Considerations générales sur l’emploi du forceps. ë Ip P

Instrument éminemment utile quand il est employé à propos et par des mains habiles, le forceps peut causer les désordres les plus graves quand il est mal dirigé ou appliqué dans des cas où son usage n’est pas indiqué. Il est donc bien important, en finissant cet article, de préciser les cas dans lesquels il peut être employé avec avantage. Cette espèce de revue nous donnera l'occasion d'apprécier les conseils qui ont été donnés à ce sujet, et de faire bien comprendre le mode d’action de cet instrument.

Le forceps a été conseillé : 1° dans les cas de position inclinée ou irrégulière de la face et du sommet, qui, ne se corrigeant pas spontanément, n'ont pu l'être avec la main seule. 2° Dans les cas où il existe une disproportion entre les dimensions de la tête et celles du bassin, que cette disproportion tienne à un volume excessif de la tête ou à un rétrécissement du bassin: 3° Dans les cas où un accident, de nature assez grave pour compromettre la vie de la mère et du fœtus, survient pendant le travail, et où la version n'est plus possible. 4° Enfin, dans les cas où la tête, arrivée sur le plancher du bassin, est arrêtée par la résis-

tance des parties molles, ou par la brièveté du cordon.

1° Positions inclinées du sommet ou de la face. Nous l'avons déjà dit, l'application du forceps nous parait 1C1 préférable à celle du levier, quand l'impuissance de la nature a été bien constatée par une attente de sept ou huit heures.

La terminaison prompte du travail nous parait exigée dans le double intérêt de la mère et de l'enfant, et le forceps peut seul procurer ce résultat. Du reste, les positions inclinées latéralement ou pariétales étant presque toujours transversales, il est inutile d’ajouter, après ce que nous avons dit plus haut, que les branches seront appliquées sur les côtés du bassin, et que la tête exécutera probablement, en descendant dans l’excavation, un mouvement de rotation qui la replacera dans une position antéro-postérieure (*). En agissant aiñisi, on éviterait, suivant la remarque de Dugès, les difficultés d’une application antéro-postérieure quant au bassin, et le danger d'une application bi-pariétale quant au fœtus ; il faut remarquer, en effet, que si l'inclinaison était considérable, une des cuillers contondrait le haut du cou.

2° Rétrécissements du bassin. C'est à 8 centimètres que nous avons fixé la dernière limite de l'application du forceps (voyez page Sor). Au delà, la réduction que lon peut espérer obtenir dans les diamètres de la tête, ne sera

(*) C’est ce qui arriva chez une dame de la rue Saint-Paul, auprès de laquelle je fus appelé par M. le docteur Ducros. Il était sept heures du soir. Les membranes étaient rompues depuis huit heures du matin. La tête, placée en position occipito-iliaque transversale, inclinée sur son pariétal antérieur, n’avait pas avancé d’un millimètre depuis le matin, et était si peu engagée au détroit supérieur, que je fus obligé d'introduire presque toute la main pour reconnaître la position. Les eaux étaient complétement écoulées ; je tentai vainement la réduction. L'application du forceps, pratiquée comme je viens . de l'indiquer, eut le plus heureux résultat. La tête descendit, tourna dans lintervalle des cuillers, et en moins de cinq minutes l'enfant fut extrait. Il cri à immédiatement après sa naissance. La mère a eu les suites de couche les

plus heureuses.

pas, en général, assez considérable pour lui permettre de traverser le diamètre rétréci du bassin. Il résulte, en effet, des expériences de Baudelocque, que lorsque le forceps estappliqué sur les deux extrémités du diamètre bi-pariétal, on ne peut obtenir, sans compromettre la vie de l’enfant, plus de 9 à 11 millimètres de réduction. Or, le diamètre bi-pariétal a, sur une tête bien conformée, 9 centim. à 9 centimètres et demi; en supposant qu’on le réduise de 1 centimètre, il conservera encore 8 centimètres au moins.

Quelques praticiens ayant vu, dans des cas où le bassin offrait moins de 8 centimètres, la tête se mouler peu à peu à la forme et aux dimensions de la cavité pelvienne sous l'influence des seuls efforts de la matrice, ont pensé que l'art pouvait faire alors ce que la nature fait quelquefois seule, que le forceps pouvait obtenir la même réduction dans les diamètres de la tête, et que dès lors l'instrument pouvait être utilement appliqué dans les rétrécissements au-dessous de 8 centimètres. Mais ils ont comparé deux faits complétement dissemblables. Sans aucun doute, les efforts expulseurs ont pu pousser la tête à travers certains bassins qui n'avaient que 7 à 7 centimètres et demi, mais ce résultat n'a été obtenu qu'après un travail de trente, quarante, soixante heures même; la pression à laquelle la tête a été soumise a été une pression lente et graduée à laquelle le cerveau à pu peu à peu s'habituer. La réduction obtenue par le forceps est, au contraire, le résultat d’une pression qui n'a duré qu'une demi-heure, qu'une heure au plus. Or, tout le monde sait que certaines tumeurs, dont le développement demande plusieurs années, peuvent exister à l’intérieur de la boite crânienne sans produire aucun accident, tandis qu'une gouttelette de sang subitement épanchée détermine instantanément la paralysie. La pression qu’exerce le forceps, pression presque instantanée, peut donc tuer le fœtus, bien qu’elle n’ohtienne qu'une réduction moindre que celle obtenue quelquefois par la nature après plusieurs heures de travail.

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Lorsque le bassin a plus de 8 centimètres, le forceps peut être très-utile ; mais on a, je crois, mal apprécié Ja nature des services qu’il rend alors, en le considérant tout à la fois comme un instrument de traction et comme un instrument de pression propre à réduire les dimensions de Ja tête. Le forceps n’agit ici que comme un instrument de traction. Le plus souvent, en effet, le rétrécissement existe au détroit supérieur et porte spécialement sur le diamètre antéro-postérieur de ce détroit. La tête, retenue au-dessus, est placée en position transversale ou diagonale, mais le plus souvent transversale, car elle a toujours de la tendance à offrir ses plus grands diamètres aux plus grands diamètres du bassin. C’est donc alors le diamètre bi-pariétal qui correspond au plus petit diamètre; d’où il résulte que c'est sur les deux extrémités du diamètre bi-pariétal qu'il faudrait que fussent appliquées les cuillers du forceps. Or, nous avons démontré que cela n’était possible dans aucun cas; mais cette impossibilité est encore plus évidente dans le cas de rétrécissement. Le forceps sera donc appliqué latéralement; mais qui ne voit qu'alors la pression qu'il exercera portera sur le diamètre occipitofrontal ; et si les expériences de Baudelocque ont prouvé que la tête, aplatie dans un sens, ne s’allongeait pas sensiblement dans l’autre, au moins ne peut-on pas admettre que la réduction obtenue dans le diamètre oecipito-frontal diminue en même temps le bi-pariétal qui Jui est perpendiculaire. Comment donc agit le forceps ? Évidemment, il n'est encore ici qu'un instrument de traction dontles efforts, se joignant aux contractions de l'utérus, tendent à engager la tête dans l’excavation, et par conséquent à engager les bosses pariétales dans le diamètre antéro-postérieur ; c’est par la résistance opposée par le pubis et le sacrum qu'est comprimé le diamètre bi-pariétal : c'est le bassin lui-même qui est ici l'agent compresseur, et non point le forceps qui ne peut agir que par les tractions qu'il facilite. Cette maniére de considérer le forceps a cet avantage qu'elle dé-

montre l'inutilité, si ce n’est le danger, des efforts violents que pratiquent certains accoucheurs, pour comprimer la tête et réduire son volume. Quand la tête est bien embrassée par l'instrument, il suffit de le serrer assez pour qu'il ne glisse pas pendant les tractions. Si jamais le forceps peut agir comme instrument de réduction, c'est uniquement lorsque la tête est arrêtée par un rétrécissement du diamètre bi-ischiatique.

3° Accidents. Pour faire la part du forceps dans les accidents qui nécessitent la prompte terminaison du travail, il nous suffira de rappeler les conditions dans lesquelles la version est praticable. Nous ne dirons rien de la dilatation du col qui est une condition nécessaire aux deux opérations. Si, au moment où la terminaison de laccouchement est jugée nécessaire, la tête a franchi le col ou est trop ayant engagée dans l’excavation, nous appliquerons le forceps : si, au contraire, la tête est peu ou point engavée au détroit supérieur, la version sera préférée (voyez page 736), à moins qu’il n’y ait un rétrécissement du bassin, ou que l'utérus, trop fortement rétracté, ne rende impossible ou trop pénible l'introduction de la main. 4° La résistance des muscles du périnée est une des causes les plus fréquentes de l'emploi du forceps. Sur dix applications, neuf sont pratiquées dans le but d'extraire une tête arrêtée depuis quatre, cinq, sept heures, par le plancher du bassin. Si, en effet, les moyens proposés (page 393) ont été sans résultat, l'application du forceps est la seule ressource. Enfin, nous avons vu comment la brièveté du cordon pouvait devenir cause de dystocie. Le forceps est une ressource fâcheuse qu’il faudrait alors éviter; mais on ignore le plus souvent la cause du retard, et, la connût-on, que je ne vois pas ce qu’il y aurait de mieux à faire.

L'époque du travail à laquelle il faut appliquer le forceps varie suivant la cause qui nécessite son application. Lorsque c’est un accident qui rend urgente la terminaison prompte du travail, et que le forceps est jugé nécessaire ,

le moment d'opérer est indiqué par la gravité de l'accident lui-même, et il faut évidemment intervenir aussitôt qu'on croit la vie de la femme ou de l’enfant en danger. Lorsque c'est un rétrécissement du bassin qui arrête la tête au-dessus du détroit supérieur, nous avons déjà dit (page 502) qu'on pouvait, dans les cas ordinaires, attendre six, sept et même huit heures après la rupture des membranes et la complète dilatation du col; mais une expectation plus prolongée exposerait la femme et l'enfant aux plus graves dangers. Lorsque enfin l'arrêt de la tête est dû à une résistance des parties molles, la compréssion que la tête fœtale exerce sur les parois du vagin peut, à la longue, déterminer la gangrène de ces parties, et exposer la femme aux fistules vésico ou recto-vaginales qui en sont souvent la conséquence. Le fœtus, trop longuement comprimé, peut souffrir de cette compression et du trouble qu’elle apporte dans la circulation omphalo-placentaire ; l'utérus ayant épuisé ses forces contre des résistances qu’il ne peut vaincre, tombe dans un état d'inertie où il reste encore après la délivrance , et qui devient alors cause d’hémorragie; enfin, l'inflammation de l'utérus, des parois du vagin, peut se propager au péritoine aprés ou pendant l'accouchement même, et déterminer rapidement la mort. Tous ces dangers sont facilement prévenus par une application du forceps faite à propos : et s'il ne faut pas, à l'exemple de certains praticiens , abuser des instruments en y recourant trop vite, il ne faut pas davantage, trop confiant dans les efforts de la nature, s’en interdire complétement l'usage. Lorsque, dans le cas qui nous occupe, le travail dure déjà depuis trente ou trente six heures ; que, depuis sept ou huit heures, la tête, engagée profondément dans l’excavation, n’a fait aucun progrès, il faut appliquer le forceps. Cette règle, applicable dans la plupart des cas, souffre pourtant d’assez nombreuses exceptions, et 1l est sans doute inutile d’ajouter que l’état de santé ou de maladie de la femme, la faiblesse ou l'énergie des contractions utérines , le ralentissement et l'intermit-

tence ou la régularité des pulsations fœtales, etc., devront faire retarder ou avancer le moment de l'intervention. On serait donc coupable de ne pas agir assez tôt; mais on léserait tout autant en recourant trop vite à l'emploi des instruments.

Outre qu'il est toujours fâcheux de troubler l’œuvre de la nature quand elle s’accomplit régulièrement, l’application du forceps en apparence la plus simple peut être dangereuse pour la mère et surtout pour le fœtus. La déplétion trop rapide de l'utérus expose la femme aux hémorragies par inertie; la dilatation des parties molles s'opère beaucoup moins régulièrement quand la tête est extraite par le forceps; la rupture du périnée est aussi beaucoup plus à craindre, quel que soit le ménagement avec lequel on pratique les tractions. D’un autre côté, la compression que l'instrument exerce sur la tête du frtus peut nuire à sa santé et parfois à sa vie, |

M. Laudouzi a, dans ces derniers temps, étudié avec soin la paralysie faciale qui succède souvent chez les nouveaunés à une application du forceps. M. P. Dubois avait également, dans ses lecons, signalé le fait. Cette paralysie, qui n'existe que d'un seul côté de la face, reconnaît pour cause la compression de la septième paire par une des branches de l'instrument. Cette compression du nerf facial, à sa sortie du trou stylo-mastoïdien, est rendue très-facile par l'absence presque complète de l’apophyse mastoïde et le peu de développement du conduit auditif. Elle est très-facilement reconnaissable immédiatement après la naissance. Ainsi, la commissure des lèvres est fortement déviée, l'aile du nez est moins ouverte et moins mobile que celle du côté sain ; les paupières du côté malade restent ouvertes, celles de l’autre côté restent closes ; tout un côté de la face est entraîné par l'autre, et cette difformité, exagérée par les cris de l'enfant, donne à sa figure un aspect très-bizarre. Lorsque les cris ont cessé, si l'œil du côté sain est ouvert, il ne reste plus que des nuances fort légères et presque impossibles à saisir; mais dès que les cris recom-

mencent, le défaut de symétrie des traits se fait remarquer de nouveau. Cettte différence entre les phénomènes de la maladie, dans l'état de repos et dans l'état d'agitation de la face, est bien plus marquée que chez l'adulte affecté d’une hémiplégie de la face. Cette différence est frappante, surtout dans le moment qui précède les pleurs : il y a alors des alternatives de repos et d’agitation qui font passer tour à tour la face de l'enfant par les états qui viennent d'être décrits. Au bout de huit ou dix jours, ces symptômes ont beaucoup diminué; et peu à peu l'équilibre finit par s'établir entre les deux côtés. Quand la compression du nerf a été légère, l'hémiplégie dure beaucoup moins et disparait quelquefois au bout de quelques heures; mais, dans le cas opposé, elle peut persister pendant deux mois. Jusqu'à présent elle n’a jamais été suivie de la mort, et elle s’est toujours heureusement terminée, bien qu’on n'ait employé contre elle aucune médication active. Soustraire l’œil à l’action de la lumière, favoriser la succion que la paralysie d’un côté rend qnelquefois difficile, en donnant à l'enfant une nourrice dont le mamelon est bien formé, telles sont les seules précautions à prendre dans ces cas.