CHAPITRE II

L'hémorragie est certainement un des accidents les plus fréquents et en même temps les plus graves qui puissent se manifester chez les femmes enceintes, avant, pendant ou après le travail de l'accouchement; le plus souvent mortelle pour le fœtus, quand elle survient à une époque peu avancée de la grossesse, elle expose toujours la femme aux plus grands dangers , quelle que soit l’époque à laquelle elle se manifeste. Sous le double rapport. du salut de la mère et de la vie de l'enfant, c’est donc un phénomène pathologique qui doit intéresser au plus haut degré, non-seulement tout médecin qui se livre spécialement à la pratique des accouchements, mais encore tous ceux qui exercent la médecine: car tous peuvent être appelés dans un danger pressant, et tous peuvent, par des soins mal ou bien administrés, compromettre ou sauver les jours de deux êtres également chers, L'importance du sujet légi-

time donc les détails dans lesquels nous nous proposons d'entrer au sujet de l’hémorragie.

Nous nommons hémorragie puerpérale (ou hémorragie qui survient pendant l’état puerpéral), tout accident hémorragique dont les femmes grosses peuvent être atteintes pendant la grossesse comme pendant le travail et les suites de couches. Comprenant ainsi sous cette dénomination, non-seulement les pertes de sang qui ont leur source et leur siége dans les organes génitaux, le fœtus et ses annexes, mais encore tous les épanchements qui peuvent se faire dans le tissu des principaux viscères, et qui reconnaissent pour cause l’exagération des modifications que la grossesse imprime à la circulation générale, nous nous occuperons d'une manière spéciale des pertes qui ont leur source dans les vaisseaux de l'utérus, du fœtus, ou de leurs annexes. Quant aux autres hémorragies, quels que soient d’ailleurs leur source et le siége de l’épanchement, elles présentent pendant la grossesse les mêmes indications qu'à toute autre époque de la vie, et par conséquent nous n’avons pas à nous en occuper ici. Pendant le travail, que l’'hémorragie ait sa source dans les poumons, l'estomac ou le cerveau, il n'y a évidemment qu'à la combattre par les moyens appropriés, si la dilatation du col est trop peu avancée pour terminer artificiellement le travail; dans le cas contraire, on devrait se hâter d'appliquer le forceps ou de faire la version, et soustraire le plus promptement possible la femme au danger qui la menace,

ARTICLE PREMIER

DES CAUSES DE L'HÉMORRAGIE UTÉRINE, Les causes des hémorragies utérines ont été distinguées

en causes prédisposantes,.en causes déterminantes et en causes spéciales.

$ r. Causes predisposantes.

Au premier rang, il faut placer les troubles que la grossesse détermine dans la circulation générale, et qui se manifestent par les palpitations, la gêne de la respiration, le gonflement variqueux des troncs veineux inférieurs, la plénitude du pouls et son activité plus grande; mais surtout il faut tenir grand compte, Lorsqu'on veut comprendre le mode d'action des causes que nous étudierons plus bas, des changements survenus dans la structure de l'utérus : changements que nous avons étudiés avec détail en décrivant les phénomènes anatomiques de la grossesse, mais que nous croyons devoir rappeler sommairement pour l'intelligence complète du sujet que nous traitons.

La conception produit dans les organes génitaux, et en particulier dans l'utérus, un état d’orgasme qui détermine un afflux considérable de liquides vers toutes ces parties. Chez quelques femmes excessivement sanguines, cet état d'irritation ne se borne pas à la sécrétion de la lymphe plastique et coagulable qui doit former la membrane caduque, mais souvent aussi l’exhalation séreuse se complique ou est suivie d’exhalation sanguine, et il survient, dans les jours qui suivent, une hémorragie utérine qui semble n'être qu'un retour menstruel, mais qui occasionne en réalité l’interruption d'une grossesse commençante. Dans certains cas, la fluxion sanguine ne se borne pas aux vaisseaux utérins : quand elle est très-considérable, elle produit un gonflement anévrismatique ou variqueux dans les parties voisines, telles que les vaisseaux des ligaments larges qui se rendent à la trompe ou à l'ovaire. Ces vaisseaux se crèvent quelquefois et déterminent une perte mortelle, comme Al. Leroy dit lavoir observé chez deux femmes qui moururent peu de jours après leur mariage.

Pendant le premier mois de la vie intra-utérine, l'œuf n’occupe qu'une très-petite partie de la cavité de la matrice; tout le reste est occupé par la poche formée par la mem-

brane caduque. Libre et flottant, n'ayant pas encore contracté d'adhérence avec la paroi utérine, l'œuf ne peut se développer qu'en s'imbibant des sucs sécrétés à la face interne de l'utérus (voyez Nutrition du fœtus), sécrétion qui nécessite une activité beaucoup plus grande dans la circulation de l'organe, et qui peut devenir cause productrice de perte sous l'influence du plus léger trouble, Plus tard, le placenta commence à se développer, et avec lui ces vaisseaux nombreux, qui, partant de la face interne de l'utérus et de la face externe du chorion, semblent, pour ainsi dire, aller à la rencontre les uns des autres, puis s’entrelacent sans s’aboucher ensemble, et finissent enfin par être unis et former une masse que vient consolider une lymphe couenneuse, résultat de la sécrétion utérine. Or, qui ne voit, dans ce travail d'organisation vasculaire, dans cette sécrétion abondante qui s’opère sans cesse et qui nécessite dans la circulation de l'organe tant d'activité, une prédisposition incessante à l’hémorragie? Qu’'une impression morale vive, qu'une commotion physique violente viennent, par le dérangement circulatoire qu'elles produisent, troubler un seul instant l'harmonie qui préside à cette création nouvelle, et aussitôt les justes rapports qui s’établissent entre l’œuf et l'utérus sont dérangés ; le sang, pressé trop fortement dans ces vaisseaux de nouvelle formation, brise la résistance que lui opposent leurs faibles parois, et la perte se manifeste.

A une période plus avancée de la gestation, le placenta est organisé. La double circulation dont il est le siège, le développement si considérable de l'appareil vasculaire de l'utérus, et la structure particulière des vaisseaux utéroplacentaires, favorisent singulièrement encore la production d'accidents hémorragiques. Dans ces derniers temps, M. Jacquemier a particulièrement fixé l'attention sur chacune de ces circonstances; nous allons faire connaitre ses recherches.

Lorsque l'utérus a subi ses transformations, et qu'on l'examine dans les dernières périodes de la grossesse, on

est frappé du développement du système vasculaire sanguin. Les troncs des quatre artères qui alimentent l'utérus se ont accrus, mais leurs ramifications, leurs divisions dans l'épaisseur de l'organe, se sont singulièrement multiples. Celles qui existaient avant la grossesse ont plus que doublé leur calibre, et un grand nombre d'autres qui n’existaient pas ou n'étaient pas visibles, se sont successivement formées, accrues, et offrent un calibre considérable. Nous avons déjà mentionné ( art. Grossesse) le développement si extraordinaire du système veineux , et il nous suffit de rappeler la faiblesse de ces paroïs veineuses qui sont composées d’une seule tunique , leur adhérence au tissu de l’utérus, et les divisions nombreuses qu’elles envoient dans la cavité de l'organe, et qui pénètrent directement ou indirectement dans le tissu même du placenta. Il résulte de cette disposition, que, dans le système artériel, le sang passe de troncs assez peu volumineux dans des cavités très-multipliées et très-spacieuses relativement au volume des troncs, cavités constituées par les ramifications si nombreuses qu’elles fournissent dans l'épaisseur de l'organe : que dans l'appareil veineux, une disproportion bien plus grande existe entre les troncs des veines utérines et ovariques et leurs branches, de manière que le sang passe de cavités très-spacieuses dans des tubes plus étroits. Cette condition a été considérée par M. Jacquemier comme une cause de ralentissement dans la circulation utérine, et comme propre à produire la stase veineuse, puis l’engorgement du système veineux, et par suite la rupture des vaisseaux et l'hémorragie; cette rupture veineuse est favorisée encore par le défaut de résistance que présentent les veines utéroplacentaires. Pour lui, toutes les causes sous l'influence desquelles on voit survenir les pertes, n’agissent qu'en produisant cet engorgement de l'appareil veineux utérin, et la cause immédiate de l'hémorragie est la rupture d’un des vaisseaux lui appartenant. Nous ne saurions partager complétement cette manière de voir, au moins pour les

hémorragies qui surviennent pendant la grossesse. Le ralentissement de la circulation ne nous paraît pas d’abord aussi considérable qu'a bien voulu le dire M. Jacquemier. Si, en effet, le sang, arrivant par les artères utérines , passe dans les cavités plus larges constituées d'abord par les ramifications artérielles, puis par les ramifications des veines (sinus utérins), cette cause de ralentissement nous paraît devoir être compensée par la rapidité avec laquelle le sang contenu dans ces capillaires veineux doit passer dans les troncs auxquels ils viennent aboutir, et cela en vertu même de cette loi suivante d’hydraulique : « Lorsqu’un liquide coule à plein tuyau, la quantité de ce liquide qui, dans un instant donné, traverse les différentes sections du tuyau, doit partout être la même. Ainsi, quand le tuyau va en s’élargissant, la vitesse diminue ; elle s’accroit quand le tuyau va en se rétrécissant. S1 donc le cours du sang est ralenti dans les artères par son passage des troncs dans les ramifications artérielles, il doit être accéléré dans les veines par son passage des ramifications dans les troncs. Il doit donc y avoir compensation.

Mais une infinité de circonstances peuvent détruire cette harmonie. Quels sont alors les vaisseaux qui seront le siége de la congestion , puis de rupture ? M. Jacquemier suppose que ce sera toujours un des points du système veineux qui cédera le premier. Tous les points, dit-il, du cercle circulatoire utérin ne sont pas également exposés à ce genre de rupture. Les artères doivent méme en étre complètement exemptes, à moins qu’elles ne soïent le siège de lésions morbides. Les artères utéro-placentaires elles-mêmes, bien que le tissu caduc ambiant dans lequel elles rampent soit facile à déchirer et les maintienne d’une manière bien moins sûre que le tissu élastique de l'utérus, doivent rarement être le siége primitif de rupture par l'effort du sang, Les veines utéro-placentaires , par leur situation et leur organisation, ne peuvent opposer qu'une résistance médiocre qui séra fréquemment surmontée. Sans aucun doute, les

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parois veineuses sont moins résistantes que les parois artérielles ; mais quelles sont celles qui ont le plus d'efforts à supporter ? Est-ce que toutes les causes sous l'influence desquelles se produisent les congestions utérines, et plus tard les hémorragies, n’agissent pas d’abord sur le sang artériel avant de se faire sentir sur le système veineux ? La pléthore ne se manifeste-t-elle pas d’abord par la plénitude du pouls ? M. Jacquemier suppose que la circulation étant gênée dans la veine cave inférieure, il doit s’opérer un reflux du sang contenu dans ces vaisseaux, reflux qui se fait sentir dans les veinés utérines, puis dans leurs ramifications : ce reflux serait encore favorisé par la structure particulière des veines utérines qui, au moëns pendant la gestation, sont dépourvues de valvules. Ge dernier fait aurait besoin d’être constaté de nouveau pour être regardé comme constant. Mais, une fois admis, expliquerait-il le fait que M. Jacquemier veut prouver ? Je ne le pense pas; et si J'ai bien compris les raisons alléguées par M. Jacquemier, elles nesont pas de nature à me convaincre. ( Voyez du reste son travail, dans les Archives générales de médecine, 1839 ).

Il me reste à rappeler une dernière circonstance anatomique qui pourrait peut-être concilier deux opinions depuis longtemps en présence. Toutes les hémorragies utérines proviennent du décollement du placenta, disent les uns ; il en est beaucoup, disent les autres, qui sont tout simplement le résultat d'une exhalation sanguine qui s’opère sur les points de la face interne de l'utérus, étrangers à l'insertion placentaire. Sans aucun doute tes pertes qui surviennent pendant la grossesse sont, le plus souvent, le résultat de la rupture d’un ou de plusieurs des vaisseaux utéro-placentaires. Mais il faut bien $e garder de croire que cette rupture en soit la seule cause. Nous avons déjà vu, en effet, que dans les premiers mois l'œuf n’occupait qu'une partie de l'utérus dont tout le reste était en rapport avec la face externe de la membrane caduque, et que, par suite de l'activité plus grande survenue dans la circulation de

l'organe, il pouvait se faire une exhalation sangume à la face interne de l'utérus. Cela n’est pas douteux ; mais même, après la formation complète du placenta, lorsque l'œuf occupe toute la cavité de la matrice, il existe en dehors de la masse placentaire, des vaisseaux artériels, mais surtout veineux, que nous avons déjà décrits, et qui peuvent fournir à une hémorragie dans laquelle les rapports utéroplacentaires proprement dits ne seraient nullement intéressés.

11 résulte de tout ceci, que, pendant la grossesse, l’hémorragie peut avoir lieu, 1° par exhalation sanguine, surtout dans les premiers temps; 2° par rupture des veines, et plus souvent des artères utéro-placentaires proprement dites ; 3° par rupture des veines et des artérioles qui rampent dans l'épaisseur de la membrane caduque, en dehors du placenta.

Parmi les modifications anatomiques de l'utérus, le développement de la structure musculaire a été, dans ces derniers temps, signalé par M. Gendrin , comme cause prédisposante à l'hémorragie. A la fin de la grossesse, l'utérus est formé de deux couches évidentes, l’une externe à fibres longitudinales, l’autre interne à fibres circulaires. Les rapports de ces deux couches de muscles avec la couche vasculaire rendent compte, dit M. Gendrin, de l'influence qu’elle exerce sur la production des pertes.

Sous l'influence d’excitations externes ou internes, cette double couche musculaire peut devenir le siége de spasmes qui produisent des contractions irrégulières de quelque partie de l'organe. Suivant M. Gendrin, ces contractions spasmodiques sont très-fréquentes passé le troisième mois. Elles arrivent souvent à l’occasion d'impressions extérieures ou morales ou physiques, ou bien à la suite de mouvements tumultueux du fœtus, ou bien encore à la suite de la mort de celui-ci. La femme en est d’abord seule avertie par des sensations de mouvement qu’elle éprouve dans le globe utérin. Quand la grossesse est plus avancée,

b5a QUATRIÈME PARTIE.

la main appliquée sur l'abdomen permet de constater que les sensations de mouvement éprouvées par la femme dépendent de contractions réelles des paroïs utérines, sur lesquelles il se produit des bosselures irrégulières qui glissent et se déplacent sous la main, par un mouvement comme péristaltique. dont la femme a toujours la sensation très-distincte. Assez souvent ces contractions accompagnent l’hémorragie ; mais assez souvent elles la précedent , et semblent être le premier phénomène qui succède à l'action de la cause pathologique. Si, dans le premier cas, elles peuvent être considérées comme le résultat de l’écoulement du sang, et peut-être de la formation de caillots dont la présence gène et irrite l'utérus, elles sont bien évidemment, dans le second , une cause active dans la production de la perte.

Il est impossible, en effet, que des contractions de la couche musculaire utérine surviennent sans que la circulation soit modifiée dans la couche vasculaire adjacente. Le plexus vasculaire de cette couche intra-utérine étant pressé irrégulièrement par ces contractions musculaires, le sang doit refluer dans quelques points du disque placentaire. De là une congestion partielle qui peut produire la rupture d’une de ces faibles ramifications veineuses, et par suite une extravasation sanguine.

Mais là ne se borne pas encore l'influence des contractions utérines. Opérant des resserrements limités à des segments du globe utérin, elles produisent nécessairement le tiraillement des adhérences placentaires, et peuvent en déterminer la rupture.

En dehors de ces modifications locales , dont il est impossible de nier l'influence dans la provocation des hémorragies , combien d’autres faits ne nous reste-t-il pas à signaler? Qu'il nous suffise de rappeler les modifications physiologiques et pathologiques que la grossesse imprime à toutes les fonctions, et que nous avons étudiées sous les titres de Physiologie et de Pathologie de la grossesse. Qu'on

se rappelle cet état presque continuel de pléthore générale, cette plénitude habituelle du pouls, cette coloration de la face, cette activité plus grande de la nutrition et de la circulation, qui se manifestent dès les premiers mois, chez la plupart des femmes pléthoriques; qu'on se rappelle cette susceptibilité que la moindre émotion éveille et irrite, cette délicatesse de sensation, naturelle chez la plupart des femmes nerveuses, mais qui est portée au plus haut degré chez les femmes enceintes ; qu’on se rappelle enfin que, pendant la grossesse, l'utérus est, pour ainsi dire, le centre commun où viennent aboutir tous les troubles généraux zausés par les émotions morales ou physiques, et l’on concevra alors : 1° pourquoi la plupart des auteurs ont considéré une constitution pléthorique, une menstruation normalement abondante ; et le tempérament lymphatique, qu'accompagne si souvent une grande irritabilité nerveuse, comme causes prédisposantes des hémorragies puerpérales ; 2° pourquoi les femmes pléthoriques sont si souvent affectées de perte au retour de la période menstruelle , puisqu'à cette époque l'habitude entretient dans l'utérus une activité plus grande, une congestion plus intense ; 3° pourquoi les excès des plaisirs de l'amour ont souvent été suivis de pertes abondantes, en entretenant dans tous les organes génitaux une excitation trop vive et trop longtemps continue; 4° pourquoi enfin toutes les circonstances propres à déterminer ou à entretenir une grande activité dans la circulation générale, et surtout des afflux plus considérables du liquide vers l'organe gestateur, ont été, de tout temps, considérées comme prédisposant les femmes à l'hémorragie: ainsi la fatigue, la fréquentation des bals, des spectacles, des réunions nombreuses, où la température est élevée et l'air impur ; les veilles trop longtemps prolongées, une nourriture trop excitante, l’usage des boissons alcooliques: dans une autre classe, les irritants locaux ; ainsi l'abus des purgatifs drastiques qui, par l’irritation trop vive qu'ils produisent sur les intestins, peuvent

réagir sur l'utérus , les bains de siége, l'application fréquemment renouvelée de sangsues à la vulve, l'existence d'une altération organique ou d’une inflammation aiguë dans les organes voisins ou dans l'utérus lui-même , toutes circonstances propres à entretenir un état habituel de congestion vers la matrice.

$ 2. Causes déterminantes.

L'action trop longtemps prolongée des dernières causes prédisposantes que nous venons d’énumérer, peut, à la longue, produire une hémorragie, et celles-ci, après avoir été longtemps prédisposantes , peuvent être définitivement déterminantes. Mais d’autres circonstances que l’on pourrait désigner sous le nom de causes déterminantes acctdentelles, ont été indiquées par les auteurs. Celles-ci sont si nombreuses et variées, que, pour en retracer le tableau, il faudrait presque rappeler toutes les observations particulières qui ont été publiées. Toutes ces causes peuvent , du reste, se rattacher aux émotions morales vives, aux commotions physiques : un chagrin violent, l'arrivée subite d'une personne ou d’une nouvelle inattendue, un accès decolère, une discussion trop vive, etc. ; le cahottement d’une voiture mal suspendue, l’exercice du cheval, une chute sur les pieds, le siége; les coups reçus sur la région abdominale , les efforts pour porter ou lever un fardeau , la toux, le vomissement, etc., etc., etc. ( Voyez art. Avortement. )

Ces causes, dont j'aurais pu augmenter beaucoup la liste, n’ont pas toutes le même moded’action. Les unes, comme Îa plupart des causes morales, agissent d’abord sur tout l'organisme, etne réagissent sur la matrice que secondairement; les autres, comme la plupart des causes physiques, s'adressent , pour ainsi dire, directement à l'organe gestateur, et tendent, par l’ébranlement qu’elles lui communiquent , à troubler les rapports qui existent entre lui et le produit de la conception. Les premières, et tout le monde est d'accord sur ce

point, déterminent un afflux plus considérable de sang vers l’utérus, puis l’engorgement des vaisseaux utéro-placentaires, puis enfin la rupture des vaisseaux; ou, si la grossesse est peu avancée , l’afflux trop considérable du sang est suivi d'une exhalation sanguine à la faceinterne de l'organe. Mais à la suite d’une chute, d'un coup, d’une commotion physique quelconque , comment se produit l’'hémorragie , surtout à une époque avancée de la grossesse ? Le décollement du placenta , qui est le fait le plus constant alors, est-il le phénomène primitif, et at-il causé la rupture vasculaire, ou bien cette rupture vasculaire a-t-elle précédé, et l’épanchement de sang entre le placenta et l'utérus, qui en a été la conséquence, a-t-il produit le décollement du placenta ? Cette dernière opinion me paraît la plus probable. Sans doute , à la suite de commotions très-violentes, de chute d’un lieu élevé, on conçoit que les faibles moyens d'union qui attachent le placenta à l'utérus soient d’abord rompus, puisque, dans ces mêmes circonstances, les organes pleins, le foie en particulier, ont pu être déchirés dans l'épaisseur même de leur tissu. Mais certainement cela n'arrive pas ainsi dans l'immense majorité des cas; l'œuf forme une vessie pleine en contact immédiat avec la cavité qui le renferme; le placenta est donc soutenu en dedans par les eaux et le fœtus, en dehors par la paroi utérine. Le contenant et le contenu forment un tout que les commotions, à moins d'être excessivement violentes, ne pourront diviser. Tant que les membranes ne sont pas rompues, on conçoit difficilement que ce décollement puisse être opéré autrement que par l'effort du fluide qui cherche à s'épancher dans l’intérieur de la matrice.

De ce que ces commotions physiques et morales sont signalées par tous les auteurs comme pouvant produire une hémorragie, il ne faut pas croire qu'elles ont constamment ce fàcheux résultat ; leur influence est même loin d'être toujours en proportion avec leur violence et leur intensité. Le plus souvent elles n’agissent et ne sont

suivies de perte que, parce qu’il existe chez la femme une prédisposition que la cause déterminante est venue réveiller et mettre en jeu. Rien ne serait plus facile que de citer des exemples nombreux qui prouveraient cette proposition. J'ai eu occasion d'observer à l'Hôtel-Dieu, quand j'y étais interne du service des femmes en couche, une jeune fille enceinte de cinq mois, qui, par suite de l'abandon de son amant, s'était jetée à la Seine du haut du Pont- Neuf : à la suite d'une commotion aussi violente, elle n'eut pas la plus légère perte de sang, et la grossesse n'en continua pas moins son cours. M. Gendrin parle d'une jeune dame qui, étant dans un cabriolet , fut jetée jusqu'au delà de la tête du cheval, qui s’abattit au milieu de sa course. Cette dame , qui était alors à cinq mois de grossesse, qui était tombée à plat ventre, n’en arriva pas moins sans perte au terme de sa grossesse. Je pourrais également citer des femmes chez lesquelles la moindre contrariété a été suivie d'une hémorragie fatale au fœtus, tandis que d’autres ont supporté sans accident les chagrins les plus violents. Il faut donc admettre, dans le plus grand nombre des cas, l'intervention d’une cause prédisposante, cause qui souvent même a la plus grande part dans la production des accidents.

$ 3. Causes spéciales.

Indépendamment des causes générales que nous venons d'étudier, il en est quelques-unes que l’on pourrait appeler causes spéciales, parce qu’elles tiennent à quelques particularités dans la position et la structure de l'œuf. Elles exercent surtout leur influence à une époque déjà avancée de la grossesse : nous voulons parler de l'insertion anormale du placenta , de la rupture du cordon ombilical, et de quelques autres Cas.

1° Jnsertion du placenta sur le col.

Presque tous les anciens auteurs avaient eu Occasion de

rencontrer, au moment du travail, le placenta sur le col ; mais les uns avaient méconnu complétement la cause de cette disposition, et l'avaient attribuée à ce que le placenta, détaché en totalité du point où il s’insérait, était tombé par son propre poids sur le col de la matrice; les autres, qui l'avaient trouvé encore adhérent par un de ses bords à un point du pourtour du col, avaient pensé que cette adhérence n’était qu’accidentelle et occasionnée seulement par du sang caillé, quë colle quelquefois si étroitement le placenta a l'orifice, qu’on le prendrait pour une excroissance de la partie, dit Deventer. D'autres, enfin, avaient noté le fait avec beaucoup de bonne foi, sans chercher à en donner aucune explication. Levret est un des premiers qui aient fixé l'attention sur ce fait important, qui en aient démontré la fréquence, les dangers, étudié les causes et les moyens propres à le reconnaitre.

En étudiant l'anatomie du placenta, nous avons exposé quelles étaient, suivant la plupart des auteurs, les circonstances qui déterminaient le lieu d'insertion de cette masse vasculaire : nous n’y reviendrons pas.

L'insertion du placenta sur le col de l'utérus a été, depuis Levret, considérée comme une cause nécessaire d'hémorragie pendant les trois derniers mois de la grossesse et pendant le travail de l'accouchement. La perte est alors, dit Gardien, de l'essence même de la grossesse , mais surtout de l'accouchement. En effet, disent la plupart des auteurs, les modifications que la grossesse détermine vers les derniers mois dans la disposition du col, sont l'unique cause des hémorragies qui surviennent alors. Jusqu'au cinquième mois, en effet, le corps seul de la matrice éprouve des changements nombreux ; mais, à dater de cette époque, le col y participe (voyez Grossesse). La diminution qu'il subit dans sa longueur s'accompagne d'un élargissement plus considérable de sa base au niveau de l'orifice interne. Le placenta, fixe et immobile sur le lieu où 1l est implanté, ne peut suivre cette évasation de la partie supérieure du

col : alors les moyens d'union qu'il a contractés avec la matrice se trouvent naturellement rompus, ainsi que les vaisseaux utéro-placentaires, et cette rupture produit nécessairement une perte plus ou moins considérable.

Il suffit de rappeler ce que nous avons dit à l'article Grossesse, pour se convaincre que cette explication, reposant sur un fait faux, quoique généralement admis jusqu’à présent, doit être rejetée. Puisque c'est par la partie inférieure du col que commence , au moins chez les femmes qui ont eu déjà des enfants, l’'évasement de sa cavité ; puisque l’orifice interne reste fermé souvent jusqu'aux dernières semaines, la partie supérieure du col ne s’évase donc pas, et par conséquent ce n’est pas là la cause qui produit la perte lorsque le placenta est inséré sur le col. L'explication suivante me parait pouvoir être admise. Dans les six premiers mois de la grossesse, l'utérus se développe particulièrement aux dépens des fibres de la partie supérieure du corps ou du fond de l'organe. Dans les trois derniers mois, les fibres appartenant au tiers inférieur du corps de l'utérus se développent d’une manière rapide, et la cavité de l'organe s'agrandit surtout par suite de la distension et du développement de cette partie inférieure; et ce qui le prouve, c'est que le corps de l'utérus, qui est pyriforme dans les premiers mois, présente, à la fin de la grossesse, un ovoide parfait. Je ferai remarquer, d'un autre côté, que le développement du placenta n'est complet que vers le sixième mois. Or, cette double circonstance me paraît suffire à la production de l'hémorragie. Lorsqu’en effet le placenta est inséré sur le fond de l'utérus, le développement du placenta coïncide avec celui de la portion des parois utérines sur laquelle il est implanté, et dès lors on concoit qu'il ny ait pas d'hémorragie ; mais lorsque le placenta est inséré sur le col ou sur un point voisin du col, Je contraire doit avoir lieu. Alors, en effet, le développement du placenta est à peu près complet, lorsque s'opère le développement, l'extension plus considérable du tiers

inférieur du corps de l'organe. Le placenta ne peut donc alors participer à ce développement rapide; de là tiraillement et rupture des vaisseaux utéro-placentaires, ainsi que du tissu celluleux au milieu duquel ils rampent; de là, enfin, production de l’hémorragie. Par cette explication, comme on le voit, on n'a plus besoin d’mvoquer la diminution dans la longueur du col et l’'évasement de la partie supérieure qui réellement n’ont pas lieu; à son aide on se rend parfaitement compte d'un fait que n’explique pas la théorie généralement adoptée, je veux parler des hémorragies qui se manifestent lorsque le placenta est inséré seulement à la parte inférieure de l'utérus, sur un point plus ou moins. voisin de l’orifice interne.

L'explication généralement admise n’est vraie que pour les pertes qui surviennent dans les dernières semaines de la grossesse ou pendant le travail de l'accouchement. Alors, en effet, l'évasement du col de l’utérus, son effacement complet, doivent nécessairement avoir une grande influence sur la production et l'abondance de la perte, dans les cas où un des points de la circonférence du placenta a des rapports immédiats avec le col, mais surtout dans ceux où l'insertion a lieu, comme on dit, centre pour centre,

L'hémorragie, qu'on a généralement considérée comme inévitable dans ces circonstances, peut cependant ne pas se montrer, même pendant le travail de l'accouchement, et la dilatation du col peut s’opérer sans qu'il s'écoule une goutte de sang. C’est un fait rare sans doute que l'absence de la perte, mais dont des observations assez nombreuses pourtant établissent aujourd'hui l'authenticité. Les auteurs varient seulement sur l'explication qu'ils en donnent. Walter pense que, dans ces cas, il y a probablement une communication plus large et plus facile entre les radicules veineuses et artérielles de l'utérus, de sorte que le sang peut passer des artères dans les veines sans s’écouler au dehors. M. Mercier prétend qu'alors les vaisseaux exhalants de l'utérus sont dans un état de constriction, de per-

version de leur sensibilité, capable de s'opposer au cours du sang. Ces deux explications me paraissent inadmissibles. M. Moreau fait remarquer que, dans les cas cités, les enfants étaient morts, et sans doute depuis plusieurs jours; or, ditil, dès que le fœtus succombe dans la matrice, il survient, dans la circulation de cet organe, des changements nécessités par la cessation de la circulation fœtale; le sang, arrêté dans les vaisseaux, s’y coagule; ceux-ci se resserrent et s’oblitèrent même; il n’arrive plus à la matrice que le sang nécessaire à sa nutrition; le stimulus, qui en appelait une plus grande quantité, n'existe plus; et c'est pour cela que la dilatation de l’orifice peut se faire sans hémorragie, quoique les vaisseaux qui unissent les bords au placenta soient déchirés. Cette opinion me paraît la plus rationnelle.

Enfin, si la rupture des membranes s’opérait dès le début du travail, on conçoit que la rétraction de l’utérus qui suivrait l'écoulement du liquide, que la compression que la tête exercerait sur les vaisseaux déchirés, puissent arrêter l'écoulement du sang, et qu'alors il puisse ne pas y avoir hémorragie, et cependant le fœtus être vivant.

2° Rupture du cordon ou d’un des vaisseaux du cordon.

La rupture des vaisseaux ombilicaux ou de la tige omphalo-placentaire dans toute son épaisseur, est aujourd'hui incontestable. Un fait, tout imexplicable qu'il est, ne peut pas être révoqué en doute lorsqu'il est successivement observé par des hommes tels que Delamotte, Levret, Baudelocque, Nægèle, etc. Cette rupture et l'hémorragie à laquelle elle donne nécessairement lieu peuvent dépendre d'une maladie des tuniques vasculaires, d’une disposition particulière des vaisseaux du cordon, et, enfin , de la brièveté du cordon, que cette brièveté soit naturelle: ou dépende de circulaires nombreuses du cordon autour des diverses parties du fœtus.

A. Les vaisseaux ombilicaux se déchirent quelquefois, dit M. Velpeau, et j'en possède plusieurs exemples; mais c'est parce qu'ils étaient préalablement malades. Dans un cas cité par M. Deneux, le sang provenait de la veine ombilicale qui était variqueuse en plusieurs endroits. C’est probablement à un état de maladie des ramifications des vaisseaux du cordon, qu’il faut attribuer le cas curieux que jai rapporté dans ma thèse inaugurale, et dans lequel l’hémorragie eut lieu entre le chorion et la face fœtale du placenta, par suite de la déchirure de toutes les ramifications des vaisseaux ombilicaux. Ce fait unique, je crois, et jusqu'à présent peu connu, a été généralement mal interprété par ceux qui l'ont cité. Je crois donc devoir le rappeler (*). J'avoue que ce n'est pas sans quelque hésitation que

(”) Rocques-Marie-Joseph Herce, âgée de vingt-neuf ans, enceinte pour la cinquième fois , était arrivée au septième mois de sa grossesse , lorsque , le 5 mai, elle fut apportée à l’Hôtel-Dieu. Il était alors minuit. La sage-femme qui la conduisit nous apprit qu’elle avait de vives douleurs depuis cinq heures du soir. Cette malade paraissait très-affaiblie : la face était pâle , légèrement jaunâtre. Cette faiblesse avait été déterminée, nous apprit encore la sagefemme, par une hémorragie qui durait depuis le quatrième mois de la grossesse.. Cette perte avait considérablement augmenté depuis le moment où les douleurs s'étaient manifestées. Elle était due, ajouta la sage-femme, à l’implantation du placenta sur le col de l'utérus. La malade fut couchée dans la salle Saint-Benjamin. Nous la touchâmes alors, et voici ce que nous pümes constater : Le col était dilaté du diamètre d’une pièce de cinq francs ; il était mou, complétement effacé, ne se contractait nullement. Le doigt, introduit dans l’orifice utérin, nous fit reconnaïtre un corps ovoide dur, résistant, que nous reconnûmes être la tête du fœtus en première position. Aucun corps mollasse n’était interposé entre notre doigt et les téguments crâniens: nous pensâmes que si le placenta était inséré sur le col, il ne létait pas au moins par.son centre. Nous cherchâmes , en promenant le doigt légèrement fléchi sur le pourtour interne du col, à voir si le placenta ne s’insérait pas sur une des lèvres de l’orifice, et nous ne trouvâmes rien. Dès lors l’erreur de la sage-femme nous fut démontrée, et, sans pouvoir toutefois déterminer la cause de l’hémorragie, nous n’hésitâmes pas à rejeter son opinion. Par suite, sans doute, de l'irritation produite par le toucher, la matrice se contracta légèrement ; notre doigt encore dans le col nous en donna l’assurance.. L'hémorragie était arrêtée, la tête engagée au détroit supérieur; la malade , quoique faible , conservait cependant encore assez de force pour se-

j'attribue, dans ce cas, la perte à une maladie préalable et à la rupture des vaisseaux ombilicaux. Cette rupture, en effet, ne pourrait-elle pas être consécutive à un épanchement de sang provenant d'un des vaisseaux utéro-placentaires, dont les ramifications, comme nous l'avons vu, arrivent jusqu’au-dessous des membranes qui recouvrent le placenta. Cet épanchement aurait opéré le décollement du chorion, puis la rupture des vaisseaux ombilicaux. L’abondance et le retour de l’hémorragie, la persistance de la vie )

du fœtus jusqu'au début du travail, seraient certainement plus faciles à comprendre dans cette dernière hypothèse que dans la première. On a cherché à dénaturer ce fait depuis CEE

conder la nature. Nous pensämes qu'il n’y avait rien à faire qu’à rassurer la malade sur son état, et l’engager à seconder autant que possible les contractions utérines qui commençaient à se faire sentir assez vivement, Le travail marcha très-bien en effet, sans reproduction de l’hémorragie, et à quatre heures cette femme accoucha d’un enfant mort de sept mois. Il n’offrait aucun signe de putréfaction ; il était seulement pâle et décoloré. La sortie du fœtus fut suivie de l'expulsion de trois gros caillots de sang , chacun du volume du poing ; mais la perte ne se renouvela pas. Le cordon, qui avait sa longueur à peu près habituelle, n’offrait pas de circulation. Nous ne fümes pas peu surpris, après l'avoir coupé, de voir qu’il ne tenait plus à la mère, mais qu'il portait à l'extrémité opposée à celle qui tenait au ventre de l'enfant, une espèce de membrane, au centre de laquelle il paraissait implanté. Cette membrane avait à peu près le diamètre d’un placenta ordinaire, se continuait évidemment avec les débris de la poche des eaux. Nous crimes d'abord à un de ces placentas membraneux dont parlent quelques auteurs. Cette opinion nous parut d'autant plus probable, que quelques vaisseaux, nés évidemment de Ja ramification du cordon, se ramifiaient dans son épaisseur. Dès lors nous adoptämes comme possible l'opinion de la sage-femme : car, si nous n’avions pas senti le placenta, c'est que son peu d'épaisseur ne nous permettait pas de le reconnaître. Lorsqu’à huit heures du matin nous retournâmes auprès de la femme, elle se trouvait parfaitement bien; mais quel fut notre étonnement , lorsque la fille de service nous présenta un placenta que la malade avait expulsé après notre départ. Dès lors toutes nos suppositions étaient sans fondement , et il nous fallut chercher dans l’examen des pièces une meilleure explication des phénomènes offerts par la malade. Voilà ce que nous vimes et ce que tous les membres de la Société anatomique ont pu constater : Ea face utérine du placenta était lisse et dans l'état normal ; mais sa face fœtale était entièrement privée de la portion de membrane chorion qui la recouvre. Elle était inégale , bosselée, et laissait voir facilement les anfractuosités qui séparent

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sa publication. On a dit que probablement des circulaires nombreuses du cordon existaient, où que des tractions avaient été opérées artificiellement sur le cordon. Je puis assurer que rien de tout cela n’a eu lieu, et que le fait s'est présenté à moi tel que je viens de le raconter.

B. La distribution anormale des vaisseaux ombilicaux que nous avons signalée dans la description du cordon, peut, pendant le travail, produire une hémorragie mortelle pour le fœtus. L'observation que M. Benckiser a recueillie à la Clinique de M. Nægèle, ne laisse pas de doute à cet égard (*).

les cotylédons. Elle était recouverte de caillots assez épais. On pouvait y reconnaître facilement les débris de vaisseaux déchirés et décollés, qui, ordinairement , rampent à sa surface. Cette extrémité flottante des vaisseaux avait pour quelques-uns deux cent. et demi de longueur. En examinant en outre avec soir cette portion de la poche attenante au cordon, et que nous avions prise pour un placenta membraneux, nous pûmes reconnaître sur celle de ses faces qui recouvrait le placenta, des débris vasculaires qui devaient se continuer avec ceux observés sur la face fœtale du gâteau placentaire. La cavité de ces vaisseaux était béante, et dans quelques-uns obstruée par des caillots fibrineux de nouvelle formation. Les divisions principales étaient intactes , perméables au sang.

De cet examen nous avons dû conclure : 1° que le placenta n’était pas inséré sur le col; 2° que l’hémorragie était produite, non par un décollement de la face utérine du placenta , mais qu’elle était le résultat d’un décollement survenu entre la portion de la poche des eaux qui recouvre le placenta, et ce placenta lui-même; que ce décollement s'était opéré, d’abord dans un point de la surface fœtale du placenta, puis dans une plus grande étendue, et avait enfin totalement séparé le placenta des enveloppes fœtales ; 3° qu’étant de plus en plus considérable, ce décollement avait produit une hémorragie de plus en plus forte, et que ce n’est que lorsqu'il a été complet, que l’hémorragie étant devenue excessive , les douleurs s'étaient manifestées, l'avortement avait eu lieu, toute communication étant interrompue entre la mère et l'enfant, Cet examen a pu nous rendre encore compte de la cessation de l’hémorragie au moment de l’arrivée de la malade à l'hôpital, et de la quantité de sang coagulé sortie après l'expulsion du fœtus. Lorsque nous touchâmes en effet la femme au moment de son entrée, la tête commençait à s'engager dans l’excavation pelvienne, de manière à faire l'office de tampon. De là, absence de perte externe ; mais le sang ne continuait pas moins à couler el à s’accumuler à l’intérieur. De là, formation de caillots , et leur sortie après l'accouchement.

(*) Une femme de la campagne, âgée de vingt-six ans , fut admise à l'hopital

en novembre 1830. Le travail commença le 7 décembre, à midi, A trois

C. La brièveté du cordon peut hon-seulement aprés la rupture des membranes, mais même avant le début du travail, et l'écoulement du liquide amniotique , être cause de sa déchirure, et produire une hémorragie qui a été désignée sous le nom de intra-amniotique. Je le répète, je ne sais pas nier un fait, quelque extraordinaire qu'il soit, lorsqu'il est avancé par des observateurs instruits et consciencieux, qui assurent avoir pris toutes les précautions pour éviter l'erreur. Aussi, malgré les négations de mesdames Lachapelle, Boivin, et de M. Velpeau, j'admets que cette rupture peut avoir lieu. Dans ces cas, la rupture a pu sans doute être favorisée par une faiblesse anormale des parois vasculaires, par le peu de résistance de la gaine qui envivonne les vaisseaux; mais elle doit être surtout attribuée