C. Temps de rotation. La tête exécute alors un mouve

() M. Nægèle admet encore que la face est inclinée relativement au détroit supérieur, et que la joue antérieure est la partie la plus déchirée , etc. Les raisons sur lesquelles nous nous fondons pour rejeter cette inclinaison dans les présentations du sommet, nous obligent à la rejeter encore dans les positions de la face. Nous pensons donc que le plus souvent la circonférence faciale est parallèle au plan.

ment de rotation, pendant lequel le menton roule de droite à gauche pour se porter derrière la à bu ape des pubis; le front de gauche à droite et d’avant en arrière, pour se porter dans la concavité du sacrum.

Or, ce mouvement de rotation s’exécutant, permet au mouvement de descente de se compléter, carla brièveté du col ou la trop grande longueur du corps de l’ischion était tout à l'heure le seul Fe ; Si donc, par le mouvement de rotation, le cou, qui ne peut plus s’allonger, se trouve en rapport avec une paroi du bassin assez courte pour qu'il puisse en mesurer toute la longueur, ce mouvement de descente pourra se compléter, c’est-à-dire que la poitrine restant au-dessus du détroit supérieur, le menton pourra parvenir au niveau du détroit inférieur. Or, c’est précisément ce qui a lieu; car le tronc participant au mouvement de rotation imprimé à la tête, le cou arrive derrière la symphyse des pubis en même temps que le menton au niveau de la partie inférieure de cette symphyse, qui est assez

courte pour que le cou puisse en mesurer toute la longueur. | . à

LÉ

D. Temps de flexion. Le commencement du mouvement de flexion s'opère en même temps que s'achève le mouvement de descente. Remarquons, en effet, que lorsque le menton se porte derrière la symphyse des pubis ,-le front se porte dans la concavité du sacrum : le front se trouve donc avoir à parcourir, pour arriver en même temps-que le menton au niveau du détroit inférieur, toute la face antérieure du sacrum, c'est-à-dire, 13 centimètres et demi (0,135), pendant que le menton n'a à parcourir que la longueur de la symphyse : il se trouve, en un mot, dans les mêmes conditions que l'extrémité postérieure du diamètre bi-pariétal dans les présentations du sommet, et comme elle il est obligé de décrire un arc de cercle autour du menton comme centre. Or, cet arc de cercle ne peut s’opérer qu’à l’aide d'un certain degré de flexion de la tête. En résumé donc, dans cette position transversale de la

face, le mouvement de descente se complete en méme temps que s'opère le mouvement de rotation et que commence le mouvement de flexion. |

Si nous examinons quels sont alors les rapports des diamètres de la tête au détroit inférieur, nous retrouverons qu'ils sont les mêmes qu'avant l'extension complète qui s’est opérée au début du travail : ainsi, le diamètre mento-bregmatique est parallèle au diamètre antéro-postérieur, le bi-temporal au diamètre transverse, l'axe du détroit inférieur passe par le diamètre Occipitofrontal; et cela devait être, puisque, par ce commencement de flexion, la tête s’est replacée dans l’état de demi-extension où elle était au début du travail.

Sous l'influence des contractions utérines, le menton s'engage au-dessous de la symphyse et dépasse la partie inférieure de cette symphyse, jusqu’à ce que le devant du cou, venant s'appliquer contre la face postérieure des pubis, arrête ce mouvement de progression en avant du menton. Dès lors, cette résistance détruisant l'action de la force expulsiye sur le menton, celle-ci continue à agir sur l’autre extrémité du diamètre occipito-mentonnier ; l'occiput est abaissé, et cet abaissement de l'occiput force la tête à compléter son mouvement de flexion ou de dégagement. Le périnée est très-distendu , et on voit apparaître au devant de sa commissure antérieure le front ;'le bregma, le vertex et locciput. Pendant ce mouvement de flexion, la tête représente un levier du troisième genre, dont le point d’appui est à la région præ-trachélienne placée sous Ja symphyse des pubis, la puissance au trou occipital, la résistance à l'occiput. Pendant ce mouvement de flexion, on voit que successivement les diamètres præ-trachélo-frontal, præ-trachélo-bregmatique, etc., franchissent le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur.

E. Temps de rotation. Celui-ci ne diffère en rien du temps de rotation extérieure décrit par la tête dans les présentatons du sommet.

Le mécanisme de l'accouchement présente quelquefois une variété que nous n'avons pas voulu indiquer pour ne pas interrompre notre description : nous avons dit que, 1° la tête complétait son extension ; 2° qu’elle descendait; 3° que ce mouvement de descente était interrompu par le mouvement de rotation, puis qu'après ce mouvement de rotation, le mouvement de descente se complétait, et en même temps le mouvement de flexion commencait. C’est sur ce dernier point que porte toute la différence. Dans un assez grand nombre de cas, voici en effet ce qui arrive : le second temps ou mouvement de descente commence, et est interrompu par la brièveté du col. Là s’opère, avant le mouvement de rotation, un certain degré de flexion de la tête, par suite duquel le front vient reposer sur le plancher du bassin, et le diamètre mento-bregmatique se mettre, de nouveau , parallèle avec le diamètre transverse de l’excavation; puis survient le mouvement de rotation de la tête qui porte le menton derrière la symphyse, et l’accouchement se termine comme nous l'avons indiqué.

2° Mécanisme de l’accouchement naturel dans la position mento-iliaque gauche transversale.

Dans cette position, l'expulsion du fœtus a lieu absolument de la même manière que dans le cas précédent. Seulement le menton est à gauche, ainsi que le plan antérieur du fœtus. Le mouvement de rotation s’opère de gauche à droite, au lieu de s’opérer de droite à gauche; tout le reste est absolument semblable.

Il en est de même des deux variétés mento-liaque droite antérieure, et mento-iliaque gauche antérieure.

Dans l'immense majorité des cas, les deux variétés mento-sacro-iliaque droite postérieure et mento-sacro-liaque gauche postérieure présentent un mécanisme identique, et on peut établir, comme règle générale et presque absolue, que, dans les positions de la face, quel que soit, au début du travail, le rapport du menton avec le pourtour du détroit supérieur, il faut, pour que l'accouchement se ter-

mine spontanément, qu'un mouvement de rotation ramène le menton sous la symphyse des pubis. Dans les diverses variétés de position que nous avons admises, le mécanisme de l'accouchement ne diffère donc que par l'étendue plus ou moins considérable du mouvement de rotation ; étendue qui varie évidemment suivant le point avec lequel le menton était primitivement en rapport au détroit supérieur. |

Remarques. Toutefois, le mécanisme des positions de la face offre parfois quelques anomalies dont nous allons parler.

Le mouvement de rotation que nous avons étudié, qui a pour résultat de ramener constamment le menton vers la symphyse des pubis, et que nous avons considéré comme absolument nécessaire à la terminaison spontanée du travail, peut cependant ne pas s’exécuter. Mais ces exceptions très-rares ne détruisent en rien le principe général que nous avons posé, car elles se rapportent toutes à des cas dans lesquels les dimensions de la tête étaient petites relativement à celles du bassin, ou bien encore à des cas dans lesquels il y a eu conversion spontanée de la position de la face en une position du sommet. |

Madame Lachapelle a vu deux ou trois fois la face sortir transversalemeut, ou à peu près, hors de la vulve; mais elle s'empresse d'ajouter que ce sont là des exceptions trèsrares.

Quant aux variétés dans lesquelles le menton regarde en arrière du bassin, nous avons déjà dit qu'il fallait que le menton revint en avant. Cependant on trouve dans les auteurs des observations de position mento-postérieures qui se sont terminées spontanément, et cependant dans lesquelles on n’a pas vu le menton revenir sous la symphyse des pubis; les auteurs diffèrent sur l'explication de cette anomalie, |

M. Velpeau suppose une variété mento-sacrée ( la deuxième de Baudelocque), c’est-à-dire, le menton tourné vers la face antérieure du sacrum. (Pour le dire en pas-

sant, cette position est à peine admissible). Le menton ne revenant pas en avant, voici, suivant lui, ce qui peut arriver : Le front s’avance derrière le corps ou Ia symphyse des pubis, en même temps que le menton au-dessous de l'angle sacro-vertébral. Toute la tête s'engage alors jusqu'au delà de la fontanelle antérieure pour le plan antérieur, et jusqu'à ce que la face ait entraîné avec elle le devant du cou, et même le commencement de la poitrine en arrière. À partir de là, le diamètre occipito-mentonnier, qui représente encore à peu près l'axe du détroit, exécute un mouvement de bascule de haut en bas et d’arrière en avant. Le menton pénétrant de plus en plus vers le fond de l'excavation, étant retenu d’ailleurs par le thorax qui ne peut avancer , force la suture sagittale à glisser derrière les pubis, et le front à gagner la partie supérieure du détroit inférieur. Les bosses frontales ne tardent pas à prendre un point d'appui sur le périnée; la fontanelle postérieure descend à son tour, et finit par se montrer au sommet de l’arcade; enfin la tête se dégage comme dans la position occipito-antérieure. Il suit de là, ajoute M. Velpeau, que le plus grand diamètre qui puisse se présenter aux plans des détroits est l’occipito-frontal. Nous ne saurions admettre cette dernière proposition de M. Velpeau; car si, comme il le dit, le menton est en rapport avec la face antérieure du sacrum, et qu'il penetre de plus en plus, il est évident que l’occiput glissant derrière la symphyse, le diamètre occipito-mentonnier devra, en un moment donné, traverser le diamètre antéro-postérieur de l’excavation ; or c'est ce qui est évidemment impossible, et ce qui nous fait complétement rejeter l'explication de M. Velpeau. Les faits observés par Smellie et Delamotte , et qu'il cite à l'appui de sa théorie, ne prouvent rien. Car dans ces deux faits les fœtus étaient petits, morts, et les femmes étaient déjà accouchées d’enfants volumineux.

M. Guillemot a expliqué différemment la terminaison spontanée du travail dans ces cas. Le menton ne revenant

pas en avant, l'accouchement, suivant lui, peut se terminer de deux manières : 1° le robe continue de descendre et de s'engager sous la branche du pubis, jusqu'à ce que la fontanelle antérieure apparaisse au dehors. Cette progression permet au menton de se porter en avant et d'atteindre /e rebord du périnée. Alors commence le mouvement de flexion, etc... Nous ne concevons pas comment, dans l’extension forcée de la tête sur le thorax; le menton peut,

parcourant tout le plan postérieur de l'exesatons arriver jusqu'au-devant de la commissure antérieure du périnée. Il faut de toute évidence que la poitrine s'engage fort avant avec lâ tête; ce qui est impossible à moins de supposer un avorton. 2° L'accouchement par la face peut se convertir en accouchement par le vertex. Voici, toujours suivant M. Guillemot, comment les choses se passent: La face fortement poussée, ne pouvant s'échapper à travers le détroit périnéal, tend à se porter vers les points qui lui offrent peu de résistance. ci , c’est en haut et en arrière que se trouve cette condition. Le menton s ‘éloigne du périnée et se rapproche de la poitrine du fœtus en se dirigeant dans la courbure du sacrum et vers l'angle sacro-vertébral ; le front qui a suivi ce mouvement répond à son tour au sacrum; le vertex s'est abaissé en glissant derrière les pubis ; et au moment où le menton s'applique sur la poitrine de l'enfant, l'occiput s'engage sous l’arcade. M. Guillemot suppose encore la face assez engagée pour que le menton vienne se mettre en contact avec le périnée. Nous avons déjà dit que cela est impossible à cause de l’étendue des diamètres réunis de la tête et de la poitrine, qui toutes deux seraient engagées fortavant dans l’excavation. Mais admettant même que le menton pût descendre aussi bas, quelle est la puissance qui le ferait se relever ensuite dans la cavité du sacrum , dont l’espace, quoi qu’en dise M. Guillemot, est occupé par la poitrine fortement engagée ? Par suite pe la position renversée de la tête, la contraction utérine, tou-

Jours transmise par le rachis, agit d'abord sur le menton 22,

(M. Velpeau l'a bien reconnu), et ce n'est que parce qu'elle est impuissante à faire descendre encore le menton, qu'elle porte son action par un levier brisé sur l'autre extrémité du diamètre fronto-mentonnier, c'est-à-dire, sur le front, qu'elle abaisse dans la théorie de M. CPAS Enfin, admettant même que le menton püt remonter, il est difficile d'admettre qu’il remonte au-dessus de l'angle sacrovertébral; il restera donc sans cesse en contact avec la face antérieure du sacrum; et alors il faudra bien qu'en un moment donné le diamètre occipito-mentonnier franchisse le diamètre antéro-postérieur de l’excavation.

Ce n’est donc pas, à mon avis, de cette manière qu'il faut comprendre la conversion des positions mento-postérieures de la face en positions occipito-pubiennes.

Parmi les observations que j'ai pu consulter, j'en ai trouvé seulement trois dans lesquelles le menton était en rapport direct avec la face antérieure du sacrum : celles de Smellie , de Delamotte et de Meza (rapportée par M. Guillemot). Or, dans celle de Smellie, il est dit positivement que l'enfant était petit; la femme avait le bassin large, et elle accouchait ordinairement trèes-promptement. Dans celle de Delamotte, il n’est rien dit de la tête et des dimensions du bassin. Enfin, dans le fait de Meza, il fut obligé d’'appliquer le forceps; or, ce n’est plus là-une terminaison spontanée, et 1l serait ei de démontrer que l'application du forceps peut agir tout différemment, et avec beaucoup plus d'avantage dans ce cas, que la tee utérine. N’oublions pas de dire que les deux premiers enfants vinrent morts.

Toutes les autres observations se rapportent à des positions mento-sacro-iliaques droites ou mento-sacro-liaques gauches. Or, dans celles-ci, 1l mé parait possible de comprendre la terminaison spontanée du travail sans engagement simultané de la poitrine et de la tête. Supposons, en effet, une position mento-sacro-iliaque droite; après l'extension complète de la tête, la face descendra dans l'excavation autant que le permet la Igngueur du cou; et le menton

arrivera par conséquent jusqu’au niveau de la grande échancrure sciatique, d'autant plus qu’il sera facilité dans cemouvement de progression par la forme de cette portion de l'os ilium, qui paraît en ce point taillé en cône. Arrivé dans la grande échancrure sciatique, le menton trouvera là des parties molles qu'il pourra facilement déprimer. Cette dépression sera suffisante pour augmenter de six à huit millimètres le diamètre oblique de l’excavation, permettre au diamètre occipito-mentonnier de le franchir, et à la tête d'exécuter le mouvement de flexion, qui conduira l’occiput sous la symphyse pubienne. -

$S 4. Pronostic.

L'accouchement spontané par la face a été pendant longtemps, et est encore aujourd’hui par quelques personnes considéré comme ne pouvant avoir lieu spontanément. Ce n'est guère que depuis les travaux de Boër, de Chevreul, de madame Lachapelle, qu'il est admis que l'expulsion du fœtus est presque aussi souvent spontanée dans les positions de la face que dans les positions du sommet. Îl faut le dire toutefois, le travail est en général plus long, plus pénible et plus fâcheux pour la mére et le fœtus. Il exige beaucoup plus souvent l'intervention de l'art. Les réflexions que nous avons présentées font pressentir que les positions mento-postérieures sont beaucoup plus fâcheuses que les autres.

Si le travail est plus long, ce n’est pas, comme l’avaient dit Gardien, Capuron, etc., parce que les plus grands diamètres de la tête se présentent aux diamètres du bassin ; il suffit, en effet, de se rappeler les rapports que nous avons indiqués, pour voir que ce sont constammentles diamètres mento-bregmatique et bi-temporal, c'est-à-dire, des diamétres de huit à neuf centimètres et demi (0,08 à 0,09), qui se trouvent parallèles aux diamètres des détroits. Mais le travail est plus long : 1° parce que la dilatation du col de

l'utérus se fait plus lentement; 2° parce que les puissances expulsives, surtout dans le mouvement de flexion et de dégagement, n’agissent que par un bras de levier brisé presque à angle droit. :

Nous avons déjà dit que, dans toutes les positions autres que celles du sommet, il existait une très-grande quantité de liquide entre la partie qui se présentait et le segment inférieur de l'utérus. Nous avons déjà fait remarquer (voyez Phénomènes physiologiques du travail) que cette circonstance influait singulièrement sur la rapidité avec laquelle s’opérait la dilatation du col.

Il est évident, d’un autre côté, que lorsque le menton est engagé sous ik symphyse, et que commence le mouvement dE flexion, la contraction transmise par le rachis ne peut opérer le dégagement du front, du bregma et de l’occiput, qu’en décrivant un coude très-prononcé, et par conséquent en perdant une grande quantité de sa force 40°

Relativement au fœtus, le travail peut être très-fâcheux pour peu qu'il se prolonge. L’apoplexie ou au moins la pléthore cérébrale et la disposition aux convulsions, en sont trop souvent, dit madame Lachapelle, le funeste résultat. La compression répétée et prolongée du cou, compression qui a lieu au moment où la tête franchit le col, le détroit supérieur, mais surtout lorsque le devant du cou

(*) Cela est si vrai, que pendant ce mouvement d'extension ce n’est pas seulement par le rachis qu'est transmise la contraction utérine. Je pense que dans certains cas au moins, le thorax, poussé fortement et fléchi sur lui-même au-dessus de la tête, appuie directement sur l’occiput par sa partie postérieure et supérieure, et peut lui transmettre directement l'effort utérin. Je fus appelé, : dans le mois d'août 1839, auprès d’une épicière de la rue du Bac. L'enfant se présentait en position mento-iliaque gauche transversale; les membranes étaient rompues depuis huit heures du matin : il était cinq heures du soir ; une application du forceps avait déjà élé tentée. Trois quarts d'heure après mon arrivée, l'accouchement se termina spontanément. L'enfant fut assez promptement ranimé; mais en examinant sa tête, je pus sentir aux environs de la fontanelle postérieure comme de petites esquilles qui crépitaient sous le doigt , et sur la région dorsale une marque évidente d’une dépression assez marquée.

se trouve placé sous la symphyse, explique suffisamment la difficulté du retour du sang de la tête.

On doit tenir grand compte de la gêne du fœtus, et tel cas qu'on abandonnerait à la nature, si l’on n'avait égard qu'à la mère, requiert l'intervention de l’art, parce que l’enfant est dans une situation pénible. En pareil cas, madame Lachapelle s'est quelquefois réglée sur les mouvements de la langue et des lèvres que les enfants exécutent quand la face est en plein à la vulve. Ces mouvements ne sont pas constants; mais lorsqu'ils ont existé et qu'on les voit s’affaiblir et disparaïtre, c’est là un signe fâcheux et dont il faut tenir compte.

Après la naissance par la face, les enfants présentent souvent des particularités qu’il faut connaitre, afin d'en prévenir d'avance la famille. La face répond ici au vide du bassin , longtemps surtout au vide de l’arcade pubienne ; c'est elle qui devient le siége de l’ecchymose et de l'infiltration séro-sanguine que nous avons déjà indiquée dans les présentations du sommet. Aussi, quand l'accouchement a été un peu long, les enfants naissent-ils avec la face presque noire, les joues tuméfiées, les lèvres renversées, le nez à peine visible. Or, rien n'effraye tant les parents si on n’a pas eu le soin de les en prévenir. Cet état se dissipe en général dans l’espace de quelques jours. On peut activer la résolution par des lotions faites avec un peu de vin, d'eau végéto-minérale, ou d’eau-de-vie mêlée de beaucoup d’eau. Il ne faut pas s'inquiéter davantage de la tendance que conserve la tête à se renverser sur le dos, dès qu'on cesse de la soutenir : elle reprend l'attitude qu'elle avait dans le bassin. Cette faiblesse des muscles du cou tient évidemment à ce que l'extension longtemps prolongée à laquelle ils ont été soumis, a paralysé momentanément une partie de leur force de contraction. Cela disparait ordinairement après deux ou trois jours,