amoindrissement devient plus complet après la rupture de la poche des eaux, mais souvent aussi il se produit à ce moment un allongement des membres pelviens qui donne lieu aux variétés de l'accouchement par les pieds et les genoux, et quand le siège est ainsi dédoublé, la descente n'en est que plus facile.

Ce temps est analogue au premier temps de l'accouchement par le sommet ; mais ici l'amoindrissement est véritable et assez grand pour permettre au siège de ^ descendre dans le bassin, tandis que dans la présentation du sommet, la boîte crânienne étant peu compressible, c'est par une sorte d'artifice et c'est eu fléchissant que la tête se présente avec des diamètres favorables à l'engagement.

B. Deuxième temps, engagement. — Si le col utérin était largement dilaté au moment de la rupture des membranes, les fesses s'engagent immédiatement en traversant le col, et descendent assez rapidement dans l'excavation. Dans le cas contraire, elles restent assez longtemps élevées. A mesure que les contractions acquièrent plus de force et d'énergie, les fesses descendent peu à peu : la gauche glissant sur la face interne du trou sous-pubien et du muscle obturateur interne, et la droite au devant des parties qui se trouvent placées sur le quart postérieur gauche du bassin.

C. Troisième temps, rotation du siège. — Arrivé au détroit inférieur, le bassin exécute un mouvement de rotation qui porte la hanche gauche derrière la branche ischio-pubienne droite, et la hanche droite au devant de la moitié interne du ligament sacro-sciatique. La hanche gauche ou antérieure s'engage audessous de la branche ischio-pubienne droite, et se montre à travers la vulve, la première à l'extérieur; mais c'est ordinairement la hanche droite, la postérieure, qui, s'avançant peu à peu en décrivant un arc de cercle autour de la hanche antérieure, et en parcourant toute la face antérieure du périnée, vient se dégager la première au devant de la commissure antérieure, pendant que l'autre reste presque immobile au sommet de l'arcade.

Pendant que s'opère ce mouvement de dégagement du siège, le tronc du fœtus, fortement engagé dans l'excavation, s'infléchit sur son côté antérieur, de manière à s'accommoder à la courbe à concavité antérieure que représente l'axe du bassin (fig. 8i).

D. Quatrième temps, dégagement du tronc. — A mesure que la fesse droite s'approche de la commissure postérieure des grandes lèvres, et s'engage à travers cette ouverture, le siège, ou plutôt la ligne bis-iliaque du fœtus, qui avait ranchi le détroit inférieur dans une position un peu diagonale, se place dans

ZhU TROISIÈME PAUTIE.

une direction complètement anléro-postérieure, pour s'accommoder à celle du diamètre longitudinal de la vulve. Cependant cela n'est pas constant, et quelquefois le siège conserve sa position diagonale. Les cuisses, fortement appliquées sur le ventre, commencent déjà à se découvrir. Pendant ce dégagement, le tronc du fœtus, se prêtant à la direction de l'axe pelvien, est fortement courbé sur son côté antérieur.

Le mouvement de rotation que décrivent les hanches, lorsqu'elles sont arrivées au détroit inférieur, peut être' un mouvement partiel ou un mouvement auquel a participé tout le tronc du fœtus. Dans le premier cas, il n'a pu s'opérer qu'à l'aide d'un certain degré de torsion de la colonne lombaire, et alors, immédiatement après son dégagement, le bassin éprouve un mouvement de restitution qui lui fait reprendre sa FiG. 84. — Dégagement position primitive, c'est-à-dire diagonale.

du siège. Une fois que les hanches sont dégagées, la poitrine

s'engage dans l'excavation ; les bras restant toujours

appliqués sur la partie latérale et antérieure du thorax, les épaules arrivent

bientôt au détroit inférieur^ toujours placées en position diagonale, si elles

n'ont pas d'abord participé au mouvement de rotation décrit par le bassin.

Les épaules se dégagent d'après le même mécanisme que les hanches, c'està-dire qu'elles tournent de manière que l'épaule antérieure, ici la gauche, vient se placer derrière la branche ischio-pubienne droite, la postérieure au devant du ligament sacro-scialique droit; elles franchissent toutes deux le détroit inférieur en position diagonale : mais quand elles n'ont plus que la résistance des parties molles à vaincre, elles complètent leur mouvement de rotation, et se placent^ l'une directement en avant, l'autre en arrière. Le coude et l'épaule sous-pubienne apparaissent les premiers à l'extérieur; mais c'est encore le coude et l'épaule postérieure qui le plus souvent se dégagent les premiers (').

M. le professeur P. Dubois professe que la hanche antérieure dans le dégagement du siège, l'épaule antérieure dans le dégagement de la partie supérieure du tronc, sont expulsées avant la partie qui est en arrière. Je répéterai encore que les choses se passent souvent comme l'indique ce professeur, mais qu'il nous a semblé que le mécanisme que nous venons d'indiquer était vrai pour le plus grand nombre des cas.

(') Beaucoup de livres, au sujet du dégagement des épaules, répètent que les bras, retenus par les bords de l'excavation, se relèvent sur les côtés de la tète. Cela n'a presque jamais lieu, comme l'a très-bien fait remarquer Desormeaux, quand l'accouchement est entièrement confié à la nature, et qu'aucune traction n'est pratiquée sur l'extrémité pelvienne. Aussi, quand le travail marche régulièrement, l'accoucheur doit-il se défendre contre la tentation que l'on éprouve d'aider un peu à la nature en tirant. Ces tractions imprudentes ont pour effet certain le redressement des bras, car nulle puissance ne les pousse en dehors en pareil cas. Retenus par le frottement, ils sont restés au-dessus de l'excavation et la tête descend entre eux plutôt qu'ils ne se relèvent sur ses parties latérales. Bien heureux encore lorsque l'extension de la tête n'est pas une conséquence de ces tractions.

DES PIlÉNOMtNES MÉCANIQUES DU TRAVAir. 3^|5

E. Cinquième temps, rotation de la tête. — Tandis que les épaules franchissent le bassin dans la situation que nous venons d'indiquer, la tête, fléchie sur le devant de la poitrine, franchit le détroit supérieur dans la direction du diamètre oblique gauche, c'est-à-dire le front tourné vers la symphyse sacroiliaque droite, et conserve celte direction jusqu'au moment où elle arrive au détroit inférieur. Les diamètres de la tête, qui sont en rapport avec les diamètres du détroit inférieur, varient suivant la flexion plus ou moins complète de la tête. Ainsi, quand elle est seulement modérément fléchie, ce qui est le cas le plus ordinaire, le diamètre occipito-frontal est parallèle au diamètre oblique gauche du détroit inférieur, le diamètre bipariétal au diamètre oblique droit; l'axe du détroit traverse la tête à peu près dans la direction du diamètre trachélo-bregmatique. Si l'on suppose la tête plus fortement fléchie sur le devant de la poitrine, le diamètre sous-occipito-bregmatique prend la place du diamètre occipito-frontal, et l'occipito-mentonnier se rapproche de l'axe du détroit inférieur. En un mot, nous retrouvons tes mêmes rapports que dans la pré- % sentation du vertex; seulement la tête se présente par sa base au lieu de s'offrir par son sommet. Elle éprouve alors un mouvement de rotation, h la suite duquel la face est portée dans, la concavité sacrée, i'occîput derrière et la nuc[ue sous la symphyse des pubis; de sorte que le diamètre sous-occipito-bregmatique se rapproche beaucoup du diamètre antéro-poslérieur, mais conserve toujours cependant une certaine obhquilé.

F. Sixième temps, expulsion de la tête. — A ce moment, la matrice ne peut plus agir que très-faiblement sur la tête (voy. Pronostic), qui est en tout

FiG. 85. — Accoucliement par le siège ; ilégageiueul de la tète, le menton en arrière.

OU en partie dans le vagin; mais les épreintes produites par l'état de pression où se trouvent le rectum et la vessie obligent, dit M. Velpeau, la femme à rassembler toutes ses forces, à redoubler de courage, et les contractions des muscles abdominaux ne tardent pas à venir au secours de la matrice impuissante. Alors toutes ces forces réunies fléchissent la tète de plus en plus, et pendant que le mouvement de flexion s'opère autour de la nuque ou du point sous-occîpital comme centre, on voit apparaître successivement le menton, le front, le iregraa ei l'occiput au devant de la commissure antérieure du périnée. Pendant

ce mouvement de flexion^ la tête représente un levier du premier genre, dont la puissance est à l'occiput, le point d'appui au point sous-occipital, ou à la nuque placée sous l'arcade, la résistance au menton, et surtout au front, qui, arrêté par le périnée, doit le distendre et l'amincir. Si, du point sous-occipital placé sous la symphyse, on tire des rayons qui viennent aboutir -aux différents points de la ligne médiane de la face et de la voûte du crâne, ces rayons représenteront très-exactement les diamètres qui successivement franchissent le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur; les principaux de ces diamètres sont le sous-occipito-mentonnier, le sous-occipito-frontal et le sous-occipito-bregmatique.

2° Mécanisme de l' accouchement naturel dam la position sacro-iliaque droite postérieure (quatrième de Baudelocque, troisième de Capuron).

Dans cette position, le sacrum est tourné vers la symphyse sacro-iliaque droite, le dos est en arrière et à droite, le plan antérieur en avant et à gauche, le côté droit en avant et à droite, le côté gauche en arrière et à gauche. Le grand diamètre bis-iliaqne du bassin du fœtus est parallèle au diamètre oblique •droit. Ici encore le mécanisme de l'accouchement peut être décomposé en six temps analogues à ceux que nous venons de décrire dans la position sacro-iliaque gauche ; nous y renvoyons le lecteur pour éviter des redites.

Nous supposerons qu'au moment de la rupture des membranes, les membres inférieurs, entraînés par le flot du liquide, sont complètement défléchis, et que les pieds se présentent les premiers à la vulve. Sous l'influence des contractions utérines, les membres inférieurs se dégagent sans offrir aucune particularité, et les hanches arrivent facilement au détroit inférieur. On les voit alors s'engager au détroit périnéal, tantôt en conservant leur position diagonale, tantôt en se portant, l'une, l'antérieure, légèrement en avant vers la symphyse des pubis ; l'autre, la postérieure, en arrière vers la ligne médiane du sacrum. Les bras et les épaules se présentent à leur tour, et leur dégagement est à peu près le même que dans le cas précédent.

Après l'expulsion des épaules, la tête reste seule dans l'excavation, et son expulsion peut avoir lieu de plusieurs manières : tantôt, en effet, l'occiput reste en arrière jusqu'à la complète expulsion de la tête; tantôt, et c'est ce qui arrive dans la très-grande majorité des cas, il revient en avant se placer derrière la symphyse des pubis.

A. Locciput revient en avant. — Cette conversion peut commencer dès que le hanches se dégagent au détroit inférieur : ainsi il arrive assez souvent, comme nous l'avons dit, que tout le tronc du fœtus participe h ce mouvement ae rotation des hanches ; de sorte que, primitivement placé en arrière, le plan postérieur de l'enfant est ramené en avant en décrivant une espèce de spirale qui commence sur les hanches et vient se terminer sur l'occiput. La tête a participé, en effet, au mouvement de rotation du tronc, de sorte que, au moment où elle arrive dans l'excavation, l'occiput se trouve placé derrière la symphyse des pubis. Mais ce changement dans la position de la tête peut encore s'opérer au détroit inférieur ou dans l'excavation, lorsque, après la sortie du tronc, l'oc-

DES PIIÉNOMtNES MltCANIQUES DU TRAVAIL. 3^7

ciput est encore en arrière. Dans ce cas, après le dégagement des épaules, le dos du fœtus se retourne de nouveau en arrière par une sorte de mouvement de restitution, et la ICte, restée seule dans l'excavation, se trouve placée dans la direction du diamètre oblique gauche, l'occiput en arrière et à droite, le front ou bregma en avant et à gauclie. Elle exécute alors un mouvement de rotation, par suite duquel l'occiput, parcourant d'arrière en avant toute la moitié latérale droite, vient se placer derrière la symphyse, et le front, roulant d'avant en arrière, est porté dans la concavité du sacrum... Quel que soit, du reste, le mode suivant lequel s'opère cette mutation, dès que l'occiput est placé derrière la symphyse pubienne, l'accouchement se termine comme dans le cas précédent.

B. L'occiput reste en arrière. — Lorsque l'occiput reste en arrière jusqu'à la fin du travail, le dégagement de la tête peut avoir lieu par deux procédés. Dans la majorité des cas, la tète, fortement fléchie, s'engage dans l'excavation ;

FiG. 86. — Accouchement par le siège; déj:agemcnt de la tète, le menton glissant au-dessous du pubis, l'occiput restant en arrière.

elle éprouve bientôt un très-léger mouvement de rotation qui porte l'occiput vers la concavité du sacrum, le front et le bregma derrière la symphyse des pubis; les contractions utérines et des muscles abdominaux forçant la tête à se fléchir de plus en plus, on voit apparaître au-dessous de la symphyse, et à travers la vulve, d'abord toute la face, puis le front, le bregma, puis enfin le vertex et l'occiput. La tête se dégage donc par un mouvement de flexion, qui a pour centre la nuque, placée au devant de la commissure extérieure du périnée (fig. 85).

Enfin, il peut arriver que, au lieu de rester appliqué sur le devant de la poitrine, le menton s'arrête et se relève au-dessus des pubis, et que l'occiput se renverse de plus en plus en arrière par un mouvement d'exteni^ion très-étendu. La tête s'engage dans le détroit par son extrémité occipitale, l'occiput bascule, parcourt toute la partie postérieure de l'excavation, et vient se dégager le pre-

mier au devant de la commissure ; après lui viennent successivement le vertex, la fontanelle antérieure, le front et toute la face. La tête se dégage donc par un mouvement d'extension, qui a pour centre la région prétachélienne, placée d'abord derrière, puis bientôt sous la symphyse. Leroux, Michaelis, Asdrubali, ont observé des faits semblables: mais ils sont très-rares (fig. 87).

FiG. 87. — Accouchement par le siège; l'occiput étant en arrière et se dégageant à la commissure supérieure de la vulve pendant que le menton reste derrière le pubis.

Le mécanisme de V accouchement, dans les positions sacro-iliaque gauche transversale et postérieure, sacro-iliaque droite antérieure et transversale, est l'analogue de celui que nous avons décrit pour la position sacro-iliaque gauche antérieure^ sacro-iliaque droite postérieure.

On remarquera seulement que la hanche gauche, qui doit se dégager sous l'arcade pubienne dans toutes les positions^ sacro-iliaques gauches, tourne de droite à gauche dans la position sacro-iliaque gauche antérieure et de gauche à droite dans la position sacro-iliaque gauche postérieure. On trouvera de même que la hanche droite se dégage la première dans les positions sacro-iliaques droites, en tournant de gauche à droite dans la variété antérieure et de droite à gauche dans la variété postérieure.