CONSIDÉRÉS SOUS LE RAPPORT DES ACCIDENTS QU'ILS PEUVENT PRODUIRE

DU PROLAPSUS UTÉRIN.

Nous avons déjà vu, en étudiant la situation de l'utérus aux diverses époques de la grossesse, que l'utérus s’abais-

sait, et que son orifice se rapprochait de l'orifice de la vulve. Ce premier degré d'abaissement peut être considéré comme physiologique; mais il ne peut devenir plus grand sans donner lieu à quelque accident. Abstraction faite de toutes les causes étrangères à la grossesse, la matrice descend d'autant plus dans les premiers mois de la gestation, que le bassin est plus spacieux , et que les ligaments sont plus relâchés. Chez les unes elle vient s'appuyer sur le plancher du bassin, et chez les autres son col , même son corps, dans les cas graves, franchit la vulve et se montre à l'extérieur.

Les accidents qui résultent de ce déplacement varient d'intensité, suivant le degré du déplacement et l'époque de la grossesse à laquelle il survient. Lorsque le bassin est trop vaste, et que cet excès d'amplitude porte surtout sur l'excavation , les détroits n'ayant que leur dimension normale, l'utérus se développe dans le petit bassin beaucoup plus longtemps que chez les femmes bien conformées. Cet organe gêne alors les parties voisines, pèse sur le rectum et la vessie, et les irrite; la femme éprouve un sentiment de pesanteur à l'anus, des tiraillements douloureux vers les aines, les lombes et l'ombilic; un écoulement plus ou moins abondant et plus ou moins fétide s'établit. La femme ne peut rester debout ni marcher librement, et elle tombe insensiblement dans le marasme. Si la grossesse est plus avancée, le volume de la matrice plus considérable, ou bien si, moins volumineux, l'utérus est descendu plus bas, les accidents sont encore plus fâcheux : il peut en résulter une rétention complète d’urine , une constipation très-opiniâtre; enfin, on conçoit que la gène que l'utérus exerce sur les autres parties peut réagir sur lui, et que l'irritation qui en résulte peut être cause d’avortement.

On peut, lorsque la rétention d’urine est complète, ou pratiquer la cathétérisme, ou repousser la matrice avec deux doigts introduits dans le vagin. Ces secours ne seraient pas même nécessaires si la femme se tenait couchée

sur le dos, et tenait les fesses fort élevées toutes les fois qu'elle veut uriner, Du reste, tous ces accidents cessent lorsque, vers le cinquième mois, la matrice ne pouvant plus, à cause de son développement, rester dans la cavité du bassin, s'élève au-dessus du détroit supérieur,

Chez les femmes qui, pendant l’état de vacuité, ont une descente de matrice , il est à craindre que, par suite de la grande laxité des ligaments , elle persiste et augmente pendant les trois ou quatre premiers mois de la grossesse. Aussi est-il prudent de conseiller à ces personnes de garder pendant tout ce temps la position horizontale , et de ne leur permettre de se lever qu'après le cinquième mois. Après l'accouchement, elles devront encore garder le lit au moins pendant six semaines, deux mois. À l’aide de ces précautions, non-seulement on parviendra à épargner à la femme enceinte les accidents qui résultent d’une chute de matrice pendant les premiers mois, mais on réussira quelquefois à la guérir radicalement de l’incommodité dont elle était affectée avant sa grossesse.

/ RÉTROVERSION ET ANTÉVERSION.

La mobilité que la matrice conserve au milieu du bassin, dans les premiers temps de la grossesse, malgré son augmentation de volume, l’expose à un autre genre de déplacement plus rare que le précédent, mais dont les suites sont beaucoup plus fâcheuses. Dans quelques cas la matrice parait éprouver un mouvement de bascule » par suite duquel son grand axe vertical se trouve couché plus ou moins horizontalement dans le bassin, de manière à ce que son fond reste un peu plus élevé, mais quelquefois beaucoup plus bas que son col. Ce déplacement recoit le nom de rétroversion, lorsque le fond de l'organe se porte en arrière, dans la concavité du sacrum, et d’anteversion È lorsqu'il est dirigé vers la symphyse du pubis : elles peu-

vent être chacune plus ou moins complète ; mais la concavité antérieure du sacrum fait que, lorsqu'il y a rétroversion, le déplacement peut être beaucoup plus considérable que dans l’antéversion. La première est d’ailleurs plus fréquente et beaucoup plus fâcheuse que la seconde.

C’est ordinairement dans les trois ou quatre premiers mois que cet accident survient. Suivant Nægèle, c’est dans le troisième mois qu'il se montre le plus fréquent. Smellie cependant en a observé un cas à cinq mois de grossesse. Il peut s’opérer lentement, ou avoir lieu tout à coup. Dans le premier cas, il paraît dû à la pression légère mais continue que les viscères exercent sur le fond de lutérus et sur sa partie antérieure ou postérieure, suivant l'espèce d’obliquité de l'organe, de sorte que cette pression donne lieu tantôt à la rétroversion, tantôt à l’antéversion ; dans le second cas, le même résultat a lieu toujours par le même mécanisme; seulement il faut alors une impulsion brusque et énergique, et cette impulsion est le plus sou. vent donnée par la contraction rapide et violente des muscles abdominaux, comme à la suite d'efforts violents. de vomissement, ceux que les femmes constipées exercent quelquefois pour aller à la garde-robe, ou pour uriner, dans les cas de rétention d'urine. M. Moreau cite une dame qui, soulevant subitement un poids de cinquante livres pour le mettre sur un plateau, fut prise immédiatement de douleurs dans le bas-ventre, vomissements, syncope, etc.; il trouva l'utérus complétement renversé en arrière, La réduction de ce déplacement fit immédiatement cesser tous les accidents. Une chute à la renverse (Nægèle), un coup, une forte compression sur le bas-ventre, ont souvent produit le même résultat. Dans une des observations de‘ Hunter, la rétroversion a paru à la suite d'une grande frayeur.

Quand ces déplacements surviennent lentement, la femme n’en est d'abord que très-médiocrement incommodée, et ce n’est guère que lorsqu'ils sont très-considérables que

le besoin de la réduction se fait sentir. Ce ne sont d’abord que des tiraillements douloureux dans les aines et dans les lombes, un sentiment de pesanteur, de pression sur le col de la vessie, un peu de ténesme vésical , et une légère difficulté dans l'émission de l'urine; mais quand l'utérus arrive à un certain développement, tous ces phénomènes augmentent, et l’art est obligé d'intervenir. La matrice, comme enclavée au milieu du bassin, quand les accidents sont parvenus à ce point, s’y enclave plus fortement encore dans la suite. Son volume augmente alors très-rapidement ; car, non-seulement le fœtus continue à se développer, mais encore les parois utérines se tuméfient, s’engorgent et s’enflamment, et les accidents causés par cette inflammation s'ajoutent à ceux qui existaient déjà. Comme l’espace que la matrice occupe alors, qu’elle remplit complétement, est plus grand que le détroit supérieur, la réduction devient très-difficile, et même impossible. Hunter cite un cas dans lequel on ne put faire la réduction. La femme mourut, et, à l'autopsie, il fallut couper la symphyse du pubis pour désenclaver la matrice,

Lorsque le déplacement est subit, tous ces accidents se manifestent brusquement, et s’il survient à une époque déjà un peu avancée de la grossesse, ils sont de suite portés au plus haut degré ; ils peuvent même être promptement mortels. Leur persistance peut, en effet, donner lieu à une distension de la vessie si considérable, que la rup ture de ce dernier organe en soit la conséquence. L'accumulation des matières dans l'intestin détermine un sentiment de ténesme si impérieux , que la femme se livre à des efforts immodérés d'expulsion. La douleur produite aussi par l’utérus déplacé et enflammé peut donner lieu à ‘une agitation convulsive des muscles abdominaux et des parois du vagin si grande, qu’elle peut occasionner la rupture du vagin, et faire sortir le fond de l'utérus par la vulve , comme le prouve le fait communiqué par M. Mayor

à M. Dubois.

Le toucher seul peut faire reconnaître, dans ces cas, quelle est l'espèce de déplacement qui occasionne les accidents. Le doigt rencontre à l'entrée du vagin une tumeur qui remplit la cavité du bassin: c’est la matrice qui présente au doigt sa paroi postérieure ou antérieure , suivant qu'elle est dans un état de rétroversion ou d’'antéversion : dans le premier cas, le col sera porté fortement en avant, le corps en arrière; dans le second, on trouvera le col dirigé dans la concavité du sacrum, et le corps appuyé contre la symphyse. Dans le second, le déplacement n’est jamais trèsconsidérable; mais, dans le premier, le col sera trouvé près du canal de l’urètre , ou situé vers le fond de la vessie, ou enfin tout à fait dirigé en haut, suivant le degré de la rétroversion. Quelquefois cependant le col est très-accessible au toucher, et cependant le renversement est aussi considérable qu'il peut être. Cela tient alors à ce que le col utérin est fléchi sur le corps à la manière d’un bec de cornue. Ce vice de conformation a été décrit par madame Boivin sous les noms d’anté ou rétro-flexion.

Le pronostic de ces déplacements est, en général, trèsgrave; il varie, du reste, suivant l'époque de la grossesse à laquelle on les observe, le volume de l'utérus, l'altération plus ou moins grande des parties voisines, et la violence des accidents qui semanifestent. Toutes choses égales d’ailleurs, la rétroversion est, en général, beaucoup plus grave que l’antéversion. Dans la rétroversion, en effet, la rétention d'urine et la constipation, que nous avons regardées jusqu'ici comme des accidents peu graves, deviennent bientôt des circonstances aggravantes de la maladie. La vessie ne peut se développer et s'élever dans la cavité du ventre qu’en ramenant en avant, et en haut, le col utérin. Son corps agit d’ailleurs, par son volume et son poids, sur le corps de l'utérus, de manière à augmenter son déplacement. Les matières stercorales accumulées dans Île rectum , au-dessus du point où cet intestin est affaissé par le fond de la matrice, agissent dans le même sens. Enfin,

tous les efforts de la femme tendent à abaisser sans cesse le fond de l'utérus, une fois le déplacement commencé. Dans l’antéversion, au contraire, les causes que nous venons d'énumérer agissent dans un sens beaucoup plus favorable. Ainsi, la vessie distendue tend sans cesse à refouler en arrière le corps de l'organe qui se porte en avant, et les matières accumulées dans le gros intestin pressant de haut en bas sur la partie postérieure du col, concourent au même but.

Traitement. Après avoir vidé la vessie et le rectum y et combattu les accidents inflammatoires par les moyens appropriés , il faut réduire l’utérus dans sa position naturelle, et [y maintenir. La meilleure position à donner à la femme, est celle où tous les muscles abdominaux sont dans le relâchement. On introduit alors deux doïgts dans le vagin, on refoule en haut le corps, et on accroche le col avec l'indicateur pour le ramener en bas.

Cette réduction présente quelquefois des difficultés trèssérieuses. On a conseillé, dans ces cas, d'agir à la fois par le rectum et par le vagin. Le procédé le plus simple est celui de M. Évrat, cité par M. Moreau. Il consiste à faire coucher la femme sur un des côtés, à prendre une baguette longue de 22 à 27 centimètres, garnie à son extrémité d’un tampon de linge enduit d’un corps gras, à l’introduire dans le rectum pour refouler, à travers la cloison recto-vaginale, le fond de l'utérus de bas en haut, tandis qu'avec deux doigts placés dans le vagin on accroche le col pour le porter en bas et en arrière. Les efforts à employer dans cette réduction sont très-variables ; du reste, la crainte de provoquer l'avortement ne doit pas arrêter, car, dût-:l être la conséquence de ces efforts, le danger serait moins grand que celui auquel le renversement expose la femme,

Enfin, dans les cas où la réduction est impossible, on a conseillé de pratiquer la ponction de l'utérus. Cette opération a été pratiquée par le vagin et par le rectum; c’est

une ressource extrême à laquelle, sans aucun doute, il faudrait avoir recours de préférence à la symphyséotomie , conseillée par Gardien.

Après la réduction, la malade doit garder la position horizontale jusque vers le sixième mois de la grossesse, et éviter avec soin toute espèce d'effort pour uriner ou aller à la garde-robe. Baudelocque dit même que, dans la plupart des cas, l'application d’un pessaire est indispensable,

ARTICLE IIT.

OBLIQUITÉS UTÉRINES.

Nous avons déjà parlé, en faisant l'histoire des phénomènes physiologiques de la grossesse, des obliquités utérines, et nous avons indiqué quelles étaient les causes de cette obliquité pendant la grossesse. L’obliquité antérieure est quelquefois très-prononcée , et l'utérus semble, dans certains cas, tout à fait en dehors de l'enceinte abdominale; le ventre est en besace, comme on dit alors. Ce n'est là qu'une légère incommodité qui ne réclame que l'application d’une espèce de ceinture abdominale.

Quant à l'influence fâcheuse que les obliquités utérines peuvent avoir sur la marche du travail, ce n’est pas ici le moment d'en parler. Nous renvoyons à l’articlea Acouchement artificiel.

Enfin, l'hémorragie, les convulsions, les trombus de la vulve, les ruptures de l'utérus, étant des accidents communs à toutes les périodes de l’état puerpéral, nous en traiterons dans autant d'articles spéciaux.