Membre inférieur

AKTir.l.K PliKMlKK. — lU.MKNSKAS KT l'OUtS UV K(KTIS Al\ lUVKUSKS l'EUIODKS DK LA VIK I.NTHA-I TKniNE.

V l'époquo où rcinbryon coimncncc à èlre bien distincl, c'osl-à-diro \c'rs la troisième seinaiiie, il est ohloiig, cnllé au milieu, obtus à une extrémité, terminé en pointe mousse h l'autre, droit ou presque droit, et uii peu courbé en avant. Il est alors ^ermiforme, d'un blanc grisâtre, demi-opaque, sans consistance, gélatineux, long de i à 7 millimètres, et du poids de 10 à 15 centigrammes. Il n'existe d'autre trace de la tète qu'une petite saillie séparée du leste par une entaille, et l'on n'observe aucun rudiment des membres. Il n'y a pas, dans le principe, de cordon. L'embryon est clairement environné par l'amnios, qui, à l'état de membrane délicate, se trouve assez près de lui, en le laissant libre toutefois. Kn a\ant, la cavité abdominale est ouverte dans une grande étendue.

Dans la cinquième semaine, rend)ryon devient j)lus consistant. Sa tète grossit beaucoup relativement au reste du corps. Les rudiments des yeux sont indiqués |iar deux points noirs tomiiés de côté. Le développement des membres thoraciques est annoncé par deux petits mamelons obtus situés sur les côtés du tronc. Il a à peu près 1 centimètre et demi de longueur, et pèse 1 granmie environ. , Il y a déjà un rudimiMit de cordon. Les membres pelviens se présentent aussi sous la forme de deux bourgeons arrondis.

Les divisions des vertèbres sont très apparentes tout le long du dos : les \erlèbres caudales et la partie antérieure de la tète sont très rapprochées, à cause de la courbure de l'embryon.

Le cœtir présente déjà dans sa forme extérieure une assez grande ressemblance a\ec celui de l'adulte, car on y remarque un sillon qui exprime la division qui séparera les oreillettes, connue on en aperçoit un aussi qui correspond à la cloison intcr-ventriculaire ; mais il n'y a encore en réalité (ju'un seul ventricule dans lequel l'artère aorte et l'artère pulmoniiire prennent naissance. Il n'y a aussi en réalité ([u'une oreillette ; ou plutôt elles connntniiquent si largement ensemble, (pie le rétrécissement intermédiaire qui doit les séparer aura encore ^1 à se rétrécir cimsidérablement. C'est ce rétrécissement progressif de l'ouverture de connnunication qui formera la cloison, et c'est rouM'rlure que cette cloison incomplète laisse persister jusqu'à la naissance qtic l'on connaît sous le nom de trou de Dotal. Puis, après la naissance, ce troit s'oblitère, et les delix oreillettes se trouvent isolées par une cloison complète.

Le ventricule uniqtu; dans Icciuel les artères aorte et puimonaire prenlielil naissance se convertira en deux cavités par l'intermédiaire d'une cloison qui montera de son sonnnet vers sa base et viendra se placer entre les deux artèrefi, et se disposera de manière à en laisser une dans sa ca\îté droite et l'autre dans sa cavité gauche.

Les poumons sont constitués à cette époque par cinq ou six lobules dans les-

IX iiHiris. 201)

(|iicls (111 \(til liitiicmciil U'> fxlirinitrs des hioiK lies se iciiniiirr eu ciiKdi'sac l(''<j;("'rt'iiiciil riMillrs.

Le long (le la coldiiiic M'rh'hialc sont (Uii\ ('•iioiiiics appareils Rlaiiduiaircs <|ui, à oelto (''p(>(|iic. sclcndi'iil lon^Mtudiiialciiiciil de cIwuiir' cnlé de la ((doiiiH' xt'rti'bralf, depuis le |)()iiiii(tii jiiscpran fond du bassin, (le sont les corps de Wolff. Ils sont oonstilnés par nn canal excrétein- «pii règne dans loiile lenr longneur, <|iii t'st placé à lenr côté e\lerne el ([ni \ienl s'aboucher dans le cloaque transiloire. Ce canal doiuie naissance snr i\\\ de ses côtés seulement à une série de cœcunis plus ou moins allongés el ([ni s'em'onleul snr euv-ménusou se bouclent de manière (jue leur agglouiération forme une masse considérable. Ce sont ces (d'cuius ([ui sécrètent ui\ li([uide ([ui esi ensuite versé dans le cloa([ue par le (anal ([ui \ aboutit.

Les corps de Mollïout |)our usage de fonctionner en attendant que les reins soient dé\eloppés, et c'est pour cela ([u'on 1rs a désignés sous le nom de faux reins. Mais aussit(jt que les a rais reins [)eu^ent les remplacer, ils disparaissent sans laisser aucune trace de leur existence |)assée.

A c(")té du canal excréteur des cor|)s de "Wollf on en voit un second ((ui raccomi)agne dans tout s(m trajet, et \a même déboucher comme lui dans le cloa([ne; mais ce second canal en est tout à fait distinct, el dcNiendra chez l'adulle ou roviducte, ou le canal déférent, suivant que le nou\el in(li^idu sera du sexe masculin ou du sexe féminin.

Il existe, dans les |)remiers temps de la vie embryoïmaire, de cluKjue côté du cou du fœtus humain comme de celui des mammifères, (juatrc fentes tiansvervSJiles qui s'ouvrent dans le pharynx. Ces fentes sont séparées entre elles par des es[)èces de bandes ou cloisons charnues qui corres[)ondent aux arcs branchiaux des |)oissons; car i'a[)pareil \asculaire ([uis'y distribue all'ecte jusqu'à un certain |H)int la m(?me forme qu'il a d'une manière permanente chez les vertébrés inférieuis. On \oit alors, en elïet, {|ue le bulbe de l'aorte, au lieu de se courber iuunediatement en une crosse uni([ue, se di\ise, au contraire, en trois ou ([uatre branches de chaque côté du cou, et (|ue ces branches, a[)rès avoir longé chacune un arc branchial, Aiennenl se réunir en un |)oint conuuun [)our former I "aorte descendante. BieiUôt elles s'eiïacent a\ec les fentes au\(|uelles elles cories|)ondent, et il n'en reste que deux à gauche, dont l'une se convertira en crosse de l'aorte, [)endant que l'autre, a|)rès avoir existé sous forme de canal artériel, formera le tronc des artères pulmonaires.

Les fentes branchiales dont il vient d'être ([uestion disparaissent, à l'exception d'uue seule (la première de cha(|ue côté), qui se convertit en oreille externe, ainsi qu'on le voit sur ce fœtus. (>()yez |)lanche IIL)

A cette é[)0([ue, la mâchoire sujiérieurc est encore composée de deux bourgeons, un pour chaque côté. Ces bourgeons ou ces mandibules isolées se rapprocheront peu à peu sur la ligne médiane, pour s'y réunir en un cor[)s unique, ([ui formera la mâchoire telle qu'on la connaît dans l'adulte.

Les narines sont séparées l'une de l'autre |)ar les bourgeons incisifs qui les tiennent éloignées pendant un certain temps. Puis, à mesure que ces bourgeons

210 SHC.OM)i; l'Mrifi:.

SI' ii-diii^ciil (le M)liinu', clk's se rapprocliciil pour piciulic leur foriiK! définili\('; mais, en altciulaiit, elles sniil feiHliies isojéineiit, jiis(nie dans la bouclie, el l'est la penuaneiice de cet état tiansitoire (jiii constitue le double bec-dc-Iièvre.

Dans la sixième semaine, toute fente branchiale a disparu; seulement on peut encore constater une petite cicatrice.

Les j)remiers points d'ossilication se montrent dans la septième semaine à la clavicule d'abord, puis la mâchoire inférieure. L'intestin s'étend encore assez loin dans l'intérieur du coidon ombilical; le canal omplialo-inésenlérique s'est oblitéré, maison peut le suixre encore jusque dans la vésicule ombilicale, où il est réduit à un cordon très délié. L'anus est encore fermé, et les corps de "NVolff existent seuls près de la colonne vertébrale. C'est seulement alors qu'apparaissent les reins et les capsules surrénales , et bientôt après les parties sexuelles. La vessie nrinaire naît sous forme d'une tumeur qui se continue avec l'ouraque. L'embryon a alors 2 centimètres de longueur.

A soixante jours, les tubercules des membres .'le\iennent plus saillants. On peut distinguer l'avant-bras et la main, mais le bras maïupie ; la main est plus grande que l'avant-bras et non digitée. Le cordon n'est ])as tourné en spirale; il a la forme d'un entonnoir dont la base, correspondant à l'abdomen, se continue avec lui en contenant une grande partie de l'intestin. Il peut avoir 8 à 10 millimètres de longueur, et s'insère tout à fait à la partie inférieure de l'abdomen. Entre lui et la terminaison du rachis , on commence à distinguer un l)elit tubercule garni d'une ou de plusieurs ou\erture3 très étroites : ce sont les rudiments des organes externes de la génération. La longueur extrême du clitoris rend à cette é]>oque la distinction du sexe difficile. La longueur totale de l'embryon est de 3 h 'i ceiUimètres , el son poids de 1 '2 à 20 grauunes. La tète forme plus du tiers de la totalité; les yeux sont saillants; les paupières, encore rudimcntaires, ne recouvrent pas le globe de l'œil; le nez fait une saillie obtuse; les narines sont rondes, 1res écartées. La bouche est béante. L'épiderme peut être distingué du derme.

A dix semaines, l'embryon ac((uicrt k à 6 cenlimèires de longueur; il pèse yi à /i8 grammes. Les paupières, devenues plus apparentes, s'abaissent au-devant de l'œil, et les points lacrymaux sont perceptibles; les lèvres couunencent aussi à se développer, et oblitèrent la fente buccale, qui est aussi devenue plus grande. Les parois de la poitrine sont apparentes, de sorte que l('smou>emcnts du cœur cesseiu d'être \isibies. Les doigts sont distincts, et le» orteils ont la forme de petits tubercules liés entre eux par une substance molle. Le cordon , qui a plus <le hmgueur que l'embrvon, commence à se tournei- en spirale; il est moins iurundibuliiornie, s'insère à une parlie moins inférieure de l'abdomen, mais sa base contient toujours une partie de l'intestin.

\ la fin du troisième mois, le poids de l'embryon est de 100 à 12.') grannnes; sa longueur de i:j à I.") centimètres. Le globe de l'œil se dessine à lra\ers le.« paupières ; la membrane pupillaire est plus manifesie. Lé frdnt et le nez sont bien dessinés. les lèvres bien marquées et non renversées en dehoi*s. Le cou «'laldit une .sépaj-ation très visible entre la tète et le thorax. Cette dertiièrccavité

I)L KJKTL.S. 211

est it'riiK'c (le loiiU's paris, mais cncoïc Irùs peu (IrNcloppc'c rolativonionl aux anlros cavitôs. Le cordon ne couliciil plus aucune partie de riulesliii ; ses spirales soûl |)lus nombreuses el plus prononcées. Les ongles c(»mniencenl à païaîlre sous la l'orme de |)la((ues minces el mend)raueuses. Tes sexes soni dislinds. Ix'S légumenls (pii, jus((u'à j)iésenl, u'élaieuL ((u'un enduil mollasse et >is{|uen\, acquièient j)lus de consistance; mais ils sont encore très minces, Iransparenls, rosés et sans texture libreuse apparente.

Au quatrième mois, l'embryon i)iend le nom de lu'tns; l'accroissement est un peu moins rapide au commencement (ju'à la lin de ce mois. La longueur du corps est de 16 à 20 centimètres, et il pèse 230 h 260 grammes. Les fontanelles sont très amples, ainsi que les sutures. On voit sur la tète quelques cheveux courts, blanchâtres et argentins. La face est encore peu développée, mais plus allongée qu'elle ne l'a été jusqu'alors. Les yeux, les narines, la bouche sont fermés. Quand l'occlusion des jiaupières est incomplète, c'est ordinairement du coté interne. On distingue la langue derrière la fente buccale ; le menton coni mence à proéminer. Le cordon s'insère à une partie plus élevée de l'abdomen, de s()rt(> (|ue la moitié dn corps coirespond à plusieurs centimètres au-dessus de l'ombilic. La peau, d'une couleur rosée, connnence à se couvrir de duvet; une graisse rougeàtre se dépose dans les aréoles du tissu cellulaire sous-cutané ; les muscles produisent des mouvements sensibles. Le fœtus qui naîtrait à cette époque pourrait \ ivre plusieurs heures. En 1832, étant interne à l'Hôtel-Dieu, j'en ai reçu un (pii avait à peine (piatre mois, et qui a vécu depuis sept heures el demie jusqu'à onze heures et demie.

A cinq mois, la longueur du corps est de 20 à 27 centimètres ; son [H)'nh est de 250 à oM) giammes. Sa peau est plus consistante ; on y rcmartpie déjà <|uel(pies parcelles d'enduit sébacé. On ne dislingue pas de pupille.

\ six mois, la longueur est de 28 à 32 centimètres; son poids d'un denii- Ivilogianniie en\ iron. Les cheveux sont plus nombreux, les yeux fermés, les paupières peu épaisses, et leurs bords, ainsi {[ue les sourcils, sont hérissés de petits |)oils très fins. La membrane i)upillaire existe toujours, suivant la plupart des auteurs; il m'a send)lé, ainsi (|u'à M. >elpcau, qu'au contraire la pu])ille était très large. La peau est mieux organisée; on peut distinguer le derme et l'épiderme. Sa surface est ridée et plissée, ce ([ui dépend de la petite quantité de graisse sous-cutanée. Les ongles sont déjà solides. Le scrotum est vide, très petit, d'un rouge vif.

A sept mois, le fœtus ac(piierl de 32 à 36 centimètres de longueur. Joutes ses parties ont pris plus de consistance, de ^()lume, et leurs dimensions respecti\es se proportionnent davantage; Les os de la voûte du crâne offrent une saillie coiiNJdèrable à leur partie nioxeniie, dans le point on se déxeloppe le premier rudiment d'ossilication, «roù il résulte qu'ils sont moins unifoiiuément bombés qu'aux époques suivantes, et plus recourbés que dans les mois précédents, où ils étaient prestjuc plais. La mend)rane pnpillaire disparaît con)|)létement. Suivant yi. \elpeau, la membrane pupillain n'existe à aucune époque delà \<.c intra-utérine. L'iris nait par mi simple anneau, qui s'accroît ensuite d'une ma^

212 SKCO.NDK l'AKTIi;.

iiiiTc (•(tiifi'UliiiHK', pour ne plus laisser à la lin (jiic roiucilurc (|u"oii nomme pupille. Les paupières s'entr'ouMcnl. Ki's leslieules commcncenl à deseendre dans le seioluni.

A huit mois, comme le l'ail iemar([uer Désormeauv, raccroissemoul du l'œUis païaîl s'effectuer plulùt en épaiss<'ur ((n'en longueur. Son corps n'a, en eiïel. (pie de /lO à /i5 cenliniMres de loug, tandis ([u'il pèse de 2 kilogrannnes à 2 kilogrammes et demi. La peau es! très ronge, recouverte d'un duvet assez long el de beaucoup d'enduit séi)acè ('i. La mâchoire inférieure, qui était d'abord très couile, est maintenant aussi longue ([ue la su|)érieuie. Le scrotum renferme im testicule, el le |)lus souvent celui du côté gauche.

l-lnlin, à terme, le fd'tus a 50 à 60 centimètres de longueur environ, et pèse de .) kilogrannnes à o kilogrammes et demi. Ouoicpie, par suite du dè^eloppemeul de la partie inférieure du tronc, l'anneau ombilical soit maintenant assez éloigné de la région h\pogaslrique, l'insertion dn cordon ne correspond cependant pas, connue on l'a dit, au milieu de la longueur du corps. Ainsi, chez un la'tus qui offrira ."iO centimètres de longueur totale, on trouvera en général 27 à 28 centimètres du sonnnct à l'ombilic. Il résulte, en effet, des recherclies conmnmiquées jjar 3L IMoreau à l'Académie de médecine, que sur quatre-vingl- (piatorze enfants \enus à neuf mois, (piatre seulement ])résentaient l'insertion ombilicale au milieu du corps; sur les quatre-\iugl-di\ autres, elle était audessous. J>a moyenne des variations était de 23 millimètres. Sur trente enfants, Ollivier (d'Angers) a pu faire aussi la même remarcjue.

On a singulièrement exagéré, dans beaucoup de cas, le poids et la longueur des enfants au moment de la naissance. On en a cité, en effet, qui avaient 1 mètre et plus de longueur; d'autres ((ui |)esaient 9, 10, J2 et même 1.5 kilogrammes. Il \ a certainement une grande exagération dans ces récits. Parmi trois mille enfants que j'ai vus naître, soit à l'Hôtel-Dieu, soit à la Clinicjue, le plus volumineux pesait h kilogrammes et demi, et il était énorme. Sur quatre mille enfants nés à la ALilernité, un seul pesait (i kilogrammes (Lachapelle). Baudeloc(|ue dit en avoir reçu un de 6 kilogrannnes et demi; Merriman, un qui pesait 7 kilogranunes ; Richard Croft, un autre de 7 kilogrannues et demi. Kniin, M. J.-D. Owens, chirurgien à Haymoor, près de Ludiow, a \u un enfant

(') A tluler du luilieu de la \ie inlra-ulériiie, on rciiiurquc sur la |)oaii du fœtus un amas toujours croissant de substance grosse, visqueuse, glissaïUe, d'un blanc jaunâtre, qui porte le nom û'cnduit sébacé ou vernis casécux. Celle substance est plus ou moins abondante chez les divers embryons, et en plus grande quanlilc sur certains points que sur certains autres, par exemple ù la lèle, aux aisselles el aux aines. Elle est insoluble dans l'eau, l'alcool et les liuilcs, et soluble en partie seulement dans la |)olasse. Ce n'est point un précipité fourni par les eaux de l'amnios, ainsi (|tic le rroient (juckiues personnes, car il n'y en a pas sur la surface interne de celle membrane, ni sur le cordon ombilical : c'est le résultat d'une sécrétion do la peau du fujtus, el, autant qu'on peut en juger par sa composition, un assemblage d'cpidcrme mort et de matière fournie par les glandes sébacées. Peulêtrc sertit, au moment de lu naissance, à facililer l'expulsion de l'enfant.

inoil-iu'' (|ui pt'sail 17 livres 12 onces, el (|iir olViail les (liiiieiisioiis snivanles mesures aiii^laises :

Diamèlic occipilo-rionlal 7 pouces un (inail.

— occipito-mcnlonnuM- 8 pouces ri demi.

— hipariétal .') pouces.

Longuoiir lolule 34 pouces.

Dans le mois de mai IS'49, je fus appelé par le docteur Hieud)aull, pour lermiuer \n\ accoucliement danslecjuel reniant se présentait par l'épaule. iMusiein-s tentatives avaient été faites par M. Iliombault et un autre collèf^ue, et je ne parvins h faire la version qu'après les plus grandes difficultés. I/enfant mort me parut d'un volume très considérable, et j'évaluai son poids de f) à 6 kilogrammes. Après mon départ, M. Jliemhault, (|ui, comme moi, avait été frappé du volume de l'enfant, le pesa avec beaucoup de soin, une fois avec une romaine, deux foi.s avec des balances dilTérentes, et il constata par trois fois que l'enfant pesait nevf kilogrammes. Sa longueur totale était de 6'; centimètres, le diamètre bi-acromial a\ail 20 centimètres; la grande circonférence de la tèie !\\ centimètres, et la petite circonférence 23 centimètres. M. Riembaidt m'a affirmé à plusieurs reprises qu'il me garantissait l'exactitude de ces renseignements ; car, étonné lui-même de ces résultats, il avait en la précaution de les constater plusieurs fois.

dette fennne avait eu, suivant S(m rap|)ort, ses règles le 12 juillet IS'iS pour la dernière fois; elle comptait accoucher le 12 avril 18'i9. Depuis le mois de mars, le voluine du ventre était très considérable, et faisnil présumer une grossesse double. Les douleurs ne se manifestèrent que le (i mai, au soir, c'est-;idire près d'un mois après l'éjwque présumée de l'accoucliement. La grossesse avait-elle réellement dépassé son terme ordinaire, et doit-on attribuer à cette circonstance le dévelop|)enïent exagéré de l'enfant? C'est ce (|u'il est inqiossible d'affirmer.

Kn résumé, nous pouvons conclure que raccroissement du fœtus, assez rapide dans les trois premiers mois, se ralentit un peu dans le milieu de la grossesse, pour s'accélérer beaucoup dans le dernier trimestre.

(^haussier a cherché h établir les proportions que le fœtus présente dans ses clilTérentes parties au moment de la naissance, proportions prises^ sur un fœtus de M) centimètres do longueur totale : du sonunetde la tète au pubis, '>] centimètres; du pubis aux pieds, IcS centimètres et demi; de la clavicule au bas du sternum, ."> centimètres et demi, et du bas du sternum au pubis, 16 centimètres. Quanta l'étendue transversale du fœtus, on trou\e : du sommet dune épaule à l'autre i^diamètre bi-acromial ou transversal du llioiax;, 12 centimètres; d\i sternum au rachis (diamètre antéro-postérieur;, 9 centimètres et demi; d'un osiliacjue h l'autre (diamètre transversal du bassin , S centimètres; d'une lubérosilé fémorale à l'autre, 9 ceutimèlres. Nous examinerons plus lard les dimensions de la lèle. Ces diamèlies soni lieurensenieut réductibles; le dia-

'21 h SECONDE PARTIK.

liK'tir bi-acvomiiU en pailiculicM-, qui offre 12 ocnliniMros, peu! sf mliiire il Si cinilinièln's cl (Iciiii par lit r()in|)r('ssi()ii.

AUTICLE 11. — TKTE ni lïETUS A ÏEKMK.

La lèic du fciMiis mérite une aileniioii partiriilière de la pari de l'aceoucheiir. (l'osl en elfei la partie la plus xoluniiueuse et la moins compressible de tout le rorps dnfceius ; il est donc bien important de connaître si ses difféi'ents diamètres sont en ra|>poil a\ec les diamètres que nous avons étudiés dans le bassin, (i'esl aussi la ))arlie (pii se ])iésente le plus souvent la première dans l'accouchement ; il faut donc étudier les caractères divers ((ii'elle présente, afin de pouvoir la reconnaître.

La tète du fœtus, considérée dans son ensemble, a la forme d'un ovoïde, dont la grosse extrémité est postérieure et la petite antérieure. Elle est constituée comme chez l'adulte par le crâne et par la face. Celle-ci mérite à ])eine de nons occuper, et nous ren\ oyons aux traités d'anatomie poiu' l'étude des diverses parties qui la constituent.

Le crâne est formé par la réunion de plusiem's os. (]e sont : le frontal, os impair qui forme le front, la partie supérieure et antérieure de la face. Chez le fœtus, il est divisé entre deux parties.

Les parif'taux, l'un h droite, l'autre à gauche, se réunissent sur la ligne médiane : ils sont situés sur les parties latérales et supérieures de la tète, et concourent à former la \oiite du crân(\

Voccipitul, os impair, forme la partie postérieure du crâne et une partie de sa base.

Le^iemporavx, deux os pairs placés l'un à droite, l'autre à gauche, au-dessous et en bas des pariétaux, complèleni les parties latérales du crâne, et concourent à former sa base.

Knlin, le sphénoïde cl Xi'ilniioïdt'. <|ui appartiennent presque exclusivement à la base du crâne.

Ces os, au momeni de la naissance, ne sont pas unis entre eux, comme ils le sont chez l'adulte, par des articulations serrées {si/nartlirose immobile). Les os de la ^oùle surtout sont séparés par des intervalles membraneux plus ou moins marqués, suivant ((iie l'ossification est plus avancée, et qui ont reçu le nom de sutures ou foiitanclles. (lette disposition de la voûte du crâne offre plusieurs a^antages. Klle facilite d'abord le développement du cerveau; puis, ce qui n'est pas moins important aux yeux de l'accoucheur, elle permet une certaine réductibilité dans les diamètres de la tète. Lorsque celle-ci en effet est soumise à un<' compn'ssion xiolenle, les boids de chacun des os (|ui la constituent peuvent se rapproche)' et même chevaiu lier l'un sur l'autre, de manière à (Uminuer son volume.

fl ne faut pas pourtant s'exagérer l'étendue du clle^auchement. Si, en ellei. comme le fait remarquer y\. Ahilgaigne, on examine les choses de près, on s'assure facilement (pie In membrane iniermédiaireaiiv pariétaux est trop solide

1)1 FOKTIS. 215

pour se laisser alloiii^t'!'. cl Irop (•Iroilc pour pcriiirHrc un (•lioiincliciiH'iil iiol;il)l('. Hicii plus, le p!us oïdinaircDicnl elle lient tes deux os Icllciucnl serrés, (|n(' 11» l)()r(l supérieur de l'un déborde l'autre, el cpi'il \ a là sur les tètes sèrhes un véritable clievaiicliemont normal. Oiiolquos-unes de ces sutures ou rontanelles sont iiiiporlaiites à connaître; nous alhwis ies étudier.

I.a suture iiai/it/(tli\ grande suture ou suture aniéro-posiérieure, s'étend de la racine du ne/ l\ l'nnsle supérieur de l'occipital; elle esl formée en avant par riiit('r\alle {pii sépare les {U'u\ portions de l'os frontal, au milieu el en arrière par celui qui di\ise les deiiv pariétaux: arri\ée au niveau de rani>;le snpéiieur el interne des detix portions de l'os fronlal, la suliu'e sagittale reçoit sur les côlés les deux sutures fi'oufo-pnriétc/cs: ou Iransversalcs, (pii sont formées par la séparation (pii existe eiilre le bord supérieur du coronal el le bord antérieuides pariétaux, et dont la direction croise h peu près à an^Ie droit la précédente, l'arvenue à l'angle supérieiu' de l'occipital, elle semble se bifmc[uer pour donner naissaïu'e à deiix suttires latérales oblic|ues formées par le bord postérieur des pariétaux et le bord supérieur de l'occipital. Ces deux dernières ont reçu le nom de sutures lambdoïdes, probablement à cause de leur ressemblance avec !«' A inajusciUe des Grecs.

Les points où les sutures fronto-pariétales et lambdoïdes se réunissent à la «.uture sagittale constituent des espaces membraneux plus larges que ceux que nous venons d'indiquer, et qui ont reçu le nom do fontanelle!^.

La fontanelle antérieure, ou grande fontanelle, est formée par l'entrecroiseinent des deux sutures transversales avec la suture sagittale. On l'appelle encore lontanelle brcfjniatique, parce qu'elle correspond au bregina. l'MIe a j)our caractères de présenter, en général, une assez grande surface, d'être limitée par (piatre angles osseux ; les sutures latérales qui en partent presque à angle droit. De forme losangique, elle se prolonge en général beaucoup plus entre les portions du coronal (ju'entre les pariétaux. Quelquefois même, ainsi que l'a déjà \\\ >L (ïerdy jeune, elle ne se termine guère qu'à la racine du nez, les bords de la suture coronale étant écartés dans toute leur étendue par un intervalle diminuant peu à peu de liant en bas, et n'ayant plus vers la racine du nez qu'une largeiu' de 2 à 5 millimètres. Il n'est pas rare de rencontrer, à la partie inférieure de cette suture, un vide ou es|)ace membraneux arrondi ou ovalaire, ayant de 6 h if) millimètres de diamètre.

La fontanelle postérieure ou occipitale est formée par la réiniion des deux sutures lambdoïdes avec la terminaison de la suture sagittale. Ses caractères sont d'être plus petite que la précédente, d'offrir une forme triangulaire, d'être limitée par trois angles osseux. Enlin, les sutures latérales qui en partent, en partent à angle aigu. Le plus souvent, les angles osseux sont tellement rap- [Mochés (p\'ils se touchent, sans laisser entre eux aucun intervalle membraneux.

Ouel((uefois les deux portions de l'occipital ne sont pas encore réimies au moment de la naissance; dans ce cas, il existe une suture médiane qui les sépare et (pii \ieni aboutir à la fontanelle postérieiuc. Celle-ci a dès lors une f«)rme

216 SECOM)K VAUTIE.

l()sanfj;i(iMc ; elle est limilc'-c par (|ii;itn' anp,k's osscnv; et r()l)li(niil('' des sutures lautlxloïdcs peut seule la l'aire (Iisliut;uer de l'anlérieure.

Il existe parfois uue dispositiou in\erse, et i"as])eil triaui^uiaire tonuu sous le nom de fontanelle postérieiuc n'existe pas. L'angle saillant de l'ocoipital remplit l'auiiile rentrant formé j)ar les pariétaux; mais la conveigenee des trois sntnres, et la saillie des bords osseux qui cheNaurlient les uns snr les autres, |)envent scr- \ir encore an diagnostie (Malgaigne). Lorsque la tête engagéi' dans l'cxcavalion, est fortement pressée, l'angle supérieur de ]'o(cij)ital est complètement caché sous les angles internes et snpéro-postérienrs des pariétanx, et le doigt ((ui pratique le toucher ne reconnaît sa position qn'cn remarcpiant la petite dépression foi-mée par l'occipital dont l'angle est dépi-imé. Il faut alors prêter une attention tonte particulière à la direction oblique des sutures lambdoïdes.

Il existe encore une antre cause d'erreur. Assez souvent on trouve sur le crâne des points où l'ossification est moins avancée qu'à l'ordinaire. Ce défaut d'ossilication est compensé par l'existence d'un pont membraneux, qui peut en imposer pour une fontanelle. Cette erreur était d'autant plus facile dans les ([uatre cas que j'ai eu occasion d'observer, que cette espèce de fontanelle accidentelle était située sur le trajet de la suture sagittale, au milieu h peu près de l'espace qui sépare la fontanelle antérieure de la postérieure. Or, comme ce point est précisément celui sur lequel le doigt tombe d'abord quand il pratique le toucher, on conçoit qu'on peut croire à une fontanelle. Il sera toujours facile, avec un peu d'attention , d'éviter l'erreur, en constatant que de cet intervalle membraneux ne partent aucunes sutures latérales.

il existe encoie sur les parties latérales et inférieures du crâne d'autres sutures et d'autres fontanelles : mais, connue elles n'ollVent aucun intérêt, nous n'en parlerons pas.

Diamètres de la tête.

On donne le nom de diamètres à des lignes fictives (pii traversent la tète dans un(! direction déteriuinée.

Nous croyons utile, pour ne pas surcharger la mémoire des élèves, de ne pas multiplier, autant qu'on l'a fait, le noudire des diamètres de la tète. Nous en indiquerons d'abord, à l'exemjîle de M. Velpcau , seuletnent sept. Il nous sera facile, jilus tard, en décrivant le mécanisme de l'accouchement, de combleicette lacune. On peut distinguer, à la tète du fœtus, sept diamètres, que nous diviserons, pour faciliter la mémoire, en diamètres antéro-postérieurs, transverses et verticaux.

1" Les diamètres antéro-postérieurs sont : l'occipilo-mentonnier ab (fig. GP, {[ui s'étend de la fontanelle postérieure au menton ; c'est le plus étendu : il a 13 centimètres et demi.

Le diamètre occipito-frontal dr, qui s'étend de la bosse occipitale à la bosse coronalc; on raj)|)elle aussi diamètre aniéro-postérieur : il a de 1 1 centimètres à I I ( culiuièlres ci demi.

il ;i !) (('iilinirlrcs cl

(il.

Fig. G5

1)1 l'OKTl S. 'J17

Le (liaiiK-lic si)us-()((i|)ilo-l)rcsniati(|ii(' r/'. (|iii s'rlciid du milieu do l'cspatc <|iii Si'païc le liou occipilal de la Ixissc occipilalc demi.

2" Deux diainètics transvoisos : l'un , le bi- |)aii(''lal rt^ (lig. (i'2), s'étend d'une bosse pariétale à l'autre : il a 9 eentinièires à 9 centimètres et demi; l'autre, le diamètre bitemporal cd , s'étend de la racine d'ime apophyse zygomali{|ue d'un côté à celle du côté op|)osé : il a 7 à S centimètres.

3" Enfin, deux diamètres verticaux. Le premier, le diamètre vertical proprement dit, ou irachélo-bregmatique i(j, traverse la tète perpendiculairement, en se portant du point le plus élevé du vertex à la partie antérieure du trou occipital : il a 9 centimètres et demi. M. le professeur Moreau indique encore un diamètre cju'il appelle cervico-bregmatique ch (fig. 61), qui, légèrement oblique relativement au précédent, se porte de la fontanelle antérieure à la partie antérieure du trou occipital : il a 9 centimètres et demi. Le second, le franto-mentonniev ou facial, s'étend de la bosse coronale à la pointe du menton : il a 8 centimètres.

Circonférences. — A chacun de ces diamètres on a assigné une circonférence; il est très facile, en effet, du milieu de chacun (comme centre), et avec un rayon égal à la moitié de ce diamètre, de décrire une circonférence qui passe par ses deux extrémités.

La grande circonférence de la tète, celle du diamètre occipito-mentonnier, passe évidemment par les deux extrémités de ce diamètre, et passe obli(piement sm' les parties latérales de la tète, de façon à avoir une direction à peu près horizontale. La plupart des auteurs lui font, au contraire, diviser la tète en deux parties latérales égales; mais, suivant la jiulicieuse remarque de M. .Licquemier, cette dernière manière de voir n'a aucun sens dans la praticpie des accouchements.

La circonférence occipito-frontalc passe sur les deux extrémités du diamètre occij)ito-frontal, et, se dirigeant horizontalement \m peu au-dessous des deux exlrémiiès du diamètre trans\erse, sépare la voûte du crâne de la base.

La circonférence sous-occipito-bregmatique passe par les deux extrémités ilu «liamètre sous-occipito-bregmatique, mais, en même temps, pai" les deux extrémités du diamètre bipariélal, de sorte qu'elle est tout à la fois la circonférence sous-occipito-bregmatique et bipariétale.

Ces deux dernières sont les plus importantes de toutes, parce qu'elles sont, dans le plus u;rau(l nombre des accouchemeiUs natmels, successivement i-n rapport axcc l;i ( iicoiifèrencc du bassin.

218 SKCOiNDK PAIITII'..

Los ciiconféivnces des autres diamètres n'olIVeal presque aucun intérêt; nous ne ferons donc que les mentionner; il y en a autant que de diamètres. La circonférence du diamètre fronlo-mentonnler uièiite cependant d'être notée; clic passe sur le front, le menton et les pommettes; on l'ajjpelje aussi circonféicncc faciale.

Les diamètres dont nous \enons d'indiquer les dimensions, ((uoique peu lèdu( tibles, ne sont pas cependant inxariabjes. Ainsi, il suffit d'a\oir vu un certain nombre d'accoucliemenls un i)eu pénibles pour savoir <[ue le pins souvent, dans ces cas, la tète ki'ajlon^e dans le sens du diamètre occipito-mentonnier, et s'aplatit dans le sens du diamètre transverse. Il résulte des expériences de Handeloccpie (art. Forceps) que le diamètre bipariétal peut subir, à l'aide des instruments, une réduction de 7 à 9 millimètres; on a même vu ce diamètre diminuer beaucoup plus scuis rinfluence des seuls efforts de la nature, sans qu'il en résulte aucun accident poiu' l'enfanl.

IndépendamnuMit des variations que doiveiU offrir les diamètres de la tête chez les divers individus, et qu'il est impossible de prévoir, il en est une à peu près constante qui tient au sexe, et ([u'il est assez important de connaître. La tête du fœtus mâle est en général |)lus volumineuse que celle du fœtus femelle, et cette différence serait, suivant Clarke, d'un vingt-luùtième ou d'un trentième. Cette différence inllue notabieiuent sur la durée du travail, même cliez les fenijues bien conformées, et j)eut avoir par consé([uent uise influence fâcheuse sur la santé de la mère et sur la vie et la santé du fœtus. Ainsi il résulte de recherches de AL Simp.son : 1" Que les enfants qui meurent pendant le ti-avail même de l'accouchement sont le plus souvent du sexe masculin; la projiortion des garçons mort-nés aux lilles mort-nées étant :: 151 : 100; 2" cpie parmi les enfants qui naissent vivants, il y a plus de garçons que de fdies, offrant <pielque état morbide ou quekjue lésion produite pendant le travail ; et par conséquent plus exposés à succond^er dans les premières semaines qui .suivent la naissance; :i° que parmi les mères qui succond)ent aux suites du travail ou ])endant l'accouchement, un plus grand nond)re avaient donné naissance à des garçons.

Quant aux femmes qui ofl'n'ut un bassin légèrement rétréci, on conçoit (pie le .sexe de l'enfant peut avoir une influence bien plus tranchée encore sur le résidtat du travail, et (pi'avec des diamètres égaux de la ])art du bassin, la vie du fœtus mâle peut être .souvent compronùse, quand une petite lille traverserait sans danger et sans grande difficulté la cavité pelvienne.

Nous réunissons dans le tableau suivant les diamètres de la tête du fœtus et les diamètres du bassin que nous avons déjà indiqués; en les rapprochant ainsi, nous cmyons rendre leur élude plus facile aux élèv<'s.

Dr FOETUS.

DIAMETRK

ANTÉnO- POSTKIIIKIR.

Délroilsupériour. 0,115 à »

■^ ï { Détroit infi-iieiir. 0,11 à 0.12

DIAMfyrilE I DIAMilTRR Tiiwsviînsi;. onMoi e.

DIAMKTRK

I SA£nO-

COrVI.OÏOIKN,

X = f FACiuatioD.

0,12 n n ■ Il )) )i

/Occipilo-iiieiitoiinicr 0,1.'55 o

^DiamMres lon<!;Undinaux. . ' Occipito-fronlul 0,115 »

Sous-occipito-brcgmiilique 0,095 «

iBipariélal 0,00 à 0,095

Diamètres Iransverses. • • . |

(Bilemporal 0,08 »

1 Tracliélo-bre<ïinnliquc 0,09 n

Diamètres vi-rlicaiix

( Fronto-inciilonuier 0,08 «

Du rapprochenieiit, des dimensions du fœtus et de celles du bassin ilécoulenl les principes fondamentaux de l'accouchement. Il en résulte, en effet, qu'un enfant à terme ne peut franchir la lilière pelvienne qu'en présentant une des extrémités de son grand diamètre ; que, quelle que soit cette extrémité, l'accouchement sera encore impossible si, au moment où la tète se présente, elle est placée de manière que son diamètre occipito-nieutomiier soit parallèle aux diamètres du détroit inférieur; qu'il faut, par conséquent, que toujours l'occiput se dégage avant le menton, ou le menton avant l'occiput; qu'enfin, la position la plus favorable de cette tète est d'être fortement fléchie siu- le tronc, de manière que son plus petit diamètre, le sous-occipito-bregmatique, soit |)arallèlc au |)lan du détroit; et que son rapport le plus favorable avec le bassin est celui du l'occiput correspond à une des extrémités d'un diamètre oblique.

J.'articulation de la tète avec la colonne vertébrale et les mouvements qu'elle permet doivent être étudiés avec soin. L'union de l'atlas avec l'occipital est une articidation très serrée, qui ne permet guère cjue des mouvements de flexion et d'extension; mais ceux-ci, chez le fœtus, sont excessivement étendus; l'articulalion atloïdo-axoïdienne, au contraire, est un ginglyme qui ne permet que des mouvements de rotation limités au quart de cercle. La conclusion facile à déduire, c'est fp.u' toutes les fois que, le tronc étant fixé, on imprimera à la tète des mouvements de rotation, il ne faudra pas ([ue ces mouvements dépassent la limite que nous venons d'indiquer. Le plus souvent il en résulterait, en effet, des lésions mortelles jwur le fnetiis. Nous disons : le plus souvent, et non ton-