C: L'enfant se presente par la face

Bien que les présentations de la face puissent, dans la plupart des cas où le bassin est bien conformé, se terminer seules, il n'en est pas moins vrai, comme nous l'avons dé: montré (p. 341), que l'accouchement est un peu plus pénible pour la mère et surtout plus dangereux pour le fœtus. Si donc ces difficultés, qui résultent de la position même, venaient s'ajouter à celles qui sont la conséquence nécessaire du rétrécissement, nul doute que l’expulsion, entièrement confiée à la nature, ne fit courir de grands risques au fœtus. Aussi M. P. Dubois conseille-t:l alors, et ce conseil me paraît des plus sages, de convertir ici la position de la face en position du sommet, en fléchissant la tête. (Voy. Version céphalique). Si ces tentatives, faites dans le but d'opérer cette conversion, étaient, infructueuses, il faudrait attendre,

mais se décider à l'emploi du forceps beaucoup plus promptement que. dans une présentation du sommet.

D. L'enfant se présente par le tronc.

Les dangers que court la vie du fœtus, quand il se présente par son extrémité pelvienne, dans un bassin rétréci, font assez pressentir que ce n’est pas à la version pelvienne que nous aurions recours, dans les présentations du tronc qui coïncideraient avec le degré de rétrécissement que nous étudions. C’est la tête qu'il faudrait d’abord chercher à ramener au détroit supérieur (voy. F’ersion céphalique), etce ne serait qu'après avoir tenté plusieurs fois et toujours vainement cette opération, qu'on se déciderait à tirer sur les pieds.

La version pelvienne, dans le cas qui nous occupe, présente quelques particularités que nous devons mentionner.

Lorsque la saillie trop prononcée de l'angle sacro-vertébral est la cause du rétrécissement, il arrive assez souvent, comme nous l'avons déjà dit, qu'en même temps que la base du sacrum est portée en avant , elle est un peu déjetée de côté, de manière à rétrécir un des côtés du bassin beaucoup plus que l'autre. Il est évident qu’alors il faudrait, en opérant l’évolution du fœtus et en tirant sur l'extrémité pelvienne, chercher à retourner le plan postérieur du côté largement conformé, afin qu'au moment où la tête se présenterait au détroit supérieur, elle offrit sa grosse extrémité occipitale au côté non rétréci. Cette précaution a souvent suffi pour rendre l'accouchement facile, et M. Velpeau cite un cas où il Le termina heureusement par cette manœuvre, quand le rétrécissement avait rendu la cräniotomie nécessaire dans un premier accouchement.

Si l'espèce particulière de vice de conformation dont nous parlons avait été constatée avant ou peu de temps après la rupture des membranes, il faudrait préférer la version pelvienne à l’application du forceps, lors même que le

DES VICES DE CONFORMATION DU BASSIN. 5o>

. fœtus se présenterait d’abord par son extrémité céphalique.

Les conseils que nous venons de donner ont le double but d’épargner des souffrances inutiles à la mère, et surtout de soustraire le fœtus au danger que lui fait courir un travail trop longtemps prolongé. Il est évident dès lors que la conduite de l’accoucheur ne sera pas tout à fait la même dans les cas où on aura la certitude que le fœtus a cessé de vivre. N'ayant rien à ménager du côté de l'enfant, l'accoucheur pourra accorder beaucoup plus de tempsaux contractions utérines, d'autant plus qu’alors la tête, ramollie et très-réductible, se prête beaucoup plus que dans d’autres circonstances à une expulsion facile. On ne devra donc, dans ce cas, intervenir, qu'autant qu’on aura, par l'expectation, constaté d’une manière non douteuse l'impuissance de la nature.

La mort du fœtus doit encore modifier le précepte que nous avons donné dans les cas de présentation du tronc. La version céphalique avait été conseillée uniquement parce qu'elle est plus avantageuse pour l'enfant; après sa mort, la version pelvienne, étant beaucoup moins douloureuse pour la mère, devra être préférée.

Que convient-il de faire quand le rétrécissement est tel, que le bassin offre 9 centimètres et demi au plus et 7 centimètres au moins ?

Si le fœtus est mort avant ou pendant le travail, nul doute que, lorsque les contractions utérines se sont prolongées sans résultat, il faille prévenir les dangers qu'aurait pour la mère la prolongation du travail, et pratiquer l’embryotomie et l'application du forceps ordinaire, et même du forceps céphalotribe.

Si, au moment où on est appelé à donner ses soins à la femme, les membranes sont déjà rompues depuis longtemps, et les eaux écoulées en très-grande partie ou en tota-

lité; si les contractions'utérines se sont exercées uniquement sur le corps du fœtus, où si plusieurs tentatives d'extraction ont été faites sans succès; si, en un mot, la vie de l'enfant peut avoir été compromise, soit par la longueur du travail, soit par l'intervention infructueuse de l’art, dans ces cas, l'enfant, quoique encore vivant, peut être considéré comme non viable, et l'embryotomie est encore le seul moyen proposable.

Lorsque le degré de rétrécissement qui nous occupe est constaté au début du travail, ‘avant la rupture des membranes, et par conséquent à une époque où rien ne peut faire supposer que la viabilité du fœtus à été compromise, que faut-il faire ? | :

A l'exemple de M. P. Dubois, nous admettrons encore une subdivision. Ou bien le bassin laisse dans son plus petit diamètre une étendue de 9 centimètres et demi, au moins, et de 8 centimètres, au plus; où bien il ne laisse qu'une étendue de 8 centimètres, au plus, et dé 7 centimètres, au moins. Ù

Dans le premier cas, après avoir attendu dés contractions utérines tout ce qu’on peut raisonnablement en espérer, On appliquera le forceps. Si des tractions faites convenablement sont insuffisantes, on retirera l'instrument. On laissera encore les contractions s'exercer pendant une heure ou deux, et, si elles sont infructueuses, on réintroduira l'instrument; si cette seconde application est encore sans résultat, on se trouvera dans les conditions dont nous parlions tout à l'heure, et la vie de l'enfant, certainement compromise, autorisera la crâniotomie de préférence à une opération qui aurait pour la mère les résultats les plus fâcheux et les plus graves : je veux parler de la symphyséotomie ou l'opération césarienne,

Dans le second, les accoucheurs conseillent de pratiquer la symphyséotomie., (Voy. Symphyséotomie.) Les accoucheurs anglais mutilent le fœtus.

L'accouchement prématuré arüficiel, dontnous parlerons

plus loin avec détail, doit être pratiqué lorsque le’ degré de rétrécissement se trouve dans les limites indiquées, lorsque la femme qui en est affectée a dépassé le septième mois, qu'elle est bien portante, et que, du reste, son enfant est vivant. (Joy. pour les détails le chapitre consacré à l'accouchement prématuré artificiel.)

C'est encore au degré de rétrécissement dont il s’agit, mais surtout aux cas dans lesquels le bassin à au moins 8 centimètres, que se rapporte le conseil de soumettre les femmes enceintes qui en sont affectées, à une diète modérée et à des saignées répétées pendant leur grossesse.

Merriman, M. Moreau et quelques autres, pensent qu’en soumettant ainsi la mère à une alimentation peu nutritive, en lui enlevant de temps en temps une certaine quantité de sang, on diminuera par cela même la nutrition du fœtus et on s’opposera à son développement complet. Jai entendu M. Moreau soutenir cette opinion et citer plusieurs observations à l'appui. La plupart de nos maïtres sont d’une opimiôn .contraire. Malheureusement les faits cités pour et contre ne sont pas encore assez nombreux pour décider la question.

Que convient-il de faire lorsque les dimensions du bassin sont au-dessous de 7 centimètres ?

Si l'enfant est vivant, il n’y a évidemment qu'à choisir entre l'opération césarienne et la mutilation du fœtus, car il estphysiquement impossible que son expulsion spontanée ou artificielle puisse avoir lieu.

Si l'enfant:est mort, ou si l'on peut croire, vu la durée du travail, les tentatives d'extraction ‘qui ont été faites, que sa viabilité soit tellement compromise qu’on puisse le considérer comme incapable de vivre, après sa naissance, de la vie extra-utérine, les indications sont différentes suivant le degré du rétrécissement.

Lorsque, dans ces dernières circonstances, le bassin offre

bo8 QUATRIÈME PARTIE.

au moins 5 centimètres dans son plus petit diamètre, et qu'il est encore possible d'espérer qu’on pourra, en réduisant par la crâniotomie le volume des parties, terminer l'accouchement sans faire courir à la mère de trop graves dangers, on doit se décider à la mutilation du fœtus et pratiquer son extraction à l’aide du forceps céphalotribe.

Mas lorsque le bassin offre moins de 5 centimètres, il n'est plus permis de songer à l'extraction du fœtus par be voies naturelles. L'opération césarienne est seule admissible dans ce cas. L’extraction de la base du crâne, après la perforation de la voûte et l'évacuation de sa cavité, exige en effet, alors, de si nombreux tâtonnements, de si violents efforts, des pressions et des distensions si répétées et si douloureuses, que les chances de salut pour la mère, après ces pénibles tentatives, quelquefois même faites sans résultat, ne sont pas plus favorables que celles qui suivent l’opération césarienne,

Nous avons supposé précédemment que le fœtus se présentait par son extrémité céphalique ; nous devons, pour complétement remplir le cadre que nous nous sommes tracé , indiquer ce qu'il faut faire lorsque, le bassin offrant au plus 7 centimètres, le tronc étant sorti ou en grande partie, la tête, y adhérant encore ou même en étant séparée, se trouverait arrêtée au-dessus du détroit supérieur.

Si le bassin offrait au moins 5 centimètres , la crâniotomie , l'application du céphalotribe, sont évidemment indiquées. Mais si le rétrécissement était plus prononcé, il faudrait, après avoir diminué le volume des parties, et fait sans résultat tous les efforts d'extraction compatibles. avec le salut de la mère, il faudrait, dis-je , séparer la. tête du tronc par la section du col, et abandonner-à la nature l'expulsion de cette tête. Malgré tous les dangers auxquels la femme serait exposée, mieux vaudrait cela qu'une opération césarienne pratiquée après la rétraction presque complète de l'utérus.

Si nous n'avons rien dit jusqu’à présent des vices de direction des axes du bassin, c'est que , à l'exemple du professeur Nægèle, nous n’attachons pas à ce mode particulier de mauvaise conformation toute l'importance que Lobstein et quelques autres accoucheurs lui ont attribuée.

Le degré d’inclinaison du détroit supérienr et du détroit inférieur peut s’écarter beaucoup du chiffre que nous avons donné comme exprimant l'inclinaison normale. Le plan du détroit supérieur peut être tellement incliné en bas, qu'il est quelquefois tout à fait vertical, comme chez une femme citée par M. Nægèle; son inclinaison est quelquefois nulle, et alors il est tout à fait horizontal ; enfin, la partie supérieure de la symphyse des pubis étant beaucoup plus élevée que l'angle sacro-vertébral, il peut être incliné de haut en bas et d'avant en arrière, comme dans l’observation de M. Bello (Transactions médicales, 1. XIII, p. 285.)

Le plan du détroit inférieur peut présenter les mêmes irrégularités dans son inclinaison, et le plus souvent même la direction des deux détroits est changée en même temps.

À part quelques incommodités dont la femme souffre pendant la grossesse, incommodités dues spécialement à la direction vicieuse de l'utérus , dont le déplacement est souvent la conséquence du vice de direction de l’axe du détroit supérieur, les fonctions puerpérales sont à peine troublées par l’anomalie que nous mentionnons. Si, dans quelques cas, ce vice de direction du bassin a paru apporter quelque obstacle sérieux à l'accouchement, c’est qu'il coïncidait avec une déformation des os et un rétrécissement de sa cavité. Les faits rapportés par MM. Moreau, Bello : quand on les examine sérieusement , confirment pleinement la seconde partie de cette proposition, de même que la premiére trouve sa preuve dans les observations curieuses

de M. Nægèle,