PRÉSENTATIONS DE L EXTRÉMITÉ PELVIENNE

Nous avons déjà dit que la plupart des accoucheurs avaient considéré trois présentations distinctes dans l’extrémité pelvienne du fœtus; à savoir, les présentations du siéce, des pieds et des genoux, suivant que le siége, les pieds ou les genoux s’engageaient dans l’excavation et franchissaient les premiers les parties externes de la génération.

Nous avons expliqué aussi pourquoi, à l'exemple de madame Lachapelle, MM. Ant. Dubois et P. Dubois, etc. nous ne voyons dans ces trois présentations que de légères modifications de la présentation du pelvis; modifications qui, ne changeant rien au mécanisme de l'accouchement naturel, doivent être évidemment confondues sous une seule et même dénomination. Ainsi, nous admettrons que dans la présentation de l'extrémité pelvienne, il peut arriver, 1° que l'extrémité pelvienne, composée de tous ses éléments, c’està-dire , les cuisses restant fléchies sur l'abdomen, les jambes sur les cuisses, s'engage dans l'excavation et au détroit inférieur ; 2° que les membres inférieurs, entraînés au moment de la rupture des membranes par le flot du liquide amniotique, soient défléchis en totalité ou en partie, et que dans le premier cas les pieds peuvent arriver les premiers à la vulve, dans le second les genoux peuvent paraitre les premiers à l'extérieur ; 3° que les membres inférieurs étant étendus et relevés sur le plan antérieur du fœtus, le siége peut descendre seul (*); 4° enfin, qu'il peut

(*) Cette position des membres inférieurs peut être primitive, c’est-à-dire, exister avant la rupture des membranes : c’est même, d’après M. P. Dubois, ce qui aurait lieu le plus souvent ; ou bien être consécutive à l'engagement du siége. Dans ce cas, les pieds auraient été arrêtés par le pourtour du col, ou du détroit supérieur, au moment où le siége aurait été poussé dans l'excavation, et les membres inférieurs se seraient forcément relevés au-devant du plan antérieur du fœtus.

arriver qu'un seul des membres inférieurs soit étendu sur l'abdomen, l’autre étant défléchi, et qu’alors un seul pied ou un seul genou se présente d’abord à la vulve. Toutes ces nuances seront pour nous confondues sous le nom de présentation de l'extrémité pelvienne. |

Nous rappellerons que dans les présentations de l’extrémité pelvienne, les points de reconnaissance pris sur le fœtus sont : 1° pour le siége, la face postérieure du sacrum; 2° pour les genoux, la face antérieure des tibias; 3° pour les pieds, le calcanéum.

Lorsque cette extrémité du fœtus se présente la première au détroit supérieur, le sacrum ou le dos du fœtus peuvent se trouver en rapport avec tous les points du pourtour du détroit supérieur ; et nous avons rattaché toutes ces nuances de positions à deux rapports principaux : une position sacro-iliaque gauche, une seconde sacro-iliaque droite ; plus, leurs variétés antérieure, transversale et postérieure.

Les présentations de l'extrémité pelvienne sont moins fréquentes que celles du sommet, mais plus communes que celles de la face. Sur trente-sept mille huit cent quatrevingt-quinze accouchements, madame Lachapelle en a noté mille trois cent quatre-vingt-dix; sur vingt mille cinq cent dix-sept, madame Boivin en a observé six cent onze. Sur vingt mille vingt accouchements de M. P. Dubois, il y a eu quatre-vingt-cinq présentations du siége. Et pour donner une idée de la fréquence relative des cas dans lesquels les fesses, les genoux ou les pieds sont expulsés les premiers, nous ajouterons que sur ces quatre-vingt-cinq présentations, cinquante-quatre fois les fesses, vingt-six fois les pieds ont paru les premiers à la vulve. La présentation dite des genoux n'a pas été observée une seule fois. C’est en effet une variété très-rare. Sur les trente-sept mille huit cent quatrevingt-quinze accouchements de madame Lachapelle, onze fois seulement les genoux se sont offerts les premiers ; ce qui équivaut à une fois sur trois mille quatre cent quarantecinq.

Les positions sacro1liaques gauches sont plus fréquentes que les sacro-iliaques droites; ainsi sur mille trois cent quatre-vingt-dix positions de l'extrémité pelvienne, sept cent cmquante-six fois le dos-était à gauche, quatre cent quatre-vingt-quatorze fois à droite, treize fois en avant, vingt-six fois en arrière directement (Lachapelle). Sur les quatre-vingt-cinq positions de M. P. Dubois, quarante et une fois le dos était à gauche, quarante-quatre à droite; et, parmi les variétés que ces deux positions peuvent offrir, la sacro-iliaque gauche antérieure est un peu plus fréquente que la sacro-iliaque droite postérieure ; mais elles sont toutes les deux beaucoup plus fréquentes que toutes les autres. Sur cent soixante-trois présentations de l'extrémité pelvienne, dit M. Nægèle, cent vingt et une fois le dos était en avant et à gauche, quarante fois en arrière et à droite.

$ 1. Causes.

IL est impossible , dans l’état actuel de la science, de dire pourquoi le siége se ‘présente quelquefois au détroit supérieur. De toutes les explications qui ont été données, celle que rappelle madame Lachapelle, et qui est reproduite par M. Velpeau, est peut-être celle qui souffre moins d’objections. L'enfant, disentils, flotte assez librement dans l'utérus jusque vers le huitième mois: sa tête peut donc, dans quelques mouvements de la mère, dans le moment du décubitus en particulier, se potter vers le fond de l’organe; et s1 l'enfant a déjà un certain volume, peut-être son grand diamètre occipito-coccygien ne pourra repasser à travers les petits diamètres de l’ovoide utérin, sans un mouvement aussi énergique que celui qui a changé sa position ; or, si ce dernier mouvement n’a pas lieu , l'enfant conservera cette position nouvelle, et l'extrémité pelvienne viendra, au moment de l'accouchement, se présenter au passage. Je le répète, cette explication, bien que soulevant

un très-grand nombre d'objections, paraît encore la plus probable.

$ » Diagnostic.

Avant le début du travail, on peut presque sûrement diagnostiquer une présentation du siége aux signes suieres, dont l'abdomen, déjà distendu par plusieurs grossesses antérieures , a conservé une

vants : chez les femmes mai

certaine mollesse et une certaine flaccidité (et alors l'utérus ne contient qu'une quantité médiocre de liquide), on peut plus où moins clairement sentir la tête, occupant la partie supérieure de l'utérus, et inclinée vers l’un ou l’autre côté. Par l'exploration interne, on ne distingue aucune partie ; il y a surtout toujours absence de la tumeur dure , arrondie, que l'on constate dans les présentations du sommet. Quelquefois on peut sentir, comme cela m'est arrivé plusieurs fois, une petite tumeur (un pied) que l'on fait ballotter : l’auscultation fait entendre les mouvements du cœur sur un point assez élevé de l'abdomen, au niveau et au-dessus de l’ombilic. |

Pendant le travail, la poche des eaux est très-volumineuse; elle s'engage quelquefois très-avant dans le vagin en forme de boudin. Au moment de la rupture des membranes , la quantité d’eau qui s’écoule est très-considérable, car la partie qui se présente , ne bouchant que très-Imparfaitement le col, tout le liquide amniotique s'échappe : c'est alors que cette rupture, si elle a lieu au moment d’une forte douleur, s'opère avec éclat. Après cette rupture, Stein avait indiqué la forme ovalaire de l'orifice de l’utérus. Madame Lachapelle reproduit ce signe. J'avoue qu'il m'a toujours été très-difficile de le constater. De l'écoulement très-abondant et très-rapide des eaux résulte assez souvent une suspension des douleurs, ou leur affaiblissement. Enfin, un signe qui suit ordinairement d'assez près la rupture des membranes, c’est l'écoulement du méconium (”).

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(*) L'écoulement du méconium peut avoir lieu cependant dans d’autres pré-

Les signes fournis par le toucher sont les seuls caractéristiques. [ls doivent être différents suivant la partie qui se présente la première. Aussi, bien que nous ayons confondu, sous le rapport du mécanisme, les cas dans lesquels les fesses , les pieds ou les genoux se présentent les premiers, nous devons les distinguer pour le diagnostic.

1° Lorsque les fesses se présentent, le doigt rencontre d’abord une tumeur mollasse , arrondie , Sur un des points antérieurs de laquelle on sent ordinairement une partie résistante et dure, formée par le grand trochanter. Jusqu'alors on pourrait croire à une présentation du sommet; mais, si on porte le doigt plus en haut et en arrière , comme pour attemdre la suture sagittale, on trouve le sillon des fesses , au fond duquel on découvre les signes les plus importants : d’un côté la pointe du coccyx, surmontée d’une surface osseuse inégale constituée par la face postérieure du sacrum , puis l'anus, petite ouverture arrondie, froncée, et dans laquelle, quoi qu’en disent les auteurs, on ne peut introduire le doigt qu’en employant une grande force; puis enfin, les organes génitaux externes, que l’on distingue assez facilement, et à l’aide desquels on peut annoncer à l'avance le sexe de l'enfant (*}. La saillie

sentations que celles de l'extrémité pelvienne; mais c'est alors un signe trés-fâcheux, et qui doit fixer immédiatement l'attention de laccoucheur. Il indique toujours, en effet, un état de mort, ou au moins un état de souffrance du fœtus, qui requièrent le plus souvent l'intervention de l’art. Cet écoulement survient particulièrement dans un travail trop longtemps prolongé après la rupture des membranes , lorsque le fœtus souffre de cette longueur du travail; ou bien il annonce üne compression du cordon ombilical. (Voy. Chute du cordon). On a cherché à distinguer par les caractères physiques du méconium, si son écoulement était causé par une présentation du siége , ou par un état de souffrance du fœtus. On a dit que, dans ce dernier cas, le méconium était très-fétide, et moins consistant, plus délayé, plus mélangé, que quand les fesses sont au-dessus de l'orifice utérin. Ces signes sont peu concluants.

(”) L'accoucheur doit faire la plus grande attention à ne pas se tromper, et dans le doute il vaudrait beaucoup mieux s'abstenir que de s’exposer à une

du coccyx est non-seulement un signe certain de la présentation, mais elle peut encore servir à constater la position; sa pointe est, en effet, toujours dirigée du côté opposé à celui vers lequel est tourné le dos de l'enfant.

2° Lorsque les deux pieds se présentent réunis dans le vagin, il est impossible de les confondre avec aucune autre partie, et la direction des calcanéum indique assez clairement la position du fœtus. Mais quand on ne sent qu'un seul pied et qu'il est très-élevé, on peut le confondre avec une main. On l'en distinguera cependant avec un peu d’attention : ainsi les orteils sont rangés sur la même ligne, plus courts, moins mobiles ; les doigts de la main sont plus longs, et le pouce séparé des autres doigts ; le bord interne du pied est beaucoup plus épais que le bord externe ; les deux bords de la main sont à peu près de la même épaisseur; le pied s'articule à angle droit sur la jambe; la main continue la ligne du bras. Lorsque les pieds se présentent avec les fesses et sont seuls accessibles, le diagnostic est alors très-difficile. Quelquefois même on ne peut sentir qu'un pied; ce qui le rend encore plus obscur. Dans ce cas, 1l faut d'abord s'assurer quel est le pied que l’on touche : il suffit, pour cela, de faire attention à la relation qui existe entre le bord interne et le calcanéum. Supposons, en effet, que le calcanéum soit tourné vers la symphyse des pubis, et le bord interne du côté droit de la mére, il est évident que c’est le pied droit ; si, au contraire, le calcanéum était tourné vers l'angle sacro-vertébral et le bord interne à droite, ce serait le pied gauche, etc. Or, le pied droit étant une fois distingué du pied gauche, il ne

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erreur qui lui serait certainement reprochée avec amertume. Il est prudent aussi, dans les cas où l’on constate par le toucher la présence d’un enfant d’un sexe autre que celui que la famille, et surtout la mère, désirent, de ne lui point faire part de son diagnostic ; car le chagrin qu’elle en éprouverait pourrait, comme toute émolion morale vive, exercer une influence fâcheuse sur la marche du travail.

s'agit plus que de distinguer quel est le point du détroit supérieur vers lequel est dirigée la pointe des orteils. (N’oublions pas que nous supposons les membres inférieurs fléchis sur le devant de l'abdomen, et les pieds croisés.) Dans cette position du fœtus , si les orteils du pied droit sont tournés vers un des points de la moitié antérieure du bassin, le dos du fœtus sera dirigé vers un des points de la moitié latérale gauche; si les orteils du pied gauche sont tournés vers un des points de la moitié antérieure, le dos du fœtus sera dirigé vers un des points de la moitié latérale droite, et vice versä.

3° Les genoux se présentent très-rarement les premiers. Ils ont d'ailleurs des caractères tellement tranchés dans leur forme, leur rondeur, leur dureté, la grosseur des membres qui en font la suite, par le pli du jarret qui les surmonte, pli qui offre une concavité transversale, au lieu de la convexité qu'offrent le pli du coude et le pli du coude-pied, que nous croyons inutile d’insister sur leur diagnostic.

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$S 3. Mecanisme.

Parmi les trois nuances que nous avons admises dans les deux positions sacro-iliaque gauche et sacroiliaque droite, l'antérieure pour la première, la postérieure pour la seconde étant les plus fréquentes, ce sont celles que nous choisirons pour type de notre description.

1° Mécanisme de l'accouchement naturel dans la position sacro-iliaque gauche antérieure (première des auteurs).

Avant la rupture des membranes, toutes les parties du fœtus sont pelotonnées sur le plan antérieur du fœtus, la tête légèrement fléchie sur la poitrine, les bras appliqués sur le côté du thorax, les avant-bras sur le devant de la poitrine, les membres inférieurs fléchis sur le plan antérieur de l'abdomen. Dans la position que nous étudions, le dos du fœtus regarde en avant et à gauche, son plan antérieur

en arrière et à droite, le côté gauche en avant et à droite, le côté droit en arrière et à gauche : le grand diamètre des hanches ou bis-iliaque du fœtus est placé dans la direction du diamètre oblique droit, son diamètre sacro-pubien ou antéro-postérieur dans la direction du diamètre oblique gauche.

‘ Avant la rupture des membranes, la partie qui se présente est excessivement élevée. Au moment où cette rupture s’opère, une très-grande quantité de liquide s'écoule; la partie devient alors plus facilement accessible, C'est alors aussi que la présentation devient fixe, et qu’une des nuances diverses de présentation que nous avons étudiées en commençant, s'établit. Nous supposerons que les membres inférieurs sont complétement étendus dans toute leur longueur sur le plan antérieur du fœtus.

Si le col utérin était largement dilaté au moment de la rupture des membranes, les fesses s'engagent immédiatement en traversant le col, et descendent assez rapidement dans l’excavation. Dans le cas contraire, elles restent assez longtemps élevées. À mesure que les contractions acquièrent plus de force et d'énergie, les fesses descendent peu à peu : la gauche glissant sur la face interne du trou sous-pubien et du muscle obturateur interne, et la droite au-devant des parties qui se trouvent placées sur le quart postérieur gauche du bassin. Arrivé au détroit inférieur, le bassin exécute un mouvement de rotation qui porte la hanche gauche derrière la branche ischio-pubienne droite , et la hanche droite au-devant de la moitié interne du ligament sacro-sciatique. La hanche gauche ou antérieure s'engage au-dessous de la branche ischio-pubienne droite, et se montre à travers la vulve, la première à l'extérieur; mais c’est ordinairement la hanche droite, la postérieure, qui, s'avançant peu à peu par une espèce de mouvement de bascule et parcourant toute la face antérieure du périnée, vient se dégager la première au-devant de la commissure antérieure , pendant que l’autre reste presque immobile au sommet de l’arcade.

À mesure que la fesse droite s'approche de la commissure postérieure des grandes lèvres et s'engage à travers cette ouverture, le siége, ou plutôt la ligne bis-iliaque du fœtus qui avait franchi le détroit inférieur dans une position un peu diagonale, se place dans une direction complétement antéro-postérieure, pour s'accommoder à celle du diamètre longitudinal de la vulve. Cependant cela n’est pas constant, et quelquefois le siége conserve sa position diagonale. Les cuisses, fortement appliquées sur le ventre, commencent déjà à se découvrir. Pendant ce dégagement, le tronc du fœtus, se prêtant à la direction de l’axe pelvien, est fortement courbé sur son côté antérieur.

Le mouvement de rotation que décrivent les hanches lorsqu'elles sont arrivées au détroit inférieur, peut être un mouvement partiel où un mouvement auquel a participé tout le tronc du fœtus. Dans le premier cas, il n’a pu s'opérer qu'à l'aide d'un certain degré de torsion de la colonne lombaire, et alors, immédiatement après leur dégagement, le bassin éprouve un mouvement de restitution qui lui fait reprendre sa position primitive, c’est-à-dire diagonale.

Une fois que les hanches sont dégagées, la poitrine s’engage dans l’excavation ; les bras restant toujours appliqués sur la partie latérale et antérieure du thorax, les épaules arrivent bientôt au détroit inférieur, toujours placées en position diagonale, si elles n’ont pas d’abord participé au mouvement de rotation décrit par le bassin.

Les épaules se dégagent d’après le même mécanisme que les hanches, c’est-à-dire, qu’elles tournent de manière à ce que l'épaule antérieure, ici la gauche, vient se placer derrière la branche ischio-pubienne droite, la postérieure au: devant du ligament sacro-sciatique droit; elles franchissent toutes les deux le détroit inférieur en position diagonale : mais quand elles n’ont plus que la résistance des parties molles à vaincre, elles complètent leur mouvement de rotation, et se placent, l’une directement en avant, l’autre

en arrière. Le coude et l'épaule sous-pubienne apparaissent les premiers à l'extérieur ; mais c’est encore le coude et l’épaule postérieurs qui se dégagent les premiers (*),.

Tandis que les épaules franchissent le bassin dans la situation que nous venons d'indiquer, la tête fléchie sur le devant de la poitrine, franchit le détroit supérieur dans la direction du diamètre oblique gauche, c’est-à-dire, le front tourné vers la symphyse sacro-iliaque droite, et conserve cette direction jusqu'au moment où elle arrive au détroit inférieur. Les diamètres de la tête, qui sont alors en rapport avec les diamètres du détroit inférieur, varient suivant la flexion plus ou moins complète de la tête, Aïnsi, quand elle est seulement modérément fléchie, ce qui est Le cas le plus ordinaire, le diamètre occipito-frontal est parallèle au diamètre oblique gauche du détroit inférieur, le diamètre bi-pariétal au diamètre oblique droit; l'axe du détroit traverse la tête à peu près dans la direction du diamètre trachélo-breomatique. Si on suppose la tête plus fortement fléchie sur le devant de la poitrine, le diamètre sous-occipito-bregmatique prend la place du diamètre occipito-frontal, et l'occipitomentonmer se rapproche de l’axe du détroit inférieur. En un mot, nous retrouvons les mêmes rapports que dans la présentation du vertex ; seulement la tête se présente par sa base au lieu de s'offrir par son sommet. Elle éprouve alors un mouvement de rotation à la suite duquel la face est

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(*) Beaucoup de livres, au sujet du dégagement des épaules, répètent que les bras, retenus par les bords de l'excavation, se relèvent sur les côtés de la tête. Cela n’a presque jamais lieu, comme l’a très-bien fait remarquer Desormeaux, quand l'accouchement est entièrement confié à lanature, et qu'aucune traction n'est pratiquée sur l'extrémité pelvienne. Aussi, quand le travail marche régulièrement, l’accoucheur doit-il se défendre contre la tentation qu’on éprouve d'aider un peu à la nature en tirant. Ces tractions imprudentes ont pour effet certain le redressement des bras, car nulle puissance ne les pousse au dehors. En pareil cas, retenus par le frottement, ils sont restés au-dessus de l’excavation , et la tête descend entre eux plutôt qu'ils ne se relèvent sur ses parties latérales. Bien heureux encore lorsque l'extension de la tête n’est pas une conséquence de ces tractions.

portée dans la concavité sacrée, l’occiput derrière, et la nuqué sous la symphiyse des pubis; de sorte que le diamètre sous-occipito-bregmatique se rapproche beaucoup du diamètre antéro-postérieur, mais conserve toujours cependant une certaine obliquité: Alors la matrice ne peut plus agir que très-faiblement sur la tête (voyez Pronostic), qui ést en tout ou en partie dans le vagin ; mais lés épreintes produites par l’état de pression où se trouvent le rectum et la vessie, obligent, dit M. Velpeau, la femmé à rassembler toutes ses forces, à redoubler de courage, et les contractions des muscles abdominaux ne tardent pas à venir au secours de la matrice impuissante. Alors toutes ces forces réunies fléchissent la tête de plus en plus, et pendant que le mouvement de flexion s'opère, autour de la nuque ou du point sous-occipital comme centre, on voit apparaître successivement le menton, le front, le bregma et l’occiput au-devant de la commissure antérieure du périnée. Pendant ce mouvement de flexion, la tête représente un levier du premier genre, dont la puissance est à l'occiput, le point d'appui au point sous-occipital ou à la nuque placée sous l’arcade, la résistance au menton, et surtout au front, qu'il faut abaïsser. Si du point soûus-occipital placé sous la symphyse, on tire des rayons qui viendront aboutir aux divers points de la ligne médiane de la face et de la voûte du crâne, Cés rayons représenteront très-exactement les diamètres qui successivement franchissent le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur; les principaux de ces diamètres sont le sous-occipito-mentonnier, le sous-occipitofrontal et le sous-occipito-bregmatique.

>° Mécanisme de l’accouchement naturel dans la position sacro-iliaque droite postérieure. (Quatrième de Baudelocque, troisième de Capuron).

Dans cette position , le sacrum est tourné vers la symphyse sacro-iliaque droite, le dos est en arrière, le plan antérieur en avant et à gauche, le côté droit en avant et à droite, le côté gauche en arrière et à gauche. Le grand dia-

mètre bis-liaque du bassin du fœtus est parallèle au diamètre oblique droit.

Nous supposerons qu'au moment de la rupture des membranes, les membres inférieurs, entraînés par le flot du liquide, sont complétement défléchis » et que les pieds se présentent les premiers à la vulve. Sous l'influence des contractions utérines, les membres inférieurs se dégagent sans offrir aucune particularité, et les hanches arrivent facilement au détroit inférieur. On les voit alors s'engager au détroit périnéal, tantôt en conservant leur position diagonale, tantôt en se portant, l'une, l’antérieure, légèrement en avant vers la symphyse des pubis, l’autre, la postérieure, en arrière vers la ligne médiane du sacrum. Les bras et les épaules se présentent à leur tour, et leur dégagement est à peu près le même que dans le cas précédent.

Après l'expulsion des épaules, la tête reste seule dans l'excavation, et son expulsion peut avoir lieu de plusieurs manières ; tantôt, en effet, locciput reste en arrière jusqu'à la complète expulsion de la tête ; tantôt, et c'est cé qui arrive dans la très-grande majorité des cas, il revient en avant se placer derrière la symphyse des pubis.

À. L’occiput revient en avant. Cette conversion peut commencer dès que les hanches se dégagent au détroit inférieur : ainsi il arrive assez souvent, comme nous l’avons dit, que tout le tronc du fœtus participe à ce mouvement de rotation des hanches, de sorte que primitivement placé en arrière, le plan postérieur de l'enfant est.ramené en avant en décrivant une espèce de spirale qui commence sur les hanches et vient se terminer sur l'occiput. Celui-ci a participé en effet au mouvement de rotation du tronc, de sorte qu'au moment où la tête arrive dans l’excavation x il se trouve placé derrière la symphyse des pubis. Mais cette transmutation de la tête peut encore s'opérer au détroit inférieur ou dans l'excavation, lorsqu’après la sortie du tronc l'occiput estencore en arrière, Dans ces cas , après le dégagement des épaules, le dos du fœtus se retourne de nouve

au

en arrière par une sorte de mouvement de restitution, et la tête, restée seule dans l'excavation, se trouve placée dans la direction du diamètre oblique gauche, l’occiput en arrière et à droite, le front ou bregma en avant et à gauche. Elle exécute alors un mouvement de rotation par suite duquel l’occiput parcourant d’arrière en avant toute la moitié latérale droite, vient se placer derrière la symphyse, et le front, roulant d'avant en arrière, dans la concavité du sacrum.…. Quel que soit du reste le mode suivant lequel s'opère cette mutation , lorsque l’occiput est placé derrière la symphyse, l'accouchement se termine comme dans les cas précédents.

B. L’occiput reste en arrière. Dans ce cas encore, le dégagement de la tête peut avoir lieu par deux procédés. Dans la majorité des cas, la tête, fortement fléchie , s’engage dans l’excavation ; elle éprouve bientôt un mouvement de rotation qui porte l’occiput dans la concavité du sacrum; le front et le bregma derrière la symphyse des pubis ; les contractions utérines et des muscles abdominaux forçant la tête à se fléchir de plus en plus, on voit apparaitre au-dessous de la symphyse, et àtravers la vulve, d’abord toute la face, puis le front , le bregma, puis enfin le vertex et l'occiput. La tête se dégage donc par un mouvement de flexion qui a pour centre la nuque placée au-devant de la commissure antérieure du périnée.

Enfin ; il peut arriver qu'au lieu de rester appliqué sur le devant de la poitrine, le menton s'arrête et se relève au-dessus des pubis, et que l’occiput se renverse de plus en plus en arrière par un mouvement d'extension trèsétendu. La tête s'engage dans le détroit par son extrémité occipitale, l'occiput bascule , parcourt toute la partie postérieure de l’excavation , et vient se dégager le premier audevant de la commissure ; après lui viennent successivement le vertex, la fontanelle antérieure, le front et toute la face. La tête se dégage donc par un mouvement d'extension qui a pour centre la région prétrachélienne , placée d'abord derrière, puis bientôt sous la symphyse. Leroux,

Michaelis, Asdrubali, ont observé des faits semblables.

Le mécanisme de l’accouchement, dans les positions sacro -iliaque gauche transversale, sacro-iliaque droite antérieure et transversale, est absolument le même que celui que nous avons décrit pour la position sacro-iliaque gauche antérieure; et celui de la position sacro-iliaque gauche postérieure ressemble complétement à celui de la variété sacro-iliaque droite postérieure.

$S 4. Pronostic.

L'accouchement par l'extrémité pelvienne est beaucoup plus fâcheux que celui qui a lieu par l'extrémité céphalique. Nous avons à l’examiner relativement à la mère, et relativement à l'enfant.

1° Relativement à la mère. L'accouchement est, en général, plus long quand le fœtus se présente par le siége. Le volume des parties qui constituent l'extrémité pelvienne ne lui permet pas, a-t-on dit, de s'engager avec facilité, il faut que les contractions utérines agissent longtemps pour qu'elles puissent s'adapter aux diamètres du bassin. Cela est vrai; mais, comme le fait observer madame Lachapelle, leur mollesse est telle, qu'une fois engagées, elles se conforment aisément au passage : et puis d’ailleurs, plus le volume de la partie sera considérable , professe M. P. Dubois, plus l'accouchement ressemblera à celui des présentations du sommet. Aussi, contrairement à l'opinion généralement admise, ce professeur enseigne-t-il que l'accouchement par le siége est bien préférable à celui dans lequel les pieds se présentent les premiers. La vérité de cette proposition sera mieux comprise quand nous aurons développé les inconvénients de cette dernière circonstance.

L'accouchement par les pieds n'offrant pas les mêmes apparences fâcheuses , relativement au volume, est préféré par quelques personnes. Le fœtus se présentant alors parsa plus petite extrémité, sera expulsé plus facilement d’après elles, car alors la dilatation des parties étant lente.

et graduée, sera beaucoup moins longue et pénible, Si vous DS a-t-on dit, enfoncer un uen om dans le goulot d'une bouteille, vous le présenterez par sa es extrémité, et il pénétrera rai facilement : ilen est de même du fœtus dans la présentation des pieds. Cela est vrai pour le bouchon, mais seulement parce que les efforts que vous ferez pour Le faire pénétrer, redoubleront à mesure que la grosse extrémité se rapprochera du goulot de la bouteille, Or cette dernière condition ne se retrouve plus dans l’accouchement par les pieds. À mesure que les parties inférieures du fœtus se PER , il en reste moins dans la cavité utérine; il arrive même un moment où la tête se plongeant dans Bexcdh de: 20 est à peine contenue dans la cavité du col. Or, à mesure qu’il se désemplit, l'utérus revient sur lui-même; comme tout muscle contractile, il perd, par cette rétraction, une grande partie de sa puissance ; c’est donc précisément à l'instant où la grosse extrémité du cône représenté par le fœtus à à vaincre la résistance des parties, que les contractions utérines sont le plus affaiblies, etsouvent même ne peuvent servir en rien à l’expulsion de la tête fœtale.

Si l’on se rappelle maintenant ce qui a lieu dansles présentations du sommet, il sera facile de saisir les différences. Sans doute c’est alors la plus grosse partie du fœtus qui se présente la première; mais remarquez que jusqu'au moment où la tête franchit la vulve, l'utérus contient encore dans sa cavité une grande quantité du liquide amniotique, et la plus grande partie du tronc du fœtus ; il est donc encore suffisamment distendu , pour n’avoir rien perdu de sa puissance, puissance qu'il peut exercer sur une grande surface sur laquelle il s'applique avec force jusqu’à la fin du travail. Enfin, une fois la tête à l'extérieur, tout le reste est expulsé sans aucune difficulté.

Nous savons encore que lorsque le siége se présente, la dilatation se fait beaucoup plus lentement, surtout si la rupture des membranes a lieu IORBTEMPS * avant que cettedilatation soit déjà avancée.

2° Relativement au fœtus. L'accouchement par l'extré-. mité pelvienne est très-dangereux pour le fœtus. Ainsi les. résultats statistiques fournis par madame Lachapelle prouvent que sur huit cent quatre présentations de l'extrémité. pelvienne, cent deux enfants sont nés faibles, cent quinze. morts. La proportion des morts au total est d’un septième ,. tandis que sur vingt mille six cent quatre-vingt-dix-huit posi-. tions du vertex, il n’y a eu que six cent soixante-huit morts, ce qui donne un sur trente; environ un trentième. Quant au pronostic particulier à chacun des trois genres, on a remarqué que lorsque les fesses s’avançaient les premières, le nombre des morts est d'environ un sur huit et demi , un: huitième plus un demi ; pour les positions des pieds, un sur six et demi, un sixième plus un demi; et enfin, pour les genoux, de un sur quatre et demi, un quart plus un demi.

Mais M. Paul Dubois a fait remarquer, avec raison, que cette proportion n’était pas exacte. Dans les relevés de la Maternité, on a, en effet, compris tous les enfants nés par l'extrémité pelvienne, sans faire la part des accidents étrangers à la position, et qui ont pu cependant produire la mort du fœtus. Aussi, mettant de côté tous les cas dans lesquels les enfants paraissaient avoir succombé sous l’influence de causes qui évidemment ne se rattachaïent pas à la présentation, M. P. Dubois est arrivé à ce résultat, que, dans l'accouchement par l'extrémité pelvienne, il meurt à peu près un enfant sur onze; tandis que, dans les présentations du sommet, il en meurt un sur cinquante. On voit encore que la différence est effrayante.

Quelle est la cause de la mort du fœtus? On a longtemps pensé que le fœtus se présentant par sa petite extrémité, chäque partie étant plus volumineüse que celle qui l’avait précédée, avait de nouvelles résistances à vaincre ; qu’elle subissait, par conséquent, une certaine compression, et que cette compression, s’exerçant de bas en haut, devait

nécessairement produire le refoulement des liquides et {a congestion cérébrale dont on retrouve les signes anatomiques à l'autopsie du petit cadavre. Ce refoulement n’est pas admissible : 1° parce que le col de l'utérus est alternativement dans un état de relâchement et de contraction, et qu'il faudrait pour l'expliquer une contraction permanente ; 2° parce que, quelque forte qu'on suppose cette contraction, elle ne le sera pas assez pour comprimer les gros vaisseaux placés dans l'épaisseur des membres et au centre des grandes cavités; 3° parce qu’enfin, si nous nous rappelons ce qui à lieu dans les présentations du sommet et de la face, ce n’est pas sur les parties contenues et comprimées encore dans la cavité utérine que devra se faire un afflux plus considérable des liquides, mais bien sur les parties qui, déjà dégagées , sont soustraites à toute compression. La compression du cordon explique cette congestion mortelle d’une manière beaucoup plus satisfaisante. Après le dégagement du siége, le cordon ombilical, tendu de l'ombilic à son insertion placentaire, se trouve placé dans l'excavation et dans la cavité utérine, entre la paroi du bassin et le tronc, et même, un peu plus tard, la tête du fœtus. On concoit alors facilement combien il est exposé à être comprimé; et comme le dégagement des parties supérieures du fœtus, et surtout de la tête, est souvent difficile à s'opérer, cette compression peut durer assez longtemps. Cette compression intercepte nécessairement la circulation du cordon. Or, on admet généralement aujourd'hui que le placenta est le siége de la respiration du fœtus, ou, pour mieux dire, que le sang du fœtus est mis , dans le placenta, en contact médiat avec le sang de la mère, et qu'il résulte pour lui, de ce contact, une modification à peu prés analogue à celle que le sang de l'adulte subit dans les poumons par son contact avec l'air atmosphérique ; la circulation étant interceptée dans le cordon, le fœtus se trouve donc dans la condition d'un adulte privé d’air res-

pirable; il meurt asphyxié ; et on sait que l’un des phénoménes anatomiques les plus constants de l’asphyxie est la congestion cérébrale (*).

Je conçois encore d’une autre manière cette asphyxie du fœtus , et je crois qu’elle peut avoir lieu sans que le cordon soit nécessairement comprimé. Nous avons déjà dit que , lorsque la tête plongeait dans l’excavation , il ne restait plus aucune partie du fœtus dans la cavité utérine ; l'utérus vide revient alors nécessairement sur lui-même; ce retrait de l'organe détermine, on le sait, le décollement du placenta. Or, le placenta étant décollé, le fœtus se trouve dans la même condition que si le cordon était comprimé , et, pour peu que l'expulsion de la tête tarde à se faire, il peut donc mourir asphyxié.