DES MAXADIKS DE LA FEMME ENCEINTE

des treize premières analyses coriespoudanl aux sept premiers mois est expri-

mtV par S0U,6"2, cl ccll»' des dou/.r sniiïiu'es faites pendant les deux derniers par «17,96.

Ajoutons eiu'orc, a\ec M. Uegnauld, que non-seulement le sérum se trouve en plus tirandc abondante relativement à la lihriiie et aux globules, mais qu'il de\ienl liii-mèinc moins riclie en parties solides, ce qui nécessairement confrihueà augmenter la masse totale d'eau que contient le sang.

Ouelles conséquences peut-(m tirer des résultats que nous \enons de mentionner? In premier l'ail nous frappe : c'est la diminution du cliiiVre des globules et l'augmentation de la quantité d'eau qu'offre pres([ue toujours le sang des femmes avancées dans leur grossesse. Or, tout le mondi; sait aujourd'lmi <pie la cblorose et l'anémie sont essentiellement caractérisées par la diminution des globules et l'auginentation de l'eau. Ces deux résultats de l'analyse chimique concordent du reste avec les qualités physiques du sang, car nous avons dit plus haut que le caillot était en général petit. Nous allons dire pourquoi il présente souvent une couenne plus ou moins épaisse.

J.e chiffre de la librine, pendant la grossesse, n'est jamais au-dessous de la moyenne physiologique; i)resque toujours, au contraire, il s'élève au-dessus. C'est là, il faut l'avouer, une circonstance difficile à expliquer; car l'augmentation de fibrine est un caractère constant et pathogiiomonique de l'inflammation. On peut, il est vrai, supposer que le développement de l'individu nouveau détermine dans l'organisme de la fennne une surexcitation, une exaltation des propriétés vitales voisines de l'inllammation. Supposition du reste facilement acceptable, si l'on réfléchit que cette augmentation de iibrine, qui n'a lieu qu'à de certaines périodes de la grossesse, représente plutôt un maximum physiologique très élevé que le cliiffre ordinaire de l'élat phlegmasique.

La nutrition insuffisante de la mère, forcée, quoi qu'il arrive, de fournir au fœtus des aliments nécessaires à son développement, pourrait encore expliquer l'excès de librine tout aussi bien cpie la cUminution des globules; car les expériences de M. Andral ont démontré (pie chez des chiens soumis à certains degrés d'abstinence, le sang avait présenté les caractères de la cliloio-anémie, coïncidant avec une augmentation notable de la librine. Enlin, en admettant avec quelques chimistes modernes que la fibrine se forme aux dépens de l'albumine du sang, ne pourrait-on pas trouAer dans la diminution notable de celle-ci la cause de l'augmentation de celle-là?

Quelle qu'en soit la cause, le chilfre èlcAé de la fibrine explique à la fois le petit volume, la forme et la consistance du caillot, et la couenne qui, souvent, le recouvre. Toutes les fois, eu effet, dit M. Andial, que le sang a conservé toute sa librine, et a perdu de ses globules, comme dans la chlorose et l'anémie spontanée, cela donne lieu à la formation d'une couenne parfaite. Celle-ci peut donc exister sans être toujours l'indice d'une inflammation. A plus forte raison doit-elle se montrer dans la grossesse, où non-seulement les globules ont diminué, mais encore la proportion absolue de la librine est devenue plus considérable et est arrivée sur la limiie de l'inllammation. L'existence de cette couenne

2S0 SECONDE PARITE,

coiiliniic (loiic |)l('iii( 1110:11 raiial()t2,i(' ([iio nous a\oiis \ouln (''lahlir outre le sang,' (les clilorolicitios et io sanij; des foiiinies enceintes.

Si, dans Ions les cas où elle est en excès, la (ibrine est le sii^iie d(! l'inllanimalion, n'esl-il pas permis di' croire, avec 31. Andrni, qu'il existe une certaine liaison enlic cet élal dn santi; pendant la a;i"ossessc ei la fnVjuenco des accidents inllannnatoires (|ui se luanil'eslenl a|)iès raccouclienient? On conii>iénd, en ellel, (piil constitue pour réconomie une ])rédisposi(ion (elle, que des causes occasionnelles, insdiTisaiites dans l'élal oi'dinaire, puissent a^oir une inlluence tàclii'use, quand elles aii;issenl sur une l'einme dont le sang contient déjà legoriiie de l'altération qui appartient à l'état phleginasique.

Ajoutons enfin que MM. Becquerel et Rodier, qui seuls, dans leurs analyses, ont donné la ])roportion de fer qui entre dans le sang des femmes enceintes, ont établi que cette proportion était au-dessous de la moyenne physiologique. \insi, sur 1000 grammes de sang calciné, la proportion moyenne du fer esi, chez une femme saine et en vacuité, de 0,5^1 ; chez la femme enceinte, elle est de lili9, et enfin de 366 chez une chlorotique prononcée. Le fer suivrait donc la proportion des globules, et son chiffre, pendant la grossesse, élablirail ime transition do l'état de santé à la chlorose confirmée.

\u point de vue de la cpiestion (jui nous occupe, la diminution de ralbimiine n'a pas la même importance; pourtant il nous est impossible de ne pas faire remarquer la liaison (pii existe entre elle et les infiltrations ou épanchements de sérosité si fréquents pendant la grossesse. \ous y reviendrons du reste dans la suite.

De tout ce (jue nous venons de dire , nous croyons donc pouvoir conclure (|uo, pendant la grossesse, les principaux éléments du sang subissent des modifications analogues à celles de la chlorose.

2° Les troubles fonctionnels de la (jrossesse attribués jusqu'à présent à la pléthore sont ceux de la chlorose. — La plupart des auteurs qui ont traité des troubles fonctionnels de la grossesse se sont fondés, pour les attribuer à la pléthore, sur la physionomie particulière qu'ils présentaient. Ainsi, de ce cpi'ils constataieni chez beaucoup de femmes enceintes la plénitude et la dureté du pouls, des pesanteurs de tète avec somnolence, des vertiges, des tintements d'oreilles, des boulTées de chaleur, des rougeurs subites au visage, ils n'hésitaient pas à les considérer comme l'expression de congestions encéphaliques dues elles-mêmes à la pléthore générale.

lîh bien! il sulïit, en vérité, de lire la liste des symptômes qui appartiennent à la chlorose pour se convaincre qu'ils sont identiques dans les deux alïeciions. Ce fait s'explique facilement, dit M. Andral, en remarquant que si le seul passage d'une trop grande (pianlité de globules à travers les \aisseau\ de l'encéphale paraît être une circonstance suffisante pour rendre compte des troubles cérébraux qui se montrent dans la j)léth()ro, il arrive aussi que des globules, eu trop peiii nombre, tra\ersanl ces mêmes vaisseaux, déterminent dos accidents analogues ; de telle sorte (|u'une ((uanlité de globules, ou trop forte ou trop .faible, trouble dv la même manière certains actes cérébraux. r,e n'est donc pas

DIS MM.ADir.S 1)1. I,\ FEMMK l-NCKI NTI-. 281

par le caraclùio dos symptùiiics, mais scMilcincnt par les inodilicat ions du saii^, ((n'on poiina jiiu;('r de leur Nôiilahlc (aiisc. Or, l'analyse du san*^ d'un ^raud ii()ud)i-e de iVinnies (pii atcusaieiil ces prélendus pliénomèues de pléthore a déuioiilré la diminution notable des ;^'ol)ules et i';niii;inentation de la sérosité.

Kn se ra|>pelaiit, du reste, ce (|ue nous a\ons dit plus haut de la pathologie de la u;rossess«', on verra qu'il n'est presque aucun des troubles fonctionnels (iéjîi étudiés qui ne s'ol)ser\e au.ssi chez les femmes chloroliques. (hioi de plus fré([uent que de rencontrer, chez les chloro-anémiquos, celte inappétence, ce ilégoùt dos aliments, ces appétits bizarres et dépravés, ces crampes et chaleurs d'estomac, ces nausées, ces ^omissements, tous ces symptômes de gastralgie, eiitin, qui rendent si pénibles beaucoup de grossesses. Les cé|)l)alées, les odontalgios, les syncopes, les névralgies faciale, frontale, orbitairo ou tem|M)rale, ne sont-elles pas pour ainsi dire communes à ces deux états? Du côté de la circu lation, no constatons-nous pas également les mêmes modifications dans la force d'impulsion, lerhythm^ et la sonorité des battements du canu-, et n'entendonsnous pas aussi dans les principaux troncs vasculaires un bruit de soidllet?

Parmi ces indispositions diverses, il en est, telles que les phénomènes nerveux, qui s'observent plus spécialement dans la première moitié do la grossos.se; d'autres, telles que les sympiômesj)rétendusde pléthore, ((ni tourmentent plus spécialement les femmes parvenues à une période plus avancée. Mais, il fan! l'avouer pourtant, ils so montrent tous tantôt au commencement, tantôt à la lin ; et quel([ues personnes ont cru trouver dans cette circonstance une objection à ma théorie. Pounjuoi donc, a dit "M. Jacquemier, les mêmes symptômes considérés comme troubles sympathiques de l'utérus, s'ils so montrent dans la première moitié d'une grossesse, seraient-ils dus à la chlorose s'ils se montrent dans la seconde moitié ? N'y a-t-il pas là quelque chose d'arbitraire, d'artificiel, qui semble imaginé tout exprès pour ctayer une théorie ?

D'abord je ferai remarquer que je n'ai jamais voulu parler que des malai.ses que les femmes éprouvent dans les derniers mois; m:\iseii supposant la similitude des symptômes, il n'y aurait rien d'irrationnel à leur supposer une oiigine différente. Qu'on me permette de rappeler ce qui se passe chez la jeune fille (pii devient clilorotique : on verra que la succession des phénomènes est absolument la même que celle que j'ai supposée pour la chlorose des femmes enceintes. Une jeune personne, bien portante, arrive h l'âge de la puberté : sous l'influence de causes qui souvent nous échappent, la menstruation ne s'établit pas ou seulement s'opère d'une manière incomplète ou irrégulière. L'utérus, troid)lé dans l'exercice de ses fonctions mensuelles, réagit bientôt sur tous les antres organes. L'apj)étit diminue, l'estomac devient capricieux, les goûts bizarres, les digestions pénibles, et cette difficulté des digestions persistant, il en résulte une assimilation incomplète et bientôt une nutrition insuffisante. Après quelques soiuaines ou quelques mois, l'insuffisance de la nutrition produit une altération dans la composition du sang, et cpiand cell(>-ci est portée à un ceilain degré, elle engendre tous les s\m|)tôines de la chlorose, sympiômes (pii

rcsseiubleiit beaucoup à ceiiv qui ont précédé et causé la maladie générale doiU

ils sont l'e\j)rossion.

Certes, personne ne contestera la vérité du tableau ([ue je viens de tracer. Kh bien ! la succession des phénomènes n'est-elle pas la même dans la grossesse ? >'est-ce pas, dans les deux cas, l'irritation que les fonctions nouvelles impriment à l'iuérus, ipii d'abord réagit sur les autres fonctions de l'économie, eu trouble l'accomplissenuuit régulier, puis diminue pins tard l'assimilation des principes imtrilils, et enfui produit la chlorose? Ce dernier état ne se manifestet-il pas chez la feuune enceinte conmie chez la jeune hlle, par les mêmes symptômes? Où est donc la dilférence? Et si l'cm admet que chez la jeune fille les troubles fonctionnels du début étaient purement synqjathiques, tandis que les derniers (loi \eiu être attribués à la chlorose, pourquoi se refuser à l'admettre peiulant la grossesse?

Après avoii', ainsi que nous venons de le faire, rappelé que tous les troubles fonctionnels de la chlorose s'observent parfois dans la grossesse, on est vraiment étonné qu'on n'ait pas fait plus tôt ce rapprochement, et qu'on ait attendu les résultats d'analyses récentes pour sou])çonner que des symptômes identiques pourraient bien tenir à la même cause.

L'anatomie pathologique, la symptoiiiatologie, sont donc d'accord : voyons si l(; traitement vieiulia démontrer encore la nature de la maladie.

3" La pléthore était considérée connue si générale et si uniquement cause des maladies des fennues enceintes, que la phlébotomie était devenue une pratique générale. La nécessité d'une saignée est tellement admise pendant la grossesse, que beaucoup de femmes, arrivées au cinquième mois, se croient dans l'obligation de se faire tirer du sang, et le demandent avant d'avoir consulté leui' médecin. La plupart des praticiens se refusent à ces saignées dites préventives, mais tous considèrent encore cette opération comme le meilleur moyen à opposer à la, p/^f/iorc, c'est-à-dire à l'ensemble des phénomènes qu'on lui attribuait. Si cette dernière proposition était vraie, elle serait une objection sans réplique à la théorie (pie nous cherchons à faire prévaloir. Fort heureiisemeiil il n'en est rien.

,1e ne veux certainement pas nier l'amélioration produite par la saignée dans certains cas ; mais elle ne prouve rien contre la pauvreté du sang, contre la chloro-anémie. La diminution du chiffre des globules n'entraîne pas nécessairement, en elfet, la diminution de la masse sanguine, comme semble rin(h(pier le iKJin d'ati'hnie donné à celte altération. F.e plus sou\ent, au contraire la masse du li(piide n'a pas varié, et quehjuefois même, ce que M. Beau considère comme le fait normal dans la chlorose, elle a considérablement augmenté. Il peut exister alors mie véritable pléthore, (pi'on pent appeler pléthore séreuse, et c'est alors suitout qu'aux phénomènes ordinaires de l'anémie viennent se joindre céphalalgie, vertiges, tintement d'oreilles, etc. ; c'est alors aussi que la saignée peut donner du soulagement en dimimianl la masse sanguine. Le môme résultat est ol)tenu dans la chlorose ordinaire lorsque la saigné'C est pratiquée pour remédier aux congestions locales. Mais dans la grossesse comme dans la chlo-

DES MAI.ADIJ-S DK l,\ l'KMMI- KNCEINTK. 283

rose, ce soulagement n'est (fue inoiuenlanc'', et si l'hygiène ei la lliéiapenliciiie ne l'ont pas remonler les glohnies à leiu- cliilTre normal, les mêmes pliénomènes se repiodiiisenl hienlùl avec |)lus d'intensilé. Tirer du sang est donc, dans tous les cas, un mo\en palliatif ([u'on peut employer commi' ressource extrême ([uand les accidents généraux sont très graves, mais (pi'il eut mien\ valu éviter en administrant plus tôt à la femme les toniques et les ferrugineux.

lue alimentation animale et l'administration des lerrngineuv m'ont toujours paru, depuis six ans, aussi utiles contre les troubles fonctionnels de la grossesse que contre ceux de la chlorose. A moins que ces accidents ne soient très graves, je ne praticpie |)his de saignées |)our remédier aux palpitations, aux maux de tête, aux étoulVements, et je ne les ai pas encore vus une seule fois résister plus d'une quinzaine à l'emploi des ferrugineux. Alors même ipie la gravité des accidents m'oblige à |)rali(pu!r aux malades une saignée de '200 à "iôO grammes au plus, je n'en commence pas moins immédiatcîuient l'usage (lu fer, et il est fort rare que je sois obligé, comme cela in'arriv ail si souvent autrefois, de revenir aux émissions sanguines. Les saignées intestinales |)ourraient dans quelques cas remplacer utilement la phlébotomie, et M. lUot a eu certainement raison de conseiller alors les légers purgatifs.

Il est encore une autre circonstaïue dans laquelle j'ai utilement associé la saignée aux ferrugineux; mais on va voira quel titre.

Dans la grossesse, la surabondance du sang appauvri peut déterminer des (ongestions locales, comme dans la chlorose, et cette congestion portée au delà de certaines limites explique la ])résence des épislaxis, l'apparition plus rare des hémoptysies et des hématémèses, qui toutes semblent dues à un elîort de la nature pour éliminer le trop-plein du système vasculaire. Ces accidents sont rares pendant la gestation, ou du moins ils offrent rarement une gravité in((uiétante. (j'est qu'il existe, depuis le moment de la conception jusqu'à l'accouchement , un organe qui semble concentrer en lui toute vitalité, et qui constitue un véritable centre de lluxion vers lequel vieiment converger tous les troubles de l'organisme : c'est l'utérus. La congestion, qui, chez la chlorotiqiie, a lieu vers la tète ou la poitrine, s'opère dans la matrice, et l'énorme développement des vaisseaux utérins, les connexions plus ou moins intimes qu'ils ont contractées avec ceux du fœtus, fout assez comprendre tout le danger d'un alllux trop considérable de liquides. A une époque peu avancée, la congestion peut déterminer la rupture d'un des nombreux vaisseaux caj)illaires qui rampent à la surface interne de la muqueuse (caduque |)ariélale ou épichoriale) ; un peu plus tard, la congestion peut être assez forte pour causer la crevasse d'un des vaisseaux utéroplacentaires , et, dans les deux cas, donner lieu à un épanchement qui, détruisant en totahté ou eu partie les rapports utéro-placentaires, deviemie fatal à l'enfant.

(les congestions utérines, considérées, avec raison dans quelques cas, comme la suite de \:a plétiioro qôuprale, je les ai observées bien plus souvent chez les fenunes faibles et anémicpies. Elles se manifestent presque toujours au retour des épofpies des règles, comme si la périodicité menstruelle entretenait à cette épocpie.

dansTutériis, une vitalité plus aclivo. La ft'ininc se plaint (l(! tension, dégonflement (In \enlre, d'ini senlinienl de pesanteur dans le bassin, dans les aines et à la partie snpérienre des cuisses; elle éprouve aussi bientôt des douleurs dans les reins, dans les lombes. Si les moyens convenables ne sont pas employés, la congestion ^asculail•e, la pression qui en résultent pour les parois utérines, irriteni ror<i;ane, de lé<i;ères contractions se manifestent, quelquefois même un peu de sans s'écoule par la vulve, et annonce un avortement prochain. Ces signes sont presque toujours accompaQ;nés d'un ténesme vésical très prononcé. Est-ce que !(• volume et le poids de l'organe, augmentés par la congestion, exercent une pression plus grande sur le col de la vessie?

Il est évident que. lorsque ces phénomènes de congestion utérine se manif<'s(ent, il est prudent d'avoir recours à tous les moyens propres à opérer une révulsion. Ainsi les sinapismes sur la partie supérieure et postérieure du dos, des \enlouses sèches au nombre de sept ou huit appliquées au sommet de la poitrine, et enfin, si ces premiers moyens sont insulTisants, la saignée du bras de 150 à 200 grammes au plus et à titre de révulsif puissant, sont très utiles. Mais encore ici la saignée ne peut avoir qu'une action momentanée , qui fait cesser la pléthore locale, et ne saurait dispenser d'avoir recours aux médicaments destinés à modifier l'étal du sang. .l'y reviendrai plus tard en traitant du traitement pré- ^entif de l'aNortement. Mais je dois dire dès à présent que c'est au fer employé dès le début de la grossesse, qu'un grand nombre de mes clientes, qui déjà avaient fait plusieurs fausses couches, doivent d'être arrivées à terme.

On le voit donc, et j'en appelle sur ce point h l'expérience des praticiens, si le médicament qui guérit une maladie en démontre quelquefois aussi la nature, les accidents que nous venons de rappeler sont dus le plus souvent à la chloroanémie et non à la pléthore. Cette dernière proposition, confirmée déjà par l'anatomie pathologique et la symptomatologie, est donc incontestable.

Je dis le plus souvent, et je ne voudrais pas, en effet, que mon assertion fût prise comme absolue. Si la véritable pléthore, c'est-à-dire celle qui, par opposition à la pléthore séreuse, est déterminée par l'augmentation plus ou moins notable des globules, est rare, il faut reconnaître qu'elle se présente chez quelques individus, surtout à une époque peu avancée de la grossesse. Les femmes d'une constitution réellement pléthorique, et dont le sang des règles est habituellemeiu abondant et coloré, peuvent conserver pendant la grossesse cette disposition constitutiomielle, et la voient même parfois augmenter. Sur les soixante et quelques analyses que nous avons citées plus haut, nous avons vu que ])lusieurs fois, pendant les premiers mois, le chiffre des globules n'avait pas diminué, et que chez une femme arrivée à la fin du deuxième mois, "M. Andral l'avait vu s'élever à l/i."). Probablement même, lorsque les analyses auront été multipliées, retrou- \era-t-on la même particularité dans quelques cas de grossesse avancée. Pour notre part, nous avons certainement rencontré des femmes qui, i)ar leurs antécédents, leiu- expression symplomalique, et les qualités physiques du sang, olfraienl tous les caractères de la pléthore.

Si («'S derniers laits ont été rarement observés par nous, cela tient à ce que

I)i:s \I\I.\I)||.S |)i: I.V IIMMI KNCKIN I I.. "js;)

iioii^ (Acit (tiis (l.iiis imc gtaii'Ir capiliilc, où loulcs les causi's (l'airaihlissciiiciK so Iromi'iil irimics. Les coïKlilioiis li\t;i(''iii(|ii('s dans Icsciiicllcs \i\(iil les Icinmi's (les (•a!npa!j;ii('s les pivdisposnit moins à la cliloiosc. Il csl doiu inliiiiinfiil pioliahli- (|ii(.' pcndaiil la t;rossossi' k' sang ne piôscnlc pas clioz elles le degré d'allélalioii (pie nous a\ons indiipié. (l'est certainement à celle circonstance, je crois, (pi'il !ant altrihiier, pi-ndanl leur grossesse, la rareté des troubles foiutionnels ner\eu\ ou autres qu'on observe si fréquemment clie/. les feiniucs des grandes \illes. Nouvel argument en laveur de ma théorie.

(".es femnies sont exposées au\ cousé(|uences générales de la pléthore, imiis présentent plus particulièrement les signes de la pléthore locale ou utérine, sui'tout pendant la première moitié de la grossesse, au\ retours péiiofli([ues des épo(jU('s menstruelles. Les phénomènes locaux, tension, gonllement du ventre, pesanteur dans le bassin, sont portés chez elles à un jilus haut degré. (hielquefois aussi la circulation du fœtus parait participer aux troid)Ies de la circidation maternelle, car on voit assez souvent ces signes de congestion être suivis de l'affaiblissement, de la diminution de fréquence, et même de la cessation complète des mouvements actifs; et si ces mouvements n'avaient pas encore été perçus, la pléthore peut retarder bcauconp leur apparition. (Juehjue difficulté qu'on ail à explitjuer ces particularités, elles sont trop fréquentes pour pouvoir les révoquer en doute. La meilleure preuve qu'on puisse donner de linlluence de cette congestion locale sur les mouvements de l'enfant, c'est qu'ils reparaissent très promptement après une saignée du bras faite en temps con\enable, et ({ne très souvent c'est après l'emploi de ce mo\en qu'une fenune, arrivée à cinq mois, cinq mois et demi, sans avoir senti remuer, perç(»it tout à coup ces sensations. Je n'ai pas besoin de dire que la phlébotomie est ici le meilleur moyen, et qu'on peut retirer une plus grande ([uaniiié de sang, suivant les cas particuliers: toutefois il vaut mieux pratiquer plusieuis petites saignées d'une à deux palettes, et à de petits inter\ ailes, (pie de n'vn pratiquer (ju'une .seule, mais très abondante. Il faut é^iler surtout (|u"elle produise la syncoi)e.

Nous aurons occasioii, à piojios de l'avorlemen!, de c(mipléter l'étude des indications tliérapeuti(|ues ivov. Acofteiiienf ]. Nous devons pourtant mentionner tout de suite un conseil donné par (iardien. il conseille, a^ec quehjues auteurs, dans les cas de congestion utérine, d'apj)ii(juer des sangsues aux aines, à l'anus ou à la partie supérieure des cuisses, (le conseil nous ])araît dangereux, ludépendannnent , en effet, de leur action antipliIogisti(pie, les sangsues produisent une action ré\ulsive très mar(iuée : c'est même le but qu'on se propose en les appliquant dans l'aménorrhée. Je craindrais donc (jne, dans ce cas, leur action révulsive ne se fit sentir, et qu'elles n'aggravassent les accidents an lieu d'y remédier. J'en dirai autant de la saignée du jiied. Aussi je préfère, dans les cas où les émissions sanguines me semblent indic|uées, avoir recoins à la saignée du bras, qui est tout à la fois déplétive et \ù\ ulsi\ e.

En résumé, les troubles fonctionu(>ls de la grossesse, céphalalgie, étourdissements, vertiges, tintements d'oreilles, dyspnée, palpitations, etc., que tous les autems considèrent comme pléthori(pies, ne reconnaissent que rarement pour

cause une M'rilahlc pléthore, el sont le plus soineiil dus à la clilom-aaémic. On pourrail, à la rigueur, distinguer chez les femmes enceintes mw plf^f/iorc stiiif/iiiiie très rare, une pléthore séreuse très commune.

Indépendanunent de cette diminution notable des globules et de l'albumiMe. le sang sid)il parfois une altération notable par suite de son mélange avec les éléments ([ui entrent dans la composition de l'urine. Cette altération, qui a été décrite dans ces derniers temps sous le nom iVurémie par les Allemands, et (loiil nous aurons bientôt occasion de parler, est un fait capital dans l'étiologie de plusieurs des maladies ((ni peuvent se manifester pendant l'état puerpéral. Nous ne faisons que l'indiquer en ce moment, nous réservant d'y revenir en Iraitant des lésions de la sécrétion uriuaire.

55 2. — Vnrices, liémorrhoïdes.

L'état variqueux des ^einesdes membres inférieurs, du vagin, de la [)artie inférieure du rectum, est assez commun dans la dernière période de la grossesse. Ia's \arices des membres ne demandent (pie les précautions nécessaires pour prévenir leur rupture. La compression méthodique est le meilleur moyen. Toute lentati\e de cure radicale doit être ajournée.

Les hémorrhagies sont, comme les varices, la conséquence ordinaire de la pression de l'utérus sur les vaisseaux hypogastriques ; mais souvent aussi elles |)euNent résulter de la constipation et de l'accumulation de matières dures dans le rectum. Les liémorrhoïdes qui Huent sont en général peu fâcheuses. Les autres sont ordinairement graves et très douloureuses. Les femmes qui en sont affectées ne peu\ent soment ni marcher ni se tenir debout; elles sont même gênées pour s'asseoir. La première chose à faire est de combattre la constipation, puis oji s'attache à calmer la douleur par des bains, des cataplasmes et des lotions émollientes et narcotiques. On peut appHquer sur les tumeurs l'onguent populéum, le baume tranquille. Si elles sont internes, on peut introduire dans le rectum des suppositoires de beurre de cacao. Les liniments opiacés et belladonisés ont scmvent aussi soulagé les malades; c'est, du reste, tout ce qu'il est prudent de faire. Lors(pu' l'inllammalion et la turgescence sont très considérables, il faut pratiquer la saignée du bras, qui est de beaucoup piéférablc à l'application de sangsues au \oisinage des tumeurs : celles-ci calment momentanément les douleurs, mais elles peuvent, chez certaines fenmies, causer l'avorlement. Je n'ai jamais \u. dit Désormeaux, l'application des sangsues sur les tumeurs, ou l'incision de ces tumeurs, procurer un soulagement durable. Lorsque l'irritation causée par les liémorrhoïdes semblait réagir sur l'utérus, et faire craindre une hémm ihagie utérine, M. (iendrin dit s'être bien trouvé d'applications froides autour du bassin. Dans ces cas, dit-il, si l'hémorrhagie n'est qu'iunninente, nous augmentons l'activité des topi(jues appliqués directement sur les parties extérieures affectées, en faisant administrer en même ItMups des bains de siège frais, dont nous n'a\ons jamais abaissé la température au-des- S0W8 de \'l à 1 .') degré» centigrades. Nous a\ons plusieurs fois employé avec

hliS MALADIES J)L I.A l'EMMi; KNCELM'I-. 287

succès les laNoiiH'iils froids. (Iliaque soir un ,ij;iaiul !a>cui('iil IVoid csl {l'ahord adniinistiv, puis quand il a ('-Ir rendu, ou donne un (|uai-t de la\eiiieiil (pii doil être gardé par la malade.

Quant à l'élal \ari<jneu\ des \cines du \a^in, nous en parlerons i» i'arlicle Thromltiis dr lu vulve.

ARTICLE l\. — Ui;S LESIONS DES SECRETIONS ET DES EXCIl ETIONS. 55 1. — l'Ivalisinc.

l.eptyalisnie,ou sali\alion Iropabondanle.s'obserNOcliezquelqucsreniniespcndant lagrossesse. Elle est ordinairement de peu de durée, et se prolonge rarement plus de deux mois: cependant ^1. Brachet a cité l'histoiie d'une dame chez la- ([uelle la salivation, commencée au deuxième mois, durait encore un mois après racconchement, et j'ai tout récemment observé un cas semblable chez la femme d'un de nos confrères. Elle se renouvelle (pielqnefois chez la même fennne dans plusieurs grossesses successives. Je l'ai \ne durer six à sept semaines à la première et à la seconde grossesse d'une dame qui, depuis, a eu un autre enfant sans accident semblable ; et AI. Danyau lils parle d'une malade cpii eut h sa |)remière grossesse une salivation abondante jusqu'au sixième mois, sali\alioji dont la durée et l'abondance augmentèrent pendant deux autres gestations.

Quelque considérable que soit la salivation, c'est plutôt une incounnodité désagréable qu'une complication grave; elle n'a jamais sérieusemenl compromis la santé : pourtant les femmes sont tellement ennuyées par ce crachement continuel, et par l'écoulement do salive qui pendant la nuit inonde parfois leur oreiller, qu'elles insistent souvent pour en être débarrassées. Heureusement (|ue, dans la grande majorité des cas, le ptyalisme cesse de lui-même ; car il ne faut pas accorder une trop grande conliance aux moyens propo.sés. Cependant on a employé avec avantage les infusions aromatiques, les gargarismes légèrement a.stringents. Comme Désormeaux, j'ai queUpiefois diminué la salivation en engageant les malades à tenir habituellement dans la bouche un petit morceau de sucre camU. D'autres ont préconisé un morceau de gonnne arabi(iue, des fragments déglace. Il faut connaître ces dilférents moveiis, ne serait-ce que pour faire prendre patience, en variant la médication, et laisser arriver ainsi l'épocjue de la cessation spontanée des accidents.

Quelques auteurs ont paru redouter la suppression brusque d'une salivation abondante. On a cité deux faits dans lesquels une fois une apoplexie, une autre des étoulfements violents, ont paru en être la conséquence. Je ne crois pas bien démontrée la relation de causalité (pi'on a cherché à établir, et je suis tenté de croire qu'ici, coiilme dans beaucoup d'autres circonstances, on a eu lorl de conclure post hoc, erçjo propior hoc.

'JSS SLCOiMHi l'AUTIE.

<5 2. — Sécrétion et cxcrélioii Diiiinircs.

La srciV'iioii iviialc est rarcmoiit augm<'iik''(' pondaiil la grossesse, et siquel- (|uos auteurs ont avancé le contraire, c'est ([u'ils ont été Ironipés par les envies fréquentes d'nriner ([ue les femmes éprouvent à certaines époques de la gestation. Ces besoins répétés tiennent à un véritable ténesme vésical causé par la compression (pie la tumeur ulérinc exerce sur le corps et le col de la vessie. Ils se renouvellenl toutes les heures, ou même plus souvent, et sont satisfaits par l'émission de quelques gouttes de liquide.

La compression exercée par l'utérus sur le col de la vessie est quehjuefois assez grande pour gêner, rendre douloureuse et même impossible l'émission de l'urine. La diflicullé d'uriner peut survenir dès le commencement de la grossesse, lorsque le bassin est très vaste et permet h l'utérus de séjourner longtemps dans l'excavation, ou à l'occasion des descentes de matrice, ou des déplacements de ce viscère connus sous le nom d'antéversion ou de rétroversion. Elle se montre plus fréquemment à la (in de la gestation, soit parce que l'utérus, poussé par la tête du fœtus qui se présente, s'engage de bonne heure dans le petit bassin, soit encore parce que l'utérus est fortement porté en avant. Dans ce dernier cas, le corps de la vessie est poussé en haut et en avant par l'utérus, et son col est pressé contre le bord supérieur de la symphyse pubienne. Lorsque l'antéversion de la matrice est très prononcée, le corps de la vessie forme un angle avec le col, et quelquefois même il est plus bas; de sorte que le cathétérismi" est très diiïicile. La difficulté d'uriner persiste, c[uoi c[ue l'on fa^se, jusqu'à l'accouchement. On peut seulement la rendre moins pénible par des bains, la position horizontale, et surtout en faisant usage d'un bandage qui maintienne la tumeur utérine dans une situation plus convenable.

Lorscpi'il \ a rétention complète, la vessie, en se distendant, peut acquérir un volume assez considérable pour s'élever jusqu'à l'ombilic. La distension excessive de cet organe peut produire son inllammation et même sa rupture, surtout pendant les elforts du travail. Lorsque le col n'est pas complètement oblitéré par la compression, il peut en résulter une incontinence d'urine, et celle-ci séconle goutte à goutte ; mais malheureusement cela n'est pas toujours possible, et il faut en venir au cathétérisme. J'ai déjà dit tout ce que cette opéralion oITre dans ce cas de diffictiltés: (piand elle est tout à fait imposi-ible. ou fait cesser les accidents en soulevant la matrice avec deux doigts introduits dans le vagin et en l'écartant de la symphyse des pubis. Quand cette impossibilité d'uriner prrsiste, on peut habituer la fennne à se rendre elle-même ce service.

Oiiehpiefois, dans les derniers mois de la gestation, les femmes ressentent, en urinant, une cuisson considérable, une douleur aussi vive que s'il existait imc piciic dans la vessie, (les accidents dépendent d'im vrai catarrhe du corps, ou (lu moins du col de cet organe; les lU'ines coulieuuent souvent, eu elfet, des ll()((>us blanchâtres de matière purulente. Ces accidents réclament le traitement

Dr.s \iAi.\i>ii;s 1)1, i.\ ii:\i\ii. r.\(:i:iNir.. 28ff

ai)ti|)l)l()p;isti(|ii(' m'iu'-ia! . les I ;iii!s, les riiiMllit'îils I icaiix, cl 1rs Ixiissoiis iniicil.ifJîi lieuses.

l/iii((iiitiiieiice (l'iiiiiie n'allaciue en |;éiiéial les feiuiues ((lie dans les trois derniers mois, et il n'\ a de remède (|iie dans racconchenient. Toutefois elle se montre chez quelques femmes dès les premiers tem|)s de la grossesse ; elle lient è\i(leimnent alors à la eoiii])ressioii (|ue l'utérus, encore contenu dans IVxcaxation, exerce sur le col de la\essie, et elle persiste jusqu'au moment où s'opère l'ascension de l'utérus au-dessus du détroit supérieur. Si , après le cin- (pùème mois, l'incontiiieiice persiste encore, on pourra employer avec avantage les injections d'eaux tliemiales et les toiii([uesà l'intérieur.

Si la quantité de l'urine n'est pas clumgée, celle-ci subit j)arfois, dans sa composition, des modilications qu'il est important de connaître.

.le ne reviendrai pas sur la pellicule particulière nommée kyestéine par M. Nauclie, et dont nous avons précisé la cause et la \aleur diagnostique (voyez page 12^); mais je dois signaler un fait fort remarquable, et sur lequel nous reviendrons souvent : je veux parler de la cpiantité plus ou moins considérable d'albumine qu'on trouve dans l'urine de quelques femmes arrivé(»s à une époque avancée.

^ 3. — Alhuiirmtiric, uroéinie.

C'est à M. Rayer, dont les belles et laborieuses recherches sur les maladies des reins ont tant éclairé la pathologie de cet organe , qu'il faut faire remonter l'honneur d'avoir fixé l'attention des médecins sur la présence de l'albumine dans l'urine des femmes enceintes. Le premier , dans son magnifique ou\ rage, il chercha à déterminer l'induence de cette allération dans la sécrétion des urines sur la santé de la mère et le développement régulier du fœtus. Plus taid \im-ent les observations du docteur Lever, du docteur (lahen , qui publia sous les inspirations de sou maître, M. Rayer, une bonne thèse sur ce sujet, puis l'intéressant mémoire de MM. Uevilliers et Regnauld, et enfin une autre thèse de M. Blot. Plus récemment deux mémoires manuscrits de MM. Imbert Goubeyre et Bach, îes recherches de Frerich, Schotten, ^Vieger, ont jeté quel((ue lumière sur ce point encore si obscur de pathologie puer|)éiale.

On sait que l'albuminurie est ordinairement le symi)tôme d'une maladie organique des reins, qui se termine prescpie toujours par la mort. On comprend donc que, lorscjue pendant la grossesse ou constate cette altération de l'urine, on désire tout d'abord sa\oir si elle est nécessairement liée h la même cause, ou si elle est tout simplement une des nombreuses modilications ([ue la gestation détermine dans l'organisme. Dans le jiremier cas, en elTet , c'est une affection très grave qui doit éveiller toute la sollicitude ûu médecin; dans le second, ce n'est qu'un trouble fonctionnel momentané, qui, liés probablement, cessera avec la cause qui l'a produit. Malheureusement, dans l'état actuel de la science, il est très difficile de résoudie la (nuslion. D'un coté, eiieiïet : !■ I.a diminution

normale de l'albumine dans le sai'g<Ies femmes enceintes, dimimilion qui, chez

290 SECONDE l'AUTI!-;.

I<'s ;ill)iiiuiiimi(nu>s, est Ix-aucoup plus roiisidôrable, !)iiis((uc MM. Dpvilliers et i'i('ii;iiaiil(l Foui sue (Icsceiulrc à .")6,;)9, poiicrail à jx'iiscr que, dans ces derniers cas, il n") a (pi'cxajjiéralion du fait ordinaire , el que le sang se déponillanl, (piello (pi'en s(til la canse, d'une plus grande quantité d'aihuniine, celle-ci est t''\aciiée par les mines. "2' l/allnnninurie delà grossesse Jie s'accompagne pas, en général, des troubles ronctiomicis el des symptômes auxquels elle doime lien qutind elle est liée à une maladie des reins; et l'hydropisie elle-même, qui a été presque constammenl observée dans ce dernier cas , n'existe pas (fuelcpicfois dans les l"enn\ies enceintes albuminuriqnes, comme l'ont observé deux fois MM. Ui'gnauld et f)evi!liers, connue je l'ai constaté moi-même, et comme l'a constaté M. Klot vingt-trois fois sm- (piarante et une. 3" Enfin, dans la majorité des cas, ell(> guéiil spontanément aussitôt que l'accoucbement a mis fin à la grossesse (pii lui a donné naissance; et quand on se raj)pelle la léiiacité de la néphrite albumineuse, (m a peine à comprendre cette disparition subite d'une maladie qui, en dehors de l'état puerpéral, a si souvent une terminaison funeste. D'un autre côté, pourtant, l'observation a démontré que, dans prescpie tous les cas où les feuuues ont succombé aux convulsior.s qui trop souvent viennent compliquer l'albuminurie, les reins ont présenté les caractères anatoiniques de la né|)briie albumineuse, caractères dont les degrés plus ou moins avancés semblaieîît concorder avec l'aiiciemieté de la maladie et l'abondance de l'albumine rendue par les malades. J'ai eu bien des fois l'occasion de constater ce fait, et, craignant de m;;l interpréter les altérati(ms((ue j'avais sous les yeux, j'ai presque U)ujours soumis les reins à l'exauien de M. flayer, c{ui y a reconnu le plus sou- \i",\l le deuxième degré, (pielquefois le troisième, une seule fois le quatrième. Pour le savant médecin de la (Charité, si les caractères anatomo-pathologiques étaient en général ceux du second degré de la maladie , cela tenait à son peu d'ancienneté, mais n'en modifiait en rien la natur<'. Elle n'en serait pas moins la consé([uence d'une hypérémie rénale (pi'il suppose pouvoir tenir, dans un bon nond)re de cas, à la compression que la tumeur utérine exercerait sur les veines rénales, et à l'obstacle au retour du sang veineux qui en résulterait. Si, dans les cas simples, elle disparait en général assez promptement après l'accouchement, c'est (|ue celui-ci fait probablement cesser aussi la congestion du rein ((u'entrelenaitla giossesse. On voit donc que la question est loin d'être résolue, et tandis (pie , |)our M. lilol , par exemple, l'albuminurie puerpérale est le plus souvent étrangère à la maladie de Brighl, M. Bach, de Strasbourg (Mémoire inédit couronné par l'Académie), croit pouvoir la raltaclifr seulement quelquefois à la néphrite albumineuse, et ."M. Imbert Goubeyre (Mémoire inédit couronné par r Vcadémie) cherche à démontrer qu'elle est toujours le symptôme de la maladie de Brighl. \e serait-il donc pas possible d'édaircir im |)eii celte question jusfpi'à |)résent si (»bscure.

Dans l'étal de santé, l'uiine ne contient pas d'albumine. Il en est de même chez la fenune bien porlaale pt lulanl l'élal juierpéral. L'albuminurie indique donc toujours un état palli()logi(pie dont elle est le symptôme; car tout lroid)le fonctionnel, passager ou durable, suppose mie altécalion nioincnlauée ou pro-

i)i:s MAi.Aim.s 1)1. i.\ ir.MMi: k.nckinti:. '291

loii^rt' dans les ortijaiics (•Iiait;t''s (racconiplir la fonclioii. IIocIicitIhm' quelles sont les causes de rallMuninurie. c'est reelierclier quelles soul les aireciions gil-uérales ou l<u-a!('S((iii p(Mi\eiil la produire. Mais |)onr ne pas s'é!*arer dansées reclierclies, il est très iniporlaill de déleriniuer /J //r/w/ (piels sont les or'^anes au\(piels est dt'Volu l'aceoniplisseinent de la sériélion uriuaiie. l,e rein est eonsidéré couune excItisivelJieiil cliargé de ee rôle ; aussi est-ce dans les lésions de cet organe qu'on a \onlu trouver l'explication matérielle de tous les troubles de la sécrétion. Or, comme l'a fait très judicieusement remarquer iM. Pidoux, la sécrétion urinaire n'est pas foui entière dans le rein, car elle existe avant que le rein soit formé. (Dans le licpiide aiianloïdien on a trouvé de l'acide urique et d'autres éléments de l'urine.) Le travail d'assimilation, si actif chez le fœtus, ne se comprend (pi'eD supposant en même tenqis im travail de désassimilation. Le sang qui arrive à l'organe est déjà chargé des éléments du liquide urinaire, éléments dont il doit se débarrasser eu le traversant, i-a fonction est déjà commencée dans tous h's points de l'organisme par ce mélange d'éléments iiétérogènes au liquide sanguin, mais c'est dans le rein qu'elle va se compléter en séparant tous ces éléments du sang qu'elle reinoit éjnu'é. M. Pidoux a donc raison de dire que la sécrétion urinaire est une fonction générale et locale tout à la fois : générale, parce qu'elle commence partout, et locale parce qu'elle se termine dans le rein. N'étudier que ce dernier organe quand ou veut en physiologie se faire mie idée de la fonction, c'est en négliger un élémeni imporiaiil ; de même, en pathologie, vouloir trouver toujours dans les altérations rénales la cause des troubles subis par la sécrétion urinaire, c'est laisser de côté une foule d'autres altérations qui peuvent avoir une influence analogue. Les éléments du sang, que charrie l'artère rénale sont, dans l'état de sauté, dans une proportion déterminée, et certains de ces éléments doivent être éliminés dans le rein. Or, il est facile de comprendre que si une altération dans la structure de cet organe peut modifier la quantité et la qualité des matières éliminées, une altération du liquide, telle, par exemple, que la diminution ou l'augmentation de ses parties solides ou liquides, jieut aussi avoir le même résultat. La dinicpie et l'examen cadavérique viennent d'ailleurs à chacpu' instant à l'appui de cette idée ; car si nous Inmvons quelquefois dans le rein une lésion matérielle à la(pielle nous rattachons l'albumimuie, bien souvent nous sommes forcés de la reconnaître dans certaines maladies générales, telles qiu* la scarlatine, la fièvre tyiihoïde, le choléra, etc. Or, l'affection rénale manque ici bien souvent. Dans la maladie de Bright elle-même, ou du moins dans certains cas où l'on axait constaté pendant la vie la présence de l'albumine dans l'urine et tous les autres symptômes de la néphrite granuleuse, l'autopsie faite avec le plus grand soin ne lit voir aucune altération rénale Korget de Strasbourg,. Enfin, Kennedy a trouvé les reins ))arfaitemenl sains dans plusieurs cas d'hydropisies scarlatineuses avec albuminurie. Kaut-il donc en conclure (pi'il n'y avait pas alors maladie de Bright? Non. certes, la maladie existait; seulement, l'altération pathologi([ue était tout entière dans les liquides.

Il est donc parfaitement (lémoulré que l'albuminurie a\ec ou sans anasarque est quehpiefois le symptôme d'uce altération des li(piides. Kh bien! pourquoi

292 sicoNhi: PAnTii;.

n'en scrail-il pns do inriiic pendant la 2;r()ssesso? hlsl-cc (pic le saut!, ollVc alors sa composition normale? \ 'avons-nous pas constaté une diminution très nolahlp des <i;lol)ules, de l'alhumine, et une augmeutation uotahie de l'eau? En rapprochant de la composition du sang pendant la grossesse celle que MM. Andral et Bcctiuerel ont lrou\ée dans la néphrite aihumineuse, il est difïiciledene pas être frappé de l'analogie; car ces messieurs ont constaté daus cette deruière uialadie un abaissement uotablc du chiflVe des globules et de la proportiou d'albuuiine.

Ajoutons eiiliu ((ue , (rai)rès (Ihristisou, beaucoup d'auteurs ont cru retrouver dans le sang des indivitius all'ectés de la maladie de Briglit une quanlité considérable d'urée. Peu de recherches ont été faites sur le sang des femmes enceintes allnuuiniu"i(pu's: cependant, deux cas consignés dans le Journal de Bravn, et recueillis à la clinique d'accouchements de Menue, semblent démontrer que l'urée était aussi en excès dans le sang de deux femmes albuminuricjues mortes d'éclampsie (Bach, lue. cit.).

Celte altération des liquides bien constatée , il est impossible, comme nous l'avons dit plus liant, de nier son influence sur les qualités et la quantité des produits de la sécrétion urinaire; seulement, cette influence sera en rapport avec la durée et le degré de l'altération. A un faible degré, celte influence sera à peu près nulle; plus prolongée ou plus intense, elle altérera davantage la fonction, et manifestera son existence par l'albuminurie, l'anasarque. Tout cela pourra exister sans lésion oppréciabU: dans les reins; mais connue l'a fait remarquer M. Pidoux, la fonction est une, l'appareil est un, et s'il est affecté primitivement dans sa fonction, il le sera simultanément dans la vie de toutes les parties : leurs altérations physiques ou visibles pourront a|)paraître successivement , et Ja néphrite se déclarer.

Cette succession dans la auuxhe des phénomènes iiathologiques me paraît jetei' une vive lumière sur l'étiologie et la nature de l'aliîuminurie puerpérale , et concilier des opinions et des faits en apparence contradictoires. On va certainement trop loin eu disant (jue toute albuminurie est liée pendant la grossesse à tme néphrite granuleuse; on exagère aussi dans le camp opposé, quand on soutient qu'il n'existe que très rarement un rapport entre l'urine albumineuse et la maladie décrite par Brighl. Pour étie vrai, à notre a^is, il faut dire: la grossesse produit le plus souvent une ujodification notable dans la proportion relative des éléments du sang, modification qui consiste surtout dans une diminution des ))riuciprs solides. Cette altération des liquides constitue une prédisposition fâcheuse: pour peu (pie celle-ci soi! iaxorisée |)ar une nutrition insufTisanle, la misère, les privations dans une saison froide et humide, les chagrins, elle peut augmenter et (l(;\enir la cause première d'une all'ection d'abord générale, qui n'est pas toujours la même. Dans un cas, en eil'el, c'est sur les globules que porte la diminution, 1 1 |)ro|)orîion d'albumine uétaiit (jue peu modifiée, et l'on voit se manifester la chlor()se et le coitége de s\i!i;)l(')uies (|ui habituellement l'accompagne; dans raiilrc, les globules ne decendent (pie peu au-dessous de leur chilVre normal, celui de l'albumine diminuant d'une manière très sensible, et apparaissent anssiicM ralbiiniiiuiiie , lanasanpie , l(»us les s\inpl(Mnes enfin

in> MM.ADii.s 1)1 I \ ii\i\ii. i;\( i;i.N 1 1:. *ii)o

d'diu' iiiiiladie jj;i'iu''iak', (|ui plus laid \iinl se lot aliscr dans le rein, fl \ produit la nôpiuitc <j;ianul(Mis(\ lui uu mot, de iiiiMiuMpic pciidaut la t^rosscssc, il existe, à noire axis, une tendaïue à la diuiinutiou des globules el à la chlorose, il existe aussi une lendanee lâcheuse à la désalhuniinisaliou du sang et à la maladie de Bright. C;'est pour cela (pie ralhuniiniirie est si couninuie pendant la gestation, surtout dans les classes inférieures, (pie M. Blol a pu l'ohserxer (piaranle el une fois sur deux cent cinq femmes examini-es à l'iK^pital de la Maternih'', tandis (ju'on la rencontre ass(V rarement dans la praii(pie civile.

J.a dt^'salbuminisation du sang est donc le fait primitif, et il existe, toutes les analyses tendent à le prouver, pendant la grossesse. C'est pres([ue l'état pliysiologique de la femme enceinte; mais que cet ("-tal s'exagc're, et il devient peu à peu pathologique.

L'erreur de >I. Biotest de voir toute la maladie de Bright dans ralt(!*ration r(['nale, et rien en dehors de celle-ci. La néphrite granuleuse n'est pourtant qu'une des manifestations anatomiqnes de la maladie, et cette manifestation peut manquer complètement, alors (pie l'albuminurie et tous les autres sympt(")mes existent. ()uand il insiste tant sur les faits d'albuminurie puerpérale sans altération rénale. ])our prouver ([ue la pré'sence de lalbumine n'est que très rarement la conséquence de la maladie de Bright, il ne prouve absolument rien, puisqu'il négUge le terme le plus important de la question, à savoir : l'altération générale du li([uide. Mera-t-on absolument la lièvre typhoïde, dit M. Imbert Goubeyre, parce qu'à l'autopsie manciuera l'éruption intestinale? ^'a-t-on pas décrit des variaUv sine variolis , et l'empoisonnement auquel succombent certains malades qui olfrent tous les symptômes généraux de l'angine couenneuse a-t-il toujours besoin, pour être admis, de la fausse membrane pharyngienne?

Cette altération générale peut seule produire le passage de l'albumine; mais quand elle est très peu prononcée et insufTisante à causer elle-même l'albuminurie, elle peut être aidée dans son action par les congestions actives ou passi\es dont le rein peut être le siège pendant la grossesse , et surtout pendant l'accouchement. Ces simples hypèrèiuies rénales, rpi'on constate si souvent h l'autopsie, et qui sont en rc'alité le premier degré de la néphrite granuleu.se, ne |)araissent pas tenir à une autre cause. Ainsi s'cxpli(iueraicnt l'inlluence si prononcée de la priiuiparité dans la production de l'albuminurie (la résistance des parois abdominales augmente beaucoup la pression sujiportée par les parties placées en arrière de l'utérus), et la rapidité avec laquelle souvent l'albumine disparaît après l'accouchement.

Voyons maintenant les symplctmes auxquels l'albuminurie peut donner lieu.

Nous disions dans la dernière édition de cet ouvrage que l'albumimuie puerpérale ne donnait pas lieu en général aux symptômes qui accompagnent la maladie de Bright. Cela est vrai pour les cas légers, qui sont heureusement les plus communs; mais la .science a marché, et loa recherches modernes ont prouvé qu'un certain nombre d'alfections de la feimne enceinte, dont la nature et la cause nous étaient com|)létement inconnues, coïncident avec l'albuminurie, ci tn-s probablement sont connue elle la const^pience de la désallnuiiinisation e\a;5érée

294 SECONDK l'AiniK.

du saii^. (i'csl ainsi (|iu' dans pi'.isit'urs cas (l'aiiiamoscs siiinciiiics lUMidaiil la j^rossi'ssf, >1M. Simpson, ImiIktI (ioiilxnrc, cl d'aulrcs onl conslalt'' la pirscnco (le ralbuininc dans les urines, il en a élé de même dans quelques cas de céplialal^ie opiniâtre, de douleurs lombaires ou pleurotlyniques, de paralysies (hémiplégie ou paraplégie) (Uoherl Jolnis, Simpson, Imherl Goubeyre), de contractures, d'iiémorrliagies ^Hlol), elc.

Or, il est bien important de remarquer, avec M. hnberl (ioubeyre, (pie lous ces phénomènes se relrou\ent dans la symplomalologie de la maladie de Brighl, ce qui conlirme le rapprochement que nous a\ons lail.

Les symptômes que nous venons de rappeler, et auxquels nous aurions di\ ajouter les c()n\ulsions éclampli([ues, si nous ne devions en iraitci- longuemeni plus lard, soni heureusemenl assez rares, et. ue se monirenl guère qu'à iui(> période avancée de la maladie. Mais il en est un beaucoup plus IVéqueni, c'est l'inliltration générale ou anasar([uc, cpi'il faut bien distinguer de l'œdème des membres inférieurs, (lelui-ci résulte, en elVet, uniquement de la gène mécanique apportée par la tumeur utérine à la circulation veineuse abdominale.

L'inliltration générale n'accompagne pas aussi constamment l'albuminurie que je l'avais cru. Pour liNcr sa fréquence relative, il ne faut |)as examine)- seulemenl l'urine des femmes inliltrées, comme je le faisais autrefois , mais voir avec soin l'urine de toutes les femmes enceintes en général, connue l'a fait M. Blot. Il est facile alors de se convaincre cjue, parmi les albuminuriques, un grand noiubre n'offrent aucune trace d'redème. Al. Rlol, nous l'avons déjà dit, en a trouvé 23 sur /jl.

il n'est pas inutile d(> faire remarquer (|ue cette absence d'iufdtratioii se remarque souvent aussi dans la maladie de Brighl ordinaire. D'après un relevé d'ob.ser\ allons avec autopsie empruntées à divers auteius, Krerich a trouvé que, sur 220 cas de maladie de Bright, 175 s'accompagnaient d'œdèmeet ^i5 n'en présentaient pas.

Marche, durée, terminaison. — Il est fort difficile, pour ne pas dire impossible, de préciser l'époque à la(pielle commence l'albumiiunie; il faudrait, pour cela, exanuner (|uoticheunemenl l'urine d'un grand nombre de femmes pendant toute la dmée de la grossesse. En généial, on ne l'a, Jus(ju'à présent, observée que pendant les derniers mois, dépendant M. Bach, de Strasbourg, dit l'avoir observée à six semaines chez une personne très nerveuse, .le l'ai vue à quatre mois chez une primipare très infiltrée , ([ui accoucha à six mois d'un eniani mort-né, et qui dix-huit mois a])rès donnait encore une urine légèrement albuminense, bien que toute inliltration ait disparu depuis six mois. M. Cahen, dans sa thèse, cite trois obsei\alions recueillies au cinquième et sixième mois, et M. Bach deux autres. Peul-èlre que maintenant (pu* l'atlentiou est fixée sur ce point, ces faits se nudtiplieront davantage; mais jusqu'à présent les faits oJwervés se rapportent pres(iue lous à la dernière période. Parfois enfin elle ne se montre «lu'au moment de raccouchî-menl, sous l'iiinuence des elforls du travail, elforts très propres à congestionner les reins.

iJne fois commencée, l'albuminurie oliVe dans sa marche de grandes variétés:

i>i:s MAi.Ai>ii;s Di; i.v i-kmmi; iaciimi:. 295

(aiilôl elle pcisisic sans inlcniiption jiis((irau inomcnl ih\ lra\iiil, cl anp;m«'nl<> pendant sa durée; tantôt elle olîre des oscillations nonihiciiscs dans la (|iianlil('', et cesse niènif conipKMenient |)end;uit ([ucUjues jours pour rcpaïaîlic cl cesser encore à desinicrxallcs 1res dilléreuis.

Quand elle a commencé pendaul le Iravail 0!i pt-u de lemps a\ant, elle disparaît sou\enl peu d'heures ou |)cu de jours après raccouclicinciil ; mais il résulte des faits réunis par Al. Imherl Couheyre (pic cetle prompte disparition n'est pas aussi fréquente (pie je ra\ais pensé et (pie ledit M. Blot. S'il esl des cas, dit M. Imhert Goubeyre (Mémoire cité), dans les((uels l'albumine disparail rapidement, il en esl (piekpies-ims dans les(|uels elle persiste et passe à la maladie de lJri;^lil cIuoni(pie et ((udirmée. D'un tableau ])roduit par cel auteur il résulte (pie, sur 65 cas d'albuminurie puerpérale, non complitpiés d'édampsle , 21 sont mortes pendant la grossesse et les suites de couches, 6 du troisième au (piatorzième mois après l'accouchement : f) cas sont passés à l'état chroni(iue, et ont pu être constatés deux, huit, dix, cpiatorze mois et sept ans après l'accouchement.

.l'ai cité tout à riieurc un cas dans hnpiel l'albumine existait encore dix-huit mois après la délivrance.

Ces Aariations me paraissent tenir au degré plus ou moins prononcé de la maladie. Onand l'altération des licfiiides est peu prononcée , (piand surtout elle date depuis peu de temps et (pTelIc s'est produite à la fin de la pirossesse ou seulenîent pendant le travail, (|uand enfin la congestion acli\e ou jwssive des reins produite parla gène de la circulation veineuse a contribué, p(jur ime certaine part, à la production de ralbtimiiuirie, on comprend (pi'après l'accouchement une des causes cessant, l'autre soit insufTisante à entretenir le trouille fonctionnel. "Mais lors(jue l'altération est peu prononcée , et surtout (pt'elle date du milieu ou de la première moitié de la grossesse , elle peut alors continuer longtemps après l'accouchement. La néphrite granuleuse existe souvent dans ces derniers cas; mais je suis très disposé à croire (juc (pielquefois l'allérafion (hi rein est nulle ou au moins très légère, malgré la persistance de ralbumimnic.

l/albiiminurie a-l-elle une iniluence sur la marciie de la gr()ss(^sse , sur la vie et le développement du fœtus? Suivant >J. Jilot, elle n'en aurait aucune; suivant MM. (lalien. Rayer et quelques autres, son iniluence serait des plus fâcheuses.

Je crois encore l'opinion de M. Hlot très exacte pour les cas k'-gers. (pu s(miI, ']() le répète, les plus connnuns; elle ne me parait pas fondée pour ceux dans lesquels elle se complique d'anasarque , et où elle survient avant la seconde moitié de la gestation. .le suis très disposé à la considérer alors comme une cause fré(|ucute d'avortement , d'accouchement prématuré et de mort du fœtus.

"Sous avons déjà signalé, après M. Simpson et autres, la fréquence de l'albuminurie dans une foule d'affections puerpérales, M. Blol la considère comme une cause d'hémorihagie. (;"esl donc, au point de vue du pronostic, un phénomène qui doit toujours inspirer de \ ives iiupiiétudes. domine signe diagnostique, il est certainement destiné à éclaircir la nature et i'étiologic d'une foule d'affections jus([u'ici bien (hflicilcsàexj)li(pier : aussi, dans les cas obscurs, est-il indis-

•J!K> M-coNDi; l'AUiii:.

|H'nsal)l(' iuijotiid'liiii (IVvamiiicr a\cc soin l'urine (Irs fciniiu's L'iicoinlcs, même alors (ju'il n'cvistc pas d'iiyclropisic. l'eul-ètro parviendra-t-on à reconnaître ((Mc rallniminnric est le point cenlral vers lequel viennent converger une foule (le maladies diverses, et ces recherches [lourront éclairer leur Ihérapeutique encore si obscure.

Dans la maladie de Jiright, l'urine présenle encore d'antres altérations que son mélanine a\ec une certaine quantité d'albumine. Ainsi, quand à une certaine péiiode de la maladie on l'evamine au microscope, on y trouve des corpuscules iiuupieu.v, des lamelles d'épithélium provenant de la vessie, des uretères et du bassinet, plus des produits déforme allongée, cylindrique, formés de fibrine amorphe, au milieu descjuels on dislingue des globules sanguins isolés ou disposés en groupes. Jls oui été nommés cylindres (ibrineuv, et ont été considérés par Frerich comme des signes ])athognomoniques de la njaladie de Bright.

lùiliu on a conslalé dans ce même li(piide mie diminution considérable dans la proportion de Turée.

D'après quelques auleuis , les mêmes particularités se présenteraient dans l'urine des fennnes enceintes albuminuri(jnes ; suivant d'autres, an contraire, la présence des cylindres librineuv serait assez rare dans ce dernier cas, et M. Blot a tout récenmient examiné l'urine de trois éclamptiques sans les y rencontrer.

.le ne suis pas en mesure de me prononcer sur ce point. Mais il me paraît très probable que cette différence dans les résultats tient uniquement à ce que, dans le premier cas, les reins étaient malades, tandis que, dans le second, l'albumimuie peu ancienne était liée seulement à une altération générale des li<[uides.

Si nous sonunes parvenus à faire comprendre que l'albuminurie puerpérale a sa cause principale dans une altération du sang, et que cette altération consiste princij)alement dans une diminution de ses éléments solides, nous n'aurons pas besoin d'insister beaucoup sur les avantages d'une médication réparatrice. A moins qu'il n'existe des symptômes bien év idents de pléthore générale ou de congestion rénale , la saignée sera plus nuisible ([u'utile dans une maladie où l'appauvrissement de l'économie est si grand, et la médication tonique est celle (lu'il faudra tout d'abord employer. Une bonne nourriture animale, aidée de la pré|)arati()n ferrugineuse, (pii sera plus facilement supportée par la malade, doit être évidemment la base du liaitement. On y joindra utilement les préparations de quinquina et antres amers.

A oici le procédé le |)!us simple poiu- cousialer ralbumiiie. Après avoir extrait l'urine par le caihétérisme, on la verse dans un lube et on la soumet h l'tUtion de la chaleur. Dès ([u'il couunence à entrer en ébullition, le liquide se trouble et laisse |)ré(ipiler |)ar le refroidissement un coagiilinn (loconneuv d'alijinnine. M l'on traite mie autre (juantilé de la même urine par l'acide azoli(pie, le même précipité es: (tl<!enu, prêcipilê (jui n'es' |)as solunle dans un excès d'acide, comme ceux (pie douniMit li's urines chaigêes d'un" grande (juantilé d'urale. ■ Pour éviter la confusion ([in- ponrraii produire le m''la'ige à l'urine des écon-

i)i> M\i.\i)ii;s 1)1. i.\ i-i;mmi. k.ncei.nii;. '297

loriK'iils \;i,i;iii;ni\, il l'aiil lonjoiirs a\(>ir la pivcaiitioii d'cvlraiit' riiiinc avec la sonde.

Il est égalcim-ul lies iinporlaiil, a\aiit de Irailcr riiiiiic par la (lialcur, de voir si elle est acide on akaliiie. On sait, en ellVl, que riiiinc alcaline Iraitée par la clialeiir ne pré(i|)ile |)as rall)iiniine. Knlin l'emploi de l'acide nilii([ne eoniiiie réactif peni donner un précipité d'acide uri(jne et d'orale d'annuoniaque, mais cenx-ci sont dissons par un excès d'acide, il fani d'ailleurs \erser l'acide goutte à goutte.

55 h. - Leucorrliée.

JNous nous conteiiterous de dire quelques mots de la leucorrhée très abondante dont les femmes sont très souvent alfectées pendant la grossesse. Ces écoulements blancs, <piek[uefois jaune verdàtre, se montrent le [)lus habituellement dans la seconde moitié de la grossesse, mais j'ai \u quelques personnes en être alïectées dès les premiers mois. Ils coïncident en général avec le (lé\elo|)pemenl de nombreuses granulations que nous avons dit tapisser quelquefois la mu- <|ueuse vaginale, et constituent ce qu'on a décrit dans ces dernières aimées sous le nom de vaginite gruyndeuse. (hiand ils sont très abondants, l'examen fait h l'aide du spéculum démontre assez .souvent l'existence d'ulcérations nombreuses sur le col utérin, ulcérations sur lesquelles nous aurons occasion de revenir, ,1e suis convaincu que ces granulations \aginales et ces ulcérations du col n'olîrent presque jamais, pendant la gestation, la gravité qu'elles ont paru avoir dans quelques autres conditions, car elles disparaissent habituellement avec la grossesse pendant laquelle elles se sont développées.

Toutefois l'abondance de l'écoulement peut réagir sur les fonctions de l'estomac, et j'ai vu plusieurs malades chez lesquelles des symptômes de gastralgie étaient manifestement liés à l'écoulement, car ils augmentaient ou diminuaient suivant que celui-ci était plus ou moins abondant.

Ces leucorrhées produisent souvent aussi une irritation vive, une chaleur acre, ime cuisson parfois très insupportable à la partie inférieure du vagin et aux parties génitales extérieures. De petites vésicules se développent en très grand nombre sur la face interne des grandes et des petites lèvres : frottant sans cesse les unes contre les autres, elles Unissent par s'excorier, et rendent la marche très pénible.

Les bains souvent répétés, les lotions et les injections d'eau froide, avec addition dans chaque litre d'une cuillerée à bouche de sous-acétate de i)lond)li(iuide, renou\ elées trois, quatre et cinq fois le jour, suivant l'acuité des douleurs, sont les meilleurs moyens à employer. On se trouvera bien aussi d'isoler les parties et de placer un linge (in entre les lèvres pour éviter leur frottement pendant la marche. Je n'ai pas besoin de dire que l'introduction de la caimle dans le vagin nécessite, pendant la grossesse, une attention toute spéciale, (pi'il y aurait imprudence à la pousser trop a^alU.

On pourra bien ainsi calmer les douleius, mais il est inlininieul [irobable (pie

298 SECOND!' PVIVIIi:.

les granulations persisteront, cl ((u'on ne fora pas ci'ssor (Miiicrcmciil l'écoiileiiuMii : il (liiiT, on gonôral, jus(prà la lin de la grossosso, cpioi ((ue l'on fasse; cl, dans la grande majorité des cas, cosse seuloinoni après raccoiichenient.

§ 5. — Ilydropisios Un tissii ceiiiilniiT.

Une indisposition assez fréquente, qui se lie assez souvent avec ce que les accoucheurs appellent la pléthore, dont elle serait même, suivant Chaussier, luie variété (pléthore séreuse), c'est l'infiltration séreuse du tissu cellulaire. Cotte infiltration débute par les pieds, puis elle s'étend jusqu'aux jambes, aux misses et aux parties génitales, et (luelquefois, s'éUnanl au-dossus des ;nembres abdominaux, envahit le tronc, la face, les membres supérieurs, et s'accompagne même d'épanchenu-nt dans les grandes cavités séreuses.

Coshydropisios, sur lesquelles MM. De\illiers et Regnauld ont pul)lié un mémoire intéressant, on été divisées par eux en : \" œdèmes simples; 2" «edèmes avec alîection des organes centraux de la respiration et de la circulation ; :>" œdèmes avec albuminurie.

Les œdèmes qui tiennent à des lésions des organes de la circulation s'augmentent en général pendant la grossesse; mais cette augmentation tient surtout à l'influence fâcheuse que la gestation exerce sur les lésions organiques, et nous n'a> ous pas à en parler. Quant aux deux autres espèces , nous croyons , pour éviter des répétitions, devoir les ranger dans une mèn)e description; car si elles ont quelques caractères spéciaux sur lescpiels nous aurons à insister, elles se ressemblent en un grand nombre de poijits.

Les rau.<ies des infiltrations séreuses qui surviennent pendant la grossesse jieuv eut être div isées en causes générales et en causes locales. Au premier rang des causes générales, nous devons placer la diminutioji du chiffre de l'albumine, diminution constatée par tous les observateurs dans le sang des femmes enceintes : suivant M. Andral, en effet, cette altération particulière du sang est la seule (pu entraîne nécessairement h sa suite i'hulropisie. Celle-ci est d'autant plus marquée, (pu* l'altération étaii plus considérable, et alors elle se cou)plique souvent d'albuminurie. L'hydroémie, ou pléthore séreuse, qui, d\e/. certaines chlorotiques, produit aussi les œdèmes, [>eut a\oir encore, pendant la grossesse, les mêmes résuliats, et contribuer pour sa part à la production des infiltrations séreuses. Quand ces modifications générales de l'organisme sont peu considérables, elles sont le plus sou>eiU insuffisanles à la production de l'œdème, si le (iéveloppomenl de la malrice ne venait y joindre son action toute locale.

(.a pression (pie la fumeur utérine exerce sur les pari ies voisines dès les premiers temps de la grossesse, la gène qu'elle doil déterminer dans les fonctions des organes centraux de la circulation el de la respiration à une époque très avancf'e, alors (pie, s'élevaiU jus(pie dans la région épigastrique, elle refoul(> forleuieut le diaphragme, et diminue ainsi la cavilé tlioracique, font assez comprendre, eu effet, pourquoi l'oHlèmo conunence d'abord par les extrémités in-

l)i:S M\l.\l)li;S l)K l..\ llvMMK K.NCKIMi;. 29!)

iV'ricmi'S, cl p(iiii(|ii()i il ne s'rlî'M' en î^riit'-iiil (|U(' iM'aiicoiip plus laid au Iroin cl au\ incnihrcs ilioiariqucs.

M(uc/ic et si/iiij>làiiics. — (l'osl en gcncral dans les Irois tleiiiicrs iiiuis de la içrosscssc que ['(rdèinc coninience à se manifester, surtout lorsqu'il parait èlro simpjcinenl le n'sullal d'une gène niéianique de la circulation. Mais lois(|n'il tient à ui\i' des causes générales cilées plus haut, il peut conuui'uccr a\ec la grossesse, ou dès les Iroisiènie cl quatrième mois, loutefois, coinnie l'In- (InuMiiie, la diminution de l'alhuiuine du sang et l'albuminurie sont |)lus souvent observées dans la seconde moitié de la grossesse, on ccmçoil (|ue l'Iudropisie à la(|uelle elles donnent lieu soit aussi plus fré(piente vers les seniirnie. Imilième ou neuvième mois.

L'u'dème de la grossesse allecle généralement, une marche leiile ei chro niipie ; (jucUiuelois pourtant il a pris en (pu'hines semaines un giand accroissc- *ment. (Uioi (ju'il ensoil, il débute le plus ordinairement par les extrémités inférieures, occupant tantôt une d'entre elles, tantôt les deux. D'abord il es! borné aux pieds el au pourtour des malléoles; quekjuefois même il ne s'étend pas plus loin que la partie inférieure des jambes; mais assez souv(>nt il gagne les genoux, les cuisses, les parties génitales externes. Parfois il envahit les tégnmenlsde la partie inférieure du ticmc, et dans quelques cas rares enlin, ((ui le |>lus souvent coïncident avec l'albuminurie, il s'élève jusqu'à la face et aux mains.

Dans les premiers temps, alors qu'il n'occupe que la partie inférieure des jambes, il disparaît pendant le repos horizontal de la nuit, et n'est bien marqué (pi'à la fin de la journée. Mais quand la maladie est plus avancée, il persiste, quelle que soit la position prise par la malade; et si la position horizontale .semble diminuer renllure des jambes, c'est que l'inliltration s'est déplacée en partie el a gagné la partie inférieure du tronc.

Quant à la quantité de la sérosité inliltrée, elle varie beaucoup, depuis un léger empâtement jus(|u'à ce gontlemenl énorme qui rend la station et la marche impossibles. Dans ce dernier cas, les parties affectées sont en général le siège de douleurs, de fourmillements, de picotements, parfois d'un sentiment de brûlure, de tension très pénible.

Il est très rare que l'œdème disparaisse avant l'accouchement: il augmente en général, au contraiie, juscju'au terme de la grossesse. Toutefois, ainsi (pie l'ont fait remarquer MM. Devilliersel Uegnauld, il subit quelquefois de singulièr<>s oscillations. Ainsi il peut dis])araître couqilétement pour ne plus se reproduire ou reparaître un |)eu plus tard; on le voit se déplacer el abandonner un membre pour se porter sur l'autre qu'il n'avait d'abord que faiblement affecté. Ces oscillations doivent sans doute être expli(|uècs par l'influence des causes mécaniques dont l'action varie ou cesse suivant les changemenis de situai icm (|ue présente l'utérus ( Devilliers et lleguauld) ; mais certainement elles peux eut tenir aussi aux variidions ((lie peut pié.senter l'albuminurie, (|ui peut èlre suspendue pendant ({ueUpies instants pour reparaître ensuite, ainsi (jne j'en ai observé un exemple après l'accouchement.

;iOO siicoNDK l'Mnii;.

Tcniiiiiiiisuiis. — Quelle (jireii soil la cause, rijydropisie des teinuies enceintes (lisj)araît en fi;énéral assez raj)i(lenient après Taccouchenient; et chez les malades albuniinuriques, la sécrétion d'albumine cesse sou\enl avec la même rapidité.

Pronostic. — Considérée isolément et en dehors des complications si fré- (pientes qu'elle entraîne à sa suite, ce ne serait qu'une indisposition plus ou moins pénible ; mais poiu* se faire une idée exacte du pronostic, il est important de se rappeler qu'au dircî de (pielques auteurs, r<edème paraît favoriser l'avortement et l'accouchement prématuré; qu'il est jnesque toujours lié à l'étiolou;ie de l'édampsie, souvent au développement des liè\res puerpérales; que parfois enlin, après l'accouchement, la disparition du liquide infiltré a été suivie d'une congestion séreuse vers les centres nerveux ou les organes respiratoires, terminée sou\ent par la mort. Les faits rapportés |»ar .M. Lasserre ne me palaisseut laisser aucun doute sur la vérité de cette dernièie proposition. Il est' important de se rappeler surtout que ces complications si graves, quoique possibles, à la suite de l'fedème simjile, ont été plus spécialement observées chez les infiltrées albuminuriques, et que, par conséquent, la présence de l'albumine dans l'urine ajoute beaucoup à la gravité du pronostic. C'est dire assez l'intérêt (pi'oiïre alors l'examen de l'urine.

Le tniitement de l'hydropisie des fenunes enceintes doit être (Urigé dans le double but de faire cesser la cause oiganique sous l'influeuce de laquelle se produit si souxcnt l'ccdème, et de faciliter la résorption des liquides épanchés. L'emploi des ferrugineux et d'un régime tonique me paraît devoir être avant tout conseillé dans une malathe si souvent liée à l'hydroémie. La présence d'une (juantité notable d'albumine, en la supposant même duc à une néphrite, n'est pas de nature h contre-indiquer ce traitement. Les antiphlogistiques conseillés par quelques auteurs me semblent devoir être ici plus nuisibles qu'utiles; et à moins cfue la malade n'éprouve des douleurs lombaires très vives ou qu'à l'inliltration générale ne se joignent de la dyspnée, des palpitations ou des étourdissements \iolents, et surtout des phénomènes évidents de congestion utérine qui pourraient faire craindre un avortement, je crois devoir proscrire la saignée. Encore, dans ces derniers cas, l'emploierai-je moins à titre d'antiphlogistique (pi'à titre de révulsif, de calmant momentané, et n'en coutiiuierai-je pas moins l'usage des ferrugineux.

Comme propres à facihler la résorption des liquides infiltrés , il faut noter les laxatifs doux, les diuréti(iues, l'emploi des bains de vapeur si la malade les supporte sans menace de congestion cérébrale, les frictions sèches.

Si la distension et le volume des membres inférieurs sont tellement prononcés que la marche soil impossible, et (pie les femmes en soulîrent cruellement, si les parties génitales sont énormément gonllées, on peut faciliter leur dégorgement en pratiquant quekpies petites incisions, ou au moins un certain nombre de mouchetures avec la lancette ou a\ec une aiguille, .le me suis très bien lrou\é, dans plusieius cas. de lapplicalion conlinuée, ])endant |)lusieurs jours, de compresses imbibées d'eau froide et souvent renou\<'lées. Leyrel conseille

DIS \i\i.\i)ii;s i)|-. i.\ l'KMMi: l'NciiMi:. 301

l'appliralion de M'-sicaloiics ciilrc la cuisse cl la ;j;iaii(lc Icmc, aidcc de Icj^crcs iiiouclicliiics aii\ pieds; mais raction des xcsicaloircs sur un iiieinhic forleincnt (l'démalié a parfois des iiic(Mi\éiii(nils séiiciix, et je crois priideiil de s'«Ml abstenir.

S 6. — De riijiliopisio ascilc.

Xoiis avons déjà dit que l'hydropisie n'était pas toujours bornée au tissu ccl- Inlairo sous-cutané, et qu'il pouvait se l'aire pendant la grossesse des accumulations plus ou moins considéiahles de sérosité dans les jurandes ca\ités. Dans l'intérieur du ventre, le siège de l'épanclienient séreux peut varier: ainsi le licpiide peu! s'accunniler dans l'intérieur de l'amnios et constituer l'Iiulropisie amniotiqiu'; entre les meud)ranes de l'œuf et la face interne des parois de la matrice, où se trouve celui (|ui constitue l'hydrorrhée ; enlin, il se fait |)arrois dans la cavité péritonéale une véritable hydropisie ascite.

(lliacune de ces formes de l'hydropisie peut exister séparémeni , ou deux d'entre elles peuvent se trouver réunies chez la même femme, connue cela arrive souvent pour l'ascite et l'indramnios. Xous nous occuperons d'alwrd de l'hydropisie ascite.

(l'est cfuelquefois dans la première moitié de la grossesse, et le plus ordinairement vers le cin([uième ou le sixième mois, rarement plus tard , que conmiencent à se manifester les premiers symptômes de l'ascite. Lorsque l'accumulatiou du liquide dans le péritoine a conniiencé de très bonne heure , les progrès de la malacUe sont quekiuefois si rapides, qu'au cinquième mois le volume de l'abdomen est beaucoup plus considérable qu'au terme ordinaire de la gestation , et (pie, l'inhltration des membres inférieurs étant en général en lapport avec l'épanchement abdominal, les malades sont dans l'impossibilité de marcher et de vaquer à leure occupations.

Bientôt l'ascite fait dos progrès de plus en plus rapides : la face est bouffie et livide; les parois abdominales, très épaissies par l'inhltration , ajoutent encore au volume du ventre ; la peau qui les recouvre, quoique tendue et luisante, oiïre parfois un aspect tuberculeux, comme dans l'éléphantiasis. L'ombilic forme habituellement une tumeur lisse, arrondie, translucide, ayant la forme et le volume d'un œuf de poule. A la base de cette tumeur, on peut sentir l'anneau ombilical assez fortement élargi pour n'y produire aucun rétrécissement circulaire.

Les grandes lèvres, participant à rinliltration générale, sont énormément tuméliées, et sont le siège d'une irritation douloureuse, résultant de leur froissement continuel et du passiige de l'urine.

La peau des membres inférieurs est tellement tendue, qu'elle menace , pour ainsi dire, de se crevasser sur |)lusieurs points; et cette tension excessive détermine des douleurs très vives.

L'accumulalioiî toujours croissante du licjuide péritonéal ne tarde pas à rendre très diOicik; l'accomplissement régulier des fonctions thoraciques; la d\spnée est extrême, la respiration très courte, silllante et très douloun-nse : la malade

302 sr.(;().M)K pahiik.

l'sl <)l)lis<^'c (le rcsicr ibsiso niiil cl jour, et, )iialp;iT (('Ile position, I'IumikiIosc est tclloniciil inromplMc , (lu'ii rlKUjiic instant {'Ile scmhh' menacée de siiirocation, et ('•pioiivc (les sviRopcs |)liis ou moins rouiplùtcs. L lu; insoninio pres([u<' coiitinucllc , unt' téplialalgic intense, une soif des plus vives , du (lét;;oril poiu- les ali nients, viennent encore agg^a^e^ cet état d'angoisse.

Kn percutant le ventre, on constate facilement une grande ({uanlité d'eau épanchée daus sa ca\ilé; seulement la succussion du liquide n'est pas égale partout. .SuiAanl la i-eniitrque de Scarpa, elle es! faible ou nulle dans l'hypngaslre et '«ers les flancs, manifeste vers les hypochondres, très prononcée, et pour ainsi dire à (leur de peau, dans l'hypochondre gauche, près du bord des cartilages des fausses côtes.

I, 'énorme distension des parois du ventre empêche souvent de sentir l'utérus et de déterminer d'ime manière ])récis(;.la hauteiu' h laquelle il s'élève. Les mon\enu'nls de l'enfant, en général très obscurs, sont pourtant encore perçus pai- la femme.

l.e p!()n{)stic de l'ascite comphquant la grossesse est d'autant plus grave ([u'elle débute à une époque plus éloignée du terme de la gestation. Lorsqu'elle se manifeste seulement dans le dernier mois, il y a tout lieu d'espérer que, malgré ses progrès rapides, l'accoucliemont y mettra un ternie avant que la gravité des accidents compromette sérierisement la vie de la mère, et que, comme dans l'observation de M. Prestat, le peu d'ancienneté de l'épancheraent en rendra la résorption facile après la délivrance. Mais lorsque l'ascite débute dans la première moitié de la grossesse, il y a tout lieu de craindre, pour peu que sa marche soit rapide, ((u'elle nécessite la paracentèse longtemps avant le neuvième mois. Inutile d'ajouter sans doute (pie le pronostic sera beaucoup plus grave encore, si, comme cela arrive malheureusement très souvent, l'ascite coïncide avec l'hydropisie de l'amnios. Si par bonheur, dit Scarpa, il n'y a pas li\<lropisie utérine, la grossesse peut, après la paracentèse, continuel- heureusement ses périodes ordinaires; mais, dans le cas contraire, il arrive presque toujours, aj)rès l'opération, que la matrice, excitée par consensus, se contracte, et (pie l'accouchement a lieu.

Tniifciiifiit. — Les saignées générales, les purgatifs et les diurétiques, emplo\és dans le but de modérer la marche de la maladie, n'ont pas paru avoir d'iniluence sur ses progrès ultérieurs, et l'on comprend (jue leur usage trop jirolongé pourrait être pn-judiciabie à la grossesse, ('/est donc avec la plus grande réserve qu'il faut \ avoir recours, et l'on doit y renoncer dès ([u'on a constaté leur insuccès.

Lorsque la maladie est arrivée à ce degré qui compromet à chaque instant la vie de la malade, l'évacuation du li(|uide épanché est évidemment la seule ressource. Mais en (piel point faut-il pratiquer la ponction?

Le dé\eloppement de l'iitérns met é\idemment dans l'impossibilité de plonger le irocart au lien dit d'élection dans l'ascite ordinaire. Scarpa, considérant (pie la lluctuation ou le choc du liquide étaient surtout manifestes dans l'hypochondre gauche, dont le gonflement proéminait davantage vers le bord des

DKS M\l.\l)li;S l)i: I.A KKMMI-; KNCEINTE. 30S

l'aiisscs cùlcs, ciiroiica l'iiisdiiiiit'iit ciilrc le soiniiicl du vù\(' cxlciiic du imisrit' (lioil t'i le 1)01(1 des laiisst'S ( ùics dans rinporliondic t^aiiclK'. I.a malade avorla deux jouis apn-s cl giiéiil.

Georges l.aiigslalï lit une incision à deux pouces au-dessous de l'ombilic, mil à découvcri le péiiloine, qu'il |)erça avec un trocart de moyenne tfiosseur, mais on l'cnfonçanl (rès peu, alin de ne pas blesser l'utérus, il avait ainsi donné issue à dix pinles de li(|iiide environ, lorscpic le jet fut inlerromj)u par l'ulcrus. (|ui vint s<' placer coulre l'oiaerture de la canule, et produisit ime douleur telle ([n'on fut obligé de retirer l'instrument. Aucinie pression ne pouvant cire supportée par la malade, il iiilroduisil par l'ouverture une sonde de gomme élasii(pic de moyenne grosseur, cl il l'enfonça enire le péritoine et la partie anlérienrc de l'utérus. IJuit /wures après l'opéî'ation, survint une péritonite; trois jours après, la malade a\orla; trois semaines plus lard, elle était rétablie.

Knlln, Ollivier (d'Angers;, dans un cas où l'ombilic formait une tinneur considérable, déterminé par la tension el le peu d'épaisseiu- de la peau de cettepartie, se décida à emplover simplemcnl la lancette. Celle-ci fut enfoncée à la même profoudeui' et de la même manière que pour faire une saignée, à la partie moyenne et aniérieure tic la lumeur ondjilicale, à la distance d'un demi-pouce de la circonférence de l'anneau. L'eau jaillit aussitôt, et il en sortit immédiatement 8 kiiogiammes.

Pendant douze jours, la sérosité continua de couler par la petite plaie, qui était hermétiquement fermée le treizième. La malade, qui avait été immédiatement soulagée, vil bientôt les accidents se renouveler avec l'accumulation nouvelle de la sérosité. Vingt-luiit jours après la première ponction, on fut obligé (le la répéter : il s'écoula encore l\ kilogi-ammes de liquide, ce ((ui proctira le même soulagement. Douze jours après, la femme accoucha naturellement d'un enfant faible, mais vivant. Quinze jours après elle sortait guérie.

Ce procédé sim[)le, qui consiste dans une petite moucheture faite a\ec la lancette, me parait piéférable à la ponction que Scarpa pratique dans l'Iiypochondre. (Ànte dernière peut exposer dans quelques cas à la lésion d'organes importants à ménager, et ne pourrait être préférée qu'autant qu'il existerait une hernie ombilicale ancienne, avec adhérence des inteslins au sac herniaire. On pourra toujours s'assurer facilement de l'existence de cette complication, car les parois de la lumeur onibilicale sont telleiuent minces et transparentes, (pi'en platant derrière elle une bougie, comme pour le diagnostic de l'hydrocèle, on c(uislatera facilement iopaciié ihu' à une exomphale.

11 est inutile de maintenir aucun corps étranger dans la petite ouverture, car réconlement de b sérosité en maintient les parois écartées, et la densité el l'evlrèmc amincissement des parois de la lumeur s'opposeni à toute infdiraiion des parois du ventre. D'ailleurs l'observation de Langstafl' citée plus haut, un autre fait rapjvlé par M. Danyau, prouvent combien le maintien d'un corjw éirangi'i- e\pose à la périlonite.

Lorsque la grossesse esl |)eu avancée, la ponction est évidemment la seule it'ssomce; mais quand les accidents déterminés par l'ascite ne deviennent corn*

.')0.'| SECOND!-: l'AIiriK.

proincttanls pour la vie de la mère qu'au huilièuie ou au neuvième mois, ost-il permis de sonuîcr à l'accoucliement piémaluré artiliciel?

Si riiulropisie utérine, dont nous allons parler avec détail, vient complicpier l'ascite, et qu'on puisse juger (jue le volume très exagéré de l'utérus a sa bonne part dans les souiïrances éprouvées par la malade, je crois que la ponction ne sera pas suffisante, et que la provocation artificielle du travail peut être tentée avec avantage; mais, (pioique fréquente, l'hydramniiiS n'est pas une complication constante, et l'ascite simple ne me |)araît que très exceptionnellement devoir nécessiter l'accouchement prématuré.

Dans le huitième, cl surtout le neuvième mois, en eiïet, l'éxacualion de la sérosité péritonéale produira un soulagement assez prolongé pour permettre à la femme d'arriver au terme régulier de la grossesse ; ou du moins il sera bien rarement nécessaire de revenir plus d'une fois à l'opération. C'est ce qui est arrivé à la malade d'Ollivier. Le seul r(])roche qu'on juiisse faire à la ponction, c'est de n'èiie qu'un moyen palliatif, et d'épuiser les forces quand on est obligé de la répéter souvent. 31ais si le soulagement qu'elle produit se prolonge assez pour qu'une ou deux ponctions permettent à la malade d'arriver sans trop de souffrances à la lin du neuvième mois, je ne vois pas pourquoi on ne la préférerait ]ias à l'accouchement prématuré, qui place toujours l'enfant dans des conditions défavorables.

g 7. — Hydropisie de rnmnios.

Le liquide anniioticiue peut s'élever ([uehiuefois à une quantité très considérable. Mais comme sa (juantité normale est très variable, il est difficile de dire au delà de quelles limites elle doit être réputée maladie. Cependant, quand elle dépasse 1 kilogramme ou 1 kilogranune et demi, sou accumulation peut être regardée connue due ii un état morbide.

Il est impossible, dans l'étal actuel de la science, de préciser la cause de cette singulière affection. ()uel(|ues faits sendilenl militer en faveur de l'opinion de ceux qui pensent qu'elle résulte d'une inliammation de la membrane amnios; mais cette opinion demande de nouveaux faits pour être admise sans hésitation; car si le docteur Alercier dit a\oir \u plusieurs fois la face interne de l'amnios recouverte par de fausses membranes, et celte mend)rane elle-même fortement injectée, d'autres observateurs n'ont ccjnslaté rien de semblable [Journal géiK'itil tJr iiiédccinc, tome \1\ ;. Il résulterait des faits cités par les docteurs iMerriman et Lee, que cette hydiopisie de l'amnios est souvent liée à un état morbide, à un(! mauvaise conformation du f<etus, ou à un état d'inliltralion générale de la mère, (hiekpies observations |)orteraient à penser que la syphilis constitutionnelle est une prédisposition à celle maladie. Dans ([uelques cas, elle a paru due à la pléihore sanguine ; mais comme ou la voit siu'venir chez les fenmies de toute constitution, de tout âge et de U iite condition, il est impossible de donner rien de (ixe à cet égard. Klle est beaucoup j)liis fréquente dans les grossesses gémellaiti's. Il est rare (pTclIc survi(iiiic :i\anl le cincpiième mois.

i)i:s \iAi,\i)ii:s 1)1. i.\ ii;\i\ii-. iaci.is ii;. 305

Dans (|ii('l(|iu's cas, elle a rU'' pircrdi'c de ions les silènes diiiu' inilannnalion violi'iih'; mais k- pins soum'UI elle ne s'annonce (|nt' |)ar une doulc^nr sourde dans l'ulôrus, i\u scntinionl do pesanteur dans le bassin, et un aecroisseinent rapide de l'oigane. L'utérus acquiert en peu de temps un \olunie considérable, et |>résente au cinciuiènie ou sixième mois plus de distension (pi'au leinie ordinaire de la grossesse. Du reste, ce développement est en |)roportion de la quantité du liquide. Celui-ci s'élève sou^ent à .") ou 6 pintes. Baudelocque cite un cas dans lequel l'utérus en laissa éclia|)|)(M- lli pinlos, un autre 32 pintes, (hielques auteurs l'ont même vu s'élever à .'lO et ôO jiintes. C.o liquide est, du reste, tout à fait semblable à l'eau de l'anmios.

Il est rare (|ue l'utérus acquière un volume très considérable sans qu'il exerce sur les fonctions des organes tlioraciqiies la gène que nous a\ons décrite dans le paragraphe précédent. Quelques faits prouvent que cette gène a pu être assez considérable pom- produire l'asphyxie. Dans un cas rap|)orlé par M. ])uc.los, la distension de l'utérus était telle, ([ue le volume de l'organc', quoique la grossesse ne fut arrivée qu'au septième mois, distendait outre mesure l'abdomen, refoulait le diaphragme, et gênait tellement la circulation et la respiration, ([ue la vie de la femme parut sérieusement c()m|)roniise. Les médecins appelés en consultation décidèrent qu'on devait provoquer les contractions aussitôt que le col de l'utérus offrirait quelque tendance h la dilatation. La suffocation devenant imminente, M. Duclos rompit les membranes, et laissa écouler d'abord une certaine quantité de li{[uide, puis maintenant les doigts dans le col, il s'opposa à l'évacuation complète. Quatic fois, et h cjuinze minutes d'intervalle, il laissa s'écouler une nouvelle quantité pendant (jn'on exerçait une légère pi'ession sur le ventre. De cette manière, il en retira 7 kilogrammes, sans conspter celui qu'on ne put recueillir. Les accidents cessèrent immédiatemenl. L'utérus ne paraissant capable d'aucun effort, et le col n'offrant aucune résistaiice, on le dilata facilement, et l'on amena par le forcejis un enfant vivant, mais ])etit et fiùble, et dont les membres étaient très grêles. La femme se rétablit.

M. Evrat aine, de Lyon, a publié plusieurs observations dans lesquelles l'asphyxie était pres(pie complète (teinte cyano.sée du visage, i-espiration nulle, absence de pulsations artérielles). Les femmes ont été lapidement i-appelées à la vie par la ponction des membranes et l'écoulement d'une grande quantité d'eau.

Il suffit, pour que les accidents gr-aves soient le résultat de l'hydropisie amniotique, que celle-ci ait donné prématurément à la inatr-ice le voluiiic qu'elle n'a ordinairement qu'au terme de la grossesse. Comme le fait rcmarcjuer Scaipa, on est étonné que cet organe, dans le cas d'iîvdropisie avec grossesse, [)i'oduise des accidents de srrlïocation qu'il ne détermine jamais à la lin du neuvième mois, bien qu'alors son volume soit le même. C'est que, dans le premier cas, son développement est br-usque et très rapide, tandis que, dans le dernier, la dilatation s'opéiant par degrés presque insensibles, les parois abdominales cèdent peu à peu, permettent à l'utérus de se porter fortement en avant, et un peu moins en haut, de manière à leforrier beaucoup iiroins le diaphragme.

;U((i SECONDl' l'AlMIK.

Ainsi (|U(' nous l'axons dil plus liaiil, Tascilc existe souvent en même temps que rindrauuiios; mais ces i\vM\ maladies pouvant exislei- isolément, il est imporlanl d'établir leuf diat;iiostif dilïérenliel.

Dans l'ascite complicpiant la grossesse, les m-ines sont rares, blanchâtres cl troubles, la soif est vive et eonlimie, les membres intérieurs et les parties génitales sont le plus souvent très inliltrés. Il est difficile, parfois même impossible, (le délimiter la forme et le fond de l'utérus, à cause de la forme irrégulière du \entre el de la distension énorme des hy})ochondres. La percussion peimet de constater une ondulation, ime espèce de lluctualion beaucoup |)lus manifeste à la partie supérieure du ventre qu'à la partie inférieure.

Dans l'hydropisie de l'anmios, le volume du ventre se rapproche beaucoup de celui d'un utérus à terme, bien que la grossesse ne soit encore arrivée qu'à cinq ou six mois. La forme de l'utérus s'arrondit, au point de devenir presque sphérique. La flticluation est plus obscuic, peu ou |)oint de soif, urines normales, dans quelques cas peu ou pas d'infiltration des membres inférieurs. La tumeur ombilicale existe rarement, et quand elle se rencontre elle n'offre pas la transparence qu'elle présente dans l'ascite.

L'extrême distension de l'utérus provoque souvent des contractions prématurées et l'avortement. Quel([uefois le fœtus naît vi\ant, mais trop peu développé pour contiimer à vivre. Souvent il meurt dans le sein de la mère, et n'est expulsé qu'au bout d'un temps plus ou moins éloigné. Quand la mort du fœtus et l'hvdropisie surviennent à une époque peu avancée de la grossesse, le cadavre de l'enfant peut tomber en déli([uium et disparaître dans le liquide. Dans ce dernier cas, il sera assez difficile de distinguer l'hydropisie de l'anmios d'avec riivdromèlre simple. Le diagnostic ne pourra être établi qu'au moment de la sortie du liquide, par l'inspection de la poche membraneuse qui le renfermait ; mais lorsque le fœtus est vivant, ou bien qu'il n'est mort qu'à une époque déjà avancée de la vie intra-utérine, le ballottement, la préexistence des signes de la grossesse suffisent pour distinguer l'airection dont nous parlons.

L'hydropisie de l'anmios, qui est si grave relativement à l'enfant, compromet rarement la vie et même la santé de la mère. Dans quelques cas malheureux pourtaiU, elle a succombé ; mais en général elle n'est que gravement incoiumodée par le volume excessif de l'utérus, et la gêne qui en résulte pour les autres organes. Le plus souvent l'expulsion du liquide est spontanée, et avec les eaux sont expulsés le fœtus, les membranes et le placenta; de sorte que le siège n'existaiU plus, la maladie est complètement guérie.

S'il faut eu croire (juelques observateurs, la rupture des membranes, et l'expulsion du liquide (pii en est la conséquence, ne seraient pas toujours suivies de la sortie de l'enfant. Jas mend)ranes se rompent alors sm- un point situé audessus du niveau du col, l'utérus se débarrasse lentement de la quantité sm-abondante du liquide, et la grossesse continue sans autre accident qu'un écoulement d'eau plus ou moins fréquent, .le crois que dans la majorité de ces cas, on a pris pour une hydropisie de l'anmios une accunmiation d'eau entre les Uiembranes et l'utérus, comme dans l'hydrorrhèe dont nous allons parler. Je

i)i:s MAi.ADii's i)i; I A MMMi: i:\(.i:iM i:. 'M)i

dois avouer poiirlaiU (|ii(' le cas siii\aiil, obsciNr par lii<;l('l)\ avec loul le soin ronvcnabU;, ne laisse guèii' do doute sur la possihililé du lail, au uioius à lilre d'euoplion très rare, line dauic arrivée au sixième mois d'uiu' troisième j^rossesse, perdit tout à coup peudanl la luiit uiu; grande (juaulilé d'eau. A partir de ce moment et juscpi'à la fin de la i;rossesse, il s'écoula, tous les dvyix ou trois jours, une pinte et un (juarl <le li(|ui(le. La femme accoucha d'un gros garçon. Le déli\re fui ex|)ulsé spontanément. Je le reçus avec la maiii, dit l'auteur, pour exiler que les mend)ranes ne se déchirassent ; j'examinai le tout avec grand soin, et je décou\ris, outre l'ouverture (|ue la tète avait laite au centre des membranes, une secoudi; ouverture circulaire placée sur le rebord du placenta. C'est sans doute de celte ouverture que le fluide s'échappait de tem|)s en temps.

In grand nond)re d'observations prouxent que riiydranniios se reproduit souvent chez la même femme aux grossesses suivantes.

l ne circonslance remanjuablc, signalée par MM. Bunsen et Kill, et dont j'ai moi-même ol)ser\é un exemple, c'est un rlat jiydropique du fœtus qui tantôt était hydrocéphale, tantôt olîrait une ascite.

Les mêmes auteurs disent encore avoir observé qu'assez souvent alors le vohnne du placenta est excessif. Ainsi, dans une observation rapportée; par M. Kil|, et où la distension extrême de l'utérus causa l'avortement au sixième mois de la grossesse, la circonférence du délivre était un tiers plus grande, et son épaisseur le double de celle des placentas ordinaires, il ollrail une couleur paie ; sou tissu était spongieux, et, en le divisant, on pou\ait facilement ccmslater qu(! les vaisseaux qui rampent dans son épaisseur a\aieut presque le volume des artères et de la veine ombilicale.

L'abdomen du fœtus contenail une grande quantité de liquide. Le foie était très volumineux, occupait presque toute la cavité abdominale. Sa structure était iiormale, sans trace aucune d'enllure; mais ses vaisseaux étaient très développés, (le volume du foie est lié, suivant l'auleur (jue nous citons, au dé\eIoppeuicnt excessif du placenta, dont les vaisseaux très développés doi\ent porter beaucoup de sang dans la veine ombiHcaie. (Churchill, page .lO.)

Lorsque la maladie existe, il est bien difiicile de trouver des moyens propres, je ne lUs pas à la guérir, mais même à en ralentir la marche. Les diurétiques ont en général paru peu efficaces. Quelques praticiens seniblent avoir retiré de bons effets de la diète sèche. Burns recommande s])écialement l'usage des bains froids. Ordinairement, et quoi que l'on fasse, le mal augmente jusqu'au moment où le travail commence ; et, dans l'inmiense majorité des cas, il n'y a rien à faire qu'à attendre ce moment. Cependant, si le ^olume de l'organe était excessif, si surtout l'hydropisie de l'anmios se compliquait d'ascite et d'inliltration générale, el que la vie de la malade fut compromise par la gêne apportée à l'hématose , ou devrait se résoudre à |)ro\o(pier l'éxacuation des eaux par la rupture des membranes.

La ponction se fait ordinairement avec une sonde d'honanc ou de fennne, un stylet qu'on pousse à Davers le col jusque sur les mend)rancs ([u'oii perfore avec sou extrémité. Quand le col est conxenablement dilaté, le doigt sufïil souvent pour

308 SK<;oM)i; i>AiniK.

les l'oinprc. ()iian(l on n'est pas pressé d'ii^ir, on penl j)réalal)leinonl sollkiler (les contractions en plaçant à denienre dans la ca\ilé du col un morceau d'épongé préparée ou en donnanl quelques douches sur le segment inférieur de l'ulériis (voyez Accouchem. prématuré artificiel). Mais si la gravité des accidents nécessitait une intervention innuédiale, il y aurait, je crois, quelque avantage h suivre le conseil de M. Guillemot, el à glisser la sonde entre l'œuf et l'utérus, pour aller percer les membranes bien au-dessus du col : ce procédé permettrait de modérera son gré la sortie ûw li([uide, de ne laisser écouler pour ainsi dire que le trop-plein. On pouirail abandonner ensuite la grossesse à elle-même.

Si le col était complètement oblitéré, il faudrait pratiquer la ponction par le vagin et au voisinage de rorilicc de l'utérus. Camper, Scarpa, donnent le conseil de ponctionner entre l'ombilic et le })ul)is. Dans une des observations d'Evrat aîné, la ponction fut faite au lieu dit d'élection pour la paracentèse. Huit jours après, la malade accoucha de deux enfants vi\ants, puis se rétablit complètement. Les détails donnés par l'auteur ne permettent pas de savoir s'il s'agissait d'une ascitc ou d'une hydropisie de l'amnios, connue il le pense.

La ponction vaginale me paraît, dans tous les cas où le col n'est pas accessible, faire courir à la mère el an fœtus moins de chances défavorables.

§ 8. — Hydionliée.

Les Allemands ont donné le nom (ïhydrorrhéc à des pertes d'eau qui surviemient pendant la grossesse, et qui, en général, ne sont précédées ni suivies de contractions utérines; de telle sorte que la grossesse en est peu troublée, que la femme n'arrive pas moins à son terme, et que, lois de raccouchement, la poclie des eau\ se forme comme à l'ordinaire. Cet accident est assez fréquent dans les derniers mois de la grossesse ; il est très rare au conmtencement de la gestation. J'ai eu l'occasion de l'observer une fois entre le troisième et le cjuatrième mois, et il ne s'est reproduit (pi'une fois pendant le reste de la grossesse, qui s'est heureusement terminée (voyez Avortement, article Diagnostic.)

Le nombre de ces pertes et la quantité d'eau qui s'écoule chaque fois sont c.vcessivement variables. Quelquefois le liquide s'écoule par flots, quelquefois goutte à goutte ; mais sa quantité peut s'accroître d'une manière incroyable. La l)erte peut ne se nwntrer qu'une fois ou se renouveler souvent. Elle api)araît, du reste, à des intervalles très inégauv, dure un temps assez long, pendant lecpiel les émotions de l'àme ou l'agitation du corps influent singulièrement sur l'abondance de cet écoulement. Elle j)eut augmenter aussi au milieu du calme le plus parfait, la nuit ])endant le sommeil, |)ar exemple; et il est assez rare qu'on puisse en trouver la cause. La fcMnme est ordinairement bien portante avant que la perte se déclare, et tout à coup elle se sent mouillée, si le litjuide s'écoule goutte à goutte, ou elle entend subitement un bruit assez intense causé par l'irruption soudaine d'un flot considérable de li(pude. Le plus sou\ent la malade n'éprouve aucune doulem- pendant ou après cet écoulement. Cependant il arrive que la déplètion trop rapide de l'utérus, et le retrait des parois qui la suit, provoquent

i)i;s \i\i.\i»ii;s iw. i.A KKMvii-: knckinii:. 309

quelques légères cont nul ions utérines : si la femme garde le repos, ces conlractions se calment, et tout rentic dans l'ordic. 1/eau qui s'écoule est ordinairement un peu jaune, très limpide, ((ueUpiclois teinte par nu peu de sang : elle laisse sur le linge des taches roides et d'une odeur sperma!i(pie Irùs prononcée.

Lorsque l'Iiydrorrhée s'accompagne de douleurs, elle a pu faire croire à un avortenient prochain. Ou a même \u des accoucheurs, convaincus de la rupture des membranes, faire tous leurs efforts pour accélérer et terminer un tra\ail qui n'était pas commencé , et qui, sans eux, n'aurait eu lieu qu'au terme ordinaire de la grossesse.

On évitera l'erreur si l'on fait attention que cet écoulement n'a été précédé d'auciuic douleur, qu'il n'existe du côté du col aucune modification qui puisse faire soupçonner l'innuincnce d'une fausse couche ; que souvent la quantité d'eau écoulée est très considérable relativement à l'âge de la grossesse et à la (piantité qu'à cet âge doit coiiteuir la poche anmiotique ; ({u'enfin , malgré l'écoulement d'une notable quantité d'eau, le volume de l'utérus, sa consistance, sa souplesse, sont ceux qu'il offre ordinairement à cette époque. (]es remar((ucs suffiraient au moins pour faire naître un doute dans l'esprit sur la véritable source de ces eaux ; et dès qu'il y a doute, on doit tout faire pour prévenir et non accélérer l'avortenient.

Ces eaux, qui n'ont aucun rapport, quant au siège, avec les eaux de l'anniios, ont reçu le nom de fausses eaux, pour les distinguer de celles qui ne s'écoulent qu'après la rupture des membranes.

Diverses opinions ont été émises sur l'origine et le siège de ces fausses eaux. Ainsi quelques accoucheurs ont pensé qu'elles étaient contenues entre le chorion et l'aninios, et que leur écoulement était causé par la rupture de la membrane chorion : d'autres, qu'elles étaient dues à la rupture d'une hydatide logée dans la cavité ou située sur le col de l'utérus (Boehmer, Rœderer). Baudelocque émit l'opinion que cet écoulement était le résultat de la transsudation des eaux de l'amnios h travers les meml)ranes. Il en est qui, pour les expliquer, ont invoqué un état d'œdème et d'infiltration du tissu cellulaire de l'utérus. Enfin, Mauriceau, Camper et Capuron, ont pensé que ces eaux provenaient de l'intérieur de l'anniios. Dans certains cas, suivant eux, les membranes peuvent se rompre sur un point éloigné de l'orifice; le trop-plein du liquide amniotique peut alors s'écouler peu à peu , et l'accouchement cependant ne pas avoir lieu. Il est facile de rèfut(!r toutes ces opinions , en rappelant la répétition fréquente des écoulements , et l'abondaiu e du liquide qui s'écoule souvent par flots plus ou moins abondants. Quant à l'opinion de Mauriceau , elle n'est qu'une simple hypothèse; car on n'a jamais remarqué que chez les femmes qui avaient ainsi plusieurs fois, pendant la grossesse, perdu des eaux, la quantité d'eau qui s'écoulait au moment de l'accouchement fut moindre qu'à l'ordinaire, et quelque soin qu'on ait mis à examiner les membranes après raccouchenicut , on n'a jamais remarqué aucune trace de déchirure. Il est bien plus probable que le liquide qui s'écoule ainsi pendant la grossesse, et quelquefois même peu de jours avant le terme , s'était accumulé entre la surface interne de l'utérus et un

310 si;(:()M)E pahim:.

poinl plus oii moins ôicndii des in('nil)ranos dôcoUôes. (k'Ue opinion , professée par Nœgclc, a été récciinnent reproduite par lui de ses élèves, dans une thèSé soi'.teiHK» à Heidclhers, et à lacpu'lle j'enijirunte la plupart de ces détails. Lé licpiide, sécrété par la surface interne de l'organe, décolle les membranes, se lornic luie espèce de poche dans laquelle il séjounie, jusïju'k ce que sa quantité, an2;nienlanl toujours, achève de décoller les membranes jusqu'au col de l'utérus; alors le licpiide fait irruption. Si l'on admet, avec le professeur Burdach, qu'il s'opère à la face interne de l'utérus une exhalation de liquides qui, transsudaiit à travers les nuMobranes, arrivent jusque dans la cavité anmiotique, pom* servir, pendant une g4;ande partie de la grossesse, à la nutrition du fœtus, il est facile de s'expliquer c'etié accumulation anormale de liquide par un excès de sécrétion DU un arrêt daïis la transsudalion. On pourrait encore l'expliquer en disant que cette sécrétion continuant au delà du terme ordinaire, le liquide est obligé de se créer une cavité, une espèce de réservoir, en décollant les membranes dans une certaine étendue.

L'h\ drorrhée n'est pas , en général , ini accident grave ; cependant, quand elle se répète souvent, elle peut provoquer des contractions prématurées.

Le traitement est très simple : les femmes doivent se condamner h un repos absolu, éviter toute commotion physique et morale, pendant toute la durée de l'écoulement, et sept ou huit jours après qu'il a cessé. Lorsqu'il est suivi de quelques légères contractions, les lavements laudanisés en feraient justice ; si en (in la malade offrait quekpies phénomènes de pléthore générale ou locale, ces accidents seraient combattus par des moyens appropriés.

AlVriCLF. V, — LÉSIONS DE LA LOCOMOTION. % l. — Relâchement des symphyses du bassin.

(]e fut une question longuement discutée que celle du ramollissement des ligaments ((iii unissent les os du bassin , et la mobilité dont jouissent les articulations pehiennes. Ambroise Paré lui-même, cette grande lumière chirurgicale, n'adopta l'opinion d'Hippocrate qu'après une dissection, faite eu sa présence par Severin iMnean, en I.IGO, du cadavre d'une femme nomellement accouchée. Aujourd'hui la question est jugée par un très giand nombre de faits, et l'on admet généralement qu'un ramollissement des symphyses a lieu chez toutes les fennnes pendant la grossesse. Ce ramollissement peut être léger, et c'est ce qui anive le plus souvent; mais il j)eul être porté au point de permettre un écartemenl considérable entre les surfaces articulaires, et c'est alors une véritable alléralion |)athologi([ue. !lnnter, )!orgagni et d'autres citent des cas dans les(piels ce ramoliissenienl était tel, que les pubis pou\aient s'écarter de plus de 3 centimètres.

Dans l'état actuel de la science , il est im|)()ssible d'indiquer la cause de ce relâchement. Ouaiul il est peu considérable, il passe le plus souvent inaperçu et

DIS MAi.\i)ii;s i)E LA l'i'.MMK ^;^(;l•;lM■|•:. 311

pour la l'cimiic, cl ixtiir le mcdcciii ; mais ([uaïul il est Iits luarqur, il en résulte, comme nous l'axons dit, un écailcnicnl des os.

Les auteurs ne sont |)as d'accord sur la manière dont cet «Varlemeni est produit. Sui\anl les uns, les cari ila}j;es ramollis , é])aissis par les licpiides (pii les pénètrent, agissent comme une espère de cùne d'épongé préparée que l'on imbiherail de liquide après l'avoir placé entre deux os; suivant d'autres, ils seraient semblables aux racines <le lierre qui, s'insinuant dans les petites fentes des pierres, Unissent par renverser des murs. Louis pensait (pi'ils agissaieul à la manière des coins de bois secs et poreux que l'on plante; dans des lentes de rocher, et qui, pénétrés par l'Iunnidité, se goullent et parviennent à faire éclater la roche, ou bien ;i la manière des polypes des fosses nasales et des sinus frontaux et maxillaires.

M. Lenoir pense qu'à un degré peu avancé ce relâchement tient unicpiemeut à l'infiltration séreuse des ligaments du bassin, dû h l'état d<! grossesse luimême : il n'y a donc pas d'écartement des surfaces articulaires; mais cet écartement est possible sous l'infltience d'un effort qui tend à le produire. Dans les degrés plus avancés, il ajoute à ce ramollissement une hypersécrétion de syno\ie qui distend les cavités articulaires, et qui écart(ï les os qui les forment. Alors la mobilité est très grande, et si sur le cadavre on ouvre les jointures, il s'en écotile une humeur visqueuse abondante, comme ^forgagni l'a vu une fois.

Ces relàclienients s'annoncent pai- de la douleur dans les points correspondants aux symphyses, douleur qui se réveille surtout jiendant les mouvements des membres inférieurs, la marche, la station, et la pression exercée sur ces articulations. Dans la station, la malade a la conscience du mouvement du sacrum entre les os des iles, et il lui semble qu'elle s'enfonce, qu'elle rentre en elle-même, que son tronc va tomber entre ses cuisses. La marche devient de plus en plus difficile, douloureuse, et enfin impossible sans soutien. Alors on peut, en imprimant quelques mouvements aux membres inférietus ou aux os du pelvis, constater la mobilité, souvent même uti craquement, un cliquetis très sensible. Pendant l'accouchement, cette mobilité peut, d'après Baudelocque, s'opposer à la terminaison spontanée du travail, les muscles de l'abdomen ne trouvant pas, dans les os du bassin, un point d'appui suffisant; )ieut-être aussi la douleur causée par l'engagement de la tèle force la femme à suspendre ses douleurs autant que possible. Suivant les observations de Désormeaux, Smellie, etc., cette circonstance, loin d'être toujours une cause de dystocie, a pu permettre l'accouchement spontané dans des cas où une disproporticm entre le volume de la tête et les dimensions du bassin l'aurait rendu imjiossible.

La cessation des douleurs et la consolidation se font attendre trois, six, huit mois, plusieurs années après l'accouchement; quelques faits prouvent même que le relàchemeiil des symphyses ])eut jiersisler toute la vie, malgré l'emploi des moyens les plus convenables. Enfin, l'inllammaiion, la supiMiration, la destiiiction des cartilages, la carie des surfaces osseuses, peux eut en être la conséquence, et a\ec elles tous les accidents généraux (jui les accompagiu^nt. Malgré cette altération des os, il peut encore cependant se faire une ank\lose.

I)('s (m'on sapeiioit d'im rdàchoîiHciU dans les symphyses, il faut condamner la femme au icpos le plus absolu, eomhattrc les accidents inllammaloires par les moyens approjjriés. Kn leur absence, il faut exercer autour du bassin mie douce comj)ressi()U , employer les topiques forliliants locaux et généraux , les lotions astriuifentes et résolutives. Après la cessation complète de lochies, Désormeaux vante beaucoup l'emploi des douches et des bains de mer, un régime fortiliaul, l'usage des mets généreux, des eaux de Spa, de Seltz, l'usage de la flanelle sur la peau, des frictions sèches. Nous ne saurions trop recommander en pareil cas l'usage de la ceinture d'acier de M. .'Martin, qui, fortement serrée autour du bassin, lui rend assez promptemenl une partie de sa solidité normale, et hâte singulièrement la guérison.

Ces moyens devront être prolongés longtemps, et lorsqu'une amélioration notable sera survenue par les progrès de consolidation, ce sera avec la plus grande réserve que la malade se lèvera, marchera, etc.

§ 2. — Do rinfl;immalioii des s} mpliyses du bassin.

L'inflammation des articulations pelviennes, observée déjà pendant les suites de couches, peut aussi se montrer, quoique plus rarement, i)endant la grossesse. Les docteurs Hitler, 3Ionod, Danyau, le professeur Hayn de Koenigsberg, en ont cité des exemples.

La maladie débute ordinairement sans cause appréciable. Les malades ressentent tout à coup, au niveau de l'une ou de plusieurs des articulations du bassin, des douleurs vives, quelquefois lancinantes, le plus souvent gravatives, qui s'exaspèrent sous l'influence de la pression, ou lorsque les malades se tiennent debout, et surtout veulent essayer de marcher, ce qui leur est parfois complètement impossible.

(les douleurs articulaires s'accompagnent généralement d'un mouvement fébrile, (piehpiefois très proiunicé, le plus souvent modéré. Dans quelques cas même, la réaction générale était à peu près nulle.

lui général, l'inflammatiou, (juand elle est modérée, cède assez promptenient à un traitement con\enal)lement diiigé: après douze à quinze jours, la guérison est à peu près complète, et l'accouchement et les suites de couches ne paraissent en ressentir aucune influence fâcheuse. Dans quelques cas, pourtant, soit à cause de l'iiîteusiié de l'inflamnialion, soit parce que les moyens sufïisants n'ont pas été emjiloyés avec assez d'énergie, la maladie s'est terminée par sup-

l)uration, et dans deux cas celle-ci a entraînée la mort des malades On a

trouvé alors les surfaces articulaires dénudées de leurs cartilages. MM. Hiller t! Monod ont cité deux exemples de cette fatale terminaison.

Pour peu ([ue les douleurs soient très vives, et la réaction générale pnmoncée, les émissions sanguines générales et locales doivent être employées dès le début avec une certaine énergie. Mais lorsqu'il n'y a pas de fiè\re, et que les phénomènes locaux sont peu intenses, on peut se contenter des aj)plications résolutives, de la diète modérée, et du repos absolu dans la position horizontale.

I)i;s MAI.ADILS l)i: I.A lEMUli KNClWNTIi. 313

A ers applicalious ivsoliilivos, on ajoulerail les narcotiques avec succès, si les (louleuis ('taiciit Irop aiguës.

§ 3. — Disposition aux cliiiles.

La procniiiiciicc de l'abdomen, qui empêche les femmes de voir les obstacles que leurs pieds pcuxcut rcnronlrer, la rcparlition défav niable du poids du corps, l'auguieutatiou raj)ide de ce poids, et la posture que les femmes sont obligées de l)reudre pour conserver l'équilibre, sont les causes qui rendent les chutes fré- (pientes. On ne peul évidenunenl prévenir l'influence de ces préchsjwsilions que par une grande attention et beaucoup de prudence.

ARTICLE VI. — LÉSIONS DE l'iNNERVATION, § 1. — Facultés sensoriales, affectives cl intellectuelles.

Les médecins qui accepteront le ra|)prochement que nous avons cherclié à établir entre les troubles sympathiques de la grossesse et ceux (|u'on observe chez les jeunes filles dont la menstruation est difficile et irrégulière, comprendront facilement les altérations fonctionnelles qu'on observe si souvent dans les facultés intellectuelles et sensoriales chez les femmes enceintes. Comme la dysménorrhée, en effet, qui si souvent devient cause de chlorose, la grossesse prédispose à la dépravation du goût dont nous avons |)arlé plus haut ; à l'altération de la vue, et même à l'amaurose complète, comme M. Imbert en a cité une observation et comme j'en ai observé un exemple dans le service dont j'ai été chargé à la clinique d'accouchements à la Faculté ; à la surdité plus ou moins complète, comme j'en ai rencontré plusieurs cas. La plupart de ces accidents disparaissent ordinairem«it peu de temps après, quelquefois même quelque temps avant l'accouchement, et n'offrent d'ailleurs aucune indication spéciale, .l'ai pourtant donné des soins à une jeune femme dont la surdité a résisté aux traitements les plus énergiques.

Les .'.Itérations préexistantes de certains organes des sens sont quelquefois fort heureusement modiliées par la survenance d'une grossesse. Une jeune femme, qui depuis son enfance était obligée de porter des lunettes tant sa vue était mauvaise, vit tout h coup celle-ci s'améhorer aussitôt après le début de sa grossesse, et n'eut plus besoin de verres grossissants. (Obs. de Salraat, cent. III, obs. 27.)

Il en est à peu près de même des troubles plus ou moins prononcés qu'on observe quelquefois dans les facultés affectives et intellectuelles. J'ai vu une jeune dame primipare chez laquelle l'amour qu'elle avait auparavant pour son mari avait fait place à une antipathie qu'elle avait beaucoup de peine à surmonter. Une autre jeune femme, arrivée au cinquième mois, prit tout à coup une telle aversion pour son appartement, qu'après bien des tentatives infructueuses, et malgré tous les effoits de sa raison, on fut obligé de la laisser à la campagne pendant tout le reste de la grossesse.

3L'l SECONDE PAR II E.

Je ne dirai rien de ces altérations de rinteiligciue, désignées sous le nom de manie |)U('r|)érale. Les actes étranges et quekiuetbis criminels dont elles semblent avoir été la cause sont bien plutôt du domaine de la médecine légale ; mais je ne peux m'empèclier de signaler une disposition toute particulière à la trislesse (|ue Rurns avait déjà indi(|uée, et (pic j'ai eu aussi deux fois roccasion d'observer. Certains individus, d'une humeur habituellement très gaie, deviennent tout à coup tristes et moroses : ils refusent tous les plaisirs qui leur soni oiïeris ; ils oui continuellement la pensée qu'ils ne survivront pas à l'accouchement, e( rien ne peut ébranler cette conviction. Ine jeune dame américaine, qui m'avait été adressée par M. Rayer, m'offrit, pendant les six dernières semaines de sa grossesse, un exemple d'une mélancolie profonde. Bien ([u'enlourée de toute sa famille, elle se refusa constamment à jouir de tous les agréments de la ca|iitale. Elle pleurait sans cesse sur sa (in inévitablement très prochaine, et exprimait à chaque instant le chagrin de quitter tous ceux qu'elle aimait. J.'accouchement fut très heureux, et dès le lendemain la gaieté était revenue.

% 2. — Verli{!:es, ébiouissemenls, syncopes.

Ces accidents peuvent dépendre d'une grande susceptibilité nerveuse, exaltée par la chlorose, ou, ce qui est beaucoup plus rare, être dus à la pléthore. Dans ce dernier cas, la saignée est le meilleur moyen à employer. Mais souvent les signes généraux de la pléthore manquent complètement. Ainsi les femmes nerveuses, délicates, sont exposées à tomber en syncope pour la plus légère cause, lors(ju'elles sont enceintes : une affection morale vive, la joie, la colère, quelquefois même une odeur un peu trop vive, la vue d'un objet ou d'une personne qui leur déplaît, suffisent pour donner lieu à cet accident. Gardien cite mie femme chez laquelle les mouvements de l'enfant jn-oduisaient des évanouissements. J'ai donné des soins à une dame qui pendant les deuxième, troisième et quatrième mois de sa grossesse, se trouvait mal trois ou quatre fois par semnine, sans (pi'il ait été possible d'en trouver la cause. Ordinairement ces syncopes surviennent dans la station, et tout à coupla femme éprouve des bourdonnements d'ol'eilles, des vertiges, sa vue se trouble, ses jambes faiblissent, et à peine a-t-elle le temps de s'asseoir, qu'elle s'évanouit. Quelquesunes sont averties cependant [>ar quelques bàillemeniset une sensation de chaleur vers la région ])récordiale. Bientôt les extrémités se refroidissent, la face pâlit et se couvre d'une sueui- froide ; les fonctions des sens et les facultés intellectuelles sont |)resque complètement abolies, le pouls et la respiration ])re.sque nuls. H est très rare qu'il y ait perle complète de la sensibiUté et de l'intelligence. Four ma part, je n'ai jamais vu de femmes dans ce dernier état, et celles que j'ai questioimées avec soin m'ont presque toutes dit qu'elles avaiejit une idée confuse de ce (pii se passait autour d'elles. Si donc il y a des cas d'abolition complète des facultés, ils ne sont certainement pas aussi fréquents que les auteurs le disent.

l)i;S MALADIl'S l)K l.\ l'KMMi: K.\<;i: I.NTi:. 515

Pendant la (liiirc delà syncopcî on doit employer les moyens ordinaires, l'ammoniaque, l'acide a(t''[i(|iie, l'ean IVoide, etc. domine propres à la j)révenir, on a conseillé les lonicpies unis an\ antispasmodiques : ainsi ^an-S\viéten vante beaucoup l'écorce d'orani^e a\ec la camu'lle, ou bien l'écorce (h' cilion et la cannelle à la dose de 8 à 12 grannnes dans 1 kilogrannne el demi de \in ri'Kspagne , mélange dont on prend trois ou quatre cuillerées par joui- Nau- Swiéton). Chambon dit avoir employé avec succès une infusion de soimnilés de fleui's de |iécbei-.

Os syncopes sont en général de courte durée, mais quelquefois pourtant elles se prolongent assez longtemps. Dans ce dernier cas, elles sont assez souvent accompagnées on sni\ies de (pielques jihénomèm's Instériques, seulimenl d'oppression,, douleur liy|)ogastri((ue, constriction à la gorge, et enlin quelquefois de véiitables convulsions hyslériformes. Chez une jeune dame de la clientèle de M. Rayer, ces accidents se reproduisirent presque tous les soirs après le dîner pendant les trois derniers mois de la grossesse. Il n'en résulta aucun accident sérieux, si ce n'est, vers la fin du huitième mois, une menace d'accouclienient prématuré, qu'éloignèrent une petite saignée et les lavements laudanisés.

§ 3. — Prurit vulvaire, démangeaisons f» la pcan.

Nous dirons un mol, en finissant cet article, d'une alTection fort singulière. Je veux parler de ces démangeaisons excessi^ ement vives qui surviennent dans les premiers temps de la grossesse , el qui ont leur siège sur les organes génitaux externes : elles étaient tellement insupportables chez une jeune dame de mes clientes, que cette pauvre femme ne pouvait résistera l'envie de se gratter, et que l'irritation générale qui en résultait lui donnait presque des mouvements convulsifs. Vn jeune lille , qui voulait cacher sa grossesse , en était tellement tourmentée, qu'il lui fut impossible de dissimuler ces démangeaisons aux yeux de sa famille. Les frottements avaient été si souvent répétés , qu(! loreque je l'examinai, je trouvai la face interne des grandes et des petites lèvres luméliée et enflammée ; la petite lèvre du côté droit avait été si longtemps et si fortement tiraillée, qu'elle avait an moins le donhle de sa longueur normale. Les bains souvent répétés, les lotions d'eau végéto-minérales faites cinq à six fois le jour, calment ordinairement ces démangeaisons. Souvent elles sont exaspérées par la marche : le repos alors est indiqué, fl est très bon de placer entre les lèvres de la vulve une compresse line enduite d'huile d'amandes douces, ou mieux encore simplement trempée dans de l'eau de Saturne.

Dewees raconte qu'une jeune dame qui se plaignait d'une démangeaison excessive aux parties génitales fut examinée par lui, et cpi'il trouva la face interne de la vulve et d(î la partie inférieure du vagin couverte d'aphthes nombreux ; des lotions faites (piatre ou ciiui fois jiar joiu- avec une forte solution de borax firent disparaître le tout en vingt-quatre heures.

316 SECOND!-: l'ARrjli.

31. -Mcigs clii s'Oirc coiist;uniiu'ul bien trouvé des inoycas suivants :

Borate de soude . 8 grammes.

Sulfate de morphine 3 décigrammes.

Eau distillée de roses 259 grammes.

Appli(|U('i- tiois lois par jour, à l'aide d'une éponge ou d'un linge, sur les parties malades, en prenant la précaution préalable de laver les parties avec de l'eau de savon cl de les bien essuyer.

des démangeaisons, du reste, ne sont pas toujours bornées aux parties génitales. M. ^laslieurat-Lagemart a publié l'observation fort curieuse d'une dame qui, dans lnn( grossesses successives, éprouva des démangeaisons assez fortes poiu" délerminer des accouchements prématurés. Ces démangeaisons, qui quatre fois ont débuté au sixième mois , deux fois h huit mois et demi , deux fois dans le seplième, se manifestaient presque instantanément sur toute l'étendue de la peau : les jambes, les cuisses, les parties génitales, tout le tronc , le cou, la face, le cuir chevelu, rien n'y fut soustrait, si ce n'est d'abord la paume des mains, qu'elles envahirent plus tard. Elles avaient une intensité telle, que la pauvie malade exerçait des frottements assez forts pour déchirer la peau. A peine accouchée, elle n'en ressentit plus la moindre atteinte. Pendant toute leur durée, la peau conserva toute sa transparence, sa couleur et sa blancheur naturelles. Les bains simples et alcalins , les frictions ammoniacales et camphrées sur la colonne vertébrale, les préparations d'opium, de bismuth, de valériane, dejusquiame, de belladone, la saignée, tout fut inutilement employé.

Dans trois cas de démangeaisons générales que j'ai eu occasion d'observer, elles ont cédé assez promptement aux bains alcalins (1.50 grammes de carbonate de potasse dans un grand bain).