RÈGLES PARTICULIÈRES

Le forceps peut être appliqué, avons-nous dit, dans les présentations du sommet de la face, et sur la tête restée seule après l'extraction du tronc. Nous avons à étudier cette application dans ces trois circonstances, et, comme l'élévation plus ou moins considérable de la tête influe beaucoup et sur les procédés à suivre et sur la facilite plus ou moins grande avec laquelle on les exécute, nous examinerons successivement les cas dans lesquels la tête est au détroit inférieur, engagée déjà au détroit supérieur, ou bien tout à fait au-dessus de ce détroit supérieur.

$ 1. Application du forceps dans les positions du sommet, quand la tête est arrivée au détroit inferieur.

Le sommet, arrivé au détroit inférieur, peut se trouver

en rapport avec les divers points du pourtour de ce détroit, et, pour prévoir tous les cas possibles, nous admettrons huit positions principales : ainsi l'occiput peut se trouver en rapport 1° avec les deux extrémités du diamètre coccy-pubien (occipito-antérieure,occipito-postérieure),avec . les deux extrémités de chaque diamètre oblique (occipitoillaque gauche antérieure, occipito-iliaque droite postérieure , OcCipito-iliaque droite antérieure, occipito-iliaque gauche postérieure), enfin avec les deux extrémités du diamètre transverse {occipito-iliaque gauche transversale, occipito-iliaque droite transversale).

À. Position occipito-antérieure. Dans cette position, l’occiput est placé derrière ou sous la partie inférieure de Ja symphyse des pubis; les côtés de la tête répondent aux côtés du bassin. La branche mâle sera introduite la première, parce que c’est celle qui doit se trouver en dessous pour l'articulation. Saisie par la main gauche comme une plume à écrire, la branche mâle est couchée obliquement au-devant de laine droite, et quelques doigts de la main droite étant préalablement introduits dans les parties, on présente l'extrémité de la cuiller à la vulve dans la direction de son axe, puis on fait glisser l'instrument sur la face palmaire des doigts, et à mesure qu'on pousse la cuiller dans le vagin, on abaisse peu à peu le manche de l’instrument entre les cuisses de la femme, en le rapprochant de la ligne médiane, de manière à bien diriger l'extrémité de la cuiller dans la direction de l’axe de l’excavation. La cuiller est ainsi portée du même coup sur le côté de la tête et sur le côté du bassin, où elle doit, en définitive, se trouver placée. Pendant ce mouvement, le bord convexe de la cuiller doit appuyer et glisser sur le doigt annulaire de la main qui est dans le vagin, en même temps que sa face concave doit porter exactement sur la convexité de Ja tête et en suivre les contours. Pour l'introduction de la branche femelle, on procède absolument de la même manière; seulement ce sont les doigts de la main gauche qui

DU FORCEPS. ‘nÿt

sont d’abord introduits dans le vagin, c’est la main droite qui saisit la branche comme une plume à écrire, et c’est sur le côté droit du bassin qu’elle est introduite.

Quand les deux branches sont introduites à la même hauteur, elles doivent être parallèles, et le pivot correspond exactement à la mortaise, L’'articulation est alors facile.

La tête est au détroit inférieur, les premières tractions doivent donc être faites dans la direction de l'axe de ce détroit, c’est-à-dire, un peu en bas et en avant. Puis, dès que l’occiput s’est engagé au-dessous de la symphyse et que la tête commence à exécuter son mouvement d’extension , l'accoucheur relève. peu à peu l'instrument au-devant de la symphyse et de l’abdomen.

B. Position occipito-posterieure. L'application des cuillers et leur articulation se font comme dans le cas précédent. Quoique la tête soit'au détroit inférieur, il ne faut pas tirer dans la direction de l’axe de ce détroit: dans ces positions occipito-postérieures, en effet, c’est l’occiput qui doit venir le premier se dégager au-devant de la commissure antérieure du périnée (voyez Accouchement naturel). Pour obtenir ce résultat , il faut, dés le début des tractions, relever un peu en haut les branches de l'instrument, afin de fléchir fortement la tête, et de faire en sorte que les tractions portent particulièrement sur la grosse extrémité de la tête. Lorsque l’occiput est arrivé au niveau de la commissure périnéale, on cesse toute traction , ou bien, si besoin est, on tire légèrement en abaissant le manche de l’instrument au-devant de l’anus.

C. Position occipito-iliaque gauche antérieure. Dans cette. position, un des côtés de la tête regarde en avant et à droite, l'autre en arrière et à gauche; une des branches sera donc appliquée en avant et à droite, l’autre en arrière et à gauche, puisque nous avons dit que les cuillers devaient être. appliquées sur les côtés de la tête. La branche postérieure que nous devrons appliquer la première sera en même temps,

à gauche; c'est donc la branche qui s'applique toujours sur le côté gauche du bassin, c'est-à-dire la branche mâle, que nous appliquerons la première. La branche mâle, saisie par la main gauche, sera couchée au-devant de laine droite; l'extrémité de la cuiller, placée au-devant du ligament sacrosciatique gauche, sera poussée directement en arrière audevant de l'articulation sacro-iliaque, pendant que l'accoucheur, abaïssant le manche, le rapprochera de la ligne médiane. Il est bien important, en abaissant l'instrument entre les cuisses de la femme, de maintenir la cuiller renversée légèrement sur sa face convexe. Une fois introduite, la branche est confiée à un aide qui la reporte un peu vers la face interne de la cuisse gauche.

La branche femelle doit être placée derrière la cavité cotyloïde droite où correspond le côté de la tête. C’est elle qui doit décrire le mouvement de spirale que nous avons décrit dans les généralités. L’accoucheur la saisissant avec Ja main droite, présente l'extrémité de la cuiller au-devant du ligament sacro-sciatique droit, la fait pénétrer dans cette direction de 2 à 3 centimètres, puis tout à coup il change la position de la main droite et prend la branche en dessus, et, abaissant fortement le manche de l'instrument sur la face interne de la cuisse gauche, fait basculer la cuiller qu se porte d'emblée du ligament sacro-sciatique droit derrière la cavité cotyloïide du même côté,

Puis on procède à l'articulation. Dès les premières tracuons, il faut imprimer à la tête son mouvement de rotation qui doit ramener l’occiput derrière, puis sous la symphyse pubienne. L'opération se termine ensuite comme dans le premier cas (A).

D. Position iliaque droite postérieure. L'application du forceps est absolument la même que dans le cas précédent. Le mouvement de rotation a pour but de ramener le front derrière la symphyse des pubis, et l’occiput dans la concavité sacrée : et l'accouchement se termine comme dans la position primitivement occipito-postérieure (B).

E. Position occipito-iliaque droite antérieure. C'est la branche femelle qu'il faut ici appliquer la première au-devant de l'articulation sacro-iliaque droite : c’est la branche mâle dont la cuiller, placée d’abord au-devant du ligament sacro-sciatique gauche, décrira le mouvement de spirale indiqué et viendra se placer derrière la cavité cotyloide gauche. Le mouvement de rotation s’exécutera de droite à gauche, et ramènera l’occiput derrière les pubis.

F. Position occipito-iliaque gauche postérieure. Les branches seront introduites dans le même ordre et de la même manière que dans le cas précédent. Le mouvement de rotation se fera dans le même sens, et ramènera le front derrière la symphyse pubienne.

G. Position occipito-iliaque gauche transversale. Dans cette position, l’occiput répond à l'extrémité gauche du diamètre transverse; un des côtés de la tête regarde directement en avant, l’autre directement en arrière. La branche postérieure sera encore celle que nous appliquerons la première. Pour distinguer ici quelle sera la branche qu'il faut placer en arrière, il faut prévoir le côté du bassin vers lequel, après le mouvement de rotation, sera tourné le côté de la tête qui est en arrière. Il est évident que ce mouvement de rotation devant toujours, dans les positions transversales, ramener l’occiput en avant, le côté de la tête qui est en arrière, et par conséquent la branche qui sera placée en arrière, seront, dans le cas qui nous occupe, dirigés vers le côté gauche du bassin : c’est donc la branche qui s’applique toujours sur le côté gauche, c'est-à-dire, la branche mâle, qu’il faut ici appliquer la première. La branche mâle sera donc poussée d’abord au-devant de l'articulation sacroiliaque gauche, puis, lorsqu'elle sera arrivée à la hauteur convenable, on la repoussera, en appuyant sur son bord concave avec les doigts qui sont dans les parties, au-devant de la face antérieure du sacrum. La branche femelle sera d'abord portée, à l'aide du mouvement de spirale , derrière

la cavité cotyloïde droite, puis, appuyant fortement sur son bord convexe , la main cherchera à le repousser derriére la ligne médiane de la symphyse des pubis.

L'étendue du mouvement de rotation doit engager l'accoucheur à l'opérer lentement et avec douceur.

Lorsque la tête est en position transversale, elle est quelquefois assez élevée dans l’excavation , quoique ayant déjà en grande partie franchi le détroit supérieur. Or, quand la tête est ainsi élevée, il est très-difficile d'appliquer une des branches en avant, l’autre en arrière. On est même, dans certains cas, obligé de placer les cuillers sur les côtés du bassin, c’est-à-dire, de saisir la tête du front à l'occiput. C'est toujours là une circonstance fâcheuse. Cependant, voici ce qui peut arriver : l’application des cuillers suffit quelquefois seule pour donner à la tête une direction diagonale et même complétement antéro-postérieure ; mais lorsque ce mouvement ne s’est pas exécuté au moment de l'introduction des branches, il s'exécute souvent pendant leur articulation ou pendant les premières tractions. Enfin, la tête peut quelquefois franchir le détroit inférieur en position transversale; mais, arrivée à l'anneau vulvaire, elle tourne alors dans l'intervalle des cuillers; ou, comme je l'ai vu plusieurs fois, elle entraine avec elle l'instrument dans son mouvement de rotation, de telle façon que locciput étant tourné en avant, la concavité des bords du forceps est dirigée de côté. Il faut, dans ce dernier cas, retirer l'instrument dès que la tête n’a plus à vaincre que la résistance des parties molles. On pourrait toutefois ne retirer que la branche sous-pubienne dont la présence peut s opposer au mouvement d'extension, mais laisser la branche périnéale dont, au besoin, on peut se servir pour aider à ce mouvement d'extension. |

H. Position occipito-iliaque droite transversale. Dans cette position, l'application du forceps ne diffère presque pas de celle que nous venons de décrire. Seulement, c’est la bran-

DU FORCEPS. 735 che femelle qui sera introduite la première. Puis le mouve-

ment de rotation se fera de droite à gauche et d’arrière en avant.

$ 2. Application du forceps dans les positions du sommet, quand la tête est seulement engagée au détroit. supeérieur’.

Lorsque déjà la tête est engagée et fixée au détroit supérieur, de telle facon que le sommet occupe la partie supé. rieure de l’excavation, les règles qui doivent diriger l’opération dans l'application du forceps, sont les mêmes que celles que nous venons de proposer comme applicables , lorsque la tête est arrivée jusqu'au détroit inférieur. Nous ferons remarquer toutefois que l'élévation de la tête rend plus que jamais nécessaire l'introduction de toute la main dans l’excavation ; que l’accoucheur doit placer avec soin l'extrémité de ses doigts entre la tête et le pourtour du col, afin d’être bien sûr que la cuiller glissant sur la face palmaire de la main pénétrera dans l'intérieur de la cavite utérine; que, puisque la tête est plus élevée , il faut que les branches de l'instrument soient poussées assez avant dans les parties pour pouvoir suffisamment l'embrasser ; qu’enfin, puisque la tête n’a pas encore franchi le détroit supérieur, il faut que les premières tractions soient faites dans la direction de l’axe du détroit supérieur, c'est-à-dire, autant que possible en bas et en arrière.

Si les règles théoriques ne changent pas, il ne faut pas croire que les difficultés soient les mêmes. La hauteur de la tête rend l'application du forceps beaucoup moins facile et beaucoup moins sûre. Il est difficile d'appliquer les branches du forceps sur les côtés de la tête, dans les positions diagonales, mais surtout dans les positions transversales. En un mot, plus la tête est élevée et plus nous retrouvons des difficultés et des dangers, que nous allons signaler, dans l'application du forceps sur une tête mobile au-dessus du détroit supérieur.

$ 3. Application du furceps dans les positions du sommet, quand la tête est mobile au-dessus du détroit superieur.

Lorsque la tête est encore au-dessus du détroit supérieur, plusieurs circonstances peuvent nécessiter l'intervention de l’art, et comme la nature de ces causes de dystocie influe sur le procédé opératoire à employer pour terminer l'accouchement, nous devons ici en tenir compte. L’intervention de l’art peut être rendue nécessaire par un accident qui menace les jours de la femme ou la vie de l'enfant, comme hémorragie , convulsions, chute du cordon, etc. À ou bien par un obstacle dû au rétrécissement du bassin k ou à un volume excessif de la tête. Dans le dernier cas, l'application du forceps est indispensable, pourvu que la disproportion qui existe entre les dimensions du bassin et celles de la tête ne soit pas trop considérable. Nous avons vu, en effet ( voy. Vices de conformation au bassin ), que toutes les fois que le bassin avait au moins 8 centimètres dans son plus petit diamètre, on pouvait espérer terminer l'accouchement à l’aide du forceps. Mais lorsque le bassin étant bien conformé, un accident rend urgetite la terminaison du travail, est-ce à la version ou à l'application du forceps qu'il faut avoir recours ? Nous n’hésitons pas ici à préférer la version pelvienne; ‘et comme cette opinion n'est pas admise par tout le monde, nous croyons devoir emprunter à madame Lachapelle les motifs de notre préférence. L'application du forceps sur une tête encore audessus du détroit supérieur, est une opération difficile et dangereuse. Difficile, car 1° la hauteur de la tête rend le diagnostic de la position difficile, et fait que souvent on agit en aveugle ; 2° la mobilité de la tête fait qu'elle fuit devant l'instrument, et qu’elle est assez souvent saisie seulement par le bout du forceps , ou bien seulement par un de ses bords; de sorte que, dès les premières tractions et les

premières résistances, elle glisse entre les cuillers comme un noyau de cerise que l’on presse entre les doigts; 3° enfin, il est impossible à cette hauteur d'appliquer les cuillers sur les côtés de la tête : celle-ci, en effet, se trouve ordinairement placée en position diagonale, et mème souvent transversale ; il faudrait, pour nous conformer au précepte généralement donné, qu’une des cuillers fût appliquée en avant, l’autre en arrière ; or, c'est ce qui est impossible, car la courbure des axes du bassin empèche le forceps de s’enfoncer, si les branches ne soft pas introduites sur les côtés (*). Dangereuse, avons-nous dit, car la prise de la tête étant mal assurée par suite des difficultés que nous venons de mentionner, l'instrument peut glisser sur la tête ; et si ce glissement a lieu brusquement et pendant de fortes tractions, les bords du forceps peuvent, agissant sur le cou comme un instrument sciant, le couper plus ou moins profondément.

Nous préférons donc la version dans le cas qui nous occupe. Un cas cependant nous paraît exiger l'applieation du forceps ; c’est celui où l'utérus, très-fortement rétracté sur le tronc de l’enfant après l'écoulement complet du liquide amniotique , rendrait impossibles l'introduction de

(*) Quand on veut appliquer le forceps sur les côtés de la tête, le périnée repousse en avant le forceps, et lui donne une obliquité telle, par rapport au détroit supérieur, qu'il n’y a plus, entre les cuillefs, assez d'espace pour contenir la plus petite tête. La tête, placée au-dessus du détroit supérieur, a son grand diamètre placé à peu près dans la direction de l'axe du dédroit; conime ce grand axe de la tête doit être placé suivant l'axe des cuillers, il faudrait donc que cet axe du forceps fût lui-même placé dans la direction de l'axe du détroit supérieur, et, par conséquent, que le point de jonction de linstrument pût être repoussé au delà de la pointe du coccyx. Or, c’est ce que la résistance du périnée rend évidemment impossible, quand on persiste à placer une branche derrière le pubis, l’autre au-devant du sacrum; et c’est ce qui oblige à appliquer l'instrument sur les côtés du bassin, c’est-à-dire, à saisir la tête du front à l’occiput dans les positions transversales, el d’une bosse coronale à une bosse occipitale dans les positions diagonales.

la main et l'évolution du fœtus : heureusement que, pendant cette contraction violente de l’organe, la tête, fortement fixée sur le détroit, serait très-peu mobile.

En résumé, l'application du forceps au-dessus du détroit supérieur nous parait devoir être réservée pour les cas de vice de conformation du bassin qui n'excède pas 8 centimètres, et les cas de rétraction très-forte du corps de l'utérus. |

Manuel operatoire. Quelle que soit la position , les branches seront dirigées sur les côtés du bassin, en suivant les préceptes que nous avons déjà donnés. Il serait bon , dans la plupart des cas, de lier les crochets ensemble avant de commencer à tirer. Les tractions seront faites d'abord autant en arrière que possible, et on relèvera le manclie de l'instrument à mesure que la tête descendra dans l’excavation. La tête, saisie du front à l’occiput dans les positions directement transversales, ou d’une bosse coronale à une bosse occipitale opposée dans les positions diagonales, arrivera bientôt jusqu'au détroit inférieur. Il est possible qu’en parcourant ainsi toute l'excavation, la tête tourne dans l'intervalle des cuillers, et se place en position antéro-postérieure ; mais il peut arriver aussi que cette conversion spontanée n'ait paslieu. Si alors l'obstacle existait seulement au détroit supérieur, et que les efforts utérins paraissent devoir suffire à la terminaison prompte du travail, il faut retirer l'instrument et confier le reste à la nature; mais dans le cas contraire, on devrait, je crois, chercher à ramener les cuillers sur les côtés de la tête, ou bien à les réappliquer en se conformant aux préceptes que nous avons indiqués pour leur application sur une tête arrivée au détroit inférieur.

$ 4. Application du forceps dans les positions de la face.

1° La tête est au détroit inférieur. Si la tête et le bassin ont leurs dimensions normales, la face ne peut être arrivée

près du détroit inférieur qu’en position mento-antérieure. (Voy. Mécanisme de l'accouchement par la face.) Le mouvement de rotation qui, dans tous les cas, doit ramener le menton sous la symphyse des pubis, peut être complet, incomplet ou nul, quand déjà la face est descendue fort avant dans l’excavation. Nous pourrons donc avoir affaire à une des positions mento-antérieure ou pubienne, mentoiliaque droite ou gauche antérieure, mento-iliaque droite ou gauche transversale.

Puisque: dans l'accouchement par la face, il est absolument nécessaire que le menton soit ramené vers le pubis, c'est toujours vers le menton que doit être dirigée la courbure des bords de l'instrument. L'application des cuillers se fait absolument de la même manière que dans les positions correspondantes du sommet. Dès que le menton sera placé derrière la symphyse, on tirera en bas et en avant pour le dégager au-dessous du ligament sous-pubien, puis, relevant l'instrument au-devant de la symphyse, on imprimera à la tête le mouvement de flexion par lequel elle se dégage dans l'accouchement naturel.

2 La tête est au détroit supérieur. La face peut se trouver placée dans tous les rapports possibles avec les différents points du détroit supérieur. Sile menton est en rapport avec un des points de la moitié antérieure du bassin, l'application du forceps peut être faite, et ne présente ici rien de particulier. Mais si la face est en position mentopostérieure, la version pelvienne ou céphalique devront être préférées ( voy. page 686), toutes les fois qu’elles seront possibles. Il est évident, en effet, que le forceps une fois appliqué, on devrait chercher à ramener le menton derrière la symphyse des pubis ; or, le tronc, maintenu par la contraction utérine, ne participerait pas au mouvement de rotation imprimé à la tête par l'instrument, d’où résulterait la luxation de l'articulation altoïdo-axoidienne qui ne permet que des mouvements d'un quart de cercle. Un seul cas, avons-nous dit, oblige à avoir recours à l’instru-

ment, c’est celui où la face, placée en position mento-postérieure, est tellement engagée dans l’excavation, qu'il est impossible de la refouler au-dessus du détroit supérieur pour opérer la version céphalique ou la version pelvienne. Dans ce dernier cas, nous appliquerons donc le forceps pour soustraire la femme au danger qui la menace, non dans le but de ramener le menton en avant, mais seulement avec l'intention de fléchir la tête et de convertir la position de la face en position du sommet. Pour cela, les cuillers étant portées sur les cotés de la tête, on tirera autant en arrière que possible, afin d’agir principalement sur le vertex , jusqu'à ce que l’occiput ait été abaissé au-dessous de la symphyse des pubis. Sila position était mento-sacrée directe, on devrait imprimer à la tête un mouvement de rotation qui, avant toute traction, porterait le menton dans la grande échancrure ischiatique droite ou gauche ( voy. pag. 340 ).

5° La face est encore au-dessus du détroit supérieur. L'application du forceps ne doit être tentée que lorsque la version pelvienne est tout à fait impossible. La face, en effet , est le plus souvent, comme on le sait , placée en position transversale. D’un autre côté, nous avons démontré qu'à cette hauteur les cuillers sont nécessairement appliquées sur les côtés du bassin : une d’elles, par conséquent, porterait sur le vertex , l’autre sur le cou de l'enfant, et la pression que celle-ci exercerait sur cette dernière partie compromettrait sûrement la vie du fœtus. Nous avions donc raison de dire que le forceps ne doit être introduit qu'autant qu'on ne peut pas faire autrement, et encore , dans ce dernier cas, faudrait-il essayer, avant de placer l'instrument, de convertir la position de la face en position du sommet à l'aide de la version céphalique, et appliquer le forceps sur cette position du sommet.

$ à. Application du forceps sur la tête retenue encore dans les parties , le tronc étant à l’extérieur.

L'application du forceps est rarement indispensable

quand , aprèsla version pelvienne ou l'accouchement naturel par le pelvis , la tête est retenue dans les parties de la mère. Presque toujours la main seule suffit pour l’extraire. Cela est vrai dans la plupart des cas où l’extension de la tête est la seule cause des difficultés ; mais la base du crâne peut être arrêtée par un rétrécissement du bassin, et il est évident qu'alors le forceps peut être très-utile, quoi qu’en dise madame Lachapelle.

. Lorsque l'application de l'instrument est jugée nécessaire, les règles de la manœuvre sont à peu près les mêmes que dans les positions du sommet ; c’est encore sur les côtés de la tête qu’autant que possible il faut placer les cuillers, c'est toujours vers le point qui doit être ramené sous la symphyse des pubis que doit être dirigée la courbure des bords, etc. Nous ajouterons toutefois que l'instrument doit être insinué sur le plan sternal du fœtus; qu'ainsi on doit faire relever le tronc du côté vers lequel est tourné l’occiput, directement en avant et en haut dans les positions occipito-pubiennes, en avant et à gauche dans les positions occipito-iliaques gauches antérieures, etc., etc. Les branches une fois introduites suivant les règles, on doit , en général, chercher à dégager la tête par un mouvement de flexion qui a pour centre la nuque placée tantôt au-dessous de la symphyse des pubis, tantôt au-devant de la commissure antérieure du périnée. Dans un seul cas peut-être on serait autorisé à appliquer le forceps sur le plan dorsal du fœtus, et à dégager la tête par un mouvement de rotation. Nous voulons parler du cas où la face est venue en dessus, l’occiput étant en arrière. La manœuvre qu’a conseillée madame Lachapelle ne réussit pas toujours ; il n’a pas été toujours possible à tous les praticiens d’être aussi heureux que l’habile sage-femme, et de retourner la face dans la concavité du sacrum, et force a bien été alors d'appliquer l'instrument. Eh bien , nous pensons, avec M. Velpeau , qu'on pourrait, se rappelant les faits cités par MM. Eckard et Michaelis ( voy. page 556 ), chercher par des trac-

tions bien dirigées à faire d’abord dégager l'occiput audevant de la commissure antérieure du périnée, et à compléter par l'extension le dégagement de la tête.

Si la base du crâne se présentait à la suite de la détroncation volontaire ou involontaire de la tête, il faudrait, si le bassin était assez bien conformé, appliquer le forceps, après avoir pris la précaution de disposer convenablement la tête, c'est-à-dire, l'avoir placée de telle facon qu'elle offrit ses plus petits diamètres au plan du bassin, et que son diamètre occipito-mentonnier fût dans la direction des axes. S'il y avait un vice de conformation trop considérable, le forceps céphalotribe nous paraïtrait seul applicable. (Voy. Cräniotomie.)