DES TUMEURS DE LA VULVE ET DU VAGIN

Les tumeurs dont la vulve et le vagin peuvent être le siége, et qui peuvent opposer un obstacle sérieux à laccouchement, sont très-variées. Ainsi nous avons à noter ici l'œdème des grandes lèvres, le thrombus de Ja vulve et du vagin, les kystes, les abcès, les tumeurs fibreuses développées dans l'épaisseur des parois du vagin, les dégénérations cancéreuses, les excroissances et les végétations de toute espèce. Toutes ces tumeurs, quelle que soit leur nature, constituant toutes les mêmes obstacles et présentant, relativement à l'accouchement, les mêmes indications, nous ‘en étudierons seulement quelques-unes.

Sir.

L'œdème des grandes lèvres, dont nous avons déjà parlé à propos des complications fâcheuses de la grossesse, est quelquefois tellement considérable au moment du travail, qu'il oblitère presque complétement l'ouverture du vagin.

En sopposant à la distension nécessaire des lèvres de la

vulve, il peut rendre l'accouchement très-difficile, mais surtout très-douloureux. La compression que la tête du foœ-

tus exerce au moment de son passage sur des parties ainsi

tuméfiées, peut en causer la gangrène, ou tout au moins

la rupture profonde. Il faut donc prévenir ces accidents en

pratiquant des mouchetures avec la lancette sur toutes les

parties tuméfiées. Le nombre des mouchetures doit néces-

sairement varier suivant l'étendue des parties tuméfiées, et

suivant le degré de l’engorgement,

$ 2. Tumeurs sanguines ou thrombus.

Le tissu qui double l'entrée du vagin qui constitue les lévres de la vulve se compose de veinules, d’artérioles, de filaments celluleux et de pelotons graisseux tellement entre-croisés et combinés, que le sang qui s’y épanche le fait presque toujours abondamment, sans pouvoir cependant s'infiltrer au loin. D'un autre côté, la stagnation des fluides dans la vulve, et l’état variqueux des veines du vagin, si fréquent chez les femmes enceintes, disposent toutes ces parties au thrombus. Pendant la grossesse, en effet, ces veines très-tuméfiées, surtout dans les derniers mois , se crevassent, soit spontanément, soit à la suite d’une violence extérieure, et le sang s’épanche dans le tissu cellulaire ; une tumeur plus ou moins considérable se développe ; au bout d'un temps variable la gangrène s'empare des parties distendues, et une hémorragie quelquefois abondante, quelquefois même mortelle, a lieu,

Ces thrombus de Ja vulve n'appartiennent pas exclusi: vement aux femmes enceintes; ils peuvent se manifester aussi pendant l’état de vacuité. Suivant M. Velpeau, ils seraient même plus fréquent alors que pendant la grossesse. Il faut avouer cependant que pendant la gestation, Ja gêne apportée par le développement de l’utérus dans la circulation des parties inférieures, doit nécessairement favoriser le développement de cet accident.

Le thrombus de la vulve affecte le plus souvent les grandes lèvres; on l’a observé cependant dans les petites. Il n’envahit ordinairement qu'une seule lèvre; 1l y a cependant quelquefois une double tumeur, car l'épanchement peut envahir les deux grandes lèvres à la fois.

Il se manifeste très-rarement dans les premiers mois de la grossesse; on l’a observé plus souvent dans les derniers temps; mais c'est surtout pendant le travail ou après l'accouchement qu’on a eu occasion de lobserver. Pendant la grossesse, les causes les plus fréquentes de ces thrombus sont les coups, les chutes, les commotions violentes, etc. Pendant le travail, ils se manifestent presque toujours lorsque la tête ou les fesses, parvenues au détroit inférieur, font effort pour franchir la vulve. Évidemment la rupture des veines est alors causée par la distension qu’elles éprouvent comme toutes les autres parties, et par l'accumulation trop considérable de sang causée par l'obstacle que la présence de la tête apporte dans la circulation. Aussi le séjour trop prolongé de la tête au détroit mférieur, l'étroitesse du bassin, le volume excessif de la tête, en sont les causes ordinaires. Quelques auteurs ont encore considéré comme pouvant les produire, l’obliquité de la matrice et les attouchementis trop fréquents et trop brusques des parties de la génération: mais il est évident que ces circonstances ne peuvent avoir l'action que les auteurs leur ont attribuée, qu'autant qu'il existe une prédisposition variqueuse. Ces tumeurs ne se montrent le plus souvent qu'après la délivrance; c'est même alors qu’elles sont le plus dangereuses, parce que d'abord elles peuvent plus facilement passer inaperçues, et acquérir, à cause du relâchement des parties, un volume très-considérable.

L'apparition des tumeurs sanguines est ordmairement précédée d’une douleur très-vive dans la partie qui en est le siége, douleur causée sans doute par la rupture de quelques vaisseaux. Bientôt l’une des grandes lèvres, quelquefois les deux ou bien seulement les petites, se gonflent, se distendent

rapidement, et forment une tumeur plus ou moins volumineuse; cette tumeur peut acquérir un volume considérable, et la quantité de sang épanchée être assez grande pour que la malade en soit affaiblie, et même tombe en syncope. Cette tumeur acquiert quelquefois instantanément le volume qu'elle doit avoir; quelquefois elle continue à augmenter pendant vingt-quatre heures. Elle peut se borner aux parties extérieures, ou s'étendre profondément dans le bassin, et même jusqu'aux fosses iliaques. Il arrive fréquemment que l’épanchement commence dans le bassin et vient ensuite se montrer au dehors. La tumeur prend bientôt une teinte violacée livide. Lorsque le thrombus a son siége trèshaut , la teinte violacée ou bleuâtre de la peau permet rarement de le méconnaître; en bas et dans la profondeur des grandes lèvres, il peut au contraire n’être accompagné d'aucune ecchymose; on n'y sent ni pulsation ni frottement : dure lorsque le sang est seulement infiltré dans les mailles du tissu cellulaire, la tumeur devient molle et fluctuante quand ce tissu est déchiré, quand il existe un foyer ; enfin, il arrive assez souvent que la peau ou la muqueuse, graduellement amincies, finissent par se rompre; il en résulte alors un écoulement de sang plus ou moins considérable, avec une diminution mstantanée des douleurs. Cette hémorragie peut être assez abondante pour produire rapidement Ja mort.

On a vu quelquefois une hémorragie abondante exister pendant qu’il se formait un thrombus. Cette circonstance peut avoir lieu toutes les fois que la muqueuse est déchirée en même temps qu'une ou plusieurs veines. Pour peu qu'il n'y ait pas un parallélisme exact entre les deux ouvertures, une partie du sang s'écoule dans le vagin , tandis que l’auire s'infiltre dans le tissu cellulaire.

Lorsque les thrombus ont acquis un volume eonsidérable, ils peuvent, cela se conçoit sans explication, s'opposer au passage de la tête et, après l'accouchement, à celui du délivre et des lochies. Enfin, la compression que la tumeur

exerce sur le col de la vessie, sur le rectum, peut occasionner une rétention des urines et des matières fécales.

Ces tumeurs peuvent se terminer par résolution, suppuration, rupture de la tumeur, et par gangrène ; dans tous ces cas, la marche de la maladie ne présentant rien de particulier, nous ne ferons que les indiquer.

Le traitement du thrombus varie nécessairement suivant l'époque à laquelle il se manifeste, suivant aussi son volume et les souffrances qu’il occasionne à la femme.

IL est évident que si la femme est en travail au moment où la tumeur se manifeste, et que celle-ci soit assez considérable pour gêner d’une manière sérieuse le passage de la iète, il faudra évacuer le liquide épanché par une large imcision. Cette incision sera pratiquée sur le point le plus déclive du foyer, et son étendue sera proportionnée au volume de la tumeur.

Si on opère longtemps ayant l'engagement de la tête dans l'excavation, il faut, après avoir vidé le foyer, prendre la précaution de tamponner afin de prévenir l'hémorragie; si au contraire on n'ouvre la tumeur qu’au moment où cet engagement de la tête s'opère, on pourra se dispenser d'appliquer le tampon; car la tête, par son volume, comprimera suffisamment les vaisseaux divisés pour s'opposer à l’écoulement ultérieur du sang. Dans ce dernier cas, il faudrait, après l'accouchement, prendre les précautions que nous indiquerons plus bas. x

Si la tumeur se montre pendant la grossesse, ou seulement après l'expulsion du fœtus et de ses annexes, si la fluctuation est obscure, l’'épanchement peu considérable, la peau et la membrane muqueuse peu amincies, que, les progrès du thombus soient arrêtés, on doit en tenter la résolution. Les moyens propres à favoriser cette résolution sont les mêmes ici que pour tout autre épanchement de sang- Nous devons noter d’une manière spéciale la saignée, qui, dans ce cas, est un des plus efficaces.

Walheureusement, les circonstances favorables à la réso-

lution n'existent pas toujours, Souvent le sang, après avoir rompu un grand nombre de cellules, est ramassé en foyer considérable. La peau, la muqueuse du vagin sont amincies à un point tel, qu’elles laissent facilement apercevoir la couleur du liquide épanché, et que leur mortification paraît inévitable. En vain tenterait-on alors la résolution : bientôt, au milieu de souffrances affreuses, les parties trop distendues se déchireraient, ou la gangrène s’emparerait des points. les plus amincis, et ferait dés ravages que l’on eût pu prévenir par des incisions sagement pratiquées. Mais à quelle époque doit-on pratiquer ces incisions ? Quelquesuns, veulent inciser le plus tôt possible, quelques autres blâment l'ouverture trop prompte. Ces derniers craignent qu'il en résulte une hémorragie dont on ne pourrait se rendre maître; les premiers redoutent les accidents que nous avons mentionnés plus haut. Entre ces deux extrémes, le parti que Je crois le plus sage est le suivant : il faut mciser de suite et tamponner lorsque le volume de la tumeur augmentant sans cesse, la femme s’affaiblit, et qu'il est à craindre qu'elle ne meure d’hémorragie interne ; mais lorsque le volume de la tumeur n'augmente plus, on peut aitendre quelques jours. Une certaine partie du sang épanché se coagulera et mettra lui-même fin aux accidents. On doit alors surveiller attentivement la tumeur, et l’inciser dès que. les premiers phénomènes inflammatoires commenceront à se manifester.

Après l'incision, on procédera avec ménagement à l'évacuation des caillots. Les doigts suffisent dans le plus grand nombre des cas. Les injections proposées dans ce but par quelques auteurs me paraissent imprudentes : elles pourraient en effet être la cause du retour de l’hémorragie. Il nest pas d'ailleurs nécessaire d'extraire jusqu'au dernier caillot à quelque prix que ce soit. Après en avoir enlevé la plus grande partie, on pourra abandonner jusqu'au pansement suivant ceux qui auraient contracté de -trop fortes adhérences.

N sh

Les autres tumeurs que l’on rencontre aux parties externes de la génération sont des squirres, des phlegmons, des kystes dans l'épaisseur des grandes lèvres, enfin des excroissances et des végétations syphilitiques. Quelle que soit la nature de ces tumeurs ,la conduite du praticien est toujours la même : ne rien faire quand elles ne sont pas, par leur volume, de nature à s'opposer à la dilatation de la vulve; dans le cas contraire, ponctionner les kystes , inciser les abcès, extirper les végétations ou les parties dégénérées. Quant au manuel opératoire , il est dans ces cas trop simple pour que nous ayons à nous en occuper.

S 4. Des tunieurs de l’excavation.

L’excavation peut être obstruée par des tumeurs de diverse nature : tantôt c’est une pierre renfermée dans la vessie, une tumeur polypeuse, qui, née d’abord des parois internes de l'utérus, a fait irruption dans le vagin; tantôt une tumeur fibreuse , un kyste développé dans l'épaisseur des parois du vagin, et en particulier dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale; quelquefois une tumeur cancéreuse siégeant sur le pourtour du col ou seulement sur une des lèvres du col, et envahissant une plus ou moins grande partie des parois vaginales ; quelquefois enfin des kystes de nature variable, contenant , soit un liquide, soit des matières charnues , soit des débris d'un fœtus extra-utérin, et qui, placés d’abord dans l'abdomen au-dessus d’une fles fosses iliaques , ont été repoussés dans l'excavation par le développement de l'utérus. Il ne m'appartient pas de faire ici l’histoire de toutes ces tumeurs. Leur composition anatomique variant presque pour cha- ‘cune d'elles, il me faudrait rapporter toutes les observa-

tions contenues dans les livres classiques et les recueils #

scientifiques. Je me borne donc à les mentionner et à indiquer sommairement les indications thérapeutiques qu'elles présentent.

Sous ce rapport, toutes ces tumeurs peuvent se diviser en deux classes : ou elles sont fixes et fortement adhérentes, ou bien elles offrent un certain degré de mobilité.

Les tumeurs fixes et adhérentes peuvent être distinguées encore suivant la matière qui les constitue. Si elles sont résistantes, solides, comme les exostoses , les périostoses, les tumeurs charnues, fibreuses , carcinomateuses, le rétrécissement qu'elles produisent peut être assimilé, suivant son degré, à celui qui est le résultat de la déformation des es, à moins qu'on ne puisse en pratiquer l'extirpation pendant la grossesse ou pendant le travail, Alors en effet il faudra tenter la version ou l'application du forceps, si la tumeur est peu volumineuse ; si elle se trouve placée sur un des côtés du bassin, de manière à laisser à l’autre côté ses dimensions normales, la version devra être préférée , et on devra alors prendre la précaution de tourner le plan postérieur du fœtus du côté du bassin opposé à celui où se trouve la tumeur.:Si son volume est trop considérable pour permettre l’une ou l’autre de ces opérations, on aura plus de ressources que dans la mutilation du fœtus, ou une opération sanglante sur la mère (voyez Vices de conformation du bassin). Si ces tumeurs fixes et adhérentes sont constituées par un kyste, il faudra en pratiquer la ponction à l’aide d'un trois-quart.

Le diagnostic de la nature de ces tumeurs est souvent fort difficile : la masse qui les constitue est quelquefois en partie solide et en partie liquide, de sorte qu’alors une ponctiôn faisant écouler le liquide contenu, diminue beaucoup le volume de la tumeur. Aussi les accoucheurs conseillent-ils de faire dans tous ces cas une ponction exploratrice. Pour apprécier le volume, la forme, le siége de ces tumeurs, surtout quand elles sont placées dans l’épaisseur de la cloison recto-vaginale, il faut les explorer en

introduisant un doigt dans le rectum et le pouce dans le vagin. On peut ainsi très-facilement distinguer si elles sont ou non adhérentes aux os.

Les tumeurs mobiles que l’on peut rencontrer dans l'excavation sont, ou bien des pierres vésicales, ou des tumeurs pédiculées, ou enfin des tumeurs qui, placées ordinairement dans la cavité abdominale, ont été accidentellement poussées dans l’excavation. La conduite à tenir dans ces cas est différente suivant le moment du travail où l'art intervient. Si la tête n’est pas encore fortement engagée, si les eaux surtout ne sont pas rompues , il faut chercher

à refouler la tête au-dessus du détroit supérieur, puis , après avoir repoussé la tumeur au-dessus de l’excavation dans une des fosses iliaques, il faut immiédiatement rompre les membranes afin de déterminer l'engagement de la tête. Celle-ei remplissant tout le détroit supérieur et l’excavation, ne permettra plus à la tumeur dedescendre au-devant d'elle.

Dans le cas où l'engagement de la tête sërait tel qu'il ne serait plus possible de refouler la tumeur, il faudrait, si son volume n'était'pas très-considérable, attendre d'abord quelques heures pour voir si les efforts de l'utérus ne suffivaient pas à vaincre la difficulté, puis appliquer le forceps ou tirer sur les pieds, si on avait à faire à une présentation de l'extrémité pelvienne. Si le volume trop considérable de la tumeur ne permettait pas d'attendre sans danger l'accouchement spontané, il faudrait alors , r° pratiquer la lithotomie, soit suspubienne , soit vaginale, à l'aide d'une incision pratiquée sur la pierre même à travers la paroi antérieure du vagin , si C’est une pierre renfermée dans la vessie (*)\ ; 2° ponctionner ou extirper la tumeur, si

(*) Lorsque la pierre n’a pu être repoussée au détroÿ{ supérieur , et qu'on w’en a pas pratiqué l'extraction, l'accouchement spontané peut encore avoir lieu , quoique son volume soit cependant de nature à ôter toute espérance. Le fait suivant , rapporté par Smellie, le prouve.

La femme d’un porteur de charbon, qui depuis longtemps souffrait de la

résence d’un calcul dans la vessie, devint enceinte. Une sage-femme, appelée P » 4PP

DES VICES DE CONFORMATION DES PARTIES MOLLES. Dar

c'est un kyste ou une tumeur charnue qu'il soit possible d'enlever ; 3° enfin, mutiler le fœtus ou pratiquer une opération césarienne ou symphysienne, dans les cas où aucune des opérations précédentes ne serait jugée praticable. }

Des matières fécales dures peuvent s’accumuler dans le rectum et s’endurcir de plus en plus, au point de donner lieu à des accidents graves, et de manière à simuler quelquefois une maladie de l'intestin. Une pareille accumulation à la fin de la grossesse peut, en rétrécissant les voies que le fœtus doit parcourir, rendre l'accouchement difficile ou même impossible (Danyau). Dans plusieurs des cas rapportés, il a été impossible d’administrer des lavements, et les laxatifs donnés par la bouche ont été sans efficacité Nous fûmes contraint, dit Guillemot, devant que de l’accoucher, de lui tirer tous ses excréments, qui remplissaient ledit gros boyau. J'introduisis, raconte Lauverjat, mon doigt dans le vagin, j'appuyai sur les matières, afin d'en diminuer la solidité; je donnai ensuite deux lavements qui vidèrent l'intestin sur-le-champ: les douleurs qui, depuis six heures , avaient complétement cessé , se réveillèrent, et l'accouchement fut terminé en moins d’un quart d'heure. En pareil cas, je ne connais rien de mieux à faire que d’imiter la conduite de ces deux praticiens.

M. Danyau, dans les notes dont il a énrichi sa traduction de l'ouvrage du professeur Nægèle sur les rétrécissements obliques du bassin, a réuni quelques cas de déplacement d’une portion de la vessie, qui, distendue par une quantité un peu considérable d'urine, formait une tumeur ENTRE ORNE 16 SUN OL DO LV Li! 94 + PRO AL PAGE ‘au moment du travail, fut surprise de sentir un corps dur au-devant de la tête. Les ressources de la malade ne permettant pas d'appeler un accoucheur en consultation , la sage-femme se contenta de l’encourager pendant ce long et pénible travail. Enfin elle sentit sortir quelque chose : c'était une pierre de la forme et du volume d’un gésier d’oie, qui pesait 150 à 180 grammes. Immédiate-

ment après sa sortie, l'enfant fut expulsé. La femme s’est bien rétablie, mais a conservé une incontinence d'urine.

obstruant l'excavation pelvienne. Ces cas, dit le traducteur, méritent d'autant plus de fixer l'attention des accoucheurs , que cette sorte de hernie peut être confondue avec d'autres tumeurs, et que cette erreur de diagnostic pourrait conduire à la pratique d’une opération inutile, et peut-être dangereuse. Le cathétérisme est évidemment le seul remède à employer.

Chezune dame quiétait en travail depuis plusieurs heures, Davis trouva qu'une tumeur volumineusé, élastique , occupant surtout la partie antérieure et latérale gauche du bassin, s’opposait à la descente de la tête. L'orifice dilaté de lité ét la tête fœtale étaient simplement appuyés sur la partie supérieure de la tumeur. Il évacua par le cathétérisme une livre et demie d'urine ; la tumeur s’affaissa, devint lâche et flasque, et en moins d'une heure la malade accoucha d’un enfant vivant.

Il est une variété de tumeur formée à LÉ de du bassin par la vessie distendue, et qui est d'autant plus digne d'attention, que sa situation singulière peut faire méconnaître sa véritable nature. Elle dépend d’un déplacement latéral de ce réservoir. M. Christian lui assigne les caractères suivants : on reconnaît ce déplacement de la vessie à une plénitude particulière sur l'un des côtés du bassin, remarquable surtout pendant lés contractions utérines qui donnent à la tumeur de la tension et une élasticité évidente. Quoique les limites de cette tumeur soient en général circonscrites, sa base est pourtant un peu diffuse ; elle s'étend sur le côté du bassin jusqu'au sacrum. Son volume varie en raison de la quantité de fluides accumulés dans la poche; je l'ai vu égaler le tiers du diamétre transverse du bassin. Après le cathétérisme , la tumeur s’affaisse complétement, et l’on peut sentir à travers ses parois, sur les côtés du vagin, la sonde se portant d'avant en arrière dans une direction horizontale, la concavité dirigée en bas. La tumeur étant recouverte par le vagin, et sa base étant diffuse, il n’y a pas à craindre qu’elle soit prise par

la poche, des eaux, d'autant qu’elle n'empêche pas le doigt d'atteindre l’orifice de l'utérus. ( Traduction de M. Danyau. )

En terminant ce sujet, je ferai remarquer, avec M. P. Dubois, que les cas d’étroitesse du bassin, déterminés par des tumeurs volumineuses développées ou descendues dans ce canal, sont les plus graves qui puissent se présenter dans Ja pratique des accouchements. Il y a dans ces accidents une foule de combinaisons qu'il est presque impossible de prévoir, qui déjouent tous les calculs, et qui laissent trop souvent l’homme de l’art livré à toutes les inspirations de sa conscience et aux ressources presque toujours insuffisantes de son adresse. Pour justifier la gravité du pronostic que nous portons, il suffira de rappeler que sur dix-huit cas d'obstruction du bassin par des tumeurs, publiés par Merriman , neuf femmes succombèrent , trois se rétablirent imparfaitement, six recouvrèrent leur santé complète : seize enfants naquirent morts.