IV. — Pronostic

Les présentations de l'extrémité pelvienne sont en général beaucoup plus graves que celles de l'extrémité céphalique ; mais pour être convenablement apprécié, le pronostic de l'accouchement doit être successivement considéré

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relativement à la mère et relativement au fœtus. Si, en effet, par le fait même du mode d'expulsion, la vie de l'enfant est alors gravement compromise, le travail de l'enfantement est certainement moins pénible et moins douloureux pour la mère.

i° Relativement hlamère. — Considéré dans son ensemble, l'accoucliement est un peu plus long dans les présentations podaliqucs, mais fort beureuscment cette lenteur porte presque exclusivement sur la première période, et la mère n'a que peu à en souffrir. Cette lenteur de la dilatation s'explique facilement par les conditions que nous avons déjà indiquées. Avant la rupture des membranes, en effet, la partie qui s'offre la première n'ayant ni la forme, ni la rondeur, ni la régularité du sommet de la tête, ne peut s'adapter à la concavité régulière du segment inférieur de l'ulérus, est séparée du col par une couche assez épaisse de liquide amniotique, et ne peut en rien, par conséquent, accélérer sa dilatation. Si les membranes viennent à se rompre longtemps avant la dilatation complète, le volume ou l'irrégularité de l'extrémité pelvienne s'opposantàson facile engagement, et le col n'étant plus soutenu, comme il l'est par le sommet de la tête dans la présentation du vertex, retombe sur lui-môme et rétrécit pour ainsi dire l'ouverture qu'il offrait auparavant. Dans les positions céphaliques, au contraire, la tête s'engage comme un coin, et, à chaque effort expulseur, tend h augmenter la dilatation.

Mais une fois que le col est largement ouvert, la période d'expulsion nous a paru toujours s'accomplir avec plus de rapidité que dans la présentation du sommet. Le siège, le tronc et les épaules se dégagent en général avec facilité ; la tète seule rencontre parfois quelques obstacles, et peut se trouver arrêtée au détroit inférieur. Mais cet arrêt de la tête n'est pas en général de longue durée, car si les efforts de la femme ne suffisent pas à compléter son expulsion, il est du devoir de l'accoucheur d'intervenir assez promptement pour soustraire l'enfant au danger qui le menace. Or, les manœuvres à pratiquer dans ces conditions n'exposent la mère à aucun danger, et le fœtus peut seul en souffrir.

Pour la mère donc, l'accouchement est peut-être plus favorable dans les préscnialions podaliques que dans celles du vericx : j'ajouterai qu'il est certainement plus heureux pour elle que dans la présentation de la face.

Du reste, il est important de faire remarquer que toutes les variétés de présentation de l'extrémité pelvienne ne sont pas également favorables. Suivant quelques auteurs, l'accouchement est en général plus long quand le fœtus se présente par le siège que lorsque les pieds descendent les premiers dans l'excavation.

Le volume des parties qui constituent l'extrémité pelvienne ne lui permet pas, a-t-ondit, de s'engager avec facilité, il faut que les contractions utérines agissent longtemps pour qu'elles puissent s'adapter aux diamètres du bassin. Cela est vrai ; mais, comme le fait observer madame Lachapelle, leur mollesse est telle que, une fois engagées, elles se conforment aisément au passage ; et puis d'ailleurs, plus le volume de la partie sera considérable, professe M. P. Dubois, plus l'accouchement ressemblera à celui desprésenlatioas du sommet. Aussi, contraire-

ment à l'opinion généralement admise, ce professeur enseigne-t-il que l'accouchement par le siège est bien préférable à celui dans lequel les pieds se présentent les premiers. La vérité de cette proposition sera mieux comprise quand nous aurons développé les inconvénients de cette dernière circonstance.

L'accouchement par les pieds, n'offrant pas les mêmes apparences fâcheuses relativement au volume, est, par quelques personnes, préféré même aux présentations du sommet.

Le fœtus, se présentant alors par sa plus petite extrémité, et offrant successivement un volume de plus en plus considérable, sera, d'après elles, expulsé plus facilement; car alors la dilatation des parties, étant lente et graduée, sera beaucoup moins longue et pénible. Si vous voulez, a-t-on dit, enfoncer un bouchon dans le goulot d'une bouteille, vous le présenterez par sa petite extrémité, et sa grosse extrémité sera facilement introduite, ce qui aurait été impossible en la présentant la première au goulot de la bouteille. Or, il en est de même du fœtus dans la présentation des pieds ; car l'ovoïde fœtal peut être alors considéré comme un cône, dont la base est à l'extrémité céphalique et le sommet à l'extrémité pelvienne... Cela est vrai pour le bouchon, mais seulement parce que les efforts que vous ferez pour le faire pénétrer redoubleront à mesure que la grosse extrémité se rapprochera du goulot de la bouteille; la force en effet augmentera avec les difficultés; mais cette dernière condition ne se retrouve plus dans l'accouchement par les pieds. A mesure, en effet, que les parties inférieures du fœtus se dégagent, il en reste moins dans la cavité utérine ; il arrive même un moment oii la tête, parvenue dans l'excavation, est à peine contenue dans la cavité du col. Or, pendant qu'il se désemplit, l'utérus revient sur lui-même. Comme tout muscle contractile, il perd, par cette rétraction, une grande partie de sa puissance; c'est donc précisément à l'instant où la grosse extrémité du cône représenté par le fœtus a à vaincre la résistance des parties, que les contractions utérines sont le plus affaiblies, et souvent même ne peuvent servir en rien à l'expulsion de la tête fœtale : ici donc les forces diminuent en raison inverse des difficultés.

Si l'on se rappelle maintenant ce qui a lieu dans les présentations du sommet, il sera facile de saisir les différences. Sans doute c'est alors la plus grosse partie du fœtus qui se présente la première, et son expulsion nécessite des efforts violents et longtemps prolongés; mais remarquez que, jusqu'au moment où la tête franchit la vulve, l'utérus contient encore dans sa cavité une grande quantité de liquide amniotique et la plus grande quantité du tronc du fœtus; il est donc encore suffisamment distendu pour n'avoir rien perdu de sa puissance, puissance qu'il peut exercer sur une grande surface, sur laquelle il s'applique avec force jusqu'à la fin du travail. Enfin, une fois la tête à l'extérieur, les parties largement dilatées par son passage n'offrent qu'une faible résistance à l'expulsion du tronc et des membres inférieurs, et la rétraction de la matrice peut diminuer ses forces expulsives, sans que cette diminution puisse avoir sur le travail une fâcheuse influence.

2° Relativement au fœtus. — L'accouchement par l'extrémité pelvienne est Irès-dangereux pourlefœtus. Ainsi, les résultats statistiques fournis par madame

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Lacliapelle prouvent que, sur huit cent quatre présentations de l'extrémité pelvienne^ cent deux enfants sont nés faibles, cent quinze morts. La proportion des morts au total est im peu plus d'un septième, tandis que sur vingt-six mille six cent quatre-vingt-dix-huit positions du vertex, il n'y a eu que six cent soixantehuit morts; ce qui donne un sur trente, c'est-à-dire un trentième. Quant au pronostic particulier à chacun des trois genres, on a remarqué que, lorsque les fesses s'avancent les premières, le nombre des morts est d'environ un sur huit et demi, un peu moins d'un huitième; pour les positions des pieds, un sur six et demi, un peu moins d'un sixième ; et enfin, pour les genoux, de un sur quatre et demi, un peu moins d'un quart.

Mais M. Paul Dubois a fait remarquer avec raison que celte proportion n'était pas exacte. Dans les relevés de la Maternité, on a, en effet, compris tous les enfants nés par l'extrémité pelvienne, sans faire la part des accidents étrangers à la position, et qui ont pu cependant produire la mort du fœtus. Aussi, mettant de côté tous les cas dans lesquels les enfants paraissaient avoir succombé sous l'influence de causes qui évidemment ne se rattachaient pas à la présentation, M. Paul Dubois est arrivé à ce résultat,, que, dans l'accouchement par l'extrémité pelvienne, il meurt à peu près un enfant sur onze ; tandis que dans les présentations du sommet, il en meurt un sur cinquante. On voit encore que la différence est effrayante.

Toutes choses étant égales d'ailleurs, l'accouchement est beaucoup plus dangereux pour le fœtus chez les femmes primipares que chez celles qui ont déjà eu des enfants. La résistance du périnée, qui suffit quelquefois chez les premières pour arrêter le travail dans les présentations du sommet^ est ici d'autant plus puissante pour arrêter la tête que les contractions utérines sont plus faibles, comme nous venons de le démontrer.

Quelle est la cause de la mort du fœtus ? On a longtemps pensé que, le fœtus se présentant par sa petite extrémité, chaque partie, étant plus volumineuse que celle qui l'avait précédée, avait de nouvelles résistances à vaincre ; qu'elle subissait, par conséquent, une certaine compression, et que cette compression, s'exerçant de bas en haut, devait nécessairement produire le refoulement des Hquides et la congestion cérébrale dont on retrouve les signes anatomiques à l'autopsie du petit cadavre. Ce refoulement n'est pas admissible : 1° parce que le col de l'utérus est alternativement dans un état de relâchement et de contraction, et qu'il faudrait pour l'expliquer une contraction permanente ; 2° parce que, quelque forte qu'on suppose cette contraction, elle ne le sera pas assez pour comprimer les gros vaisseaux placés dans l'épaisseur des membres et au centre des grandes cavités ; 3° parce qu'enfin, si nous nous rappelons ce qui a lieu dans les présentations du sommet et de la face, ce n'est pas sur les parties contenues encore et comprimées dans la cavité utérine que devra se faire un afflux plus considérable des liquides, mais bien sur les parties qui, déjà dégagées, sont soustraites à toute compression.

La compression du cordon explique cette congestion mortelle d'une manière beaucoup plus satisfaisante. Après le dégagement du siège, le cordon ombilical,

tendu de l'ombilic à son insertion placentaire, se trouve placé, dans l'excavation et dans la cavité utérine, entre la paroi du bassin et le Ironc, et même, un peu plus tard, entre cette paroi et la tête du fœtus. On conçoit alors facilement combien il est exposé à être comprimé ; et comme le dégagement des parties supérieures du fœtus, et surtout de la tête, est souvent difficile à s'opérer, cette compression peut durer assez longtemps. Cette compression intercepte nécessairement la circulation du cordon. Or, on admet généralement aujourd'hui que le placenta est le siège de la respiration du fœtus, ou, pour mieux dire, que le sang du fœtus est mis, dans le placenta, en contact médiat avec le sang de la mère, et qu'il résulte pour lui de ce contact une modification à peu près analogue à celle que le sang de l'adulte subit dans les poumons par son contact avec l'air atmosphérique; la circulation étant interceptée dans le cordon, le fœtus se trouve donc dans la condition d'un adulte privé d'air respirable ; il meurt asphyxié, et l'on sait que l'un des phénomènes anatomiques les plus constants de l'asphyxie est la congestion cérébrale (').

Je conçois encore d'une autre manière cette asphyxie du fœtus, et je crois qu'elle peut avoir lieu sans que le cordon soit nécessairement comprimé. Nous avons déjà dit que, lorsque la tête plongeait dans l'excavation, il ne restait plus aucune partie du fœtus dans la cavité utérine; l'utérus vide revient alors nécessairement sur lui-même ; ce retrait de l'organe détermine, on le sait, le décollement du placenta. Or, le placenta étant décollé, les vaisseaux uléro-placentaires sont nécessairement rompus, le fœtus se trouve dans la même condition que si le cordon était comprimé, et/pour peu que l'expulsion de la tête tarde à se faire, il peut donc mourir asphyxié.

Il n'est pas même nécessaire que le placenta soit décollé, et, suivant la remarque de M. Van Huevel, pour peu que l'arrêt de la tête dans l'excavation se prolonge, il suffit du retrait de la matrice sur elle-même pour gêner, arrêter la circulation utéro-placentaire, et faire mourir le fœtus par asphyxie.

(') La plupart des anciens auteurs ont expliqué différemment la mort du fœtus dans les cas de compression du cordon ombilical. Pour les uns, la compression interrompait la circulation dans les artères ombilicales, mais laissait libre le canal de la veine, de sorte que le fœtus, continuant à recevoir du sang par la veine sans pouvoir le renvoyer par les artères, mourait par surabondance de sang;, par apoplexie. Pour les autres, au contraire, c'était particulièrement sur la veine, et non sur les artères, que portait la compression, et le fœtus mourait alors par anémie, par syncope. 11 est évident que ces deux théories ne supportent pas le plus léger examen. 11 suffit, en effet, d'examiner le cordon et l'entortillement de ses vaisseaux pour comprendre qu'à moins d'une circonstance tout à fait exceptionnelle, cette compression partielle ne peut pas exister; que la compres-sion du cordon doit interrompre à la fois la circulation dans les artères et dans les ■veines, et que la quantité du sang du fœtus n'augmente ni ne diminue. 11 ne reste plus comme possible que la mort par asphyxie.

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