MOYENS ANESTHÉSIQUES DANS LES ACCOUCHEMENTS

main cl IT-Nolulion du fcrliis. [.c it'siillal fui des plus salisfaisaiils, car il ((Mivainqnil M. Simpson ([iic, maigri' l'aholitioii complMc «le la sriisihililô, l'aclidii de la matrice peut conser\er toute son inti^grilé. I'.ik oiiragé par ce premier essai, il répéta rexpériineiitalioii dans plusieurs rasd'acconclicmcnls naliircls et lal)orieux, et le II) i'é\rier il conunimiciuail ces faits à la Société obstétricale d'iùliudjourg.

Presque aussitôt après avoir eu connaissance de ses observations, plusieurs accoucheurs anglais, 'Murpliy (de Londres), l'rotheroe Smitli, Lansdowne, pratiquèrent l'élhérisation avec le même succès. Kn France, Fomiiier Descliamps l'employa le premier, et seulement huit jours après la publication de la première observation de M. Simpson. Dans le mois de février de la même année, le professeur P. Dubois communiipiait à l'Académie de médecine le résultat de ses observations dans six cas d'accouchements. Dans le mois de mars, M. Stoltz l'employa à Strasbourg, M. Delmas à Montpellier. Dans le mois d'août, j'en fis moi-même , conjointement avec M. Smith, quelques applications à la Clinique d'accouchements dont j'étais alors chargé; mais les premii-rs essais avec l'éther ne me parurent pas encourageants. Plus tard, enfin, MM. Chailly, Coiral, Villeneuve, Roux , Maie et plusieurs autres publièrent quelques observations isolées. Kn Allemagne, le professeur Martin (d'iéna) d'abord, puis le professeur Siebold, le professeur G renser (dcLeipsick), ont employé l'éther dans plusieurs accouchements naturels ou laborieux. En Amérique, enfin, les docteurs Channing, (llark, Putnam ou autres praticiens ont les premieis fait connaître le résultat de leurs expériences.

Au mois de novembre 18^5, la substitution du chloroforme à l'éther, proposée par M. Simpson, imprima une impulsion nouvelle à l'auesthésie obstétricale. La rapidité d'action de ce nouveau médicament, la facilité de son administration, firent peut-être trop promptement oublier les dangers qu'il peut déterminer, et furent certainement la cause de rcntliousiasme avec lequel il fut accepté, au moins par un grand nombre d'accoucheurs anglais. Aujourd'hui, malgré quelques oppositions, le chloroforme est presque exclusivement employé dans les accouchements comme en chirurgie.

Parmi les questions qui devaient naturellement se présenter à l'esprit de celui qui, le premier, eutla'pensée d'appliquer aux accouchements les inhalations anesthésiques, il en est, avons-nous dit, quelques-unes sur lesquelles les notions physiologiques et les faits pathologiques déjà connus pouvaient jeter quelques lumières. Telles sont celles relatives à la persistance probable des contractions utérines, malgré la résolution complète des nmscles volontaires, et h la part plus ou moins grande ([ue prennent, dans l'acconcliement, les muscles abdominaux.

Des faits aujourd'hui assez nombreux autorisaient à penser que la paralysie momentanée du sentiment et des mouvements volontaires n'entraverait pas sensiblement l'action de la matrice. M. Simpson connaissait ces cas de paraplégie complète dans lesquels l'accouchement s'est accompli a\ec la régularité normale et presque sans douleur; il n'ignorait pas (pie plusieurs fenunes étaient accouchées dans un état comateux produit d'une ivresse profoiule ; il avait vu souveul des éclamptiques accoucher pendant la période de coma ou pendant la période

coiiMiIsivo, sans a\()ir en aucune façon conscience de ce qui se passait, el, dès ([u'ellos avaient rejiris leurs sens, manifester l'étonnenienl que leur causait leur déli\ rance. Les e\eni|)les de femmes accouchées pendant une léthargie assez profonde pour faire croire à nue mort réelle ne sont pas très rares. Tous ces faits prou\ aient é\idemment que, malgré la pri\alion momentanée ou délinilive de la volonté, du sentiment el des mouvements volontaires, la contracl.ilité organique pouvait persister et suffire à l'expulsion du fœtus. Il était dès lors bien probable que l'état pioduit par les inhalations, état semblable, sous bien des rapports, au sommeil de l'ivresse ou au coma de l'éclampsie, bornerait, ainsi que ces derniers, sou inlluence à la sensibilité et aux muscles de la vie animale.

(^)uant aux muscles antérieurs du ventre, on devait craindre qu'ils ne ])articipassent à la paralysie de ceux des membres, et que leur défaut d'action ne ralentit un peu la période d'expulsion. Mais les femmes paraplégiques heureusement délivrées, celles qui, malgré un prolapsus complet de l'utérus, ont pu se débarrasser du jjroduit de la conception, se présentaient naturellement à l'esprit et permettaient de ne pas s'arrêter devant la paralysie même probable des muscles abdominaux. D'ailleurs, lorsque pour la première fois M. Simpson employa les anesthésiques, il se proposait de faire la version, et de suppléer au besoin par les tractions h la faiblesse des forces expulsives.

Plus heureux cjue 31. Simpson , qui , lors de ses premiers essais , ue pouvait s'appuyer que sur les inductions très rationnelles fournies par la physiologie et l'anatomie pathologique , nous pouvons aujourd'hui interroger l'expérience. Cherchons donc , à l'aide de faits nombreux que la science possède , à élucider les diverses questions qui se rattachent à l'emploi des anesthésicpies dans la pratique des accouchements.

1" Influence des anesthésiques sur la contraction utérine. — Sur ce point comme sur beaucoup d'autres, les accoucheuis ont émis des opinions très diverses. Pour les uns, le chloroforme ou l'élher n'aurait aucunement le pouvoir de suspendre l'action de l'utérus; pour les autres, au contraire, il ralentirait presque toujours les contractions, et assez souvent même il les ferait cesser complètement. Au milieu de ces assertions et de ces faits contradictoires, il est possible cependant de découvrir la vérité. En lisant, en elfet, les observations avec soin , on voit qu'à l'exception de Paul Dubois, piesque tous les auteurs s'accordent à leconnaître les modifications jirofondes que, dans certains cas, ces inhalations impriment à la contraction. Ces modifications sont, du reste, très diverses : ainsi, pendant que 31. Stoltz a cru remarquer un accroissement de fréquence et d'intensité , que 31. Murphy, pratiquant une version, dit n'avoir jamais rencontré autant de difficultés, bien que la malade fût complètement endurmiCy on voit 3131. Bouvier, Siebold, Montgomery, etc., déclarer qu'il ralentit et quelquefois même suspend complètement le travail , et le docteur Dcnham affirmer que, dans dix cas où le chloroforme avait été administré avant de pratiquer la version, l'usage du médicament lui avait facilité l'opération; que cette influence heureuse fut surtout sensible chez une femme chez laquelle l'introduction de la main, inutilement tentée avant l'inhalation , fut très facile

MOYENS A^ES^JÈSIOUES DANS LES ACCOUCIIEME.NTS. I(M)l

aussilùl après avoir cndonui la malade. Nous rhcirlicroiis plus lard à i'\pli(pi(T CCS (lilTéronccs.

Otiui (pi'il ei\ soit, [lOtir tout lioinino de hoiinc foi, des faits uoinbroux prouvent qu'à doses modelées, c'est-à-dire siillisaïUes |)our engourdir el annuler presque complètement la sensibilité, mais non pour ôter à la malade tout mouvement el toute conscience du moi, le chloroforme n'a, le plus ordinairement, aucune inllnence sur la puissance contractile de l'ulénis; mais (pie, dans l'aneslliésie complète, les contractions peuvent diminuer de fréquence et d'intensité, et même cesser complètement. M. Simpson lui-mOmc accorde ce dernier fait, et il le considère même connue possible dans certains cas d'anesthésie légère. Le degré, dit-il, que peu\ent supporter certains malades sans que la matrice en soit affectée, est excessivement variable. Quelques-unes sont très profondément endormies sans que l'action de l'utérus soil affectée ; chez quelques autres, les contractions sont interrompues par un degré beaucoup plus léger d'iuiesthèsie. Ces prédispositions individuelles expliciucnt comment ."M. .^lontgomery peut avoir vu plusieurs fois les conlraclions de la matrice être manifestement diminuées par l'action sédative du chloroforme, et pourtant la fennne être encore sensible à la douleur. Du reste, suivant la plupart des praticiens anglais, l'affaiblissement de la suspension du travail est toujours l'indice que , dans le cas particulier, on a dépassé la dose du médicament que la malade aurait pu supporter sans incoménient, et le meilleur moyen, dit M. Simpson, de rendre à l'utérus toute son énergie, c'est de cesser les inhalations pendant quelques instants, et de les reprendre à doses plus modérées aussitôt que la malade accuse de la sensibilité. D'après l'accoucheur d'Edimbourg, le retour des contractions, quand on a supprimé le chloroforme, se fait attendre à peine quelques minutes; c'est aussi l'avis de !Murphy, de Denham et autres. M. 3Iontgoniery n'a pourtant pas une confiance aussi grande dans ce prompt retour des contractions. Dans un cas très récent, il a vu le travail être interrompu par une dose de chloroforme assez faible, pour que la malade continuât à exprimer avec volubilité les sensations délicieuses f[u'elle éprouvait ; et malgré la suspension des inhalations, l'utérus fut quelques heures inerte avant de reprendre son activité preniière. J'ai vu, dit le professeur de Dublin, plusieurs cas semblables.

En résumé, dans la majorité des cas, les contractions ne sont pas iniluencées par les inhalations du chloroforme ; 2" quand l'anesthésie est poussée trop loin, le travail est souvent suspendu ; 3" chez certains individus, le même résultai peut être produit par des doses modérées du médicament et a\ant la perle de sensibilité et de coimaissance.

Cette différence dans les résultats, en mettant de côté certaines idiosyncrasies tout exceptionnelles et jusqu'à présent inexplicables , tient manifestement au degré et à la durée de l'étliérisation. Les divers faits, dit M. Houisson, qui ont servi de base à tant d'opinions différentes, ne font qu'exprimer simplement des degrés plus ou moins avancés de l'anesthésie, et les phénomènes (pie présente l'utéruj sous le rapport de la sensibilité et de la contractililé rentrent eux-mêmes dans la sphère des lois générales de l'anesthésie. On sait parfaitement, eu effet,

que la participation dos moiivoincnts oi-ganiqucs à la dépression que produisent les inhalatious dans toutes les forces de l'économie compte parmi les phénomènes ultimes de l'élhérisation.

2° Jnflucnce des cniest/iésiques si/r la contraction des muscles abdominaux. — On sait que, dans la dernière période du travail, la matrice semble appeler h son aide l'action des muscles volontaires, et (|ue les efforts de la femme concourent à vaincre les obstacles (|ue rencontre le fœtus sur son passage. Il semble que, dépendante de la vie animale, l'action des muscles , qui accomplissent l'effort, sera annihilée par l'éther ou le chloroforme comme celle des muscles des membres. Eh bien ! suivant la phiparl des accoucheurs, il n'en est i)as généralement ainsi, et, à moins que l'anesthésie ne soit portée au delà des limites de la prudence, la puissance auxihaire des muscles abdominaux ne fait pas défaut aux contractions utérines. Mon ami M. Longet a cherché à expliquer cette singulière exception ; il a fait remarquer (ju'au milieu du collapsus complet , les mouvements respiratoires s'accomplissent encore. Or l'effort en général, et celui qui accompagne l'accouchement en particulier, ne sont qu'une modification, un changement passager do l'acte respiratoire; c'est un état dans lequel doivent énergiquement se contracter les muscles de la poitrine, le diaphragme et ceux des jiarois abdominales. Puisque dans l'éthérisation, en l'absence de la volonté, la respiration persiste dans toute son intégrité, et que le bulbe rachidien continue d'exciter tous les muscles qui concourent à son accomplissement, l'effort résultant de ces mêmes muscles, y compris les muscles abdominaux", doit aussi pouvoir se produire encore. J'ajouterai volontiers, avec M. Bouisson, que puisqu'il est aujourd'hui démontré que le pouvoir réflexe ou excito-moteur de la moelle épinière, qui détermine des mouvements sans la participation de la volonté , n'est aboli dans l'éthérisation qu'autant que celle-ci est poussée à un degré très avancé, la part que prennent à l'accouchement les muscles abdominaux pourrait bien tenir à une action réflexe. Leur relation manifeste avec les viscères du basventre conduit, en effet, naturellement à penser que l'excitation émanée de l'utérus pondant l'acte est directement rélléchie par la moefle sur les plans musculeuxde l'abdomen. Ce qui tendrait à le prouver, c'est que les muscles abdominaux peuvent refuser leur contingent de force qu'ils apportent h cet acte, si l'éthérisation est assez profonde pour abolir le pouvoir réflexe, tandis qu'ils fonctionnent plus faiblement, il est vrai, comme muscles respiratoires (Bouisson). J'ai pu une fois vérifier la justesse de cette observation du professeur de 3Iontpellier.

l'eut-ctre eùt-il été convenable, avant de chercher à expliquer la contraction des muscles abdominaux pendant le sommeil anesthésique , de s'assurer si en effet la contraction de ces muscles s'opérait réellement. Déjà dans une communication faite en iS'iH, à la Société de médecine du départoinoiit de la Seine, j'avais élevé ([uelques doutes, et tout en accordant que les fcnunos éthérisées semblaient faire quelques efforts, je faisais remar(|uer combien il était diflicile de constater si réolleiiient la coutraclion des nuiscles antérieurs du ventre avait lieu en même temps que celle de l'utérus. Four ma part, les observations que j'avais

MOYT.NS \Ni:STni.SIOLES DANS I.KS ACCOUCriKMFATS. 1003

faites ne m'avaiciil paspormis de in'assincr du lail, cl rien ne me |)aiaissail plus (lillicilc dans l'état do distension et de dureté du ventre, (|ue d'isoler la contraclion iiniscnlaire de la conlraclion tiléiine, el pai' ronsé(pieii( de s'assurer si l'organe se contraelail seul ouélail aidé par l'aelion des iimscles de l'alxlonien. J'ai rencontré la même dillicnlié, du reste, sur les remmes non éthérisécs,

•le suis heureux de voir (pie, de sou côté, (.liauuint; élè\e cpiclcpies doutes sur cette simultanéité d'action clie/, les malades euiioriuies. L'(»|)iuiou de M. I'. Dubois, dit-il, me paraît résulter, au moins dans un grand uondjre de cas, d'une interprétation erronée des pliénomrues de l'étliérisaliou pendant le travail. Les femmes semblent alors faire un effort, mais cette expression sym|)lomali(iue résulte de l'embarras et de la gène de la respiration au moment de la conlraclion {becaase of f/ie forced or cmbarrassed respiration rrltich arromponies ufcrinc contraction). Dans l'éthérisation imparfaite, les muscles abdominaux se contractent à des degrés différents ; mais quand l'aiiesthésic est complète , V effort n'est qu'apparient.

3" Inflnence des anostJiêsifjiies sw la résistance du pôrinée. — Un des avantages généralement attribués à l'éilier ou au chloroforme, c'est de diminuer la résistance offerte par le périnée, d<' faciliter dès lors l'expulsion du fœtus, et de prévenir presque sûrement les déchirements dont il est si souvent le siège à la suite de l'accouchement. Dans le petit n()nd)re de cas que j'ai eu l'occasion d'observer, je n'ai nullement constaté ce relâchement dont on a tant parlé, et il m'a semblé que le dégagement de la tète s'effectuait avec sa lenteur habituelle. Je crois donc que c'est un fait à vérifier de iiou\eau, car si les observations de M.M. Dubois, Chailly et autres, semblent l'établir, d'autres personnes ont vu le périnée conserver pendant l'éthérisation toute sa résistance , et même , comme dans le cas signalé par AI. Villeneuve, de Marseille, être le siège d'une déchirure très étendue. C^est, du reste, une vérification beaucoup plus dillicileàfaire ([u'on ne pense ; car la résistance du périnée est si variable chez les différents individus , qu'il est à peu près impossible de i)révoir ce qu'elle .sera dans un cas délerminé, el h chaque instant dans la pratique révénenient vient démentir nos prévisions.

En supposant d'aillem-s que, sous l'innuence de la pression que ces nmscles ont à supporter, l'action rélleve delà moelle ne i)ui.sse déterminer leur contraction dans tout effort même involontaire, en les supposant paralysés chez la femme éthérisée, il ne faut pas croiie que toute résistance du périnée soit pour cela même suspendue. Celte résistance, en effet, dans les cas ordinaires, est due tout autant aux plans aponévrotiques du plancher du bassin, à la (piantitéqiiehpu'fois très grande du tissu graisseux placé entre les différentes couches, qu'aux libres musculaires elles-mêmes. Chez les multipares , en effet , dont le périnée est si peu résistant, les muscles de cette région sont au moins aussi (lévelop|V's et aussi forts que chez les primipares. A quoi tiendrait donc la facilité avec hupielle s'opère l'expulsion du fœtus, si ce n'est h l'élasticité plus grande des plans aponévroti(|ues, qui, déjèi distendus dans les accouchements antérieuis, ont acipiis par cela même une souplesse plus grande, Puisque le chlorofoime ne peut

100 'i APPENDICE.

oxercor sur oii\ aucune influence, U ne faut pas s'étonner de voir le périnée

résister encore après son administration.

On |jeut donc conclure de ce (pie nous venons de dire : 1" que convenablement administrés et à doses modérées, les agents anestliésiques ne troublent pas la marche régulière des contractions utérines, et que toutes les fois que leur administration est suivie de la cessation ou de l'affaiblissement des efforts utérins, il faut l'attribuer non au médicament, mais à l'abus qu'on en a fait; 2° qu'il n'est pas encore sulfisannnent déinontré que pendant le sonnneil anestliésique les nmscles abdominaux continuent à aider par leur contraclion l'ellort expulsif de la matrice ; 3" qu'enfin de nouvelles observations sont nécessaires pour prouver délinilivement l'inlluence du chloroforme sur la résistance du périnée.

Avant de déterminer les cas qui indiquent ou contre-indiquent l'emploi du chloroforme, il nous reste à dire quelle a été, d'après les faits connus, l'inlluence des inhalations sur la santé de la mère et sur celle du fœtus.

Quand on étudie avec impartialité les faits, aujourd'hui très nombreux, dans lesquels le chloroforme a été inhalé pendant le travail de l'accouchement, on ne tarde pas à être convaincu que si ce médicament a été souvent employé sans nécessité, il n'a jamais été manifestement nuisible.

1° Influence sur hi santé de la mère. — Tous les accoucheurs qui ont employé souvent le chloroforme sont presque unanimes pour déclarer qu'il n'a jamais eu la moindre influence fâcheuse sur la sauté de la mère. Dans tous les cas, il a eu l'immense avantage de leur épargner les douleurs causées par les dernières contractions expulsives. Aucune de mes malades, dit M. Simpson, n'eu a eu conscience; plusieurs d'entre elles, confiantes dans l'élhérisation, n'ont plus éprouvé les craintes que leur inspirait per.dant les dernières semaines de leurs précédentes grossesses l'arrivée prochaine du travail. Épargnant aux femmes l'angoisse des dernières heures, l'aneslhésie ménage leurs forces, leur épargne cet épuisement nerveux qui suit un travail pénible, et parmi celles qui déjà avaient été mères, plusieurs exprimaient vivement leur reconnaissance, et déclaraient que leur état n'était pas comparable à celui dans lequel elles se trouvaient après leius autres couches. Leur rétablissement, continue le même auteur, est aussi plus prompt et les inflammations consécutives beaucoup plus rares ou moins fâcheuses.

Je ne crois pas, au moins en ce qui concerne l'accouchement naturel, que cette dernière proposition soit parfaitement démontrée, et rien dans les faits connus juscju'à ce jour, y comj)ris même ceux de M. Simpson, ne me paraît de nature à en prouver l'exaclilude. Dans l'accouchement naturel, en elfet, la fatigue produite par le travail est très modérée, et le souvenir en est bientôt effacé par la joie et le bonheur d'être mère. Les suites de couches exigent toujours les mêmes précautions, qu'on ait fait ou non usage du chloroforme, et répo(iue des relevailles est toujours à peu près la même. Enfin la lièvre puerpérale, (pii à une certaine époque régnait à Edimbourg, n'épargna pas plus les femmes qui avaient été soumises aux inhalations que celles qui n'a\ aient pas fait usage du chloroforme.

MOYENS ANESTIltSinurS HANS l.l'.S AC.rOUrjIFMENTS. lOOf)

.J'ajoiilcrai mr-mc ([lU' dans les acrouclïoinculs Inboiiciiv le clilorofoniic n'a pas (liminiu'' scnsihlcnicnl la ij;ra\il('' dos accidents ronscculifs. Il n'a en cITcl pour rcsullal inconlcslahlc que d'aniuilcr la doulcui' cl de pic\cnii' par conséquent l'ébranlcnient nerveux et considérable qui en est parfois la conséquence : c'est bien {piehfue cliose, sans dnule, mais à part quelques cas très exce])li(innels, ce n'est pas la douleur elle-inrinc (pii cause la mort, et la fenune écliappe le plus souvent à la sidération nerveuse. Les niétrites, les suppurations profondes, rinllauimation et les cscliares gangreneuses des parties molles du bassin, sont la conséquence des eiïorls violents auxquels s'est livré l'utérus. Or, comme le fait remarquer M. Montgomery, le cbloroforme n'enUve (pie la douleur et laisse intactes toutes les autres conséfpiences d'un travail pénible.

l'n autre avantage incontestable du chloroforme, c'est de rendre plus facile l'exécution d'un certain nombre d'opérations obstétricales, ^lalgré la meilleure volonté, en elfet, la femme, en proie aux soulîrauces les plus atioces, si; livi-e à des mouvements désordonnés qui gênent beaucoup l'opérateur. Le sommeil pénible dont elle jouit pendant l'inlialation, l'insensibilité complète de tous les organes, lui font supporter sans agitation aucune les opérations les plus douloureuses.

Annuler la douleur dans tous les cas, et dans les accouchements laborieux prévenir la sidération nerveuse qui parfois est la consérjucnce d'un tra\ail trop pénible ou trop longtemps prolongé, rendre plus faciles les opérations obstétricales, tels sont les seuls avantages incontestables du chloroforme.

Ces avantages ne sont-ils pas compensés par des inconvénients sérieux? Quelques accoucheurs l'ont pensé; mais, à notre avis, ils en ont exagéré la fréquence et la gravité. Nous savons déjà ce qu'il faut croire de son influence sur la suppression des douleurs pendant le travail : administré avec prudence, il n'altère eu rien la régularité et l'intensité des contractions; mais en est-il tout à fait de même de la contractilité du tissu, et la rétraction de la matrice après l'accouchement ne peut-elle pas être légèrement modifiée par l'administration préalable des anesthésiques ? J'avoue ne pas être sur ce point complètement rassuré, et je suis porté à croire que, au moins dans qnel({ues cas, ils n'ont pas été complètement étrangers à l'inertie et à l'hémorrhagic consécutive. Ainsi Duncan a cité deux cas dans lesquels il y eut une petite iiémorrhagie. L'une d'elles, sans doute, succédait à un accouchement double avec distension extrême des parois utérines, ce Cjui suffisait pour l'expliquer; mais l'autre, surveiuie six heures après la délivrance, n'avait aucune cause ap|)récial)le. Le docteur Channing, sur 78 cas d'anesthésie , a observé h fois l'iiémorrliagie. Dans le premier cas, une perte interne survint une heure après la délivrance; dans le second, la femme eut une demi-syncope aussitôt après la délivrance, et il trouva l'utérus très développé et rempli par des caillots : iminédiatement après leur extraction, l'organe se rétracta, et la perte ne reparut plus. Dans un troisième, une hémorrhagie grave survint immédiatement après la délivrance. L'ne quatrième obser\ation est moins concluante, en ce que la fenmie avait eu déjà des pertes après les couches antérieures, et qu'une adhérence contre nature du placenta rendit la délivrance laborieuse. Le docteur Montgomery déclare que.

(l'apn's son oxprriniicc pcM'soiinelle, lorsque l'influence du chiorolorrae se l'ait, sentir à la lin du travail, la malade reste plus ou moins exposée à une hémorrliaj^ie par inertie après raccoucliement et à la rétention du placenta. Plusieurs de mes confrères, ajoule-l-il, ont eu d(!s résultats semblables.

Je sais bien que, dans tous ces cas , l'hémorrhagie peut tenir à des circonstances très diverses, et rien ne démontre que le chloroforme en soit la cause nécessaiie; mais il est au moins utile de les connaître, ne fût-ce que pour inspirer une sage réserve dans l'administration du médicament; car, puisqu'une dose lro|) élevée a quelquefois suspendu l'exercice de la contractilité organique, pourquoi la mén»; dose ne pourrait-elle pas diminuer aussi l'action de la contractilité du tissu? Ces faits ne doivent pas être perdus pour la pratique, et je crois que, immédiatement après la terminaison du travail, il est prudent d'administrer à lafemme une certaine quantité de seigle ergoté.

Dans certaines opérations chirurgicales, la mort a été la conséquence immédiate de l'administration du chloroforme. IN'est-il pas probable et raisonnable de croire, dit AI. "Montgomery, cpi'un pareil malheur peut arriver chez une femme en travail? Sans doute cela est possible, mais fort heureusement, bien que le nombre des femmes soumises aux inhalations soit déjà très considérable, on ne peut citer aucun cas dans lequel la mort subite puisse raisonnablement leur être attribuée; car je ne saurais accepter comme tel le fait suivant raconté par Gream. Une jeune personne venait d'accoucher d'un premier enfant, on lui administre le chloroforme avant l'expulsion du second, elle meurt au bout d'une

demi-heure. Aucun autre détail Dans deux autres cas cités par le même

auteur, la mort survint plus longtemps encore après la délivrance. Ce n'est pas ainsi, en effet, que sont morts les individus ciue les chirurgiens ont eu le malheur de perdre. C'est pendant l'administration du médicament qu'ils ont tout à coup cessé de vivre, et par cela même que, dans les observations de Grcam, il s'est écoulé un temps plus ou moins long entre le moment où l'on a cessé les inhalations et celui où la mort est survenue, je ne peux considérer le chloroforme connue la cause de ce fatal résultat.

C'est avec moins de raison encore qu'on a reproché au chloroforme de pouvoir causer l'éclampsie, en facilitant la congestion cérébrale, que les efforts de l'accouchement avaient déjà de la tendance à produire. Car si Wood a cité un cas d'éclampsie survenue chez une femme éthérisée à la dernière période du travail , des faits assez nondneux prouvent aujourd'hui que l'administration du chloroforme pendant les atta(jues éclampliques a diminué la fréquence des accès, et même les a fait cesser complètement.

On a encore reproché aux inhalations de produire la folie ; or, dit Channing, il n'y a pas un seul fait bien i)rouvé. A ce sujet il cite le cas suivant, observé par un de ses compatriotes. Une folle avait été pendant une précédente couche dans une agitation excessive, et cette agitation était devenue la cause de difficultés assez sérieuses. Dans son dernier accouchement, l'éther fut administré : grâce à lui, la malade se tint parfaitement tranquille, et tout se passa admirablement bien.

movi:ns anksthèsiques l)A^s les accouchements. 1007

T /njluenci' du chlorofonne sur la sauté et la vie du fa'Ius. — Si (iiicUiiics dissidences existent encore sur l'influence exercée par le clilorofornie sur la santé de la mère, tout le inonde esl aujoiirdinii d'accord sur sa complète! innocuité relativement au fœtus. Dans l'immense majorité des cas , le nouveau-né olTre son aspect ordiiKiire, ses cris ne sont ni moins forts ni moins promjjts à se faire entendre , et sa \iahilité ne paiail nullement compromise. Ainsi se trouvent démenties par l'observation les tristes prévisions de certains physiologistes. Les conclusions que M. Amussal avait cru pouvoir tirer de ses expériences avaient, du reste, été contredites parles recherches ultérieures de >I. llenaull.

Indications. — Quels sont les cas dans lesquels l'accoucheur peut employer le chloroforme? Cette question est très diversement résolue dans les différents pays. M. Simpson et un assez ij;rand nond)re de ses compatriotes n'hésitent pas à le conseiller dans -tous les accouchements naturels ou laborieux; en France, au contraire, ou le réserve presque uniquement pour les parturitions dilïiciles, et nous n'hésitons pas à adopter cette dernière pratique. Quelques mots nous sulliront pour motiver notre opinion.

Tout en considérant l'emploi du chloroforme comme sans danger dans la plupart des cas, nous ne pouvons complètement oublier les malheuis arrivés à certains chirurgiens, qui pourtant avaient pris les précautions les plus propres à les éviter. Or, s'il est permis de faire courir au malade quelque danger pour lui épargner les atroces douleui s d'une amputation ou de toute autre opération sanglante, est-on suflisanunent autorisé à le faire quand il s'agit de l'accomplissement régulier d'une fonction? El après tout la douleur de l'enfantement est-elle donc, dans les cas simples, si grave et si terrible? Ne voyons-nous pas des femmes accoucher presque sans douleur? Pour ne parler que des faits les plus ordinaires, les femmes ne conservent-elles pas souvent jusqu'à la fin du travail un grand calme et toute leur gaieté ? >e les voit-on pas souvent se plaindre du repos que leur laisse l'intervalle des contractions , et désirer ardemment leur retour, convaincues que chacpie douleur est un pas fait vers la délivrance? Pourquoi, dans le simple but de leur épargner quelques angoisses, qu'elles supportent après tout avec courage, les priver des caresses de leur mari, des consolations de leurs parents, et engourdir cette imagination qui rêve déjà toutes les joies de la maternité? Pourquoi surtout les priver du bonheur ineffable d'entendre ce premier cri du nouveau-né ? Au lieu de cette causerie agréable à laquelle se livrent si souvent les femmes, au lieu de ces aspirations maternelles et de tous ces rêves d'avenir qui bercent la jeune mère, que voyons-nous après les inhalations anesthésiques ? Un sommeil profond qui ressend)le plus ou moins au coma de l'ivresse ou de la commotion cérébrale, un anéantissement complet des facultés sensoriales et intellectuelles, voilà pour la mère ; une incpiiélude toujours croissante, voilà pour les assistants. Ajoutons enlin (pi'en supposant le médecin à l'abri de toute crainte, il est obligé de rester conslaunuent auprès de sa malade, d'administrer lui-même le médicament, de surveiller attentivement l'état du pouls, de la respiration et du cœur.

Pour motiver l'emploi des anesthésiques dans les accouchements ordinaires,

on a (lil qiio lo cbloroformo arn'lriail la dilatalion du col, cl, on diminiianl la ivsislancc du prrinrc, londail aussi plus courlo la iH'riode d'expulsion. Nous a\ons déjà vu (pio la diniinuliou do la rôsistanco porinL'alc n'olait pas suffisamment démontrée ; il en est de même, je crois, do la rapidité avec laquelle s'opérerait la dilatalion de l'orifice. Quoi qu'il en soit, en consullant avec soin les observations publiées, on ne voit pas que, dans les cas où le cbloroformo a été employé, la durée du travail ait été sensiblement moindre que dans les autres accoucbements. D'ailleurs , la durée du ti-avail ne commence à devenir dangereuse pour la mère ou l'enfant qu'autant qu'elle dépasse les limites de l'accoucbement naturel, et nous ne parlons en ce moment que de ce dernier. En vérité, plus j'y réflécbis, plus je suis déterminé à exclure les aneslbésiques de la pratique des accoucbements simples.

Mais il n'en est plus de mémo lorsqu'une complication fàcbouse vient troubler ou enrayer la marche de la nature. On a déjà pu voir, en lisant cet ouvrage, que nous étions très souvent alors partisan du cbloroformo, et nous allons présenter un résumé des différents cas dans lesquels nous croyons pouvoir les conseiller.

11 pourra êtie particulièrement utile : 1' Chez les femmes très nerveuses, pour calmer l'agitation excessive et les troubles intellectuels que souvent détermine chez elles le travail (voy. p. i05). 2" Chez celles dont le travail paraît suspendu ou singulièrement ralenti par une douleur causée par une maladie antérieure, ou celle qui se manifeste pendant l'accoucbeinent (voiiiissemenls, crampes musculaires, coliques vives, compression du nerf sciatique, p, 535). M. Montgomery, qui n'est certes pas enthousiaste, dit avoir vu un cas dans lequel il eût certainement employé le chloroforme s'il l'eût connu à celte époque; le sphincter anal était affecté d'une douleur spasmodicjue si vive, que la malade en était presque folle. .3° Il nous paraît particulièrement indiqué contre ces contractions irrégulières ou partielles qui, malgré les douleurs atroces et presque continuelles qu'elles délerminent, n'avancent en rien le travail (p. 537). Il est permis de penser, en effet, avec M. Bêle, que le chloroforme, qui a besoin d'être poussé à des doses très élevées pour suspendre les contractions normales et rhvtbmi([ues de l'utérus, agirait plus promptement pour faire cesser les contractions irrégulièros. U" Enfin la rétraction spasmodique et la rigidité du col de l'utérus ont été quebiucTois favorablement modifiées par les inhalations (p. 639), Cette partie de l'utérus, recevant en effet quelques fdets rachidiens, rentre en partie au moins dans l'appareil musculaire de la vie animale, et semble devoir participer à l'anoslbésie générale ; mais les faits sont encore trop peu nombreux pour décider la question.

Parmi les accidents qui viennent si souvent compliquer le travail, il en est un contre lequel plusieurs accoucheurs ont cru devoir recourir au chlorofonne: je veux parler de l'éclampsie. Mais il est vraiment fort difficile, dans l'état actuel de la science, de porter un jugement définitif sur son utilité dans cette maladie. En lisant avec allenlion les faits publiés, on voit que l'action produite par l'éther ,ou l(> (bloroforme est très variable, et que si, dans quelques cas, ils ont paru

\U)\li.NS ANESTHÈSIQL'ES DANS l.tS ACCOUCHEMENTS. U)U9

améliorer les accidents, ils n'ont eu, dans beaucoup d'autres, aucune intluence, et que les accès corn ulsifs se sont renou\el(''s avec la inrinc fn''(|U('nce cl la nirnie gra\ité. Il est juste de dire cependiint que jamais les iiilialaiioiis n'ont été manifestement nuisibles; et pourtant, ri jiriori, on pouvait redouter leur intluence dans une maladie qui se complique si souvent de congestion crrébrale, et parlois même d'apoplexie. C'est donc évidemment une question encore à l'étude, et jusqu'à plus amples renseignements, je crois prudent de s'abstenir, à moins que le début de l'éclampsie ne paraisse bien évidemment se rattacher à l'irritation toute locale d'un organe (voy. p. 737} dont l'excessive sensibilité aurait ré\eillé l'action réllexe des nerfs spinaux.

Opérations obstétricales. — Non-seulement le chloroforme annule la douleur si vive, produite par les diverses opérations obstétricales, et met les femmes à l'abri des craintes que ces opérations leur inspirent, mais encore il plonge la malade dans une immobilité qui rend la manœuvre beaucoup plus facile pour l'accoucheur. C'est doue un auxiliaire qu'il ne faut pas dédaigner, à la condition toutefois de bien s'entendre sur la nature des services qu'on veut lui demander.

Dans la version, par exemple, l'immobilité et l'insensibilité de la malade faciliteront certainement la manœuvre ; mais cette facilité plus grande ne dépend pas de la suspension de la contraction physiologique : seulement l'organe, dont la sensibilité et l'irritabilité sont détruites, ne s'irrite pas de la |)résence de la main, et ne se contracte pas spasmodiqueraent, comme cela a lieu si souvent dans les cas ordinaires. Vouloir obtenir du\antage du chloroforme, vouloir, par exemple, à sou aide, faire cesser les difficultés qu'on rencontre parfois de la part d'un utérus depuis longtemps et fortement rétracté, c'est, ainsi que nous l'avons dit (voy. p. 8U7), s'exposer à porter l'anesthésie au troisième degré, et l'on peut alors avoir à redouter un de ces terribles malheurs que ([uehpies chirurgiens ont eu à déplorer.

Dans l'emploi des instruments, il est très souvent utile d'interroger les sensations de la femme pour s'assurer qu'aucune partie de l'utérus ou du vagin ne se trouve prise entre les branches de l'instrument. Or, pendant le sonnneil anesthésique, la malade ne peut répondre à aucune question, et prive ainsi le chirurgien de renseignements toujours très utiles. Oiicl que soit le procédé qu'on emploie, on ne saurait donner à la malade trop de garanties. Or, comme l'introduction des cuillers du forceps ou du céphalotribe est en général très peu douloureuse, je conseille de n'endormir la femme qu'après ce premier temps de l'opération. L'extraction de l'enfant pourra être faite ensuite sans causer aucune douleur.

Si l'on se décidait jamais à pratiquer la symphyséotomie, ou l'opération césarienne, je crois le chloroforme aussi utile que dans les autres grandes opérations de la chirurgie.

Enfin, les difficultés que présente la délivrance dans les cas d'encliatonneraent ou d'adhérence contre nature du placenta, iiécessiteiii parfois des maiKeuvres très douloureuses pour la femme. L'emploi des anestliésiques pourrait a\()ir ici les mêmes avantages que dans la version. Seulement il faut prendre garde de les

1010 APPENDICL

adiiiinistrel- à doses Irop éievOes, cai- iiidépeudamiiieiit des dangels, dont nous avons parlé, on pomrail craindre qu'en paralysant les forces rétractiles de l'nlérus, le médicament n'exposai. les femmes à mie inertie et à une hémorrhagie consécutive.

M<xle d'administration. — Le procédé indiqué par M. Simpson est encore celui qui est le plus généralement employé. Il consiste, comme on le sait, à placer très près des narines et de la bouche une éponge concave ou un mouchoir replié sur lui-même, de manière à lui faire leprésenter un cône, et h verser dans la partie concave 8 à 10 grammes de chloroforme. Le mouchoir doit être un peu plus haut que l'ouverlure des narines, car la pesanteur du chloroforme étant plus considérable que celle de l'air, il doit tomber et non monter dans la bouche ou les ouvertures nasales. L'éponge doit être pla cée à une petite distance, d'abord pour laisser un libre passage h l'air, et pour éviter que le médicament ne touche la peau et la muqueuse. Quand on ne j)rend pas cette précaution, il en résulte pour là patiente de petites phlyctènes, et quelquefois même de petites eschares superficielles. Dans l'intervalle des iiihalaiions, on empêche l'évaporation du chloroforme en fermant le creux du mouchoir avec ses propres chefs ou avec la main.

M. Simpson conseille de débuter par urte forte inhalation et d'en faire d'abord respirer assez pour endormir complètement. C'est en effet à ce que le médicament a été administré tout d'abord à dose trop faible qu'il attribue la loquacité, le délire, les spasmes, l'agitation excessive, en un mot, qu'on observe chez certains sujets. Ce conseil, très sage quand on employait l'éther, n'a plus la même importance quand il s'agit du chloroforme. Ce dernier détermine en général une excitation beaucoup moindre et produit presque imédiatement un sommeil paisible. Quant à la toux, à l'irritation pulmonaire qu'ils présentent parfois, elles dépendent ou delà mauvaise qualité du médicament, ou de ce que tout d'abord, rapprochant trop l'éponge des narines, on en fait respirer une trop grande quantité à la fois.

Lorsqu'on se propose de pratiquer une opération qui doit être terminée en quelques minutes, il faut, comme eu chirurgie, endormir profondément la malade et continuer l'inhalation pendant toute la durée de l'opération. Mais lorsqu'on veut simplement modérer l'exaltation générale de la femme, faire cesser une douleur étrangère au travail, ou modifier des contractions irrégulières, partielles ou tétaniques, il faut, après avoir obtenu l'immobilité, éloigner l'éponge pour laisser respirer Hbrement la inaiade, et se contenter de faire faire quelques petites inhalations au début de chaque contraction. On peut même souvent laisser passer trois ou quatre douleurs sans rapprocher l'éponge, et ne s'en servir que lorsque la malade accuse une sensation douloureuse. Ces inhalations répétées suffisent pour la tenir dans un état où elle n'a plus conscience d'elle-même, état qui peut ainsi se prolonger plusieurs heures sans inconvénient. Ce qu'il faut surtout éviter, ajoute M. Simpson, c'est troj) ou trop peu. Due trop forte dose peut suspendre les rontraci ions, une dose trop faible déteriniije lUie vive excitation. Poui faire cesser l'excitalion, augmentez la dose ; pour

MOM'.Ns \m;.siiii.s|(jL'i;.s dans i.i;s .\(.(:(»i(,iir.Mi:.\Ts. mil

iTinnlitT à la siisponsioiidcs douli-urs, «'loignc/ pciulaiil (|ii('l(|ii<' lcin|>s li' cliln roloiiiio.

lUie remarque .siiigiiliiirt', c'est ([iic les inlialalioiis à haute dose soûl uioiiis propres à suspcMidro les conlraclions dans la seconde! (pie dans la première périodes du travail, el par consécpienl il \ a alors moins tl'iuc()U\(''ni(!nls ;i eu donner une plus grande (juantilé. Qu'on ne s'imagine |)as, néanmoins, (pie pour produire une anestliésie complète, il faille pousser l'inhalation jusrpi'au point de rendre la respiration bruyante, comme en cliinu'gie; rarement il est besoin d'aller juscpie-là. Ias (]uantitès nécessaires i)()ur produire le sonmieil et l'iiiunobilité sont d'ailleurs très variables suivant les individus.

T.es malad(^ssout calmes pendant l'intervalle des douleurs: seulement au ivumr des contractions, elles se remuent plus ou moins et font entendre (piehpies petits grognements c(ui avertissent l'accoucheur cjue la sensibilité n'est plus complètement abolie et qu'il est bon de revenir aux inhalations.

Pendant toute leur durée, le plus grand silence doit régner auprès du lit de la femme, carie bruit augmente parfois l'evcitation générale et la loquacité produite par les premières doses.