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heures , le col était dilaté d’un pouce , et on pouvait facilement sentir la saillie formée par la poche des eaux. En explorant avec le doigt, on sentit une corde anormale égalant le volume d’une plume à écrire , qui, placée dans l'épaisseur des membranes, se portait d’arrière en avant, et ne présentait aucun battement. Après la rupture de la poche , les eaux s’échappèrent , et furent suivies de quelques gouttes de sang. La tête se trouvait dans l’excavation en première position , et on s’aperçut alors qu’une anse du cordon se trouvait placée entre elle et la symphyse sacro-iliaque droite. On n’y sentait qu’une pulsation trèsfaible ; on essaya , mais vainement , de la repousser ; et le travail continuant avec activité, le professeur Nægèle termina l'accouchement par le forceps. Lorsqu’on placa la branche droite , il s'écoula une grande quantité d’eau mêlée de sang. Pendant les quatre heures qui s'étaient écoulées depuis la rupture de la poche jusqu’à la terminaison du travail, le sang n’avait cessé de couler ; la femme pouvait en avoir perdu 160 à 200 grammes ; la délivrance eut lieu une demi-heure après. L'enfant, pâle et décoloré, présentait encore quelques signes de vie, mais 1l mourut peu d’instants après. Il pesait 2900 grammes. On ne retrouva, à l’autopsie, que des signes d’anémie; tout prouva que l’hémorragie avait causé la mort du fœtus.

L'examen du délivre fit découvrir la source de l’hémorragie. Le placenta avait sa texture et sa forme habituelles. Les membranes étaient un peu plus dures et plus épaisses, et leur déchirure était juste ce qu'il fallait pour permettre la sortie du fœtus. Le cordon ombilical s’insérait sur les membranes , à 6 centimètres du rebord placentaire; à partir de ce point, les vaisseaux du cordon n'étaient plus réunis, mais se séparaient , en se ramifiant çà et là sur les membranes ; et, après que ces diverses ramifications des artères et de la veine avaient parcouru à leur surface interne un trajet plus ou moins considérable , mais variable pour chacune d'elles depuis 4 centimètres jusqu'à 27 centi-

au tiraillement du cordon. Or, ce türaillement peut être produit avant la rupture des membranes par des mouvements désordonnés du fœtus, mouvements suscités probablement par la gène même que les circulaires du cordon lui font éprouver. Après l'écoulement des eaux et pendant l'expulsion du fœtus, le cordon raccourci se trouve tendu comme une corde; sa tension augmente à mesure que la tête se rapproche de la vulve, et sa rupture seule peut alors permettre à cette expulsion de se compléter.

La brièveté trop grande du cordon peut, suivant la plu-

mètres , elles entraient dans le placenta, les unes par le centre, le plus grand nombre par son bord. L'auteur de la thèse que j'ai citée, décrit avec soin la disposition et le trajet de ces divers rameaux. Les bornes de ce travail ne me permettent pas de reproduire toute cette description; j'arrive au fait principal. Le premier rameau, naissant de la division de la veine ombilicale au point de son insertion dans les membranes, se portait à droite, parcourait un trajet considérable à leur surface interne, et venait enfin se prolonger dans le bord opposé du placenta. C’est précisément sur le point de ce trajet le plus éloigné du placenta, qu’a eu lieu la rupture des membranes ; cette rupture a dû nécessairemént produire celle du rameau veineux que nous venons de décrire; et c’est à elle, sans aucun doute , qu'est due la perte qui a occasionné la mort de l’enfant , ainsi que le prouva lautopsie. La chute du cordon n’est pour rien, en effet, dans cette mort, car dans ce dernier cas les symptômes de congestion sont ceux que fournit l'ouverture du cadavre.

Ce fait unique, je crois, pourrait cependant se reproduire, puisque cette disposition des vaisseaux du cordon a été mentionnée déjà nn assez bon nombre de fois. Il ne peut amener de danger pour l’enfant, qu’autant que la rupture de la poche a lieu sur le trajet d’une des ramifications veineuses ou artérielles, Si, comme dans ce cas qui nous occupe, le rameau vasculaire existait sur la portion de membrane engagée dans le col, on pourrait prévoir ce qui va arriver ; mais alors quel moyen employer pour éviter la perte? Eh bien, retarder autant que possible la rupture des membranes , si elles sont intègres , et terminer l'accouchement le plus promptement possible aussitôt après [eur rupture , nous paraît être ce qu’il y a de convenable. Dans le premier cas, on permettra au col de se dilater suffisamment ; dans le second, on cherchera à terminer l’accouchement avant que la perte ait été assez abondante pour causer la mort de l'enfant. On conçoit qu’on devrait apporter encore beaucoup plus de soins ou d'activité si, au lieu d’un rameau veineux sans pulsations, c'était un rameau artériel , reconnaissable d’ailleurs à ses battements, qui, par sa position sur les membranes , était menacé de déchirure.

part des accoucheurs, produire une perte en déterminant le décollement prématuré du placenta. Ce décollement par tiraillement du cordon me paraît assez difficile à concevoir. Pendant la contraction utérine, en effet, le placenta est fortement pressé en dehors par l'utérus, en dedans par la liqueur amniotique, ou mieux encore par le tronc du fœtus, après l'écoulement des eaux. Or, ces parties me paraissent devoir réagir sur la face fœtale du placenta, de toute la force d'impulsion qui leur est imprimée par la contraction. Le fœtus ne peut progresser, et par conséquent la tension du cordon ne peut avoir lieu que sous l'influence de cette contraction ; et, je le répète, pendant cette contraction le placenta est moulé et fortement pressé contre les parties renfermées dans la poche, et ne peut par conséquent être déprimé. Pendant la contraction, je crois donc ce décollement du placenta par tiraillement du cordon à peu près impossible; mais, avant le travail ou pendant le travail, et avant la sortie dés eaux, ce décollement peut avoir eh 4 si le cordon étant très-court, le fœtus se livre à des mouvements violents.

Dans le cas où, comme on le dit vuleairement: l'enfant naît coiffé, cas où la tête du fœtus pousse devant elle les membranes, 1l peut arriver que le tiraillement éprouvé par les membranes, se prolongeant jusqu’au placenta, puisse, surtout lorsque ce corps n'est pas implanté directement au fond de l'utérus, donner lieu à sa séparation prématurée et à une hémorragie utérine.

3° La rétraction brusque et rapide de l’uterus peut encore, en détruisant les attaches cellulo-vasculaires du placenta, produire une hémorragie fâcheuse. Cette rétraction , en effet, qui est, dans ses limites convenables, une condition physiologique du travail, devient une cause du décollement prématuré du placenta, quand elle s'opère trop

brusquement et à une époque encore peu avancée du travail. Or, c'est ce qui arrive lorsque dans un cas d’hydropisie de l’amnios il s'écoule tout à coup une grande quantité de liquide amniotique; l’utérus passe alors d’un état d’ampliation outre mesure, au volume beaucoup plus circonscrit que comportent les dimensions du fœtus , sur lequel il s’applique ; c’est ce qui arrive encore après l'expulsion d’un premier fœtus dans les grossesses gémellaires; la rétraction qui suit cette expulsion, peut, décollant le placenta de l'autre jumeau, causer une hémorragie qui deviendra funeste pour la mère et l'enfant, si un long intervalle s’écoule entre les deux accouchements.

Quant aux hémorragies qui compliquent si souvent la rupture du corps ou du col de l'utérus, celles qui constituent les thrombus de la vulve et du vagin, il en a été question dans autant d'articles distincts : nous n’en parle- Fons pas ICI. |