PRONOSTIC

Le pronostic de l'avortement est variable suivant l’époque où il survient et la cause qui l’a produit. Relativement au fœtus, il est toujours mortel, puisque son expulsion a lieu à une époque où il n'est pas encore apte à la vie extra-utérine. Je sais bien qu'on cite des fœtus, nés avant l’époque de viabilité fixée par la loi, qui ont vécu; mais ces exemples, fussent-ils authentiques , sont trop rares pour infirmer la proposition générale que nous venons d'énoncer.

Relativement à la mère, le pronostic est plus grave, diton , que celui de l'accouchement. Cette proposition, professée depuis Hippocrate, mérite cependant d’être expliquée, et ne doit pas être admise sans restriction. Le pronostic, considéré sous lé rapport des suites immédiates, est moins grave certainement dans l'avortement que dans laccouchement; mais les conséquences éloignées sont certainement plus fâcheuses dans le premier cas que dans le second. Ainsi, les maladies aiguës dont les femmes en couche sont affectées, sont plus fréquentes après l'accouchement. Mais les maladies chroniques des organes génitaux qui surviennent dans un âge avancé, sont plus communes chez les femmes qui ont eu de nombreux avortements, que chez celles qui n’ont eu que des accouchements à térme.

L'époque à laquelle arrive l'avortement influe aussi sur le pronostic. Il n'est pas très-exact de dire avec Desormeaux, que l'avortement est d'autant plus grave pour la femme, qu'il survient à une époque plus avancée de la grossesse. Sans doute, dans le premier ou même le deuxième mois , il constitue à peine, comme nous l'avons dit, une indisposition; mais dans le troisième ou le quatrième mois,

l'expulsion du fœtus exige déjà une certaine dilatation du col, des contractions assez énergiques ; le col et le corps de l'utérus n'ont pas encore subi les modifications nécessaires à un pareil travail; d'autre part, la délivrance présente souvent des difficultés qui se rencontrent plus rarement à une époque un peu plus avancée de la grossesse, de sorte que je pense que l'avortement est alors plus grave, plus pénible pour la femme, et aussi plus dangereux que dans le cinquième ou le sixième mois.

Enfin , le pronostic varie suivant la cause qui détermine l'accident. Le plus grave de tous est l'avortement provoqué soit par des médicaments internes, soit par des manœuvres, Celui qui succède à des causes dont l'action est lente et graduée, présente en général moins de dangers que celui qui est causé par une violence extérieure, ou une commotion morale vive. Dans ce dernier cas, en effet, l'hémorragie qui précède, accompagne ou suit l'avortement, est en général beaucoup plus grave. Lorsqu'il survient dans le cours d’une inflammation aiguë d’un organe important, pendant la durée d’une affection aiguë de la peau, il présente une très-grande gravité,

L'expulsion du délivre dans l'avortement des premiers mois, se fait souvent en même temps que celle du fœtus, quelquefois même l'œuf sort en entier ; mais dans beaucoup d’autres cas, les membranes se rompent sous l'influence des contractions utérines, les eaux s’écoulent, le petit fœtus est expulsé, le cordon ombilical trés-grêle se rompt spontanément , il s'écoule en même temps une certaine quantité de sang, liquide ou en caillots. L'utérus ; désempli en partie, revient sur lui-même. Le col se resserre, les accidents se calment, et cependant le placenta et les membranes ne sont pas expulsés, Les accidents qui peuvent alors

résulter de la rétention du placenta sont très-variables et méritent d'être connus et étudiés avec soin.

1° Le plus souvent le placenta, encore adhérent, séjourne dans la cavité utérine pendant huit, dix, douze, et quelquefois un plus grand nombre de jours. Au bout de ce temps, il irrite par sa présence les parois utérines, et son décollement commence, ou s'achève s’il était déjà décollé en partie. Ce décollement s'accompagne presque toujours d’une hémorragie quelquefois très-abondante. Le col de l'utérus se dilate avec peine pour laisser passer le corps étranger, de sorte que celui-ci, continuant à séjourner dans l'utérus, entretient l’'hémorragie en irritant l'organe et en s'opposant à la rétraction complète de ses parois; de façon que si l'art n'intervient à propos, la femme peut succomber par l’abondance de la perte. Ce qu'il y a de plus fâcheux, c'est que si le médecin n’a pas assisté à la fausse couche, siln'a pas examiné avec soin tous les caillots, les personnes qui se trouvaient présentes ne manquent pas de lui dire que le fœtus et le placenta ont été expulsés en même temps, et, s’il croit à leur récit, la cause de l'accident peut lui échapper. J'ai été plusieurs fois appelé pour des cas semblables , et toujours les personnes que je questionnais m'affirmaient que le délivre était sorti. Aussi l’accoucheur ne doitAl, dans ces cas, en croire que son propre examen. Il faut absolument toucher la femme, et on trouve le col de l'utérus légèrement entr'ouvert et ordinairement une des portions du placenta pendante dans le col. Il suffit alors de saisir cette portion avec deux doigts, et son extraction est en général assez facile. Au besoin, on pourrait employer la pince à faux germe de Levret. Lorsque le placenta n'est pas complétement décollé, et que les tractions n’achèvent pas son décollement, on peut, si la dilatation du col le permet, introduire un doigt dans la cavité utérine , et chercher à le faire glisser entre la face externe du placenta et la face interne de l'utérus. Enfin, si on ne pouvait pas y parvenir, il faudrait administrer du seigle ergoté.

2° Quand le placenta est resté longtemps dans la cavité utérine après avoir été décollé, il ne tarde pas à se décomposer comme s'il était exposé à l'air; les lochies deviennent fétides ; les paroïs utérines, en contact avec des matières en putréfaction, en absorbent une partie, la fièvre se déclare, et avec elle tous les accidents de l'empoisonnement putride. Il est évident que dans ces cas malheureux, il faudrait débarrasser l'utérus des matières putrides qui infectent toute l'économie; mais malheureusement le col de l'utérus, complétement revenu sur lui-même, rend impossible l'introduction du doigt. Souvent même il est excessivement difficile de faire pénétrer l'extrémité d’une canule pour pousser des injections détersives dans la cavité utérine, et on en est réduit à attendre l'expulsion complète des matières sanieuses excessivement fétides qui résultent de la décomposition du placenta. En pareil cas, je n’ai qu'à me louer, dit M. Velpeau, du seigle ergoté. C'est, en effet, un moyen auquel il faut avoir recours, mais sur lequel cependant il ne faut Pas trop compter. Une dame de trente-cinq ans, ne se croyant pas enceinte, fut prise, après deux mois et demi de rétention de règles, d’un écoulement qui fut d’abord pris par elle pour un retour menstruel, mais qui, à la suite d’une course en voiture, se convertit subitement en une perte des plus abondantes. Immédiatement appelé, je trouvai le col de l'utérus trés-légèrement entr'ouvert; jemployai tous les moyens propres à arrêter la perte, et entre autres le seigle ergoté. L'hémorragie diminua peu à peu, et à dix heures du soir (six heures après l'invasion des accidents) avait complétement cessé. Pendant les cinq premiers jours la malade alla très-bien. Le sixième, les lochies me parurent offrir un peu d’odeur, et à trois heures de l'après. midi, survint un frisson violent qui dura une heure, A dater de ce moment, tous les phénomènes de résorption se déclarèrent. J'administrai immédiatement quarante grains de seigle, mais inutilement, rien ne fut expulsé; et malgré les soins éclairés de MM. Chomel et Moreau, qui furent

plusieurs fois appelés en consultation, cette malheureuse dame succomba le dixième jour après le début des premiers accidents. À l'autopsie, nous trouvâmes le tissu de l'utérus ramolli, sa cavité remplie par le placenta putréfié et encore adhérent à la face interne de l'organe, dont nous ne l'avons pu séparer sans déchirer son propre tissu.

3° Après la mort du fœtus, il peut arriver encore que le placenta, conservant ses adhérences vasculaires avec la face interne de l'organe, continue à se développer; le cordon et le fœtus s’atrophient et finissent par être complétement détruits; ou bien l'œuf se rompt et le petit fœtus est expulsé, de manière qu'il ne reste plus dans l'utérus que les enveloppes de l'œuf. Ges enveloppes peuvent subir des transformations diverses, et la plus commune est le produit morbide connu sous le nom de môle. Depuis les recherches de M. Velpeau, il est généralement admis que ces môles hydatiformes ou autres qui sont expulsés de la cavité utérine, ne sont que le résultat d'un produit de conception altéré. |

4° I estun mode de terminaison, enfin, que MM. Nægele, Osiander, etc., ont admis : je veux parler de la résorption du placenta retenu dans la cavité utérine. Bien que cette résorption-du placenta ait été observée même après l’accouchement à terme, c’est surtout à de fausses couches que se rapportent la plupart des faits mentionnés. (Voy. Déli-

vrance).