TRAITEMENT DE L'AVORTEMENT

Les indications qu'il présente sont de prévenir l'avortement, de favoriser l'expulsion du produit de la conception, quand il est inévitable; et de remédier aux accidents qui peuvent le compliquer.

1° Moyens préventifs. Lorsque l'avortement dépend d'une

mauvaise constitution de la femme, ou d’une lésion des organes génitaux, c'est surtout dans l'intervalle des grossesses qu'il faut s'occuper à combattre et à détruire cette fàcheuse prédisposition. Je n’ai rien à dire ici des moyens de détruire les vices généraux de la constitution. Quand plusieurs avortements ont été la conséquence d’un déplacement de l’utérus, il faut y remédier par les moyens appropriés, et, dès le commencement de la grossesse, il faut que la femme évite toute fatigue, tout effort violent ; il est bon même qu’elle reste couchée jusqu'au moment où l'utérus s'élève au-dessus du détroit supérieur. Il est une modification particulière de l'utérus que Desormeaux considère comme une cause fréquente d'avortement. C'est l'excès de rigidité des fibres du corps, avec excès de sensibilité et de contractilité de tout l'organe; cause dont il faut prévenir l’action par des bains, des saignées générales, et un régime de vie adoucissant. La faiblesse et la laxité trop grande des. fibres du col, ainsi que l’atonie de l'utérus, doivent être combattues par un régime tonique et fortifiant, par l’admimstration des ferrugineux , les bains froids, les eaux minérales, etc.; mais c’est surtout dans l’état de vacuité que ces moyens devront être employés.

Les femmes pléthoriques, abondamment réglées , qui ont eu déjà plusieurs avortements survenus aux époques de la menstruation, tous précédés des symptômes de pléthore générale et locale, tous suivis de pertes plus ou moins abondantes , devront être soumises, avant la fécondation, à un régime peu succulent; pendant leur grossesse, elles devront éviter toute secousse morale et physique; elles devront rester couchées huit, dix, et même douze jours chaque mois. Elles devront être saignées plusieurs fois dans les premiers mois de la grossesse, et particulièrement dans les jours qui précèdent le retour de l’époque des règles (*).

(*) Le médecin rencontre souvent dans les personnes du monde une trèsvive résistance quand il propose de pratiquer une saignée préventive dès les

Les femmes faibles, cachectiques, détériorées par des maladies antécédentes, celles dont les tissus sont mous, la circulation languissante, ou qui, habituellement mal réglées, sont affectées de leucorrhée chronique, sont souvent, pendant leurs grossesses, prises d'hémorragies qui finissent par les faire avorter. Le meilleur moyen de prévenir un pareil accident, c’est de leur administrer un régime tonique, des préparations ferrugineuses et améres ; on a conseillé la poudre de cannelle. Sauter a vanté d'une manièré toute particulière l'emploi de la sabine en poudre. Chez des femmes grosses qui avaient déjà éprouvé plusieurs fausses couches, il est parvenu à corriger cette fàcheuse prédisposition , en leur faisant prendre, trois fois par jour, un gramme de poudre de sabine, et cela pendant trois ou quatre mois ; il a, par ce moyen, arrêté des pertes, prévenu des fausses couches, et plusieurs femmes ont dû à l'emploi de ce précieux moyen des enfants nés à terme.

C’est donc dans le souvenir des avortements précédents que le médecin doit chercher les indications qui doivent le diriger dans le choix des moyens préventifs. Aussi est-il très-important de s'informer de toutes les circonstances qui les ont accompagnés.

Les femmes s6nt très-souvent constipées pendant la grossesse , et, par l'irritation qu’elle détermme, cette constipation devient souvent la cause d’avortement périodique. Il faut la prévenir en donnant des lavements simples avec addition d’une ou deux cuillerées d’huile de lin, pris régulièrement tous les deux jours, deux semaines avant l'époque où l'avortement a eu lieu la dernière fois, et deux semaines après.

premiers mois de la grossesse. Si surtout un accident arrivait peu de temps après l'emploi de ce moyen, on ne manquerait pas de le lui reprocher. Ce n’est pas une raison cependant pour ne pas agir suivant ses convictions , et pour céder dans le cas où il la croit réellement utile : or , l'expérience a dé-

montré que c'était, dans les cas dont nous parlons , un des meilleurs moyens préventifs.

Si, dans les avortements précédents, le fœtus est’ venu mort, que cette mort ait été causée par quelque lésion de l'œuf, il est à peu près impossible d’abord de reconnaître et de prévenir par conséquent une pareille altération.

Malgré toutes ces précautions, il arrive quelquefois que la grossesse menace de se terminer par un avortement. Sous l'influence de la cause la plus légère, les femmes sont prises tout à coup de petits frissons, de douleurs dans le basventre, dans les reins, etc. ; les contractions utérines semani festent; les parties sexuelles s’humectent, quelquefois même le col s'entrouvre. Il ne faut pas, malgré tous ces symptomes, perdre l'espoir d’enrayer les accidents. Si la femme est robuste, que le pouls soit plein, fréquent, surtout si le développement de ces accidents a été précédé de quelques phénomènes de pléthore, il faut immédiatement pratiquer une saignée du bras, faire-coucher la malade aussi horizontalement que possible, et lui administrer immédiatement les opiacés. Le laudanum de Sydenham sera donné à la dose de 20, 40 et même 60 gouttes dans de petits quarts de lavement à une heure d'intervalle, jusqu'à cessation des contractions. Ce moyen, dont nous avons déjà parlé, est un des plus efficaces en pareil cas. Il nous a suffi à lui seul pour arrêter un travail dont la terminaison paraissait inévitable, et pour permettre à la grossesse de continuer son cours. Je ne puis m'empêcher de citer le fait suivant : une femme, enceinte de trois mois et demi, après une violente discussion avec son mari, fut prise de douleurs dans le ventre et dans les reins. Le lendemain ces douleurs augmentèrent, et un peu de sérosité sanguinolente s'écoula par les organes génitaux. Le surlendemain, les douleurs continuant et la perte ayant un peu augmenté, la malade se rendit à pied à la Clinique. À son entrée, les contractions utérines étaient très-manifestes; les douleurs étaient vives et se renouvelaient toutes les huit ou dix minutes ; du sang pur s'écoulait par la vulve ; le col était dilaté de manière & permettre tres-facilement au doigt d'arriver

jusque sur les membranes à nu. 60 gouttes de laudanum furent données en trois fois, à trois quarts d’heure d’intervalle, et au bout de ce temps les douleurs avaient cessé, tout était rentré dans l’ordre, et la grossesse a continué son cours. Je pourrais multiplier à l'infini de pareilles citations ; mais cette observation suffit pour prouver que, quelque inévitable que paraisse l'avortement, il ne faut pas renoncer à l’espoir de le prévenir. L'administration de l’opium aux doses indiquées et même portées jusqu'à 100 et 190 gouttes dans les vingt-quatre heures, n'a jamais été suivie d'accidents sérieux; quelquefois un peu de somnolence et de pesanteur de tête, d'engourdissement général; mais un peu de limonade froide achevait de dissiper tout cela. Après tout, lors même que la mort du fœtus aurait été la cause ou l'effet des premiers accidents, que risque:t-on en calmant, en arrêtant les contractions utérines ? Nous avons déjà vu que le fœtus mort pouvait prolonger son séjour au milieu des membranes intactes, sans qu'il en résulte aucune conséquence fâcheuse pour la mère. Or, comme il est impossible, avant le cinquième mois, de pouvoir constater d’une manière certaine Ja mort du fœtus, il faut agir, dans ces cas douteux, comme s'il était vivant. Sans doute, le fœtus mort, il vaudrait mieux laisser les contractions se développer et son expulsion se faire; mais, les contractions suspendues, cette expulsion est retardée, et voilà tout. Au bout d'un certain temps, le fœtus, devenu corps étranger dans la cavité utérine, irritera ses parois, et un nouveau travail se manifestera. ù

A la saignée, aux opiacés, il faut joindre le séjour au lit, le repos absolu de lesprit et de corps, l'usage de boissons adoucissantes, la limonade froide, l’eau de veau, l’eau de poulet, et l'application souvent renouvelée de compresses froides sur le ventre, compresses que l’on trempe dans un liquide dont on abaisse progressivement la température. Les saignées locales, dit M. Gendrin, sont beaucoup trop négligées, surtout dans le traitement des hémorragies utéro-

placentaires; nous avons eu si souvent à nous. applaudir de les avoir conseillées dans ces cas, que nous les prescrivons avec une grande confiance, toutes*les fois que l’état général n'indique pas directement les saignées déplétives. Nous les conseillons, dit-il: x° lorsqu'il y a des douleurs vives dans l'utérus, les aines , et nous les appliquons aux aines, à l'anus et même à la vulve; 2° dans les cas de turgescence considérable des tumeurs hémorroïdales; 3° dans les phlegimasies des organes voisins, tels que le gros intestin, la vessie, etc. Nous partageons, dans ces deux derniers cas; l'opinion de M. Gendrin; mais, dans le premier, nous aimerions mieux avoir recours à la saignée générale, ou, comme il le conseille lui-même un peu plus bas, à l’'application des sangsues sur un point éloigné de l’utérus ; ainsi, sur les côtés des mamelles, les aisselles, etc.

Nous ajouterons, enfin, aux moyens déjà conseillés, les révulsifs irritants placés sur la partie supérieure du tronc et les extrémités thoraciques.

2° L’abondance de l'hémorragie, l'intensité des douleurs et de tous les autres phénomènes, surtout la rupture des membranes, rendent l'avortement désormais inévitable. Il ne s’agit plus que de faciliter l'expulsion du produit de conception. Dans les trois premiers mois de la grossesse, si l'hémorragie n’est pas de nature à compromettre la vie de la femme, le médecin doit rester simple spectateur des efforts de la nature, et se borner à surveiller. L’expulsion de l'œuf doit être complétement abandonnée aux efforts utérins. Quelquefois il sort entier, et c’est une circonstance très-favorable. Aussi faut-il bien se garder, suivant la recommandation de Baudelocque, de rompre les membranes, car ce serait le moyen de retarder la délivrance et de la rendre plus dangereuse. Celle-ci, en effet, quand le fœtus est sorti seul, peut présenter des difficultés que nous avons exposées dans le paragraphe précédent.

À une époque un peu plus avancée, vers le cinquième ou sixième mois, la conduite du médecin ressemble beau-

coup à celle qu'il doit tenir dans l’accouchement. Le vojume déjà considérable du fœtus rend nécessaire une dilatation plus grande du col; celle-ci est donc un peu plus longue à se faire. Le plus souvent il est nécessaire que le fœtus s'offre au col de l'utérus par une des extrémités de son grand diamètre ; cependant il arrive souvent que le fœtus se présente par un des points de sa partie moyenne, et que son expulsion n’en est guère ni plus difficile, ni beaucoup plus lente. C'est dans ces cas surtout qu’il est fréquent d'observer le mécanisme de l’évolution spontanée. La délivrance ne présente pas habituellement les difficultés qu’elle offre dans les premiers mois; elle ressemble beaucoup à la délivrance de l'accouchement à terme.

3° L’hémorragie est un des accidents les plus ordinaires. Elle peut précéder, accompagner et suivre l'expulsion du fœtus. C’est un phénomène tellement fréquent, que la plupart des auteurs en ont fait la maladie principale. Il est bien vrai que dans quelques cas c’est elle qui est la cause de l'avortement; maïs souvent elle n’en est que la conséquence; quelquefois même l'avortement a lieu sans qu'il y ait hémorragie considérable.

Lorsque, malgré l'emploi des moyens généraux, tels que la position horizontale, les boissons froides, l'application des réfrigérants sur le bas-ventre, sur les cuisses, l'administration des opiacés, l'écoulement de sang continue avec assez d'abondance pour compromettre la vie de la mère, l’avortement est désormais inévitable, et le but de l’accoucheur doit être de solliciter les contractions et l’évacuation de l'organe. C’est alors aussi qu'il faut employer les excitants généraux pour soutenir les forces de la femme, et en même temps les médicaments qui paraissent avoir une action immédiate sur l'utérus, la teinture de cannelle, etc. , mais surtout le seigle ergoté. Quand l'avortement survient à une époque peu avancée de la grossesse, ces moyens sont le plus souvent sans efficacité,.et on parvient très-difficilement à réveiller des contractions dans un viscère dont l’organi-

DE LAVORTEMENT. 251

sation musculaire est encore si peu avancée. Il ne reste plus alors que l'application du tampon. Celui-ci, lorsqu'il est bien appliqué, agit de deux manières : r° en s’opposant à l’écoulement extérieur du sang, en le forcant à se coaguler et à oblitérer par conséquent les vaisseaux qui le fournissent ; 2° en irritant par son contact l'utérus, et en déterminant ainsi sa rétraction et l'expulsion du produit de la conception. C’est . même là un des reproches les mieux fondés qu'on ait faits à l'application du tampon dans les premiers mois de la grossesse. Mais, en vérité, n'est-ce pas plutôt un avantage qu'un inconvénient ? car la cessation de la perte est toujours la conséquence nécessaire de ces contractions utérines ; et la vie de la mère est-elle achetée trop cher, quand elle est due à l'expulsion d’un fœtus qui, le plus souvent, était mort avant même l'application du tampon? D'ailleurs, le tampon n’est pas toujours suivi de l'avortement. On n’a pas à craindre, avant le sixième mois, que le tampon convertisse une hémorragie externe en hémorragie interne; car, malgré l'observation de Chevalier, l'accumulation dans l’utérus d’une très-grande quantité de sang, parait à cette époque impossible, à moins de supposer un relâchement anormal de ses parois. Si toutefois la grossesse était au cinquième mois , l'accoucheur devrait, après l'application du tampon, surveiller avec beaucoup de soin le corps de l'utérus, et s'assurer à chaque instant que son volume n’augmente pas.

Voici, du reste, la manière dont on exécute en général cette opération : on prépare des bourdonnets ou pelotes de charpie tantôt sèche, tantôt enduite de cérat, puis on en remplit peu à peu le vagin, en ayant soin que les premiers introduits soient appliqués jusque sur le col de la matrice ; il serait peut-être convenable d’attacher ceux-ci avec un fil, afin de pouvoir les retirer plus facilement. Lorsque le vagin est rempli, d'épais gâteaux de charpie appliqués sur la vulve soutiennent les bourdonnets, et sont eux-mêmes soutenus par un bandage en T.

Quelle que soit la méthode que l’on emploie, il faut bien

se rappeler que l'application du tampon est presque toujours suivie de l'avortement, et qu'il ne faut y avoir recours que lorsque celui-ci paraît inévitable.

Quelques praticiens semblent préférer, dans certains cas, la rupture artificielle des membranes. Ce moyen, sur lequel je reviendrai en parlant de l'hémorragie des trois derniers mois de la grossesse, ne me paraît applicable, avant le sixième mois, que dans des cas très-exceptionnels, et je crois qu’en général il faut pratiquer le tampon. En effet, la rupture des membranes est nécessairement suivie de l'avortement; le tampon appliqué assez tôt laisse quelque espoir de voir la grossesse continuer jusqu'à terme. Le tampon arrête toujours l’hémorragie, tandis qu’il peut arriver qu’après la rupture des membranes , l'utérus ne revienne pas sur lui-même, l’hémorragie ne s'arrête pas, et que le tampon soit encore nécessaire.