CHAPITRE PREMIER

De la grossesse gi^niellairc.

On donne le nom de grossesse composée ou ■imdtiijle à celle dans laquelle deux ou plusieurs fœtus sont renfermés dans la cavité utérine. Certaines femmes sont très disposées aux grossesses multiples : ainsi on en cite qui ont fait onze, sept, six enfants en trois accouchements successifs.

Les grossesses doubles sont assez fréquentes : on en rencontre une ù peu près sur soixante-dix ou quatre-vingts. Les grossesses triples sont au contraire très rares, puisque, dans un relevé de 37, ^'il accouchements opérés à la Maternité de i'aris, il n'y en a eu (pie cin((. Il n'est pas i)ossible de révoquer en doute celles dans lesquelles il y avait quatre enfants (') : Viardel, Mauriceau, Hamil-

(') Voici un résume sla!iMi(iiio fine j'cmpninlc à Ciiiirtliiil. Sur 101,0 '4 2 grossesses, il y a eu 2,477 cas de {çrossesses cloul)lcs., on 1 sur 69, et 30 grossesses Uiplcs, ou 1 sur Zi,47j (accoucheurs anglais). Sur 30,570 grossesses, il y a en .'')82 cas de grossesses d(uiblcs, ou 1 sur 110, cl 6 triples, ou 1 sur 0,095 (accouclienrs franc lis). Sur 251,380 grossesses, il y a eu 2,907 cas doubles, ou 1 sur S'i, et 35 triples, ou 1 sur 7,185 (accoucheurs alIcmnndO. Fn somme, sur Zii8;998 cas, il y a eu 5,770 doubles, ou 1 sur 77 3/4, cl 77 triples, ou 1 sur 5,831.

.Quant au <;exe des jnme:iu\, le niènie auteur nous fournil les renseignements qui siiivenl :

I)i: LA CllOSSLSSE (JÉ.Ml.LLAIRE. 237

Ion et bien d'autics (Ml cilciil des oveiiiplcs. Peu aniiiiiciil, ainsi que Laincijal, aM)ir Ml uno conclu' tic cintj cnfanls [^). Kniin, doii-on adniciticon considcrcr comme des fables ces cas de grossesses de six, sept, lini(, neuf enfants et plus, dont on trouve d'assez nombreux evemples dans les auleins?

Dans l'état actuel de la science, il est foit dillicile d'indicpier les causes de cette anomalie. J.es explications ne mau(|uenl pas, mais toutes sont dépures Inpotlièses. Ainsi une seule fécondation ad'eclanl les deux o\ aires ou deux vésicules de Graaf dans le niénie ovaire; plusieurs fécondations successi\euienl opérées en peu de jours, c'est-à-dire avant que le premier ovule fécondé soit arrivé dans l'utérus : telles sont les principales raisons par lesquelles on veut expli(pier la présence de plusieurs enfants. Tontes deux supposent (pie les deux ovules se détachent à la fois ou successivement de l'ovaire, et (pie, nécessairement, deux corps jaunes doivent se développer. Quelques faits bien observés établissent pourtant (pie les choses peuvent se ()asser dillereniinent. Ainsi ou a rencontré quelquefois deux œufs dans une même vésicule de Graaf, et, dans ce cas, on comprend que la rupture de cette vésicule seule peut amener la double fécondation; d'autres fois, enfin, deux jaunes ont été trouvés dans un même ovule, et la grossesse gémellaire peut évidemment, dans ce cas, a\oir lieu, bien ([u'un seul ovule soit fécondé. Nous verrons du reste, plus bas, que ces particularités peuvent servir à exj)liqucr les dispositions diverses que peuvent oITrir les membranes dans les grossesses gémellaires.

Il est assez souvent possible, [)endant la grossesse, de recomiaitre la [)iésence

Sur 18i cas tle grossesses doubles, Joseph Clai ke dit {jue Zi7 fois les deux eiifuuts (Jluicnt iiiùlcs, 68 fois femelles, et ((ue 71 fois naquirent une fille et un gaiçou.

Docteur CoUins, 2/i0 cas : les deux nulles, 73; les deux femelles, G7; et mille et femelle, 97.

Docteur Lever, 33 cas : les deux milles, 11 ; les deux femelles, 11 ; mille et femelle, ] J. ') M. l'igné m'a dit avoir va ti Strasbourg un placeiila uiiitjiie, d'où naissaient cinq cordons siîpaiés; il n'exislail qu'une seule poche, composée des tiois tuniques : ca(lu(|ne, cliorion et amnios, dans laquelle les cinq fœtus élaienl réunis.

Ivennedy {Lundoii mcd. GazcUe) a cilé à la Sjciélé royale l'observalion d'une femme qui avorta, ii trois mois, de cinq enfants. Il y avait trois œufs dont un double; chaque œuf av.ùt son placenta et ses membranes propres.

5î. lîourdols {Giii. mcd., 1840, p. 569), grossesse de quatre enfants, accouchement au septième mois. Un premier enfant naquit, puis douze heures après, un second, les deux autres quelques instants après. Le second accouchement fut suivi d'un nouvel écoulement d'eau. Il y eut deux délivres; un des placentas portait trois cordons, il était adhérent, et il en resta (|uelquos portions dans l'utérus.

Le docteur Hull, de Manchester, a déposé dans le musée du Collège de chirurgie de Londres cinq pelils fœtus jumeaux dont une femme est accouchée à cinq mois de grossesse. f.hambon cite un cas de grossesse quintuple; les enfints vécurent assez pour être baptisés. Lue femme de Naples accoucha de cinq enfants, à sept mois {Brilish and fareign med. llciiciv, 1839). Le docteur Kennedy (Every) a cité dans tfic Dublin mcd. Journal, janvier dSiO, cinq œufs dont était accouchée une femme entre le deuxième et le troisième mois. Lnlin, Francis nanisbotham emprunte à quelques journaux politiques trois cas de grossesse quintuple.

Fi},'. 6i.

•23S SECO.NOt: PARiJi;. ^

dodciix f«i'tus. OnliiiairomciU alors, en effet, le ventre est plus volumineux. Au lieu de présenter sur la ligne médiane sa saillie la plus prononcée, il est, en "'éiiéral, aplati en ce point ; les deux fœtus se portant chacun sur un des côtés, le milieu est déprimé. (Cependant, comme nous l'avons dit, il peut arriver qu'un fœtus soit placé devant l'autre, et ce signe manque alors.

La forme de l'utérus varie du reste suivant la position des fœtus, leur nomjjre et la (|i!antité du liquide anmioticpie. Ainsi, lorsqu'un des fœtus a la tête en haut et l'autre en bas, il peut en résulter deux dépressions et deux saillies, dont l'une en bas et l'autre en haut, comme l'a figuré M. Ilergott. Si tous les deux se présentent par la tète, le fond de la matrice est excessivement dilaté; le contraire arrive (piand ils inésenlcnt les fesses. Dans un cas observé à la Clinique de Strasbourg, la matrice avait une forme irrégulière et oblique; les deux tètes étaient situées aux angles de l'utérus, et formaient deux tumeurs séparées j)ar

une dépression; la droite était beaucoup plus élevée que la gauche; les deux enfants sont venus par les pieds.

Les petits coups perçus jiar la femme se font sentir quelquefois en même temps sur deux points éloignés. Nous avons déjà fait la part de l'auscultation, et indiqué jusqu'à quel point la perception des pulsations fœtales pouvait éclairer le diagnostic (page IhU). Quant au bruit de souffle, il ne pourra que bien rarement fournir d'utiles renseignements. Cependant Iloll, qui sur seize grossesses doubles a entendu le bruit de souille sept fois à droite et à gauche et en même temps, et neuf fois d'un côté seulement, fait remarquer que lorsque ce bruit n'a été entendu que d'un côté, il existait iu\ placenta commun, et que, dans les autres cas, il y avait deux placentas. Aussi peut-on, à son avis, cUagnosti([uer une grossesse double quand il y a deux bruits de souille , alors qu'on n'entendrait (ju'en un seul point les battements du cœur. \ous ne pouvons admettre cette dernière conclusion ; car nous avons nié plus haut la relation que Iloll a voulu établir entre le siège du bruit de souffle et l'insertion du placenta, et d'ailleurs nous avons souvent entendu un bruit de souflle à droite et à gauche, alors (jne la grossesse était simple.

Les deux fa4us se gênant nuituellement, aucun d'eux ne se présente au doigt vaginal, et le ballottement est quehpiefois diiUcile, si ce n'est impossible. Lors même que le doigt atteindrait facilement la partie qui se présente , la présence d'un autre enfant gênerait le mouvement d'ascension du premier. Désormoaux cite cependant un cas où le ballottement était manifeste; mais il y avait en même temps une très grande quantité d'eau. Lorsqu'en 18Zi5 j'ai été chargé |)ar la Faculté de faire la clinique d'accouchement, j'ai constaté deux fuis le

m: LA t;nossi:ssL: (;èmi:i.i.\ii;i:. •j;>9

iiu'im- fait (|ii(' DcsoriiK'aiiv : iiiu' ludropisic assez (•()nsi(l(''ral)'(' de raimiios louthiit lo ballotU'int'iil Irès facile à sentir, bien ([n'il y eût ûvn\ ciifaiils.

Les grossesses gémellaires présentent clans Icnr niarclie (jnelques particularités (pi'il est iniportanl de connaître.

Dans les grossesses <l()ii!)Ies, les jnnie;m\ ne parviennent pas tonjoin's an développement que nons avons indi<pié. Il peut ai river (pi'nn des fjetus cesse de vivre, l'autre continuant à s'accroître. Dans ces cas rares, ou bien le cadavre du fu'lus mort reste dans la matrice, dans hupielle il se durcit, se dessèche, et n'est expulsé (pi'à l'épocpie de l'accouchement. J'ai montré h mon cours de 185.3 ut\ placenta [)roNenant d'une femme accouchée à terme; d'un enfant Aivant et bien développé. Ce placenta olfrail deux i)oches amnioticpies : une d'elles appartenait au fœtus né vivant, n'avait rien de particulier; l'autre, beaucoup plus petite, et contenant à peine (piekiues gouttes de l!({uide, renfei'mail un petit fœtus momilié , et dont le volmne était à peu i)rès celui d'un ia-tus de ([uatrc mois. Ou bien le fœtus mort irrite l'utérus, détermine des con (raclions, puis est chassé de sa cavité, tandis que l'autre continue à se dévelojipL'r. Enlin, celui des jumeaux (jui a succondié durant la grossesse peut continuer de séjourner dans la matrice, par suite des adhérences qui s'établissent parfois entre le placenta et les parois utérines, longtemps après l'expulsion de sou frère né vivant au terme ordinaire de la gestation. Guillemot [Heureux accouchements, li\re II, page 225) en cite une observation des plus curieuses. Dans ce cas, l'ex- Iraclion artilicielle du petit cadavre n'eut lieu que deux ans après l'accouchement.

(^)uelle est la cause qui détermine ainsi la mort d'un des fœtus? .Alauriceau et Peu croyaient ([ue la mort devait être attribuée à ce (jue l'un des f(ttus, prenant toute la nourriture pour lui, devenait fort et vigoureux, fraudait l'autie , le rendait faible et languissant , et le faisait ainsi périr de bonne heure. M. Guillemot croit qu'un des fœtus, dans son accroissement , presse et comprime peu à peu contre les parois de la matrice le sec(md jumeau, qui, ne trouvant pas assez d'espace pour se développer, cesse peu à peu de vivre, Enlin, M. Cruveilhier explique l'atrophie du fœtus par le décollement successif du placenta. Il fojide son opinion sur un fait dans lequel luie hémorrhagie assez abondante paraît avoir signalé la mort d'un des jumeaux. Dans le plus grand nombre des cas cités, on n'a pas mentionné d'hémorrhagie])endant la grossesse, de sorte que l'opinion de M. Cruveilhier ne peut pas leur être ap])licai)le. Pour moi, je pense que ces cas de mort et d'atrophie d'un des fœtus doivent être bien plutôt attribués à une maladie de l'enfant, du placenta ou de (pulques parties des enveloppes. Qu'on n'ait pas pu constater ces altérations lois de l'accouchement, cela n'a rien d'étonnant dans l'état de dégénération où se iiouvaient tous les éléments de l'œuf; et bien que cette explication ne repose sur aucun fait, cependant elle me paraît plus admissible et plus rationnelle.

La grossesse des jumeaux se termine très souvent avant terme. La grande distension de l'utérus, qui présente souvent à sept ou huit mois un \olume plus considérable que celui d'une grossesse simple à neuf mois, est sans doute la cause de cette expulsion prématurée. Lorsque l'accouchement a lieu, le même