CHAPITRE IV

Le cordon peut être naturellement très-court; on l’a vu, comme nous l'avons déjà dit, n’offrir que 10 à 12 centimètres; mais ces Cas sont très-rares, et le plus souvent la brièveté du cordon est accidentelle, c’est-à-dire, qu'elle résulte de circulaires nombreuses que la tige omphaloplacentaire forme autour du tronc, des membres et du col de l'enfant. La formation de ces circulaires est même favorisée par une grande longueur du cordon.

La brièveté accidentelle du cordon peut rendre l'accouchement laborieux, soit en retardant sa marche ou le

rendant tout à fait impossible, soit en causant la mort du fœtus. Celle-ci peut être produite par la constriction que les vaisseaux du cou éprouvent lorsque le cordon est fortement serré autour de cette partie, mais elle peut dépendre aussi de l'interruption de la circulation des vaisseaux ombilicaux , interruption produite uniquement par la compression que le cordon éprouve quand il est fortement serré autour d’un membre (*); enfin, ces deux causes peuvent agir simultanément, et la mort du fœtus être alors beaucoup plus rapide.

La lenteur du travail produite par la brièveté du cordon ne commence à se faire sentir qu'au moment où commence la période d'expulsion proprement dite : M. Guillemot fait remarquer avec raison que les phénomènes qui se manifestent alors varient suivant le lieu d'insertion du placenta: 1° lorsqu'il est inséré sur le fond de l'utérus, il s’abaisse à chaque contraction , etsemble se rapprocher du col comme la paroi sur laquelle il est inséré; après la contraction il s’en éloigne et suit le fond de la matrice dans son retour à sonélévation première. Dans les cas ordinaires, la main seule, placée sur le fond de l'utérus , peut constater le fait que nous signalons ; mais quand le cordon très-court est fortement tendu entre le placenta et une des parties du tronc de

(*) Cette constriction est quelquefois excessivement forte, et on a eu tort de nier qu’elle pût jamais être assez considérable pour étrangler le fœtus. Ce n’est pas seulement au moment de l’accouchement et par suite des tiraillements produits par les efforts d’expulsion qu’un pareil résultat peut être observé. Mais ces circulaires peuvent encore se former pendant la grossesse, et leur constriction être assez grande pour occasionner la mort. M. Monod a vu un fœtus sur les membres duquel elles avaient laissé des rainures très-profondes non-seulement sur les parties molles, mais encore sur les os eux-mêmes. Le cou des enfants en a souvent offert des traces non douteuses ; l'enfant examiné par M. Taxil avait autour du cou trois circulaires si serrées, que celui-ci n’avait plus que 4 millimètres d'épaisseur. C’est à ces circulaires que M. Montgommery attribue ces amputations spontanées que M. Richerand et quelques autres avaient cru devoir rapporter à une gangrène de la partie.

l'enfant, un phénomène particulier peut être constaté par le toucher; le doigt, appliqué sur la tête, la sent progresser pendant la douleur, et remonter aussitôt que la contraction a cessé, parce que, à ce moment le fond de l'utérus , abaïissé par la contraction , reprend sa position primitive, et entraine avec lui le placenta, le cordon et le fœtus.

Avant la rupture des membranes ce phénomène pourrait être confondu avec l'élévation , et l’abaissement successif de la tête, qui a lieu dans presque tous les cas. Mais il suffit de remarquer, pour éviter l'erreur, qu’alors l'ascension de la tête a lieu pendant la contraction, et qu'elle ne retombe qu'après la douleur, ce qui est tout le contraire de ce qui se passe quand le cordon est tiraillé. Enfin, lorsque la tête s'engage au détroit périnéal, pour peu que le plancher du bassin offre de la résistance, que les douleurs soient peu énergiques, on voit la tête proéminer pendant la douleur, et aussitôt après elle remonte sous l'influence de la réaction du périnée qui, après avoir été fortement distendu pendant la douleur, revient fortement sur lui-même , et tend à la refouler dans le vagin; mais, comme l'ont fait remarquer Delamotte et M. Guillemot, lorsque ces mouvements de progression et de répulsion ne tiennent qu'à l’élasticité du périnée, ils ne se montrent que lorsque la tête s'engage au détroit périnéal, et sont d'autant moins prononcés que les douleurs sontplus énergiques et plus rapprochées ; au contraire, dans la brièveté du cordon, ils commencent beaucoup plus tôt : il est bien vrai qu'ils deviennent plus sensibles à mesure que la tête se rapproche de la vulve, parce qu'alors le tiraillement du cordon augmente ; mais ils persistent, quelle que soit la violéncé des contractions, et sont d'autant plus marqués que celles-ci deviennent plus énergiques.

2° Lorque, au contraire, le placenta est inséré sur les parois latérales delamatrice, ces mouvements sont très-peu marqués, et le diagnostic est très-difficile. Dans les deux cas la brièveté du cordon s'accompagne , surtout dans les

derniers moments du travail , d’une douleur ressentie au lieu d'insertion du placenta, d'une sensation de tiraillement ou de déchirement qui coïncident le plus souvent avec les mouvements de progression et de D et qui peuvent être comparées à celles que la femme éprouve quand on tente de la délivrer avant le décollement complet du placenta. ( Guillemot.)

Comme on le voit, la brièveté du cordon peut retarder la marche de la tête, lorsqu'elle est encore au détroit supérieur, lorsqu'elle a franchi l’excavation, et qu'elle est sur le point de s'engager au détroit inférieur ; nous devons ajouter que les circulaires qu'un cordon trop court forme parfois autour du cou de l'enfant peuvent encore, après le dégagement complet de la tête, arrêter les épaules, et s'opposer à l'expulsion du tronc. Nous avons été témoin d’un fait semblable qui s'est présenté à la Clinique, en 1838, et où la section du cordon, pratiquée seulement deux heures après la sortie de la tête, put seule permettre à l'accouchement de se terminer. Le fœtus était mort..... Dans la plupart des cas, pourtant, la tête, après son dégasement , se porte sur les côtés de la vulve, et reste comme collée aux parties de la femme jusqu'à ce que le reste du tronc se soit dégagé.

Indépendamment du retard qu'elle peut causer dans la marche du travail, et des chances fâcheuses qu'elle fait courir au fœtus, la brièveté du cordon peut encore produire d’autres accidents très-fâcheux pour la mére. C'est à ele surtout qu'il faut attribuer, dans la plupart des cas, la rupture du cordon, le décollement prématuré du Patent . dont nous avons déjà parlé en faisant l’histoire de l’hémorragie utérine, La gravité de ces accidents varie beaucoup, suivant l’époque à laquelle ils surviennent. Au début du travail, lhémorragie qu'ils occasionnent peut compromettre sérieusement la vie de la mère et de d'enfant, si l'art w'intervient promptement. Mais si la rupture du cordon ou le décollement du placenta n'ont lieu qu'au moment

où la tête est prête à franchir l’orifice vulvaire, ils peuvent être considérés comme une circonstance favorable, car c'est une des ressources que la nature emploie pour terminer l'accouchement. Enfin, on conçoit que si le cordon et les adhérences du dd résistent, le renversement de l'utérus peut être la conséquence immédiate de l'expulsion du fœtus.

Traitement. Les conséquences fâcheuses de la brièveté du cordon présentent des indications différentes, suivant l’époque du travail à laquelle on s'aperçoit de son exisrence. 1° Lorsque les membranes ne sont pas encore rompues, s1 le col est largement dilaté, les contractions énergiques, et qu'on soupçonne, aux signes que nous ayons indiqués, que le tiraillement du cordon est la cause de la lenteur du travail, il faut rompre les membranes: après l'écoulement des eaux, l'utérus reviendra sur lui-même, son fond se rapprochera de son col, et le cordon, n'étant plus tiraillé, permettra à la tête de descendre dans l’excavation. 2° Si la tête est au détroit inférieur au moment où les mouvements alternatifs d’élévation et de progression commencent à être perçus pendant et après la contraction, il faut appliquer le forceps. 3° Si la tête n’a plus à vaincre que la resistance des parties molles, il faut se contenter de s'opposer, autant que possible, à ce qu’elle puisse remonter après chaque douleur, et pour cela appliquer fortement la main sur les parties extérieures du périnée s et, tout en soutenant celui-ci, favoriser l'issue de la tête en la repoussant en haut, comme pour aider à son mouvement d'extension ou A dégagement. 4° Enfin, après la sortie de la tête, il faut se hâter de relâcher les ms que le cordon pa autour du cou, et de les faire passer par-dessus la tête ; si ces circulaires trop serrées résistent aux tractions, 1l faut les couper, mais ne pas trop se presser de faire la ligature de l'extrémité ombilicale du cordon. Dans la plupart des cas , en effet, il est nécessaire, après la naissance, de laisser saigner un peu le cordon pour

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remédier à l’état apoplectique du fœtus : en pratiquant immédiatement la ligature, on se priverait de cette ressource. Si, d'un autre côté, le travail tarde trop à se faire, on serre légèrement, entre deux doigts, le bout fœtal du cordon.

Dans l'accouchement naturel par le siége, ou après la version pelvienne, le tiraillement du cordon entortillé autour du tronc ou des membres est chose assez fréquente. Il faut y remédier en pratiquant quelques tractions sur son extrémité placentaire, et si elles ne suffisent pas, couper le cordon, et términer le plus promptement possible.

Lorsque la brièveté du cordon est naturelle » les mêmes. préceptes sont applicables , et si on est obligé de porter la main dans l'utérus pour constater la nature de l'obstacle, il faut en profiter pour fure la version pelvienne. On tre sur l’enfant jusqu'à ce que la base de la poitrine pa: raisse à la vulve. Puis on coupe le cordon, on le lie ou on le comprime avec les doigts, et on termine sur-lechamp l'extraction du fœtus.