I-2'i SKCONDK PMvrii
(les cnriinls, il csl Www diUicilc de distingner si ces raract('res sont le résultat
(les inodilications ((ne lo st'in a (''iii-onvéos dans les tj;ross('sses antérieures, ou
dans celles qu'on est appelé à constater : on ne peut sur ce point cjue s'en
rapporter au dire des femmes elles-mêmes, surtout s'il ne s'est écoulé qu'un
1res court intervalle entre la dernière grossesse et celle que l'on est appelée à
examiner.
5" Je n'ai jamais pu saisir la valeur des signes tirés de l'état du pouls chez les fenuues grosses, il m'a toujours paru plus dur, plus plein et pins développé, mais voilà tout ce que j'ai pu constater.
Quant aux troubles des voies digestives, des facultés morales et intellectuelles, ils n'ont dans le diagnostic ([u'une importance fort secondaire; ils ne peuvent guère ([u'é\eiller l'attention sur la possibilité d'une grossesse douteuse. Ils rentrent plus spécial(;ment dans la pathologie de la grossesse, et seront étudi(^s plus loin.
6" Modifications offertes par les urines. — Depuis quelques années l'attention de quelques médecins a été rixé(» sur les modihcations particulières offertes par l'urine des femmes enceintes. En France, M. \auche, puis après lui MM. Éguisier et ïanchou; en Angleterre, M. le docteur Letheby {London med. Gazette, December 18H), et M. Stark {The Edinburgh med. and surg. Journal, January \%kT); en Amérique, M. Kane (Elisha) {American Journal (ifthe médical sciences^ July 18^2), ont déjà publié le résultat de leurs obser- \ations, et sont arri\és à conclure que l'inspection des urines pouvait seule faire leconnaître une grossesse. La question n'est pourtant pas aussi nouvelle que (pielques personnes ont paru le croire; plusieurs auteurs anciens, et Avicenne en particulier, avaient déjà jiarlé des caractères cjue présente l'urine des femmes enceintes, et l'on voit souvent par leurs écrits c^u'ils s'en étaient occupés d'une manière toute spéciale.
Mais il faut ajouter cependant qu'ils avaient été beaucoup moins précis, et que tout ce qu'ils avaient dit sur ce sujet était complètement oubhé , lorsque i>F. \auche a entrepris ses recherches. \ous allons faire connaître les principaux résultats nouvellement obtenus.
Si, après avoir reçu l'urine d'une femme enceinte dans un verre à Champagne, on laisse celui-ci en repos dans un endroit bien éclairé et bien aéré, on peut alors constater les particularités suivantes :
Au moment de son excrétion, l'urine est acide, un peu louche, blanchâtre, d'une odeur fade; le plus souvent de petits corpuscules blancs, qu'on distingue très bien à la loupe, y sont tenus en suspension : après cjuelques instants de repos, ils .se déposent sous forme de flocons nuageux, soit au fond, soit sur les jiarois du vase, et l'urincï reprend alors une limpidité et une transparence plus grandes. Suivant iM. Kane, ce premier dépôt n'a pas toujours lieu, et lorsqu'il s'observe, il n'est certainement pas propic aux fenunes enceintes; car il est impossible de le distinguer des dépôts de mucus qu'on observe si souvent dans les urines ordinaires.
. Pendant ce temps, la suifare du li(pude n'olTre aucun changement, mais
i)i: i.A ( ; iiossESSi: lilki.m; simi'i.i,. 125
dans beaiROup de cas on apcrroit à la snrfaco, aj)iè.s div-lmil on \ingl-((nalrc licnros, une fonlc de pclils ,!j;iains hrillanis, cristallins, irirynliircnicnt isolés; dans (iiu'hini's cas, ces giannialions se rénnisscnl cl consliliu-nl nnc conclie Iransparentc, mince, irisée, visible seulenicnl dans ceilainos positions.
J/nrine reste dans cet étal pendant (pielcpies jonrs, mais bientôt cominencenl à se manilester les signes proi)ies à la grossesse. Dès le second joui' ou dans le i oniant du troisième, suivant M. Éguisier, quelquefois plus tôt, rarement plus lard, elle commence à perdre de sa transparence; l'aspect louche qu'elle avait piimitivement revient plus prononcé, son odeur est i)Ins forte ; on dislini^u(; à sa surface quelques traces d'une pellicule qui, semblable d'abord à une Irainée nébuleuse , acquiert bientôt des dimensions plus considérables. Du troisième au quatrième jour, chacun de ces caractères ac(]uiert plus d'intensité; de petits débris, qui tendent à gagner le fond du vase, se détachent de la pellicule.
Du ([nalrièmc au ciiujuième jour, la pellicule est presque entièremcjit détruite; les débris se précipitent sur le sédiment, où ils forment une croûte blanche; mais elle est successivement remplacée par une nouvelle pellicule moins blanche, et parsemée de petits points brillants, d'un éclat cristallin. L'asj)ect laiteuv commence à s'elfacer sous une teinte verdàtre.
Les jours sui\auts, l'urine se trouble et s'évapore de plus en plus, de^ient très verdàtre; la putréfaction commence, et la seconde pellicule se détruit à son tour pour faire place à une troisième, qui est plus ou moins analogue à celle que la putréfaction engendre sur l'urine ordinaire.
M. Kane, (jui a suivi pas à pas, heure par heure, ces changements, en donne la description suivante : L'épo(pie à laquelle se montre la pellicule est très \ariable ; je l'ai vue paraître au bout de trente-six heures, quelquefois seulement au huitième jour. D'abord elle est à peine perceptible, puis on \oit au centre ou sur les parois du verre un léger nuage laiteux ou d'un blanc bleuâtre ; (juelquefois elle est, dès le principe, uniformément déposée à la surface, où elle constitue une couche transparente qui devient de plus en plus distincte. Dans (|uelques cas, elle est d'abord moins bien caractérisée, et l'on n'aperçoit (pic (pielqucs lignes striées, irrégulières, circulaires, ressemblant par leur réunion à une toile d'araignée ; ces stries se rapprochent, se condensent de plus en plus, et donnent vers le cinquième jour naissance à une véritable pellicule. Alors elle présente une couche crémeuse, opaline, d'une teinte légèrement jaunâtre, qui devient de plus en plus épaisse ; sa surface extérieure est rendue inégale et comme raboteuse par la présence de petites granulations d'un blanc plus clair et comme cristallines. La pellicule ressendile alors à la couche de graisse (jui suiiiage le bouillon refroidi ; elle conser\e ces caractères pendant quelque ten)ps. Les jours suivants (ui aperçoit sur les parois du \erre de petites stries blanchâtres de .") à 6 millimètres de longueur, et (pu attestent la descente de la pellicule pendant les i)rogrès de l'évaporation.
.Suivant le docteur Bird, cette pellicule, surtout (juanil elle est épaisse, exhale une odeur de fromage très prononcée, et faciliterait ainsi le diagnostic. Mais
126 SECONDE J'Alîlli:.
M. Kiiiic n'a <>l)sor\('' ce fait (|ii(* sopl fois sur (jiialre-\iiit»l-ciii(i obsorvalioiis, et
il n'a roniar(|U('' aiuiui rapport cnlrc l'épaisseur de la pellicule cl rinlensité de
l'odeur.
Au Iioul de (pu'l(|ucs jours, la pellicule semble se briser d'abord dans sa partie centrale, et des fissures s'étendent un poîi plus lard jusqu'à la circonférence. Petit h petit les débris se sé|)ar('nl ])ar parcelles et tombent au fond du ^ase ; la pellicule diminue ainsi d'épaisseur, mais rarement elle disparaît complètement a\ant la putréfaction du liquide. Le dépftt qui existait dès les premiers jours au fond du vase s'augmente ainsi de toutes les portions de la pellicule (jui se délaclienl.
, La matière qui concourt à former cette pellicule a reçu de M. Nauclie le nom de hijestéine (dex-jvj?!?, sw;, grossesse), produit de la grossesse. ])'abord tenus en suspension au moment où l'urine est expulsée, les globules se réunissent petit à petit, montent à la surface , et constituent la |)ellicule que nous avons décrite.
Suivant M. Kane, cette pellicule maïupie rarement de se manifester dans l'urine des fenunes enceintes : sur (juatre-vingl-cinq cas examinés par lui, soixante-huit ont donné la pellicule a\ ec tous ses caractères ; dans onze elle n'était pas bien caractérisée, et dans six seulement elle manquait. Sur les six femmes d'où provenaient ces urines, une avait un abcès de la mamelle, et était convalescente d'une fièvre tj'phoïde; une autre était très affaiblie par plusieurs îiémorrhagies antérieures, mais les quatre autres peuvent être regardées comme de véritables exceptions.
Sans rejeter l'existence de la modification que nous étudions, je ne saurais accepter, sur sa fré(pienc<', l'opinion de l'accoucheur américain. J'ai exan)iné, sous ce rapport, l'urine d'un très grand nondjre de femmes enceintes, et je j)uis allirmer ([ue si, dans un certain lumdjre de cas, elle m'a offert les caractères indi(pu''s, très souvent, surtout dans les derniers mois, je n'ai pu constater rien de send)lable. J'avoue même que, s'il fallait m'en rapporter à mes dernières recherches, je serais porté ii considérer l'existence de cette pellicule comme très exceptionnelle dans les six dernières semaines; car j'ai examiné (septembre et octobre IS'iy) l'urine de ({uiuze fenunes sans la rencontrer, (le dernier résultat ne peut me faire oublier que j'ai souvent, dans les années précédentes, constaté l'exactitude des observations de mes prédécesseurs ; et je ne peux expliquer cette différence dans le résultat d'expériences faites absolument de la même manière. Gela tenait-il, connue le croit M. Kegiiauld, à ce que, au lieu de devenir alcaline au bout de deux, trois ou (piatre jours, elle conservait son acidité beaucoup plus longteujpsqu'à l'ordinaire? J'avoue n'avoir pas porté mon attention sur ce point.
L'urine des femmes bien portantes, mais (jui ne sont pas enceintes, ne présente rien de semblable ; et si quelcpiefois elle fomnit une pellicule , celle-ci n'a pas les caractères dislinclifs de la kyestéine. Il y a qiieUpies aimées, en elfet, j'avais toujours pour habitude d'examiner comj)aiativement de l'urine de femme en vacuité, urine que je plaçais dans les mêmes conditions de vase, de tempéra-
i)i; i..\ (.KossKssi; i rir.i\i, .si\ii'i,i;. 127
turc cl d'iicialioii: cl cIkkiiic lois (|iic j'ai icncoiili-c la kxcsiciiic dans rmiiic dv la grossesse, celle de l'aiilrc IVmine ne nrodVail rien de send)lal)le.
.Mais, dans certaines condilions pal!ioloiîi(|ues , l'urine se rcrouM'c (|iicl(iMcfois d'une pellicule qui poiu-rait certaineiueut eu imposer. OuoUpies auteurs se soni eflorcés de la dislin|j;iiei- de la pellicule due à une grossesse. Ainsi ce n'est guère qu'au bout de ciiuj à si\ jours , c'est-à-dire à peu près au nionieut où 1» putréfaction commence, que surviennent les pellicules ({ui se montrent parfois dans l'urine des |ilitliisi(pi('s cl des ujalades an'eclés d'une maladie articidaire, d'un calarrhe ^ésical ou d'ahcès mélaslaliques; une fois qu'elle a commencé, elle arri\een quel<(ues heures à son complet développemeni, tandis que la vérilahle kyestéine se montre dès le second jour, ne se dévelo|)])e ([iie lentemeni, et paraît tout à fait indépendanle de la putréfaction, lùdin celle dernière a, en général, une plus grande densité que celles qui sont dues à un état pathologique.
Kn exposant plus bas l'opinion de M. lU'gnauld, nous verrons ((ue, due à la même cause, la pellicuk! patli()logi(pie doit présenter les uièmes caractères, et qu'on s'est abusé sur la valeur des signes diiïérenciels que je viens de rappeler.
La kyestéine a, suivant Al. Kguisier, des caractères cliimi({ues (pii ne permettent pas de la confondre avec tontes les matières nuuiueuses ou albumineuses qui peuvent se trouver dans l'urine; ses propriétés chimiques sont presque toutes négatives. Elle est neutre, insoluble dans l'eau, dans l'alcool, dansl'éthcr, dans l'ammoniaque; elle n'est pas .soluble dans les solutions alcalines connue l'albumine, ni dans un mélange de savon et d'ammoniaque comme le mucus, ni dans l'éther et l'alcool bouillants comme la graisse. L'urine qui la contient ne se coagule pas par l'ébullition comme les urines albumineuses; mais elle laisse dé|K).serune poudre blanche abondante par le refroidissement; elle ne se coagule pas non plus à l'acide azotique. La kyestéine a pourtant plusieurs des propriétés des corps que je viens de citer; comme elle est évidemment de nature organique, elle est précipitée par le deutochlorure de mercure, par la plupart des acides forts et par les solutions astringentes. En résumé , dans l'état actuel de nos connaissances , il faut la considérer comme un corps nouveau , que MM. Jîonastre et \auche considèrent comme gélatino-albumineux lÉguisier). Nous verrons plus bas que les recherches de M. Uegnauld tondent à établir le contraire.
Les auteurs, ii peu près d'accord sur les propriétés |)lnsi(pies et chimiques de la kyestéine, ne le sont plus autant sur les résultais oblenus par l'evamen microscopique. Ainsi M>L Eguisier* t;olding Fîird, Kane, Donné, diiïèrenl d'opinion sur la forme, le \ olume, le nond)re des globides. "\L Siu)on a soumis un grand nombre de fois celle pellicule à revamen microscopique, et \oici le résultat de ses recherches. On y trouve les éléments suivants : i" une matière amorphe formée par des petits points opa([ues; 2" de nombreux \ibi'ions agités de mouvements; li" des cristaux de phosphate amuioniaco-magnésien ; 'i" et si l'examen a lieu à une époque plus avaiuée , la |>elliciile coruieni ime grande (p.iantité de monades.
La question la plus difficile à déterminer dans le sujet (jui nous occu|)e est
rjS Sr.CO-NDK PAKIIK.
cortaiiu'iiu'iil (cllc-ci : A (|iioi est diic la présence de la kyestéine dans rmiiie des lenunes enieinles? Après a\oir clierclié à démontrer que la kyestéine ne poat èlre le résultai : 1" d'iui travail particulier du rein; 2" des troubles fonctionnels de l'appareil respiratoire; 3" d'une modification quelconque de l'action di<;estive ; !\° ou des fonctions nouvelles des glandes mannnaires , M. Éguisier conclut (pi'elle est due au i)assage de l'eau de l'anniios ou d'une partie de ses éléments dans l'urine, dette conclusion lui paraît suffisanunent prouvée par les deux propositions suivantes, qu'il dévelop])e longuement dans son Mémoire. A. Il se fait à la face externe de l'amnios un travail continuel d'exhalation et d'absorption , al)sorpti()n dont les produits sont cliassés de l'organisme par la voie des urines. JJ. I.e mélange d'une certaine quantité de licfuide amniotique avec l'urine d'une personne bien portante, mais non enceinte, donne à celle-ci plusieurs des propriétés des urines kyestéi(jues. La vérité de sa proposition admise, il explique facilement, dit-il, pourquoi : 1° l'urine commence à marquer seulement à l'époque où le liquide anniioti(|ue est assez abondant pour (ju'il soit })(;rmis de supposer que son i)assage dans l'urine devienne appréciable ; 1" les caractères kyestéiques sont moins prononcés à la fin de la grossesse, époque à laquelle l'eau de l'amnios est moins abondante ou moins chargée de n)atières animales; 3° ils disparaissent subitejnent lors de l'évacuation des eaux de l'amnios, etc., etc.
Cette explication, en apparence assez probable, n'est pas admise par M. Kane, ([ui croit la kyestéine inliniement liée à la sécrétion laiteuse, et semble l'attribuer au mélange du lait a\ ec l'urine. Va\ eiïet , dit-il , contrairement à la proposition si formelle de AI. Éguisier, j'ai plusieurs fois constaté dans l'urine la présence de la kyestéine, à diverses époques de l'allaitement. Sur quatre-vingt- (piatorze nourrices, quarante- quatre fois la kyestéine s'est montrée avec tous les caractères qu'elle offre pendant la gestation. Or, c'était presque toujours dans les circonstances où l'écoulement du lait est ou moindre , ou rendu difficile par une circonstance particulière, et où par conséquent les seins sont plus ou moins engorgés, que la kyestéine se montrait dans les urines; elle existait beaucoup plus rarement lorsque la mère nourrissait son enfant et que les seins étaient sunisannnent dégorgés. En un mot, dit M. Kane, l'existence de la kyestéine pendant la grossesse, et même après la délivrance, jusqu'au moment où l'écoulement du lait est librement établi ; sa rareté pendant l'allaitement; sa réapi)arition quand celui-ci est suspendu ou empêché, au moment du sevrage, par exemple, établissent une relation intime entre les fonctions des mamelles et l'urine k\estéique. Golding Bird, Simon et Lehman, professent une opinion à peu près semblable.
Mon collègue et ami, M. llegnauld, a été conduit, par une étude attentive des faits dont nous nous occupons, à l'opinion suivante :
L'urine normale contient en dissolution une certaine proportion de matière azotée, due , suivant toutes les probabilités, à une combustion incomplète des substances de nature albumineuse, (pii, dans le sang, se transforment en acide uri<jue ou en urée par une oxygénation plus avancée.
i)i; \.\ (.HOSSESsr. itkrim. simi'Ii;. 129
Ur, il csl liuilc de se coinaiiuic (luc , iiciuliinl la ^rosscsso , il \ a Inpcr- M'cri'tioii par li' rein (ruiic iiiatiric aiialoi^iic , sinon itlcnli(iMi'. (l'est à l'arlioii tU" roxvgèno (le l'air sur celte matière azotée en j)roporlioii anormale (|ue me paraît duc la manifcstalioii desdivei-s phénomènes (pii ont été décrits plus haut.
Ia' premier trouble de la li(|ueur est dn à la séparation du carbonate de cliauv formé parla réaction réci|)i<»(pie dn carbonate d'anmiouiacpie, provenant de la décomposition de l'urée et du |)li(is|)liate calcique préexistant dans l'urine. A mesure que la transformation anmioniacale fait des progrès, le li(|ui(ie perd de plus en j)lus son acidité; dès lors connnencenl à se montrer à sa surlace les cristaux brillants de phosphate anunoniaco-magnésien , si faciles à reconnaître par l'examen microscopiciuc.
Alais il est un fait singulier, c'est qu'en ménie temps que ces réactions se passent, il se développe dans l'urine uue quantité tellemeut innombrable d'animalcules microscopiques (\ibrions) que la couche blanchâtre, examinée avec un grossisseuienl convenable, paraît ne consister que dans la réunion de ces [)etits êtres associés aux cristaux de phosphate ammoniaco-magnésicn.
Tour montrer que c'est bien à l'influence de l'oxygène de l'air sur im des éléments de l'urine qu'est due la pellicule dont nous parlons, il suffit d'observer ce qui se passe dans deux (juantités égales de la même urine, l'une exposée au contact de l'air, l'autre soustraite à son influence, et conservée dans une atmosphère d'hydrogène, d'oxyde de carbone, etc. On voit que la première seule offre les propriétés déjà décrites, l'autre ne présentant rien de semblable.
Les propriétés de l'urine, loin d'appartenir à la jirésence d'une matière spéciale, résultent donc, pour M. Regnauld, de la proportion exagérée d'un élément qu'on retrouve dans toutes les urines; il est donc permis de croire que cet excès de matière azotée peut se rencontrer dans d'autres circonstances et donner lieu aux mêmes phénomènes.
Au dire des auteurs, l'époque à larpielle se montre la k\estéine dans l'urine des fennnes en couches est excessivement variable. C'est habituellement, dit .M. Éguisier, dans le cours du second mois que les cai-actères que nous avons décrits couunencenl à se moiUrer, et c'est du troisième au sixième mois (pi'ils accpiièrent le plus haut dé\eloppement; à partir du septième, ils semblent perdre habituellement de leur intensité jusqu'à la terminaison de la grossesse ; de sorte que dans le courant du neuvième, et même parfois du huitième, ils ne sont guère plus marqués que dans le second. M. Tanclion les a observés chez des fennnes dont les règles n'avaient manqué ((u'une fois. M. Kane les a vus une fois avant la quatrième, une fois a\aut la cinquième semaine, souvent a\ant la lin du troisième mois. (M. Klisha Kane, American Journal of the inedic. sciences, July 18^2.)
Je crois iwuvoir tirer des faits que j'ai obsenés, et des détails dans lesquels je viens d'entrer, les conclusions suivantes :
1 " La pellicule décrite par >'auche n'est pas constituée par une matière de nouxelle formation.
2" Elle est due à l'IujKîrsccrétion de la nature azotée qui existe en petite
loO SECONDK PAKTJi:.
({uaiitité dans riiriiic noinialc, ot à l'action de l'oxygène de l'air sur cette niatit're.
3" Son e.vistonte est loin d'être constante à aucune époque de la grossesse, et elle est très rare dans le dernier mois.
h" Klle peut se produire dans certains cas pathologiques, et ne diiïérer en rien de celle de la grossesse.
5" Bien qu'elle n'olFre jias, connue signe diagnostique, le degré de certitude (pie certains auteurs ont voulu lui donner, son existence chez une fennne, d'ailleurs bien portante, est un signe ratioiniei assez important.
lin résumé, il est facile de \oir (pie chacun des signes rationnels dont nous \enons d'apprécier la valeur diagnosli(jue est, pris isolément, peu concluant. Nous en exceptons ])ourlant les modilications olïertcs par les mamelles, qui, hien caiactérisées chez une femme primipare, peuvent seules faire croire à une grossesse. Mais si, isolés, ces divers signes peuvent seulement faire naître ({uelques doutes dans l'esprit, ils constituent, par leur réuni(jn, une somme si grande de probabilités, qu'elle é(juivaut [)resque à une certitude. Cette certitude ne pouira être complète cependant ({u'après la constatation des signes sensibles dont nous allons maintenant nous occuper.
§ 2. — Signes sensibles.
tous les signes sensibles de la grossesse sont perçus par le toucher et l'auscultation. >>ous devons donc étudier avec le plus grand soin ces deux moyens d'exploration, ainsi que les résultats (ju'ils fournissent.
A. Du loucher.
Le toucher, considéré sous le point de vue des accouchements, a pour but de constater l'état des diverses parties molles et dures qui concourent, chez la femme, au grand acte de la reproduction. Il consiste dans l'exploration de ces parties à l'aide du doigt et de la main portés à la vulve, dans le vagin, dans le rectum ou sur l'abdomen.
Constater l'existence et l'époque de la grossesse ; l'imminence d'un accouchement prochain ; les diverses périodes du travail ; la présentation et la position du fœtus; la nature, l'énergie ou la faiblesse des contractions ; la nature, le volume, la situation des obstacles dépendant des parties molles ou dures, qui peuvent s'opposer à la terminaison spontanée du travail et nécessiter les secours de l'ait : tel est le but qu'on se propose dans les diverses circonstances où l'on |)ratique le toucher. L'accoucheur a donc besoin de se servir à cluujuc instant de ce moyen : cela sulïit, je jiense , pour lui en faire sentir toute l'importance et la nécessité de s'y exercer. Avec de l'iiabilude, qiu-lles (pie soient, du reste, la grandeur et la forme du doigt, tout le monde peut acquérir dans le toucher assez de perfection pour se tirer des cas les plus difficiles de la pratique. Que les jeunes gens ne se laissent donc jias arrêter par un doigt trop court et les dillicullés (ju'iis rencontrent en conimen(;aiit. Le du i(jt s allùmje par l'habitude
IH-; i,.\ (ir.ossKssi; LiiauNi; simi'i.i., i;il
du touchvi., cl il lie l'aut |)as i>ii croire ces |)(<(laiits (|iii , nous prciiaiil la main, rcxamiiiciil f^iavcincnl cl la rcjcllciit a\cc dédain en s'écriant : Avec une i/tutn connue celle-là vous ne sc7-cz Jamais accoucheur. Les l'enuucs ont, en général, les doigts plus courts (jue les nôtres, et cependant elles arrivent à une grande periVction dans le touciier. ,1c le rcpclc, à moins d'axoir une main ou des doigts mal conformés, on arrive, a\ec de l'habiludc, à savoir loucher cl bien loiu'lier. Le toucher comprend l'exploration vaginale, celle du rectum, et le palper abdominal.
1" Toucher vaginal.
(l'est ordinairemcnl l'index (pie l'on emploie pour pralicpicr le toucher. Le doigt étant étendu, il est présenté horizontalenu'nl dans le sillon des fesses jusqu'à ce (ju'il soit arrêté par lui, puis on le ramène ensuite d'arrière en avant jusqu'à l'ouAcrture de la \ulve. Je préfère cette méthode à celle de ceux (]ui conseillent de diriger le doigt d'avant en arrière, de manière à passer au-devant du clitoris et du méat urinaire. Le frottement exercé contre ces parties doit être, au contraire, évité avec soin. Il n'est pas facile , à moins d'une grande négligence, de confondre, en ramenant le doigt d'arrière en avant, l'ouverture anale avec celle du vagin, (ùelle-ci étant trouvée, le doigt est d'abord poussé presque directement en arrière , jusqu'à ce qu'il ait pénétré d'un tiers dans le vagin; puis abaissant alors fortement le poignet, l'opérateur donne au doigt une direction presque verticale, de manière que le pouce soit appliqué contre la face antérieure de la symphyse et le bord radial de l'index tourné en a\ant, son bord cubital étant appliqué contre la commissure antérieure du périnée qu'il repousse en arrière. La position des trois autres doigts varie suivant les cas, et sui\ ant surtout ce qu'on se propose d'atteindre. Si, par exemple, l'index veut explorer des parties placées sur le plan postérieur de l'excavation , il est mieux , à mon a\is, de les tenir étendus sous le périnée que l'on cherche à soulever avec le bord radial du médius. Si, au contraire, on veut constater le ballottement ou explorer des parties situées sur le plan antérieiu', il est plus commode de fléchir le pouce, mais surtout les trois autres doigts, dans la face palmaire, l'index étant seul étendu , et sa face palmaire dirigée en avant. Stein conseille de joindre le médius à l'index. C'est en général inutile , et souvent nuisible ; car, l)ien (pic les deux doigts réunis puissent peut-Ctrc s'enfoncer un peu i)lus profondément, la sensation n'est pas aussi nette ({ue lorsqu'elle est perçue par un seul doigt.
Il est convenable (pie les médecins s'exercent à j)ratiquer le loucher a\ec les deux mains; il est cpielques maladies de la femme el quelques positions du fa'tus (pii peuvent obliger l'accoucheur à toucher avec le doigt gauche, il j)eularri\er encore qu'une blessure à la main droite nécessite l'emploi de la gauche. Le i)lus souvent la droite peut sullire.
l'endant le touchei-, la femme peut se tenir debout ou être couchée. Dans les commencements de la grossesse, il faut en général faire coucher la fenune, parce que, dans cette position, quand la tète est élevée , les membres inférieurs
l'ô'2 SECo-VDi: i'akiil;.
lU'cliis ol ("'caiiés, ou place les muscles abdominaux clans le relâchement , et il est ainsi pins facile de constater le développemeni du corps de l'utérus; cette position peut aussi être nécessitée par des maladies (jui empêchent la femme de se tenir debout. A une épocpie plus avancée, on |)cut presque indifféremment laisser la fennne couchée, ou la toucher debout. Kn général, dans cette dernière position, il est plus facile de sentir le ballottement. Dans ce dernier cas, la femme doit avoir les reins appuyés contre un meuble ou un mm*; elle doit prendre un point d'appui sur une chaise placée à ses côtés , et porter le haut du corj)s légèrement en avant.
Enfin, quand cette exploration présente quelques difficultés, on se trouve très bien de touchei" successivement dans les deux positions.
L'accoucheur doit enduire son doigt d'un corps gras quelconque, graisse , beurre, huile, mucilage, etc. , dans le double but de rendre l'introduction plus facile et moins douloureuse pour la femme, et de se mettre à l'abri de la contagion des maladies dont elle pourrait être affectée. Quand la femme est debout, il se place devant elle , fléchit un genou : il n'est pas indifférent, à mon avis, que ce soit l'un ou l'autre; en général, il faut mettre en terre le genou opposé à la main qui touche, de manière h pouvoir prendre un point d'appui , en plaçant le coude sur l'autre genou. Mais quand la femme est très petite , il m'a paru plus commode de fléchir le genou droit quand on touche de la main droite, etc. Quand la femme est couchée, il faut se placera côté d'elle; du côté droit quand on touche de la main droite , du côté gauche quand on opère avec , l'autre main.
Fendant qu'une main explore le vagin, l'autre est placée sur la paroi abdominale. Cette précaution est surtout bonne pour fixer le fond de l'utérus quand on lecherche le ballottement.
En poussant le doigt sur le périnée, et avant de l'introduire dans le vagin, on constate l'existence, l'absence de la fourchette ou des inégalités qui la remplacent après l'accouchement. En pénétrant dans le vagin , il faut s'assurer de l'état des grandes lèvres, du vagin, de sa longueur, de sa largeur, du poli ou de l'état rugueux de sa muqueuse, des diverses maladies, tumeurs ou dégénérations qui pourraient exister à sa surface ou dans l'épaisseur de ses parois; on constate l'état de plénitude ou de vacuité du rectum. Nous parlerons plus tard du touchei' employé comme moyen de diagnostic des vices de conformation.
'l'outes ces explorations faites, on arrive au col de l'utérus, et l'on cherche à constater toutes les modifications qu'il a dû subir dans sa situation, sa direction, sa forme, sa consistance et les dimensions de sa cavité, modifications que nous aNoiis déjà indicpiées avec soin (page 96 et suivantes). Le doigt pourra s'assurer du développement du corps de l'utérus, en constatant l'évasement de sa partie inférieure. Pendant les premiers mois et quelquefois jusque vers le troisième, il est en grande partie dans l'excavation, et déjà son volume est assez considérable pour occuper presque tout l'espace qu'offre le petit bassin. Aussi est-il très peu mobile par suite de la gêne qu'il éprouve. Pendant l'état de vacuité, on peut très facilemcnl, en plaçant le doigt sur le côté du col, le porter à droite, à
i)F r.\ r.RossKSsi. itArim, simpii.. n'»
gauche, t'ii avant »'l en arriî'iT; pendant la j^rossesse, la livité du coips rend le col immobile, de sorte qu'il est impossible ou au moins très difficile d'obtenir ce résultat. Si l'on cherrhe à soulcxcr rnlérns, on sent (in'il csl IxsHicoiip plus lourd (|ue dans l'état de vacuité.
2" PalpiT abdominal.
L'exploration abdominale, dit Sclmiitl , est de lapins grande impoitnnce |K)ur le diagnostic, et l'on doit toujours y avoir recoins ([iiandon veut s'assurer de la gro.ssesse. Klle est même souvent plus instructive, et foiunit des résultats plus certains que l'exploration interne. Il est cependant quelques circonstances qui mettent obstacle à ce genre de recherches. Ainsi : i° des parois abdominales trop (^'paisses ; 2» une grande tension des muscles abdominaux ; 3" la distension excessive de la vessie , celle des intestins par des gaz ou des matières fécales ; k" enfin une douleur fixée à la partie inférieure du ventre, et qui rend souvent insupportable pour la malade toute pression sur la région hypogastrique. L'épaisseur trop considérable des parois est la seule de ces difTicultés qui soit permanente et rende assez souvent le palper abdominal complètement stérile : car la tension et la sensibilité des parois, n'étant que temporaires, doivent engager à remettre l'exploration à un moment plus favorable, et il sera toujours facile de faire vider à l'avance la vessie et les intestins.
Il est rare de rencontrer de pareils obstacles , et le plus souvent la souplesse des parois abdominales rend leur examen facile. Pour le pratiquer, il faut toujours que la femme soit couchée, de manière que le bassin soit élevé , la tète fléchie sur la poitrine, les cuisses sur l'abdomen, en un mot, il faut placer les muscles du ventre dans le relâchement le plus complet. Dans cette position on examine d'abord l'abdomen avec les deux mains, pour reconnaître sa forme, son volume, sa tension, sa résistance, sa dureté, en dirigeant surtout son attention sur la région sous-ombilicale. Si la paroi abdominale n'est pas trop épaisse, on rencontrera dans les premiers mois de la grossesse une tumeur ronde, ayant la consistance de la chair, qui s'élève évidemment du bassin, tantôt au milieu, tantôt un peu plus à droite ou à gauche ; cette tumeur m'a paru plus élevée au-dessus du pubis dans les deux premiers mois que dans le cours du troisième ; ce qui s'explique par l'abaissement que subit alors l'organe à cause de l'augmentation de son poids et de son volume. Cette tumeur est la matrice. Pendant le reste de la grossesse elle s'élève petit à petit vers l'épigastre, et il est souvent nécessaire, pour se faire une idée de l'époque probable de l'accouchement, de bien préciser la hauteur à laquelle s'élève l'utérus. La meilleure manière de la constater est, à mon avis, la suivante : on place l'extrémité de ses huit doigts inunédiatement au-dessus de la symphyse; puis on monte graduellement tant que les doigts rencontrent une résistance; quand on arrive sur le fond de l'orçane, la résistance manque tout à coup, et les doigts s'enfoncent en glissant encore sur une convexité que l'on reconnaît facilement. La tumeur utérine, d'alv^rd assez résistante, perd de sa consistance à mesure f|ue la gros-
13^1 SF.f;OM>F. PARTTF..
sesse fait des progirs; parfois clic est Icllcment molle, qu'on a de la peine à la distinfçuer. In examen attenlif permettra de la reconnaître aux caracti^res suivants : '] " Klle reste toujours circonscrite en conservant sa iorme ovalaire ; 2" elle présente un certain degré d'élasticité, sendilahle à celle qu'on rencontre dans un kyste incomplètement remi)li de sérosité; 3" si l'on continue cette exploration manuelle dans les mêmes directions, on rencoiîlre de petites et de grosses ])arties appartenant à une masse unique et inégale, qui se meuvent et se déplacent facilement, comme celles d'un corps nageant dans l'eau. On peut assez souvent dislinguer dans ces ])arties mobiles les différentes parties du fœtus.
C'c^it à l'exploration abdominale (ju'oii doit rapporter le signe fourni par la percussion, à l'aide de laquelle on obtient un son mat, dans toute l'étendue du ventre occupée par l'utérus développé, au lieu de la sonorité que l'on constate dans les autres points.
Dans les quatre ou ciiu[ premiers mois, il faut toutefois se tenir en garde contre la matité que pourraient produii-e dans toute la région bypogastrique la vessie distendue par une grande quantité d'urine, ou une tumeur pathologique considérable. 11 faut aussi se rappeler (jue l'utérus peut s'élever jusqu'auprès de rond)ilic, et cependant la percussion donnei- un son clair dans presque toute la région sous-ombilicale; il suffit pour cela que plusieurs anses intestinales se soient glissées entre la paroi utérine et celle de l'abdomen.
L'utérus, dès les premiers mois, est quelquefois au-dessus du détroit supérieur. J'ai eu occasion de voira la Clinique, avec le professeur P. Dubois, une femme enceinte de six semaines ou deux mois, et chez laquelle la situation élevée de l'utérus, qui se trouvait placé dans la fosse iliaque droite, nous fit d'abord nier l'existence de la grossesse, qui existait cependant ; cai-, <{uelques semaines après, elle fut constatée d'une manière non douteuse, et l'événement justifia plus lard le diagnostic.
Dans la plupart des cas on pratique en même tenips le toucher vaginal et le palper abdominal. Trous devons maintenant indiquer les signes que ces deux modes d'investigation réunis permettent de constater aux différentes épocjues de la gestation.
1" Dans les trois et quatre premiers mois, la tmneur utérine est encore tout entière dans le petit bassin, on bien son fond s'est déjà élevé au-dessus du détroit supérieur. Dans le premier cas, le doigt vaginal constatera facilement que toute l'excavation est occupée par une tumeur peu mobile, lisse et légulière à sa surface extérieure. Dans le second, la moitié inférieure du petit bassin sera libre, mais le palper abdominal, pratiqué suivant les règles indiquées plus haut, fera distinguer dans l'hypogastre la tumeur formée par la matrice. Le diagnostic consiste d'abord dans l'appréciation exacte du volimiede la matrice. On ne peut constater ce volume d'une manière certaine que par la double exploration doiU nous parlons. T n doigt introduit dans le vagin vient s'appliquer sur le col de l'utérus, ou mieux encore sur la partie antérieure ou postérieure du segment inférieur de l'utérus ; l'autre main, placée au-dessus du pubis, déprime les parois abdominales, el clierclu- la tumeur formée parle fond de l'organe.
ni- r,\ r.ROSSKSSi- rrf;i\TM; snipi.r.. Ilî,")
(iciiii-ci sf Uouvc ainsi compris cuire le doiu;! ^af:;i^al cl la main li\|)(ip;aslriqiK' ; ou apprécie Ires bien alors (|iiel csl le \oliime de la inalrice, cl l'on peiil le coni|>ai'er à celui (iirelle olIVe dans l'élat de \aciiilé. Dans celle posilion, on pourra 1res lacileuieul conslaler son déplacenienl en niasse, l'onr l'obtenir, il faut (|ue le doiyl reslani appliqué sur le col, ou inieuv sur la partie antérieure ou posiérieure iU\ corps, la main déprime lét!;èremeiit le fond de ror<;ane. (letle dépression est aussitôt perçue par le doii^t. La contre-épreuve peut être faite en cherchant à soulever de has en liant Tutérus, eu poussant fortement sur la |)arlie inférieure plongée dans l'evcavalioii.
Mais la tumeur sentie dans le petit bassin ou dans la réj^ion hyj)0[i,astri(pie peut être constituée par ruiérus ou développée dans les parties voisines. Dans ce derniei- cas, la matrice est en L^énéral déplacée, et refoulée i)ar la tumeur contre une des parois du bassin; en suivant le col de bas en haut, le doi;i;l dislingue en un point une ligne de démarcation entre la paroi utérine et la tumeur pathologique : souvent même il peut glisser entre les dcu\. Les mouvements iu)primés au col ne sont pas le plus souvent transmis à la tumeur, et vice vevsn. Kniiu le col n'offre aucune des modifications de la grossesse.
Jusqu'ici nous avons constaté d'une manière certaine que l'utérus est développé; mais quelle est la cause de ce développement? La solution de cette question est presque toujours difficile. En général cependant l'utérus, développé par un produit de conception, présente dans ses parois une souplesse ()lus grande que lorsque ce gonflement dépend d'une maladie chronique. Cette souplesse peut être constatée, avec un peu d'habitude, en portant le doigt sur la face posiérieure du corps ; ce qui est facile par suite de l'abaissement et du renversement en arrière du fond de l'organe. La paroi utérine présente alors une consistance à peu près semblable h celle d'un membre fortement œdématié, ou mieuv encore à celle du caoutchouc un ptni ramolli.
La tumeur que l'on sent en déprimant la paroi hypogastrique, ou par le loucher vaginal, est arrondie, partout lisse, et sans aucune de ces inégalités que l'on constate dans le cas de dégénération fibreuse ou cancéreuse des parois du corps de l'utérus; ce dernier caractère joint au précédent suffit pour distinguer de la grossesse un état morbide de l'utérus.
il ne serait certainement pas aussi facile de distinguer si le développement de l'oigane est dû au fœtus ou h la présence d'une môle dans sa cavité. Je ne crois même le diagnostic possible qu'à une époque plus avancée de la grossesse. L'absence des inégalités fœtales, la non-apparition des mouvements, l'auscullalion, etc., lèveraient alors les doutes.
Il est des femmes chez lesquelles, à l'époque de l'écoulement menstruel, l'utérus de\ieut le siège d'une congestion et d'une tuméfaction considérables. Cet état peut être d'autant plus facilement confoiulu avec un commencement de grossesse, qu'à cette époque le col se ramollit et s'entr'ouvre légèrement, .le ne connais même aucUn moyen d'exiler l'erreur si la femme soutient qu'elle est enceinte et qu'elle éj)rouve tous les phénomènes rationnels de la grossesse. Dans les deux cas (pie j'ai rencontrés, je n'ai recomiu la fausseté de mon dia-
136 SlT.ONnE PARTIE.
ji;iiostic qu'en toiicliaiit les femmes une seconde fois, quinze jours ou trois semaines après. Os deux femmes, qui servaient au toucher de la Clinique, désilaient |)asser pour être enceintes. 'Malheureusement pour elles, le hasard, qui les avait servies au premier examen, ne leur fut pas favorable au second; parce (|U(', ignorant la cause de mon erreur, elles revinrent à une époque encore éloignée (le celle de leurs régies.
I']n résumé, il n'est, dans les trois ou quatre premiers mois, aucun signe ceHain de grossesse. Mais cependant, lorsque chez une femme bien portante, (pii ne pt'iit avoir aucune intention de tromper, les signes sensibles cpie nous venons d'indiquer coïncident avec les signes rationnels, il y a presque certitude. Dans un cas de médecine légale, il faudrait exprimer h doute et demander un nouvel examen à une époque plus avancée. S'il n'est pas toujours possible, au début d'une grossesse, de constater son existence, on peut, dans un grand nombre de cas, assurer d'une manière positive qu'elle n'existe pas. L'état de vacuité de l'utérus est le i)Ius souvent en elTet très facilement reconnaissalile.
2" Dans les cinq deiniers mois, nous avons des signes beaucoup plus certains de la grossesse, signes que la double exploration dont nous traitons permet seule de constater : ce sont les mouvements du fœtus, mouvements appelés improi)rement actifs et passifs, et ciu'il vaudrait mieux désigner, avec M. Stoltz, sous le nom de mouvements propres et communiqués.
Mouvements actifs. — ■ C'est ordinairement vers le quatrième mois et demi (jue les femmes commencent à sentir les mouvements de l'enfant; mais depuis longtemps déjà les muscles de celui-ci se contractent, sans que la mère en ait eu la conscience. Il n'est pas d'accoucheur à cjui il ne soit arrivé de sentir des mouv ements , en plaçant la main sur le v entre , ou de les entendre pendant l'auscultation, à une époque où la femme doute encore de sa grossesse. Ces mouvements sont d'abord excessivement faibles , et déterminent presque toujours un chatouillement ou une sensation analogue à celle cjue produiraient de petites pattes d'araignée; peu à peu ils deviennent plus caractéristiques, et les femmes peuvent alors en distinguer de deux espèces. Tantôt ce sont des mouvements de totalité, tantôt des mouvements partiels du tronc du fœtus : les l)remiers sont reconnaissables à un frottement que ressentent les femmes; les seconds se dessinent i)ar des bosselures très volumineuses, visibles à travers les parois de l'abdomen. Tantôt, au contraiie, ce sont de véritables chocs, de petits coups secs assez violents pour faire, dans certains cas, pousser des cris à la femme; ceux-ci sont évidennnent produits par les extrémités inférieures ou thoraciques du fœtus.
Ces mouvements, bien perçus par la femme, semblent devoir être un signe certain de grossesse; cependant dans (|uel((ues cas il n'en est rien. Il n'est i)as rare, en elîet, de rencontrer des femmes de très bonne foi qui nous assurent sentir depuis longtemps les mouvements du f(etus. Quelquefois ces mouvements ont été i)er(us par leur mari ou (jnelqucs personnes étrangères, et cependant ces femmes ne .sont pas enceintes. Tout le monde connaît l'histoire de cette reine d'Angleterre (|ui , croyant avoir senti lemuer son enfant, expédia des
nr. i,\ c.nossKssr. iTKiu\r, snirii:. ]?,"}
coiinicis pour aller porter fcttc Ikmiicusl' nom elle dans loulcs les conrs (''liaiitçrres : elle ("'lait au début d'une hydropisie. De scnihlahles cm'urs sont tirs IVé(|uentes, et il est peu d'accoucluMns (pii n'en puissent eiler un faraud nonihic. Aussi le médecin doil-il ne pas s'en lapporter sui" ce point au récit de la tennue, ot ne prononcer qu'après avoir senti lui-même ces mouvements. Il paraît en elVet que, dans {piel(|ues cas, les niouveinenls intestinaux, le passat^e rapide de gaz d'un intestin dans un antre, des contractions partielles et irrét^uliùres des muscles de l'abdomen, les battements d'une grosse artère, surtout lorsque celle-ci, placée derrière une tumeur, la soulève à cluupie pulsation, ont pu tromper non-seulement la femme, mais encore le médecin.
Il est des femmes qui, dans le désir de simuler une grossesse, sont parvenues à contracter leurs nuiscles abdominaux d'une manière si bizarre , (pie plusieurs médecins instruits ont cru sentir les mouvements du fœtus, et ont proncmcé en conséquence. (Montgomery, page 84.)
Dans certaines positions du siège ou même du tronc, on peut par le touciier vaginal sentir ces mouvements; mais c'est surtout par le palper abdominal (pi'on constate leur existence. Lors([u'ils sont faibles et rares, il faut, dit-on, tremper sa main dans un liquide très froid et l'appliquer tout h coiq) sur la peau. Cette modification brusque de la chaleur du ventre réagit sur l'enfant, et il s'agite comme convulsivement. Je crois, avec le docteur Tyler Smitli, (pie l'impression subite du froid est plus propre à déteiminer une contraction brusque des muscles abdominaux ou de l'utérus, qu'à agir directement sur le fœtus, et que l'emploi d'un pareil moyen peut facilement en imposer sur la nature des mouvements perçus.
J'aime mieux placer une des mains sur un des C()tés de l'abdomen, et frajiper avec l'autre sur le point opposé : le fœtus manque rarement alors de se mouvoir avec force comme pour réagir contre l'impulsion.
Ces mouvements, avons-nous dit, commencent à se faire sentir vers la fin du (juatrième mois. Il y a cependant d'assez nombreuses exceptions. Ouel([ues fenunes sentent remuer, dès la seconde moitié du troisième ; pour d'autres, les premières contractions musculaires du fœtus ne deviennent perceptibles que vers cinq, six, sept, huit mois de grossesse. Une malade arrivée au huitième mois, et qui, par suite d'une chute faite dans la rue, fut apportée à la (Clinique, nous assura ne sentir remuer que depuis l'instant de sa chute. Xous avons déjà cité cette femme, observée par nous à la Charité, dans le ser\ice du professeur Fouquier, et ((ui accoucha à terme d'un enfant très bien portant, dont ni elle ni nous n'avions pu percevoir les mouvements actifs. Mauriceau, de Laraotte, et beaucoup d'autres, citent d'ailleurs des exemples semblables. Mais le plus reinar(|uable est celui que rappelle Campbell. J'ai connu une dame, dit-il, mère de neuf enfants, et qui, à l'exception de sa première gros- .sesse, n'a .senti jamais aucun mouvement du fietus. Mais elle était elle-même très peu active {inanimate and passive) , et ce qu'il y a de plus singulier, c'est que tous ses enfants étaient aussi nonchalants (pi'elle. Lorsque la grossesse est compli(|uée d'une ascite, les femmes sentent à peine remiiei': ce (pii tendrait
13S srr.ONni-. parttr,
à l'aire rioiic (\\w c'est la paroi aJKloiiiinak', et non l'utérns, qui perçoit la sensation,
Ces mouvements, après avoir été distinctement sentis, diminuent quelquefois, sans cause appréiial)le. de lVé(iueuce et d'intensité, puis cessent complètement, (l'est, en général, un phénomène fâcheux, et qui réclame de l'accoucheur la plus sérieuse attention. Je crois que le |)lus souvent cette cessation spontanée des mouvements actifs lient à un état de congestion utérine, qui réagit sur la santé du fœtus. Quoi qu'il en soit de cette opinion , toujours est-il que , dans ce cas, la saignée a produit des résultats avantageux ; car, lorsqu'elle n'a pas été faite tro|) tard, les mouvements ont reparu peu de temps après. C'est un moyen que j(! no saurais trop recommander.
Mouvements passifs, ou bnllottemenf. — Le ballottement est, suivant la plupart des auteurs, une sensation analogue à celle que l'on perçoit lorsqu'une bille de marbie étant mise dans une vessie pleine d'eau, on frappe avec le doigt le point de la vessie sur lequel repose la bille; celle-ci s'élève et bientôt retombe par son propre ])oids sur le doigt qui l'a déplacée. Cette comparaison n'est exacte (pie j)oiu' une certaine époque de la grossesse. Nous reviendrons sur ce point.
Pour sentir le ballottement, il faut, d'après M. Velpeau, placer l'indicateur sous le col, et la face palmaire de l'autre main sur le fond de l'utérus; puis lui imprimer d'une manière subite et brusque un mouvement d'élévation avec le doigt vaginal ; mobile, libre, et seule partie solide au milieu du liquide amniotique, le fœtus vient frapper le j^oint diamétralement opposé, et retomlM» sur le doigt (jui a donné le clioc.
Je crois que, dans le plus grand nombre de cas, le moyen proposé par M. Aelpeau ne donnerait aucun résultat, ^'oici de quelle manière je conseille aux élèves de clierclier le ballottement. Ce n'est pas sous le col qu il faut placer le doigt vaginal; car, alors, séparé de la partie du fœtus par toute la longueur du col, le doigt sentira moins nettement la chute du corps qu'il a dé- )ilacé : c'est, suivant la position de la femme, en avant ou en arrière du col, sur la paroi même du corps. Alors, en effet, le doigt n'est séparé de la partie qu'il veut mouvoir que par les parois très minces de la région inférieure du corps utérin, et perçoit très facilement les moindres mouvements du corps qu'il renferme.
()uand la femme est debout, il faut placer l'index dans une direction verticale, la face palmaire tournée en avant, et les trois autres doigts fléchis dans la face palmaire. Connue la longueur de la symphyse du pubis n'est guère que de h centimètres , l'extrémité du doigt dépasse aisément sa partie supérieure, et arrive facilement sur le corps de l'organe. Là il rencontre presque toujours une tumeur dure, globuleuse, arrondie, constituée par la tète du fœtus; il doit ah)rs, avec son extrémité, donner un petit coup sec, et rester immobile sur le point qu'il a frappé. Ce coup doit être donné un peu de bas eu haut, et d'arrière en avant, par un mouvement brusque de flexion de la première phalange. Celle dernière précaution me paraît très importante; car, dans la grande ma-
m: r.v r.Rossr.ssr. nfiniNP, simpt.f.. 130
joiil(^ (li's cas, riiUTiis est incliiir en iivaiil, son grand a\t' est à peu prrs placr, ainsi (|ii(' tcliii dn lo'tns, dans nnc dircclion voisine de celle de l'axe du déiroii snpéri^'ur. Si, dans cet étal de choses, le choc que l'on inipiiine à la |)ailie du l'd'Ius (jue l'on veul déplacer est donné de has en haul et d'avani en arrière, comme cela se fail le plus soii\enl, il esl évident (pie le mouvement (pi'on lui imprimera S(Ma tout au plus un léu;er mouvement de déplacement, de frottement, mais jamais nn mouvemenl d'ascension, ([ui sera devenu impossihie, puisque, par la direction du clioc, on repousse le fœtus contre la paroi postérieure de l'utérus, et non suivant l'axe de sa cavité.
Lorsque la femme est couchée, on peut aussi sentir le ballottement, en aj^issaiit comme je viens de l'indiquer; mais, assez souvent, il faut alors porter le dojcît sur un point beaucoup jilns rapproché du col, ciueUpiefois en avant de lui, mais aussi parfois en arrière. Kn içénéral, la station est plus favorable l\ la perception de ballottement.
> ers le cinquième mois de la grossesse, il arrive assez sou\ eut que le toucher vaginal, la femme étant debout, ne donne pas la sensation de ballottement ; mais si on la fait coucher, et que, le doigt vaginal étant ap|)li(pié sur la |)aroi utérine, on déprime fortement le fond de l'utérus avec l'autre main placée au niveau de l'ombilic, le doigt est frappé par une partie du fœtus que l'autre main a déplacé.
A une époque jieu avancée de la grossesse, il est ([uelquefois possible de constater le ballottement parle simple palper abdominal. Assez souvent, en effet, si, la femme étant dans une position horizontale, on la fait coucher sur le côté, le fœtus, obéissant aux lois de la pesanteur, tombe sur les points les plus déclives. On peut alors, glissant sa main sous le côté du ventre qui touche le lit, distinguer une des parties du fœtus que l'on déplace facilement, et qui un instant après revient au point d'où la main l'a chassée.
C'est ordinairement vers le quatrième mois que l'on commence à pouvoir obtenii- ce signe. Avant cette époque, le volume du f(etus est, en général, trop peu considérable , et peut-être aussi les parois utérines trop épaisses ; par la suite, il offre des variétés assez nombreuses. Dans le cinquième mois , par exemple, on ne l'obtient i)as cbacpie fois qu'on le cherche : le petit volume du f(etus lui permettant de changer très facilement de position , il peut arriver qu'après l'avoir obtenu la veille, on ne puisse plus le sentir le lendemain. C'est, en général, vers le septième mois que le ballottement est le plus nettement perçu. C'est bien à cette époque la bille solide renfermée et nageant au milieu d'un liquide que le doigt sent s'élever et retomber sur lui \\n peu après. \ la (in du huitième, ou dans le neuvième mois, ce n'est plus la même sensation, à moins (pi'il n'y ait une grande quantité d'eau ; le volume du fcetus esl alors trop considérable : le doigt le soulève bien , mais le frottement qu'il éprouve contre les parois utérines rend presque nid l'effort d'ascension imprimé par le (l()igt. On constate bien la mobilité delà tumeur, mais celle-ci ne quitte pas le doigt qui la pousse : c'est nu déplacement en masse plutôt (pu' le ballottement. Knfm, dans la dernière période de la grossesse, la tète, poussant devant
I 'lO SECONDE PVRïlE.
• Ile la paroi utorinc, s'engage dans le détroit supérieur, quelquefois même dans l'excavation; clic est alors comme enclavée, et le ballottement est impossible.
Toutes les fois (ju'il est senti, c'est un signe certain de grossesse, disent tous les auteurs. Celte proposition est peut-être mi peu trop absolue. On conçoit, eu elTel, (pi'une pierre renfermée dans la vessie, et reposant sur son bas-fond, puisse en imposer. J'ai eu occasion, d'ailleurs, d'observer un cas qui peut certainement faire commettre une erreur. Pendant que j'exerçais à la Clinique d'accoucliements les fonctions de clief de clinique, une femme se présenta au toucher, se disant enceinte de trois à quatre mois. Je la touchai d'abord couchée, et je constatai tous les signes négatifs de la grossesse. Un des élèves qui s^i^ aient mon cours depuis longtemps la toucha debout, et s'écria qu'il sentait le ballottement. Je l'examinai de nouveau , et voici ce que je trouvai : Le col était fortement porté en arrière et un peu à gauche; il était légèrement ramolli, et assez entr'ouvert pour permettre l'introduction de la pulpe du doigt (cette femme était accouchée seulement depuis quatre mois, elle l'a avoué depuis), lui quittant le col pour se porter en avant jusque derrière la symphyse des pubis, le doigt parcourait une surface large, assez résistante, qui était évidemment le corps de l'organe, et là, en imprimant un petit coup sec, on sentait un corps mobile , qui retombait presque aussitôt sur le doigt, absolument comme le fœtus dans le quatrième mois delà grossesse. J'avoue que d'abord je la crus enceinte ; je la retouchai couchée, et de nouveau remarquai les signes négatifs. Mon doigt ne retrouvait plus ce corps qu'il faisait mouvoir avec facilité pendant la station. Dans un troisième examen je m'aperçus qu'il existait chez cette femme une antéversion très prononcée de la matrice; si bien que sa face antérieure était complètement inférieure et horizontale; que c'était cette face antérieure c{ue le doigt parcourait dans une assez grande étendue ; et que le fond de l'utérus placé derrière la symphyse était ce corps léger et mobile (pii procurait la sensation du ballottement. Si ce fait se reproduisait, je crois {(u'il pourrait donner heu à quelques incertitudes. J'ai donc cru devoir le faire remarquer.
Knfni, il est des positions du fœtus dans lesquelles le ballottement ne peut être senti. En général, dans les positions du siège, il est très difficile; il est presque impossible dans celles du tronc. Cependant, dans deux cas, j'ai pu faire ballotter une petite partie, qu'à son peu de volume j'ai reconnue être un coude, un poignet ou un talon. D'autres signes, joints à celui-ci, me firent annoncer ime position du tronc. Une de ces femmes accoucha chez iM. Hatin; l'enfant était en position de l'épaule gauche; l'autre accoucha à la Clinique, et, comme la première, >éri(ia mon diagnostic.
.3° Toucher anal.
11 est fort rare que l'accoucheur soit obligé d'introduire le doigt dans le rectum, (x'pendant une oblitération partielle du vagin peut rendre cette exploration nécessaire; elle peut encore être utile, lorsqu'on a quelques raisons de supposer une grossesse chez une jeune fille (jui se dit vierge. Car la nécessité
ih: i.a «;hossessI': iti:i\im: simi'i.i;. iiti
(II' iiu'na^ci- riiynicii, pvut-ctre intact, rend lits dillicilc le louclici- \agiiKil. Dans le cas où il existe iiiic tumeur à la partie |)()sléiieiire du mv^wx , il est «luelquofois dilliiile de décider si cette ttnneur est située dans la cloison leclovaginalo, ou si elle est une dépendance des paities osseuses. Or, ce diagnostic est cependant très important, caria conduite à tenir dans les deux cas est toute dilTérente. L'index introduit dans le rectum, et le pouce dans le vagin, lèveront alors tous les doutes.
Je ne vois guère d'autres circonstances où un accoiulieur soit obligé de pratiquer le toucher anal. Je sais bien ((u'on l'a conseillé dans certains cas de diagnostic difïîcile des premiers mois de la gix)ssesse; mais la plupart des femmes répugnent tant à ce genre d'exploration, qu'en vérité, à moins d'un grand intérêt, il y aurait par trop d'inconvenance à vouloir les y soumettre.
li. De l'auscullatioii appliquée à la grossesse.
M. Mayor, de Genève, perçut pour la première fois, par l'auscultation, les battements du cœur du fœtus. Cette découverte, publiée par lui en 1818, a\ait été complètement oubliée, lorsque M. de Kergaradec annonça, en 1823, que lorsqu'on ausculte avec soin le ventre d'une femme ayant dépassé la première moitié de la grossesse, on perçoit deux bruits parfaitement distincts. L'un de ces bruits, constitué par des pulsations doubles, ou, suivant l'expression de M. Stoltz, redoublées, est évidemment produit par les mouvements du cœur du fœtus : il est comparé, avec raison, aux battements d'une montre enveloppée d'un linge ; l'autre est une espèce de bruissement sans choc, et par conséciuent sans batteiuent, constitué par des pulsations simples avec sauf/le, qui ont été successivement comparées au murmure sibilant, au souille d'une tumeur érectile ou d'un auévrysnie variqueux : c'est le bruit de souffle ou de soufflet (').
1° Bruit (lu cœur.
C'est ordinairement entre le quatrième et le cinquième mois, le plus souvent même dans le cinquième, qu'on commence à entendre les battements du cceur, et souvent alors, en un point assez élevé de l'abdomen, près de la région ombilicale. Il m'a semblé pourtant, dans un cas, les entendre un peu avant ie quatrième mois. Je n'ai pu malheureusement examiner cette femiue que six semaines après. M. Dcpaul dit les avoir entendus à la fin du troisième mois et de la onzième semaine.
Ces pulsations sont beaucoup plus fréquentes que celles du cœur de la mère ; elles se font entendie de cent trente à cent soixante fois par niiiuUe. Du reste, elles se ralentissent el s'accélèrent souvent sans qu'il soit possible de pénétrer
(') La nature de cet ouvrage ne me permet pas d'entrer dans les détails historiques relatifs à ce sujet important; je ne saurais trop recommander à tous ceux qui voudront connaître les travaux publiés sur la matière de consulter rexcellcnlc Monoyynphic que M. Depaul a récemment publiée. {Traité de l'auscuUutiun obsicfricale, 1847.)
lk'2 SE(:OMJ)li l'AKTlt;.
la cause de ces inodilications. J'ai plusieurs fois remarqué, comme d'autres ol)ser\alcurs, que si, i)endant mes explorations, le fœtus se livrait à quelques mouvements violents, les hattemenls s'accéléraient, et devenaient très difficiles à compter. Us ne sont nullement influencés par les variations du pouls de la mère, quelle qu'en soit la cause.
C'est par la région dorsale du fœtus que ces doubles battcmeiits nous sont le plus facilement communiqués. Ainsi le point de l'abdomen auquel correspond cette région est-il celui où on les perçoit le plus nettement. C'est ce c|ui expli(|ue |)our(jU()i, avant le septième mois, ces battements diaugeut très facilement de place. Ce n'est guère, en effet, que dans les trois derniers mois que les grands mouvements du fœtus deviennent difficiles, et que sa position devient à peu près lixe. Le plus souvent alors on les entend sur la paroi abdominale antérieure et inférieure, soit au-dessus des fosses iliaques, soit aussi, mais plus rarement, sur la ligne médiane. Ce n'est pas seulement sur un point très limité, mais bien dans un rayon de 5 à 8 centimètres qu'on les perçoit. Dans quelcjues cas ils s'entendent dans un espace beaucoup plus étendu, dans plus de la moitié de l'abdomen ; alors il est toujours facile de constater qu'ils sont plus forts et plus nets en un point, et qu'à partir de ce point, comme centre, ils vont en s'alfaiblissant de plus en plus.
L'intensité des battements du cceur est d'autant moins considérable, ({u'on se rapproche davantage du début de la grossesse. Dans certains cas, cependant, ils oITrent, à dater du sixième mois, une force aussi grande qu'à terme; mais c'est exceptionnel. Quant au nombre de ses pulsations, il n'est pas exact de dire, avec (juelques observateurs, qu'il est beaucoup plus considérable à une éi)0(|ue plus avancée qu'à la fin de la grossesse. Le cœur du faHus, quelle que soit ré])oque à laquelle on perçoit ses pulsations, bat toujours avec la même vitesse, sauf quelques variations accidentelles.
.]us([u'au moment de la rupture des membranes, le travail n'imprime aucune modification aux pulsations fœtales ; il n'en est point ainsi après l'écoulement du li([uide amniotique. Alors elles sont, en général, plus bruyantes, plus sonores, et s'entendent dans une étendue plus considérable : et cela s'explique facilement, puisque l'oreille ou l'instrument est séparé du corps du faHus par une épaisseur moins grande de parties. Lorsque les contractions deviennent plus énergi(iues, les pulsations deviennent moins régulières, plus faibles et plus lentes pendant la contraction. .le crois cpie, lorsque le travail ne s'est pas prolongé très longtcini)s, ces perceptions moins nettes du bruit tiennent à la difficulté de l'auscultation i)endant la douleur. .Mais quand le travail se prolongeant, le fœHus a été trop longtemps soumis à la pression des parois utérines, le nombre, la force et la régularité des pulsations décroissent sensiblement.
Suivant la plupart des observateurs, ces battements ne sont pas toujours perce|)lil)lcs. >L Stoltz dit même ({ue toutes les fois que le dos est eu arrière, ils ne peuvent èlre entendus, à moins (pi'un des côtés du thorax ne se trouve en rapport avec une portion de la paroi de l'utérus ((ul peut être explorée. Pour nioi, il ne m'est pas arrivé^ depuis plusieurs aimôesj de les rechercher, après
DE I.A (iROSStSSE LIKIUM: SIMI'I.L, ifl'6
le sixième mois, sans les entendre, toutes les Ibis <|iie renfaiil était \i\aiit, et mes recherches |H)ileiU an moins sur sept à huit cents l'euunes : je suis doue con\aiucu ([u'apiès celle épo(|ue ou |)ar\ieu(lia toujours à les distinguer, (pieile que soit d'ailleurs la position du lo'tus.
l,e bruit du cieur du fo'Ius prend ((uelcpiefois une résonnance |>articulièrc (|ui ressend)le au tintement uiélallicjiu'. M. Dubois a le |)remier sit!;nalé ce fait, et j'ai eu deux fois l'occasion de le constatera la Clinique. J'ai cru remarciuer depuis (pie cette sonorité singulière des bruits du cceiu" se rencontrait plus souvent chez les fenuuos dont l'utérus est distendu par une grande quantité de li(iiiide.
Il est des circonstances, enlin, cjui rendent les battements un peu obscurs et dilliciles à entendre. Ainsi une position lombo-postérieure du IVetus, une très grande (|uantité d'eau, (jui, distendant beaucoup les parois utérines, em|)èchera de les dépiimer assez avec le stéthoscope pour se rapprocher sudisammejit des parties du fœtus, l'interposition de quelques anses intestinales entre la paroi de l'alKlomen et celle de l'utérus, les gargouillements intestinaux, sont autant de circonstances qui [wurront rendre dilïicile, mais jamais impossible, la perception des battements.
Les pulsations du cœur du fœtus se composent de deux bruits : le second est plus fort et plus sonore (|ue le premier; mais, dans la grande majorité des cas, on les entend tous les deux distinctement. M. Xa'gèle parait croire cei)endant (|ue, dans certaines conditions, on n'entend qu'un seul bruit. J'ai (luelquefois aussi fait la même observation ; mais la perception d'un seul l)ruit m'a loujouis paru se rattacher à ce que je praticpiais mal, et avec peu d'attention, l'auscultation, ou bien à ce qu'une des circonstances que je viens d'indiquer ne permettait pas d'appliquer le stéthoscope sur un point assez rapproché du dos du fœtus. Ainsi, il m'est arrivé souvent de n'entendre d'abord qu'un seul bruit; mais, en dérangeant encore l'instrument, l'autre était nettement entendu. Je suis iu'ureux de lire dans la thèse de M. (larrière, élève de M. Stoitz, la phrase suivante, (pii conlirme nion opinion : » J'ai remarqué que, dans les présentations de l'extrémilé céphali(jue, c'était particulièrement en remontant vers le fond de l'utérus que les pulsations fatales prenaient le caractère de simplicité ((ue je signale ici. »
(jOnnne la plupart des découvertes utiles, l'auscultation obstétricale a eu ses adversaires et ses partisans. Le nombre des premiers diminue cha(|ue jour; les derniers lui ont certainement nui en exagérant son importance. Kssayons de préciser son utilité praticpie.
«. Nous a>on8 dit (pie l'auscultation des pulsations du ca'ur du fœtus était un signe certain de grossesse. L'absence de ce bruit, bien constatée jiar plusieurs explorations faites à ([ueUjues heures d'interNalle, après le sixième mois, annonce d'une manière positive la mort du la'tus, si du reste on est coinaincu de l'existence de la grossesse.
Il y a pourtant une circonstance (pii ])eut faire croiic à une grossesse, lors même C[ue l'utérus est \ide. (Jhez certaines femmes, le bruit des battements du cœur se transmet jusque dans la région sous-ombilicale. Or on conçoit que,
l'i'l SKCO.NDi; l'AIVIIt;.
sous l'iiilliiciuc (le rrinotioii (|nc produit naturellement le soupçon injuste d'une .grossesse, ou bien sous l'inlluenee d'un nionveuient fébrile, la circulation soit accélérée, et l'on ])ourra alors, d'après le nombre et la rapidité des battements, ci-oirc entendre les pulsations fœtales. Dans ces cas, on évitera facilement toute erreur de diagnostic en remarquant : 1" l'isochronisme i)arfait du j)ouls de la ladiale avec les pulsations abdominales ; 2" l'intensité toujours croissante des battements à mesure (ju'on se rapproche de la région précordiale, deux particularités que ne présente jamais le bruit du cœur du fœtus.
b. F/auscultation peut-elle toujoiu-s faire reconnaître une grossesse gémellaire ? Dans la plupart des cas, l'existence de deux fœtus dans la cavité utérine sera reconnue à l'aide des signes suivants : 1° on entendra les battements du cœ'ur en deux points de l'abdomen très éloignés; 2" on pourra quelquefois constater un défaut d'isochronisme entre ces deux battements.
Ces deux caractères sont donnés par les auteurs conune indiquant d'une manière certaine une grossesse double. Nous aAons encore ici c^uelques causes d'erreur à signaler.
Il arri\e souvent (jue les pulsations du cœur d'un seul fa»tus retentissent dans des points très éloignés. Cela tient-il, conune le veut ^^I. Dubois, au peu de développemeiU du thorax, à la capacité comparativement très grande des cavités du cœur, à la densité des poumons, ou enfui à l'attitude môme du fœtus, dont la tète et les extrémités sont appliquées contre le thorax, et, y recevant l'impulsion des battements du cœur, peuvent les transmettre au loin? Je serais assez porté à le croire ; mais, quoi qu'il en soit de l'explication, le fait est certain et pourrait en imposer. Le moyen suivant me paraît propre à le\er toutes les incertitudes. Lorsqu'on entend ainsi les battements dans deux points très éloignés, il faut suivre avec l'instrument toute la ligne intermédiaire à ces deux points extrêmes. S'ils sont dus à la présence de deux fœtus, on verra ces battements s'affaiblir et disparaître prescjue toujours complètement vers le milieu de cette ligue; si, au contraire, ils sont dus à un seul fœtus, ils seront |)lus forts à la partie moyenne qu'aux extrémités de la ligne.-
Le défaut de l'isochronisme entre les deux pulsations ne pi'ouverait pas encore d'une manière définitive la présence de deux enfants : car l'une d'elles pourrait être due an cœur du fœ^us , l'autre appartenir au cœur de la mère, dont les pulsations retentiraient juscpie dans la cavité abdominale; et l'on com- |)rendque cette résonnance inaccoutumée des battements du cœur de la feiume, coïncidant avec l'existence d'un seul fœtus, pourrait faire croire à une grossesse double ([ui n'existerait pas. L'examen comparatif du pouls est donc alors
nécessaire.
A l'aide des précautions (jue nous venons d'indi(|ner , il est assez facile de reconnaître la grossesse double, car les jumeaux étant habituellement placés l'un à droite, l'autre à gauche du ventre, le stéthoscope, succes.sivement appli- (lué sur l'un et l'autre côté, fera nettement entendre des battements distincts. "Niais les choses lU' sont pas toujours aussi heureusement disposées : il arrive parfois qu'un des fietus est situé directement au-devant de l'autre, et même
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avec la plus grande attention , il est alors à peu près impossible d'entendre le cœur du fœtus (pii se trouve en arrière. Si d'ailleurs les autres signes de la grossesse gémellaire étaient constatés, les résultats fournis par l'auscultation ne sulliraient donc pas alors pour nier son existence. Kst-il nécessaire d'ajouter (lu'on devrait également s'abstenir dans les cas où l'on aurait (|uelques raisons de croire h la mort d'un des enfants.
r. L'auscultation a été appli(piée au diagnostic des positions du fœtus. On a encore, sous ce rapport, exagéré les résultats que l'on peut obtenir de ce genre d'explorations. Voilà ce que mon expérience me permet de regarder connue certain : l" Lorsqu'on perçoit les baltements du cœur en bas, en avant et <i gauche, le fœtus est en première position du sommet (occipito-iliaque gauche). Lorsqu'on les entend en bas, en avant et à droite, le fœtus est en seconde position (occipilo-iliaque droite). Il est le plus souvent très difficile, pour ne pas dire impossible, de distinguer une position occipito-anlérieure d'une postérieure. En général, cependant, il m'a semblé que, dans le premier cas, les |)ulsations étaient plus sonores et perçues beaucoup moins dans les flancs que dans le second. 2° On peut soupçonner une |)résentation du siège lorsque les |)ulsations sont entendues au niveau ou au-dessus de l'ombilic : le point où ils seront les plus forts indiquera le rapport du plan postérieur du fœtus. (]e soupçon deviendra presque une certitude quand ce signe sera fortifié par ceux fournis par le toucher. Quant à reconnaître une position du tronc, comme l'indique >L Depaul, cela me paraît complètement impossible (').
d. L'auscultation peut-elle, pendant le travail, faiie aj)précier l'état de santé ou de maladie, de faiblesse ou de vigueur du fœtus? Cette question, dont la discussion a été soulevée à l'Académie par un Mémoire de M. Bodson, sur lequel M. P. Dubois fit un rapport si remarquable, est certainement une des plus curieuses et des plus intéressantes à étudier. Si l'on pouvait juger, en effet, de
(') «Lorsqu'une des régions du Iroiic se préseiile, dit M. Depaul, il sera possible, pourvu que la région dorsale soit en avant, d'apprendre dans quelle fosse iliaque est située la tête, el d'annoncer quelle épaule tend à s'engager. Le bruit type existera dans le quart inf*ieur gauche, dans les positions céphalo-iliaques gauches de l'épaule droite ou gauche ; on le trouvera dans le quart inférieur droit, dans les positions céphalo-iliaques droites de l'épaule gauche ou dioilc. Cependant, dans quelques cas, il deviendra moins facile de déterminer par quel plan le fœtus répond à la région antérieure de l'abdomen ; mais dans le fond, celle précision est assez peu imporlanle : la connaissance des rapports de la tôle otTre au contraire le plus grand intérêt. » Ce passage n'est pas bien clair, et c'est précisément pour cela que je l'ai cité textuellement ; mais je pense pouvoir en conclure que, d'après l'opinion de M. Depaul, il est possible de reconnaître les positions du tronc par l'auscullalion. Après avoir plusieurs fois cherché à obtenir les mêmes résultais, je dois déclarer que la chose m'a toujours paru impossible. (Voyez, du reste, l'excellente thèse de M. Depaul.)
Les derniers résultats fournis par M. HohI viennent, du reste, confirmer le peu de confiance que j'accorde à l'auscultation dans le diagnostic des présentations du tronc. Ainsi, dans sept premières positions de l'épaule droite, il entendit le bruit du cœur cinq fois un peu à gauche, deux fois un peu à droite; sur Irois présentations de l'épaule gauche, une fois la lêle était à gauche et le dos en avanl, les battements du cœur étaient à gauche; deux fois lêle à droite et dos en avanl, les baltements du cœur étaient entendus au miiieu.
\UG SECONDE l'ARTIK.
riiilégiili'' (le la vio fœtale, d'après les renseignements fournis par l'auscultation, il ne resterai! plus aucune incertitude sur la conduite à tenir quand le travail se prolonge trop longtemps après la rupture des membranes : ainsi la faiblesse et le riilcnlissenu'Ut, ou bien la fréquence excessive des pulsations fœtales; l'intermittence et l'irrégularité de leur rhythme ; l'absence du deuxième temps ; la ces^ sation complète de ce pbénoniène jiendant la contraction utérine, et la lenteur de son retour (fuand la doideur est [)assée , motiveraient suffisamment une terminaison prompte , tandis qu(! les phénomènes opposés légitimeraient l'expectalion. Sans aucun doute, ces signes, et surtout l'irrégularité des battements, qui me paraît de tous le plus impoitant, indiquent évidemment un état de souffrance du fœtus. Ces caractères doivent être, pour l'accoucheur, une indication formelle d'intervenir et de soustraire promptcment l'enfant au danger qui le menace, par la terminaison artificielle du travail.
Mais, comme l'a très judicieusement fait remarquer M. Dubois, l'intégrité de la circulation ne suffit pas h l'établissement de la vie extra-utérine, et les pulsations fœtales pourront être, au moment de la naissance, encore régulières et sonores, et cependant le fœtus avoir tant souffert de la longueur passée du travail, (|ue la respiration ne puisse pas s'établir; sous ce rapport, on ne doit pas s'en rapporter unicpiement à l'auscultation pour juger du moment opportun pour l'intervention de l'art , et d'autres considérations tout aussi importantes doivent influer sur la détermination de l'accoucheur : toujours est-il que c'est là un moyen de diagnostic qu'il ne faut pas négliger.
M. Nœgèle fds a décrit dans ces derniers temps un bruit de soufflet qu'il attribue aux pulsations du cordon ombilical , et qu'il compare au souffle des carotides dans la clilorose. Ce bruit consiste, dit-il, dans une pulsation simple non dicrote, et surtout non isochrone , avec le bruit de soufflet que nous allons décrire, et il reconnaît pour cause l'entortillement du cordon autour du cou du fœtus, ou sa compression entre le dos de celui-ci et la paroi utérine. Ce bruit augmente après l'écoulement du liquide amniotique ; il est d'autant plus fort que jes artères du cordon sont plus tendues sur elles-mêmes et plus développées. Situé au-dessous de l'ombilic, dans les positions du souunet , il est plus haut dans les positions du siège, et descend pendant l'expulsion du fœtus.
On entend bien parfois les pulsations du cœur être accompagnées d'un bruit de soufflet, surtout au premier temps , mais il me païaît difTicile de rattacher, dans tous les cas, cette circonstance à la gêne causée dans la circulation par la compression du cordon. Depuis, en elTet, que M. ^'aegèle fils a signalé cette particularité, plusieurs observateurs l'ont constatée ; moi-même je l'ai rencontrée plusieurs fois sans que rien ail pu faire soupçonner une compression même légère du cordon, sans que celui-ci formât aucun circulaire. Appartient-il au cœur fœtal, comme le |)ense M. Dubois? M. Depaul, qui, après avoir entendu le bniit pendant la \ie intra-utérine, a\ait eu l'occasioiî de le constater encore en auscultant après la naissance la région précordiale, admettait aussi cette opinion. Alais dans neuf autres cas les choses, dit-il, ont paru se passer différemment, et j'ai (lu ïiie rendre à l'évidence. Le soufil*' f<elal occupait un point de
i)i; LA ( ; uossF.ssE iTi.iUM. simi'm;. IJ»?
l'utérus tout ii fail distinct de celui où siégea iciil les hatleiuenls du tdur, (|ui élaieul puis cl sans uiélauge d'auciui souille. (■.iu(| de icseufanls vinrent au iDOude, porlaul autour du cou un ou plusieurs circulaires du cordon. Chez un sixième, celle lige eutourail la parlie inférieure du lliorax. Ilieii de seiid)lal)le n'existait chez les trois autres. Tous na(|uirent vixants, et sur aucun il ne fut constaté de souille dans la région du cœur iuiuiédiateineiit après la naissiuice... C'est donc une question dont la solution demande de nouvelles recherches; car si, dans quel(|ues cas, ce bruit peut être attribué à la compression du cordon, celle-ci existe souvent sans production (h' bruit anormal.
Enfin, M. Stoitz a signalé un bruissement qui ne s'observe qu'après la mort du fœtus, et qu'il attribue à la déc()m])osition du liquide amniotique. Kn recherchant les signes fournis par l'auscultation, dit-il, j'ai remarqué, chez plusieurs femmes qui portaient des enfants morts, un bruissement sourd et irrégulier, comme un bruit de fernmttation, que je n'ai confondu ni avec le bourdonnemeut que l'on entend en appli(iuant l'oreille sur un corps quelconque, ni avec le gargouillement ou le déplacement des intestins. J'ai cru pouvoir l'attribuer à la décomposition des eaux de l'anniios et du fœtus, f.e phénomène ne serait donc pas constant , car la décomposition n'ji {)as toujours lieu, et surtout au commencement; le plus souvent on ne trouve dans la matrice que le silence de la morU Ce bruit est isochrone au pouls de la mère, et \arie par conséquent en fréquence comme celui-ci; il est exempt d'impression ou de choc, et paraît se passer dans des parties beaucoup plus sonores. J'avoue avoir eu plusieurs fois l'occasion d'ausculter des femmes dont les enfants avaient cessé de vivre depuis huit, douze et même quinze jours, et n'avoir jamais entendu rien de semblable au bruit signalé par le savant professeur de Strasbourg.
2» Bruit (le souffle.
Ce bruit a reçu diverses dénominations fondées sur l'idée que chacun s'est faite de sa nature. Ainsi, M. Kei'garadec a pensé que le bruit de souille se produisait dans la circulation utéro-placentaire, et l'a nommé bruit placeutoii'e. M. Bouillaud, et beaucoup d'autres depuis, lui assignent pour siège au moins très probable les gros troncs artériels placés sur le plan j)ostérieur de l'abdomen, et sur Ies([uels l'utérus dévelopj^é exerce une compression qui en est la cause : ils le désignent tout .simplement sous le nom de souffle obdoniinal. Enfin, M. Paul Dubois, cherchant à prouver que ce bruit se passe dans les vaisseaux qui rampent dans l'éiiaisseiu" même de la i)aroi utérine, l'a nonnué souffle utérin. >ious discuterons plus tard ces trois opinions, qui résument à peu près tout ce qui a été dit sur ce sujet.
Le bruit de sounie peut ètic enlendu, en généial, dès (pie ruiérus, s'élevant au-dessus du détroit supérieur, de\ient accessible au stéthoscope, c'est-à-dire un peu avant le bruit du cciur du fœtus. M. Delens dit l'avoir perçu au troisième mois, et M. Kennedy vers les dixième, onzième et douzième semaines. JM. Depaul a fait aussi la même observation. A unv é|)0(pie aussi |)eu a\ancée, on rencontre
■l/,i; SIÎCONDE PARTI i;.
beaucoup trop de difïicultes à se rapprocher de l'utérus, et ces faits sont certaiuenient exceptionnels.
Pendant le cours de la grossesse , ce bruit subit des modifications très singulières. Ainsi on ne l'entend pas chez toutes les femmes. Il n'est pas rare qu'après l'avoir plusieurs fois entendu on ne le retrouve plus pendant un assez long temps, jKiis (pi'il reparaisse un i)eu plus tard. Assez souvent même, en auscultant une fennne, on le cherche vainement pendant plusieurs minutes, puis tout à coupon le sent naître sous l'oreille, se renfler, grossir, devenir très foi't et très distinct, jiersister pendant (juclques minutes , puis s'aiîaibUr et disparaître de nouveau. ( hiehpiefois on entend, au milieu du silence, deux ou trois pulsations avec souille , et |)!us rien. O qui est beaucoup plus fréquent, c'est de constater avec quelle promptitude ce bruit change de place. Il semble se porter subitement d'un point au point opposé ; tantôt il est très rapproché de l'oreille , tantôt très éloigné. Le ])lus souvent il ne s'entend qu'en un seul point , quelquefois en deux poiiUs éloignés , et, chose assez remarquable, avec autant de force et de netteté dans ces deux points. Enfin, le plus souvent, l'étendue dans laquelle on l'entend est assez circonscrite; mais quelquefois il est perceptible sur une très large surface, et envahit presque toute la région antérieure du ventre. J'ai eu occasion de faire bien des fois apprécier aux élèves toutes ces variétés , variétés (pii sont à peu près inexplicables, quelle que soit, parmi les opinions proposées jusqu'à ce jour, celle que l'on admette sur la cause de ce bruit.
Pendant le travail, le bruit de soufflet est modifié. Au moment où la douleur \a commencer, et même avant que la malade en ait la conscience, il devient loul à coup plus fort, plus ronflant, plus distinct, et présente quelquefois des modifications singulières. Ainsi tantôt le son que l'on perçoit ressemble un peu au son du chalumeau ou d'une corde fortement tendue et mise en vibration. Aussitôt que la contraction devient plus forte et plus générale, le bruit utérin .semble s'alfaiblir, n'ap|)araîl qu'à de plus longs intervalles, et linit enfin par être imi)erceptible. Mais dès que la douleur dimiime, le bruit utérin reparaît d'abord avec l'intensité qu'il avait au commencement de la douleur, et reprend peu à peu la même sonorité qu'il ofl'iait pendant la grossesse. Telle est la marche des choses lorsque la contraction est régulière et énergique ; mais lorsqu'elle est iirégulièn' ou fausse, le bruit de souffle n'est pas modifié, ou du moins n'est plus fort (pie pendant queUpies courts instants.
Il peut être encore perçu après l'expulsion du fœtus, et môme après la délivrance. M. Carrière dit l'avoir entendu vingt-quatre heures après l'expulsion (lu placenta.
Le |)ius soiixcnl il s'entend \ ers les parties inférieures et latérales du ventre; plus rarement, mais (pielquefois pourtant, vers le fond de l'utérus.
Noiri, du reste, le n'-sullat de 'iO.") observations faites par AI. Depaul sur des l'euuncs (pii aA aient dépassé le ciiupiièmc mois, résuiliil conforme à ce que j'ai observé uioi-uième : 1S2 fois il se faisail entendre bien distinctement de chaque côlé de l'ulrrus, à peu de distance de l'arcade crurale; dans 27 cas, il ne se Inanifesta (pie d'un seul côlé; dans /|.'J, \eis l(; fond de l'organe; dans 18, il
i»K i.A (;kossi:ssI': litlimm: simim.i;. l'i-'
reUiitissail dans toiilc la surlacc de l'iilrnis. Kiilin M. Dcpaul a iiol»'' (iiic, dans ■12 cas, il existait en trois licnv bien distincts: le fond de l'or^an*', cl les parlies situées au-dessus des arcades crurales. Dans la première moitié de la grossesse on le perçoit le plus sou\eiil en |)laçant le stéthoscope sur la lii;;ne médiane, lin peu au-dessus des pubis.
M. Hohl place ce bruit de souille à l'endroit (pii correspond à l'insertion du placenta, et il s'appuie sur les raisons suivantes: l"dans 21 cas où il a opéré la déli\rance artilicielle, il a trouvé le placenta adhérent là où il avait d'abord entendu le bruit de souille; 2" dans 1") cas d'insertion sur l'orilice, le souille a été entendu très bas; 3" dans 10 cas, l'autopsie lui a permis de voir le placenta là où il avait entendu le bruit de souille ; U" dans 8 cas de version , le même fait fut directement constaté; ;")" dans 12 cas de grossesses doubles, on n'a entendu qu'un bruit de souille quand il n'y avait qu'un placenta, et deux bniits distincts quand les placentas étaient séparés ; 6° enfui, dans un très grand nombre de cas , l'intensité du bruit de souffle lui a j)aru en rapport avec le volume et l'étendue du placeiUa.
Je suis convaincu, comme M. Depaul, qu'il n'existe aucune relation entre le lieu où s'étend le bruit de souffle et l'insertion j)lacentaire.
Ce bruit s'offre à l'oreille a\ec des caractères bien différents : tantôt il est de courte durée , sec et séparé de celui qui le suit par un repos complet et plus ou moins prolongé, suivant la fré(juencc plus ou moins grande du pouls; tantôt c'est un ronflement prolongé, un véritable bruit de diable, qui a sa période de début, de croissance, et dont la fin se confond avec celui qui le suit.
Kn lui mot, il présente presque toutes les variétés de rhythme qui ont été décrites dans le souille de la chlorose. Le plus souvent intermittent simple, il est quelquefois continu avec redoublement (bruit de diable), et enfin ((uelquefois continu simple. Je ne lui ai pas trouvé encore le type de bruit intermittent double. Comme le bruit de souille des carotides, il peut modifier son rhythme en très peu d'instants, et offrir en quelques minutes plusieurs de ceux que nous venons d'indiquer.
Il présente aussi dans son timbre plusieurs variations nombreuses, et cela non-seulement sur des femmes différentes, mais encore sur la même femme, et cpielquefois pendant le cours d'une même exploration. Tantôt sibilant, il imite assez bien le bruit produit par le vent qui se glisse à travers une porte mal fermée ; tantôt il devient ronflant de manière à imiter les vibrations d'une corde de basse ; dans d'autres cas il est plaintif et rappelle assez bien le roucoulement d'une tourterelle.
C'est une question très contr()^ersée que de savoir quels sont le siège et le mode de production de ce bruil. Puisqu'il est isochrone au pouls de la mère, il est bien certain qu'il se i)asse dans le système vasculaire maternel : tout le monde est d'accord sur ce point ; mais veut-on préciser davantage h' siège de ce bruil, aussitôt commence la di\ergence d'opinions. Le bruit de souille est produit en dehoi-s de l'utérus, disent les uns ; il a son siège dans les \aisseaux utérins ou placentaires, disent les autres.
150 si:(;uiM)E i'Auiii:.
I'' Ac brnil de souffle est produit en dc/iors de l'utérus. — • Toutes les fois (Iirniic tiuiicur csl (U'-vcloppc'c sur le liaici d'im }j;ios troue artériel, la coiupression (pi'elle exerce sur le vaisseau délerniiiie uu bruit de souille. Lors- (ju'une Uuueur pathologi(pie s'est développée et occupe l'abdomen, il n'est pas rare d'enleiidre un bruit on sonlllc à peu ])rrs sendilable h celui delà grossesse: or, l'utérus dévelojipé par le produit de la conception constitue une tumeur considérable, tumeur qui doit nécessairement comprimer les vaisseaux et produire l'elfet i\\\v nous venons d'indiquer.
Les partisans de cette opinion, qui eu rallie un 1res grand nombre, s'appuient sur ce que : 1° ce bruit de souffle ne commence à paraître que quand l'utérus, élevé au-dessus du détroit, peut comprimer les vaisseaux iliaques; 2" il s'entend ordinairement îi la j)artie inférieure et latérale de l'abdomen ; o° plus souvent du côté droit, parce que l'utérus est habituellement incliné à droite; 4» enfin, si, comme l'a fait mon ami le docteur .lacquemier, <'t comme je l'ai fait moi-même depuis, sur plusieurs feuunes, après les avoir auscultées dans la supination, on les fait mettre à genoux, le corps penché presque horizontalement, et les coudes appuyant sur le sol, en un mot, dans une position telle que le poids de l'utérus porte tout entier sur la paroi antérieure du ventre, on cesse souvent d'entendre le bruit de souille qu'on entendait distinctement auparavant.
2° Ce bruit est produit dans l'ulérus. — Les auteurs, qui ont placé le bruit de soufflet dans la circulation utérine , sont loin d'être d'accord sur le siège précis et sur le mécanisme de sa production. Ainsi M. de Kergaradec l'attribue à la circulation placentaire. 3L Hohl pense aussi qu'il est perçu à l'endroit où s'insère le placenta ; mais il diffère de M. de Kergaradec en ce cpi'il prétend que ce bruit est le résultat du passage du sang artériel dans les sinus veineux du placenta. Pour réfuter cette opinion, il suffit de rappeler la variété du siège de ce bruit pendant la grossesse, et d'ajouter que dans certains cas il est encore perçu après la délivrance.
Lorsqu'on étudie avec soin, dit le professeur Dubois, la disposition de l'appareil utérin, on remarque que les communications les plus faciles existent entre les artères et les veines; l<!s parois utérines semblent être transformées en tissu érectile ou en tissu d'anévrysmes variqueux. La colonne de sang apportée par les artères, et divisée dans leurs branches, va se mêler, passant directement dans les veines, avec, les colonnes moins rapides et moins pressées ((uc contiennent ces canaux. (Jette circonstance est incontestablement la cause du bruissement et du bruit de souffle qui est si remarquable dans l'anévrysme variqueux et dans les tissus érectilcs arcidcutcls; il est très vraisemblable que c'est la même cause qui le produit dans les parois utérines. On conçoit dès lors qu'il ne s'entende qu'à une époque où les modifications vasculaires de l'organe sont seuhsment très marquées, qu'il s'entende le jilus souvent sur le point correspondant à l'insertion du placenta, car ('('st là ([ue le dével()])pemenl du svslème ^asculaire utérin est le plus considérable ; et qu'enfin ce bruit puisse encore s'entendre quelquefois après la délivrance, le retrait de l'utérus n'étantpas encore complet, et n'ayantpas encore ramené aux conditions de l'état de vacuité le mode de circulation de ses parois.
I)K LA CltOSSKfSSK LlftHIM; SIMI'l.i:. 151
Depuis les rcclicnlu's de M. I)iil)()is, pcisoiiiic n'a pu ri-lioincr rrs larges et faciles (•oniiiiimicalioiis entre les arlères ci les Ncincs iih-iines, el il csl certain (pi'il n'e\isle enlre elles de coninnniicalions dircctt's (pic par leurs raniilications leriniiiales el capillaiics. C'csl dire assez fjue le fait anatoinique n'existant pas, la théorie à latpielle il sert de hase ne peut être maintenue.
(Jomiue se rattachant à la circulation utérine, il est encore quelques autres explications qui ont été récennnent proposées. Le docteur Corrigau avait pensé que le passage du sang des artères utérines dans les sinus utérins est la cause de ce bruit de souille. M. (larricre a admis cette opinion, et il ajoute (pie la circulation étant beaucoup plus active an point qui correspond à l'insertion du placenta, c'est au ni\eau de celte insertion que doit s'entendre ce bruit. Kniin, M. Depaul a tout récennnent reproduit l'opinion de (lorrigan, en y ajoutant les compressions opérées de dedans el en dehors par quelques portions de l'ovoïde fœtal, compressions cpii lui paraissent jouer un grand rôle et que jM. de Kergaradec avait déjà in\o(piées pour s'expliquer les variétés qu'offre si souvent le bruit de souille dans son siège et son intensité.
Pour yi. de la Harpe, enfin, la cause de ce bruit ne gît ni dans un état particulier du sang, ni dans une modilication de son cours, ni dans l'état particu lier des vaisseaux; elle est tout simplement dans la multiplicité des vaisseaux réunis sur un même pomt, multiplicité qui, centuplant ijeut-ètre les cornants, centuple aussi les bruits, et rend perceptibles, par cette multiplication, des sons qui, pris isolément, sont imperceptibles pour l'oreille humaine, l ne comparaison fera comprendre sa pensée. ()u'on se place, par un léger vent, sous un arbre fort ébranché, privé de feuilles et réduit à quelques gros rameaux, on n'entendra aucun bruit dans l'air; si, de cet arbre, el sous le même vent, on se transporte au piid d'un second arbre mieux fourni de rameaux, (pioique toujours privé de feuilles, on commencera à percevoir le bruit produit par les branches agitées par le vent. Knfin, ce bruit aura une intensité beaucoup plus grande si l'on se place sous un sapin; cependant cet arbre n'olTre que des feuilles roides et immobiles , seulement elles sont innombrables. Tel est le bruit placentaire. En un mot, un li((uide ne peut circuler dans un tube sans produire un certain bruit par le frottement de ses molécules contre les parois du tube. Seulement ce bruit n'est pas sensible à l'oreille quand le tube vasculaire est isolé; il le de\ient au contraire lorsque des milliers de petits canaux sont réunis sur un même point.
Quelle théorie admettre en définitive ? Et après tant de théories diverses, me sera-t-il permis d'en proposer une nouvelle? Pour moi, l'opinion la plus probable, c'est que ce bruit se passe dans les artères qui ramj)ent sur le plan postérieur de l'alxlomen, dans l'aorte quelquefois et le plus souvent dans les vaisseaux iliaques. Seulement, je pense que les causes en sont multiples, et qu'il ne tient pas uniquement à ta compression que la tumeur utérine exerce sur ces gros vaisseaux.
La compression exercée par l'utérus csl sans doute une des causes les plus actives, et les raisons que nous avons émises plus haut me paraissent en-
l.">2 SECOiM)!', l'AKIlK.
coït convaincantes, malgré les eiïorts de mon collègue, Al. Depaul ; mais j'ai aussi la conviction ([iie le bruit de sonlllet abdominal est, comme celui des cblorotiques , dû en partie au.v modilications (jue subit , pendant la grossesse , la composition du sang. Quelle que soit, en effet, la théorie que l'on accepte sur le mécanisme de ces bruits anormaux vasculaires dans la chlorose, qu'on les attribue à la diiuinution des globules, comme M. Andral, ou à l'hydroémie , comme M. Beau, et, pour le dire en passant, l'opinion de ce dernier me paraît seule admissible, on ne peut pas oublier l'analogie si grande qui existe entre le sang de la grossesse et celui de la chlorose.
Il est également difficile de méconnaître la ressemblance complète qui existe entre le souille des femmes enceintes et celui des chlorotiques. !Mèmes variétés de rhythme, mêmes variétés de ton et de sonorité : tous deux sont parfois mélangés ou uniquement composés d'un bruit de mouche, d'un bruit de râpe, sibilant, qui semblent également appartenir aux premiers degrés de la maladie. Tous deux offrent, si je peux m'exprimer ainsi, la même mobilité dans leur existence, leur rhythme, leur intensité, et paraissent également influencés par la pressi(m plus ou moins grande qu'on exerce avec l'instrument, et par les troubles survenus dans la circulation de la femme à la suite d'une contrariété vive, d'un mouvement violent, etc.
> 'est-il pas dès lors naturel d'admettre que, puisque la grossesse et la chlorose produisent dans le sang les mêmes altérations, le souffle entièrement semblable que l'on entend dans les deux cas est dû à la même cause.
Mais, dira-t-on, dans la chlorose, le bruit de soufflet s'entend surtout dans la région cervicale ; pourquoi, pendant la grossesse, aurait-il, s'il était dû à la même cause, son siège de prédilection dans l'abdomen ? Je répondrai d'abord que, dans quelques cas, le bruit cardiaque et carotidien a été constaté chez les femmes enceintes ; mais je conviens que , le plus souvent , on ne l'entend pas, alors qu'on perçoit le soufffe abdominal. Ce dernier fait est facile h comprendre. Il est rare, en effet , que i^endant la grossesse l'altération du sang soit portée au degré qu'elle présente chez les chlorotiques ordinaires : le chiffre des globules descend larement au-dessous de 100, et la quantité d'eau est loin d'être aussi considérable que l'énorme chiffre qu'elle atteint dans la chlorose. Or, s'il est \ rai, connue le pense M. Andral, que la production des bruits anormaux impli{pic un degré plus avancé d'altération, on comprendra qu'ils ne soient pas perçus aux carotides, dans lesquels l'apiiauvrissement du sang peut seul les produire.
Il n'en sera pas de même dans les vaisseaux abdominaux. A l'altération du sang, à un conunencement d'hydroémie vient s'ajouter une diminution assez considéiable dans le calibre des vaisseaux , diminution produite par la compn'ssion de la tumeur utérine; et ces deux circonstances réunies déterminent un bruit de soufflet qu'elles seraient impuissantes à produire si elles étaient isolées. La compression arlérielle produit ainsi une espèce d'insuflisance qui rend encore beaucoup plus sensible la légère augmentation qu'a subie la masse tptale du sang.
1)1. I.\ (iROSSKSSE UTÉRINE SIMPLE. 153
(i«'.s (loii\ lirconstanccs \\\v paiMissciil siifïisainmciil cvpliciucr le hiiiil de soiifllct abdominal. I.cs aiToiicliciiis (jui .se sont spt'cialcnicnl o(cn|)('s de {■clto qnostion, et j'ai lon^^tcnips parlagi- leur tort, n'avaient pas sullisaïunienl rélléchi aux conditions |)liysiologi(ines de la grossesse , assez mal connues, d'ailleurs jusqu'à ces dernières années. Kn voulant trouver la cause de ces bruits anormaux dans une disposition toute spéciale de l'appareil vasculaire utérin, ils s'éloignaient de plus eu plus de la vérité. Pour rendre leur théorie plus acceptable, ils avaient même établi entre le souille abdominal et le bruit rarotidien des cblorotiques des différences qui n'existent pas. Ainsi, disent-ils, celui-ci s'accompagne constamment de la sensation de choc et de pulsation, qui juanque toujoni-s dans celui-là. Mais il est bien démontré aujourd'hui (pie le bruit de choc, analogue à ceux du cœur à l'état sain, n'est le plus .souvent que le simple retentissement du premier bruit du cœur, qui peut s'entendre dans les artères voisines de cet organe, mais qui retentit très rarement jusque dans l'aorte ventrale, les artères iliaques et les criuales. Ces troncs artériels, dit M. Beau, présentent seulement une pulsation ou soulèvement qui est d'une intensité notable, mais fort rarement ce soulèvement s'accompagne-t-il d'un véritable bruit. D'ailleurs, le bruit de soulUet de la région cer\icale est lui-même souvent indé|)endant de tout bruit de choc.
Nous avons déjà dit que plusieurs fois nous avions vu le bruit disparaître en plaçant la femme dans la position des (juadrupèdes , mais que plusieurs fois il avait persisté. M. Depaul raj^pelle (pi' il a répété aussi cette expcTience, et (ju'il a continué à entendre le souÛle utérin sans qu'il présentât la moindre différence. Cette dernière remarque, faite par des observateurs comme MM. Depaul et Carrière, mérite que nous nous y arrêtions. Comme l'a déjà fait obsener M. Beau, il est beaucoup plus difficile qu'on ne croit, et même il est souvent impossible de faire prendre à la femme une position telle que la matrice De comprime certainement plus les grosses artères. Chez les femmes jeunes, primipares, les parois abdominales offrent une trop grande résistance pour fléchir sous le poids momentané de l'utérus, et, quelle que soit la position, elles maintiendront l'organe fortement appliqué contre le plan postérieur de l'alxiomen.
M. Beau a, du reste, constaté que cette persistance du bruit de souffle abdominal n'était pas particulière à la grossesse; et chez une femme affectée d'un kyste de l'ovaire, constaté à l'autopsie, il était impossible de donner à la tumeur une position telle qu'elle cessât de comprimer les artères du bassin, et qu'elle cessât, par conséquent, de déterminer le bruit de soufflet.
.l'ajouterai qu'en admettant, comme je cherche à l'établir, que la compression n'est j)as la seule cause de ce bruit , mais que la polyémie séreuse de la grossesse contribue à sa production, on peut facilement supposer que si cette dernière est portée à un certain degré, elle pourra à elle seule produire le bruit anormal, même dans le cas où la position donnée à la femme soustrairait les vaisseaux abdominaux à toute compression. Il en est de même des résultats variables que l'on obtient, lorsqu'après avoir
15/i SECONDE PARTIE.
enlendu les bruils de souille sur lui cùlc du ventre, ou fait coucher la femme sur le (Ole oj^posé. Tautôl, a\ous-uous dil, il cesse de se faire entendre ; tantôt il persiste, bien (|ne l'inclinaison de Tulérus ail l'ait cesser la compression des vaisseaux sur le point opposé au côté sur lequel on fait coucher la femme. Dans le premier cas, en effet, la polyémie était trop peu considérable pour maintenir nu bruit à la prodiulion ducpiel concourait la compression exercée sur le tube vascnlaire; dans le second, ou bien l'inclinaison utérine n'avait pas fait cesser la compression, ou bien l'altération sauf];uine sid'fisait seule à la production du bruit anormal.
MM. Hartli et lloseï', ([uoique disposés à attribuer h la compression le bruit de sou/llet abdominal, soulè\ent pourtant quelques objections qui les empêchent d'ado|)ler cette opinion d'une manière absolue. Pourquoi, disent-ils, ce bruit n'augmenle-t-il pas lors({u'()n presse avec le stéthoscope sur l'utérus, et pourquoi !lis|)arail-il parfois quand la pression est un peu plus forte? C'est que, leur répond M. Beau, les bruits correspondent à un certain degré de compression , au-dessus et au-dessous duquel ils sont altérés ou diminués. Il arrive ici ce qui arrive très fréquemment dans les bruits carotidiens, qui n'augmentent pas et qui thsparaissent même, quand on presse un peu trop sur les artères carotides ; et de même (pi'on voit quelquefois ces derniers bruits augmenter légèrement d'intensité par suite d'une légère pi'ession, on voit aussi quek(uefois les bruits de souffle abdominaux augmenter uotablement lorsqu'on pèse un peu sur l'utérus.
Enfin, d'où vient, disent 3I3I. Barth et Roger, que, dans certains cas où l'auscultation [)ratiquée sur l'abdomen ne révélait aucun souffle, on a pu, à l'aide du métroscope de M. Nauche, percevoir le bruit sur le col utérin, qui, placé au centre de l'excavation pelvienne, est éloigné des vaisseaux pelviens?
Il est permis de supposer, leur répond encore M. Beau, que dans le cas dont il s'agit le bruit de souflle était produit dans les artères hypogastriques. Or, le col utérin est plus rapproché de ces artères que la partie de l'utérus qui est en rapport avec la paroi abdominale. D'ailleurs, ne pouvait-il pas se trouver, entre la surface utérine et les parois abdominales , certains organes jjeu conducteurs du son, tels qu'une masse épiploïque ou intestinale, qui empêchaient le transport des vibrations à l'oreille. ,
En résumé, à l'exemple de M. Bouillaud et de 31. Beau, dans son excellent mémoire sur les1)ruits des artères, j'admets que le bruit de souffle abdominal de la grossesse est dû, en partie,. h la compression des vaisseaux placés en arrière du ventre; mais je pense, en outre, que l'altération du sang concourt, comme dans la chlorose , à la [)roduction du phénomène. Le plus souvent , ces deux causes font sentir simultanément leur influence ; mais , dans quelques cas, chacune d'elles peut isolément sullire. .le suis étonné ((U(; IM. Beau , qui a constaté aussi la i)olyémiedes fenmies enceintes, ne soit pas arrivé au même résultat.
Depuis les recherches de Hope et de M. Aran , ([uelques médecms ont voulu placer dans les veines le siège du souffle contimi qu'on entend quelquefois dans la région cervicale des chloroticpies. (lette opinion, (pie j'ai moi-même admise longtemps, me paraît vivement ébranlée par les expériences de M. Beau , et je
ni; i.A (;uossESSK LTfiRjM: simi'i,i;. 155
crois inaiiilciiiiiit (]ii<- Ions les hriiits unorniaux apparliciiiieiit au système arl(';riel. .le (lois poiiilaiii lairc it'mai<|ii('r à cciix (|iii a((C|>l<'iil ciicoïc la llitunic d(^ llo|K', qu'elle ne coiitn'dii en rien l'explication (|ne je propose sur la nalnreet le sié^c (lu Imiit de soulllet abdominal; car, indépendanuneni des \eiucB iliacpies, ils iron\eraieni dans les j^ros (roius \einen\ (pii sorlent de l'ulérus un \olume cl une absence de vahnies ({ni perineliront d'y placer le sié^e de terlaiiis bruils qu'on entend parfois dans la grossesse.
I,e bruit de souille n'a pas une ii;rande iini)ortance praticjue : c'est un signe dont l'exislence rend la grossess<; [)rol)al)le , mais qui peut exister sans elle, et qui n'existe pas toujours avec elle; il est complètement étranger à l'état de vie onde mort du fœtus, et n'est nullement modifié par un état de souffrance de l'enfant; il ne peut, dans aucun cas, faire reconnaître d'une manière certaine le lieu d'insertion du placenta, ni sa forme, ni son volume, ni les altérations qu'il peut présenter. Les observations de 'M^I. Dcpaul, N.'egèle fils, |)rouvent, contrairement aux conclusions de llolil, que le diagnostic des grossesses doubles ou triples ne peut en rien être éclairé par le bruit de souille , qui n'olfre, dans ces cas, aucune modification qu'il ne puisse présenter dans les grossesses simples.
Hémmo. — Il est bien démontré aujourd'bui qu'en auscultant le ^entre d'une femme enceinte , on perçoit les battements du cœur du fœtus et un bruit de souille. Le premier est un signe certain de grossesse; le second, pouvant être produit par d'autres causes, n'acquiert de la valeur que lorsqu'on s'est assuré qu'il n'existe chez la fennni' aucune autre maladie. Le bruit du cœur peut servir h recoimaître la position du fœtus; le bruit de souÛle ne peut nullement faire supposer le lieu où est inséré le placenta; il n'indique en rien la position du fœtus. La faiblesse, mais surtout l'irrégularité et l'intermittence des lîattements du cœur, doivent faire craindre que le fœtus ne souffre et que sa vie ne soit compromise.
l'our ausculter la femme, on la fait coucher; cette précaution, indispensable au commencement de la grossesse , ne l'est plus à la fin , et l'on peut alors l'ausculter debout. Dans les derniers mois, en effet, les dimensions de l'utérus, le volume du fœtus, rendent cette exploration facile, quelle ciue soit la position prise par la femme; mais, dans les premiers temps, jl est, en général, nécessaire de fléchir les cuisses sur le ventre, afin de placer les muscles abdominaux dans 1(! plus grand relâchement ; et cela n'est évidemment possible que dans la position horizontale. Pour bien explorer le fond ou les côtés de l'utérus, pour faire tomber le fœtus de l'un ou de l'autre côté, le décubitus dorsal ou latéral est nécessaire; tantôt on fait fléchir, tantôt étendre les cuisses, selon la régi(m (ju'on veut examiner. On peut se servir de l'oreille nue, mais en général il vaut mieux employer le stéthoscope. On peut plus facilement, h son aide, limiter les bruits (pie l'on entejid, déprimer plus facilement la paroi abdominale, de manière à se rapprocher des parties du ftetiis ; puis beaucoup de femmes répugnent à ce que l'accoucheur applique ainsi sa tète à plat sur le ventre. L'expérience m'a d'ailleurs apiuis que , lorsqu'on ausculte à l'oreille nue , les frotte-
ments que les inouvcinenls respiratoires de la peau aixlominale exercent contre l'oreille diiniiuienl singulièrement la nelteU'" des sensations. Le pavillon de l'inslnunent doit être dépourvu de son embout et placé exactement par toute sa circonférence sur la région que l'on veut ausculter. Il est bon aussi que la femme ne soit pas sur un lit trop bas , car autrement l'accoucheur est obligé de se courber fortement, et cette position gênante linit par déterminer une congestion telle, qu'il est impossible de rien entendre. Pour s'épargner de trop longues recherches, il convient de placer d'abord le stéthoscope sur le point où le plus habituellement s'entendent les battements du c(Bur, c'est-à-dire en avant, en bas et à gauche. Il est utile également de s'enquérir auprès de la femme du point où elle sent ordinairement les mouvements de son enfant : le plus souvent , en effet, les pulsations fœtales seront perçues sur un point opposé; car les membres supérieurs et inférieurs étant toujours pelotonnés sur le plan abdominal, le dos, c'est-à-dire la partie du fœtus qui transmet le plus facilement les bruits du cœur, sera évidennnent tourné à gauche , si c'est le côté droit qui est le siège habituel des mouvements actifs.
Avant le cinquième mois, les battements sont ordinairement perçus sur la ligne médiane et inférieure du ventre , à peu près au milieu de l'espace qui sépare l'ombilic du pubis : c'est là que tout d'abord on devra placer l'instrument.
L'instrument que M. >auche a proposé, sous le nom de métroscope, et dont l'extrémité , introduite dans le vagin , doit s'appliquer sur le col ou la partie inférieure de l'organe, doit être rejeté.
TABLEAU
