àG

4 environ 50

4 environ 70

Dans 812 cas, le même observateur a noté le temps écoulé depuis la rupture des membranes jusqu'à la naissance de l'enfant :

(ihcz 396 femmes, ce temps a été de 1 lieure.

J5 5. — De la durée du travail.

La duré(! du travail est excessivement variable, même lorsque rien ne s'oppose à sa marche naturelle. 11 est des femmes qui accouchent en une heure ou deux , il en est d'autres chez lesquelles le lra\ ail se prolonge plusieurs jours. Knlre ces deux extrêmes il est bien des intermédiaires.

tl est assez, dillicile de s'en rapporter aux statistiques publiées, et qui presque toutes sonl prises dans les liùpilaux. La plupart des femmes, en eflet, redoutant la salle d'accouchements, cachent leurs premières douleurs et ne s'y rendent (pie le plus tard possible. Aussi, en les interrogeant après l'accouchement, on voit que leur récit ne s'accorde pas avec ce qui est écrit sur leur feuille, et que le travail a été beaucoup plus long que ceile-ci ne l'indique. Cette rectilication me parait imporlanle; car, ayant appris que la durée du travail est de cinq à

PHÈINOMKMKS 1)1. I.'ACCOH.III-MI.N J. '^0^,

six heures, la plupart des médecins peu expériuu'iiU's s'eilVaieul à lorl quand ils le voienl se prolonger plus de di\ à douze heures.

En i^énéral, il csl i)lus ioug rlicz les primipares que chez les femmes qui ont eu des enfants; et cette différence tient surtout à la résistance des muscles du périnée, (pii est beaucoup plus grande chez les premières que chez les autres; uiais elle lient aussi à la dilatation du col , (pii s'opère chez elles avec beaucoup plus de lenteur. La durée totale du travail est, en généial, de dix à douze lieures; mais il faut savoir qu'au moins nue fois sur cinq le travail [jeut ne se terminer cpi'au bout de quinze, dix-huit et môme vingt heures, sans que pour cela .11 en résulte aucun dommage pour la mère ou l'enfant. Les femmes (pii sont déjii mères accouchent beaucoup plus vite, et ue souffrent ordinairement que six à huit heures. Suivant Alph. Leroy et M. Velpeau, les doideurs suivent les périodes de six heures, et le travail dure six, douze, dix-huit, \ingt-quatre ou trente heures. Je crois que si cette observation est exacte, elle souffre de très nombreuses exceptions.

Le travail une fois commencé, peul-on prévoir l'heure à laquelle il se terminera? Cette question, qui est presque toujours adressée à l'accoucheur, est souvent fort difficile à résoudre. L'habitude peut seule lui apprendre à juger, par la dilatation, la souplesse du col, sa tension, sa dureté et sa résistance; par la fréquence et l'intensité des douleuis, la durée passée du travail, la résistance plus ou moins grande du périnée et des parties molles de la vulve , de la durée probable du travail. Il doit se rappeler que, sous le rapport delà durée, le premier temps du travail est au second comme 2 ou même 3 est à 1, et que cette différence est beaucoup plus n}arquée chez les femmes déjà mères C|ue chez les primipares ; que la première moitié de la dilatation du col s'opère beaucoup plus lentement que la seconde. Mais que d'exceptions ! Ainsi la dilatation a quelquefois été régulière et assez rapide, tout semble faire espérer une facile et prompte terminaison, et tout à coup les douleurs deviennent languissantes, faibles, et l'art est souvent obligé d(! veiiir aider les contractions utérines : il arrive assez souvent, au contraire, que le col ne s'est dilaté qu'avec une lenteur excessive, et que quelques instants suffisent pour compléter l'expulsion du fœtus.

Suivant Wigaud, la forme du vagin devrait être prise eu grande considération dans le pronostic cjue l'ou porte sur la durée probable du tra^ ail : ainsi , si le vagin est large dans toute son étendue, la durée totale du travail sera courte; la dilatation du col et l'expulsion seront au contraire très lentes si la cavité vaginale est étroite dans toute son étendue , si ses parois sont régulièrement resserrées; si le vagin est large et spacieux à sa partie supérieure, mais contracté et résistant près de son orifice externe , la première partie du travail sera prompte, mais la dernière lente et difficile. Enlin si, ce ({ui est plus rare, l'extrémité supérieure est très étroite, l'inférieure étant largement dilatée, on peut eu coiuiure que le travail marchera d'abord lentement, mais se terminera ensuite avec rapidité.

Nous devons noter un fait fort singulier, c'est que l'hérédité fait ici sentir son influence. Il n'est pas très rare de voir le travail offrir toujours les mêmes

hOU TROISIÈME PARTIE,

riiiactt-res pendant trois ou quatre générations successives, cl la nit-re, la fille

et les pelitcs-niles se faire remarquer par la lenteur ou la rapidité de leurs

accouchements.

Il est, en général, impossible d'annoncer d'une manière certaine l'heure à laquelle se terminera raccouchemeiit : et cependant les gens du monde croient l'accoucheur obligé de toujours donner sur ce i)oinl des renseignements précis. Celui-ci doit alors inetfre la plus grande réserve dans ses réponses ; car si le travail durait ([uel(|ues heures au delà du moment fixé par lui , cela suffirait pour faire naître les plus \i\es inquiétudes. Il est doue prudent de ne pas trop préciser. Lorsque de pareilles questions me sont adressées, j'ai l'habitude de répondre que si les contractions sont régulières, s'il ne survient aucun accident, si, en un mot, les c/ioses marchent légulièrement, l'accouchement se terminera à Y/teiire que j'indifjue. Il est, en effet, impossible de prévoir d'une manière certaine tout ce qui peut arriver. Dans certains cas, la dilatation qui n'est arrivée, après cinq ou six heures de travail, qu'à lui diamètre de 2 centimètres et demi, s'achève tout à coup; d'autres fois, cette dilatation étant très peu avancée, le pourtour du col se déchire sous l'influence d'une forte douleur, et l'accouchement se termine au moment même où l'accoucheur vient d'annoncer que le liavail doit durer encore plusieurs heures. En examinant une femme jeune et primipare, je trouvai le col offiant une dilatation à peu près égale à une pièce de 2 francs. Pensant que le travail se prolongerait encore longtemps, je me retirai ; à peine étais-je an bas de l'escalier qu'on courut après moi; je remontai immédiatement, et trouvai la tète sur le point de franchir la vulve déjà largement eutr' ouverte. Après l'accouchement, je constatai que tout le côté gauche de la portion vaginale du col avait été déchiré.

l ne jeune dame primipare ressentit les premières douleurs à quatre heures du matin. Toute la journée, les contractions furent très faibles et séparées par un quart d'heur<', une demi-heure, parfois même une heure de repos complet. La lenteur de la dilatation fut telle (pi'à (|ualre heures du soir, l'orifice offrait il peine la largeur d'un demi-franc. Vers cinq heures, les douleurs parurent un peu plus vives et plus fréquentes; à neuf heures, le col, très aminci, avait une ouverture de 2 centimètres. Obligé de quitter celte dame pendant une heure, je crus pouvoir le faire sans crainte. Immédiatement après mon départ, les contractions prirent une grande énergie, et à dix heures moins un quart, elle accouchait d'un très petit enfaiil (pii pesait à peine 1.500 à 2000 grammes. L'extrême petitesse du f<plus explique la rapidité du travail; et pourtant cette dame avait eu une très belle grossesse et était bien à terme.

L'âge de la feuune n'a pas, sur la durée du travail, même quand elle est primipare, l'influence fâcheuse que lui accordent la plupart des accoucheurs. « Il a de tout temps régné sur ce point, dit madame Lachapelle, une opinion que je ne puis |)artager. On croit généralement que la dilatation des passages est plus difficile chez les femmes avancées en âge : il n'est pas un accoucheur (pii ne redoute un premier accouchement chez une femme de trente ou trente-cinq ans; il n'est pas nue femiue dans cette condition qui ne voie avec effroi arriver le

PHÉNOMÈNES DE L'ACCOLCHKMENT. ftO'>

inoiiK'iK de sa délivrance. L'expérience m'a trop soment ])rouvé la fausseté de ces préventions pour que je puisse les adopter. Sans doute on voit souvent le travail lent et pénible chez une fcnuno à;j;éo, et (pii n'a point eu d'enfants; mais n'en est-il pas de même des plus jeunes? La proportion, j'ose l'assurer, est parfaitement égale. Si quatre sur dix ont, parmi les jeunes primipares, un accouclienient facile, quatre sur dix, parmi les plus âgées, accouchent avec promptitude et facilité. »

$ G. — Influence du travail de i'accouclienienl sur la mère et sur l'enfant.

A. Influence du travail sur la mère. — Indépendamment des accidents nombreux qui peuvent se manifester, et que nous étudierons plus loin sous le titre de Causes de dystocie, le travail de l'accouchement exerce sur l'état physique et moral de la femme une iniluence bien manifeste, et qui, malheureusement, est presque complètement négligée. Cette iniluence peut se faire sentir dans la première et la seconde période, et se prolonger même pendant les pre mières heures ou les premiers jours qui suivent la parturitiou.

Chez beaucoup de femmes, le début du travail est précédé par un étal d'anxiété, d'abattement, et souvent par un sentiment de crainte et d'inquiétude. Ordinairement cela se dissipe dès les premières douleurs; mais à partir de ce moment, toutes les forces de l'organisme semblent concentrées dans l'accomplissement de cette grande fonction. Toutes les autres sont modifiées ou suspendues, l'appétit est nul, et si les femmes ont mangé peu de temps auparavant, il est assez ordinaire de voir des vomissements rejeter tous les aliments ingérés. l'our peu que se prolonge la période de chlatation, les femmes deviennent Irè irritables, elles pleurent et se désespèrent facilement.

Cette imprcssionnabilité diminue dès que, arrivant à la seconde période, la femme commence à avoir conscience du travail qui s'opère. Dès lors, toute son attention semble fixée sur un seul objet, et elle est complètement indifférente à toutes les choses extérieures. P(>ndant ces douleurs expulsives, l'état se rapproche de celui qui caractérise riuflamn]ation ou la lièvre : ainsi la circulation s'accélère, et sa fréquence semble liée à l'intensité de la contraction ; la calorification et la transpiration sont sensiblement augmentées, et la face rouge, même violacée, se recouvre parfois d'une sueur abondante : dans certains cas, la peau reste sèche et brûlante.

La violence des douleurs plonge cpielquefoi s la femme dans la plus vive anxiété, et trouble ses facultés à tel point cjii'on la voit se livrer à des actes de violence envers les personnes qui lui donnent des soins.

Cette agitation, très modérée quand la marche du tiavail est régulière, devient excessive lorsqu'une cause quclconciue vient l'enrayer ou le prolonger outre mesure. Chaque douleur débute alors par un tremblement presque con- > ulsif des membres. La face est brillante, tout le corps se couvre de sueurs, l'œil est fixe et hagard, les traits se décomposent; la malheureuse crie, se lamente, appelle la mort, et supplie qu'on la tue ou qu'on mette immédiatement fin à se>s

'irtfi THoisii:\iK PAivni;.

S(Mi(îranccs. l.e trouble dos facultés intellectuelles, déjà assez marqué, est quel- (liiefois complet, et les femmes disent, pendant leur délire, les choses les plus extra\ ayantes. J'ai observé deux cas semblables: presque toujours alors le délire est précédé et s'accompagne d'une grande loquacité, et la douleur est à peine sentie. Après un travail assez |)rolongé, et après les plus horribles souffrances, j'ai vu tme jeune dame cesser tout à coup de se plaindre, prendre un visage l'iant, et, après quelques phiases incouhérentes, chanter à pleine voix le grand air de la Lncia di Laminennoor. Je ne saurais exprimer l'effroi que ce chant produisit sur moi et sur tous les assistants. (Une saignée suivie de l'application immédiate du forceps rétablit le calme, et le délire ne s'est pas reproduit.) M. Montgommery dit aussi avoir observé des femmes qui, pendant quelques minutes, déliraient complètement au moment où la tète franchissait l'ouverture de la matrice.

Ce n'est pas seulement quand le travail se prolonge oiUre mesure qu'cm le voit produire un si grand trouble dans l'économie. Les mêmes phénomènes ont aussi été observés dans les accouchements très courts, lorsque le peu de durée du travail est le résultat de douleurs très vives et très rapprochées. L'excitation cérébrale ]>roduite par leur violence peut aller jusqu'à la folie, et, dans certains cas, les médecins légistes ont pu trouver, dans ce trouble momentané de l'intelligence, l'explication d'infanticides que toutes les autres circonstances laissaient inintelligibles.

L'altération ne porte (juekpiefois que sur les sentiments aifectifs. J'ai vu, dit l'id. Rigby, a])rès un très court et très douloureux accouchement, la mère témoigner une antipathie insurmontable pour son enfant, et s'exprimer, à son égard, en termes qui contrastaient étrangement avec les expressions tendres et alTeclueusc.s dont elle se servait quelques instants auparavant.

Ces troidîles dans les facultés inlellecinelles et aiïectives sont, en général, de courte durée, et offrent peu de danger; mais parfois l'organisme est tellement ébranlé, que la vie s'éteint subitement, soit pendant le travail, soit peu de temps après l'accouchement. Une pauvre femme de l'hospice de la Charité, dit Davis, était en travail depuis cinq heures; les membianes se rompirent, une très grande quantité d'eau s'écoula, et à dater de ce moment, elle se sentit excessivement faible : éprouvant le besoin d'aller à la garderobe, elle s'assit sur un vase, se livra à quelques efforts et tomba évanouie. On se hâta de la placer dans une ])osition horizontale; mais on eut à peine le temps de la mettre au lit, elle était morte. A rauto])sie, on ne trouva rien qui [)ùt ex])li(pier la mort. Denman cite aussi plusieurs cas où les femmes moururent subitement pendant le travail, sans c[u'on pût se rendi-e compte de cette moi't si prompte.

Dans <piel(jues-ims de ces faits pourtant , la sortie bruscpic d'une grande quantité d'eau pourrait jus({u'à ou certain point faire attribuer la syncope mortelle à la même cause si souvent invoquée après l'accouchement : je veux parler de radliience subite d'mu^ grande (piantité de sang dans les vaisseaux abdominaux, bruscpiemcnt soustraits à la pression à laquelle les avait habitués la grossesse.

pnî'NOMf'M'S OE T/A(;r,o[jrni;Mi'.NT. ^07

Cette évacuation trop pronijilc de l'organe à la(|iK'lle on a, je crois, atlaclu'' trop d' importance, cpiand on a voulu expliquer la mort subite après l'accouchement, peut bien avoir en, dans (pichpies cas, l'innucnco (pi'ou lui a prêt(''e, mais certainemenl ne sanrail rendre compte de tous les faits connus.

Les efforts violents auxquels se livre la femme pendant la seconde partie du travail peuvent encore produire la rupture d'un des points des organes de la respiration, (l'est ainsi qu'il faut expliquer les cas d'emphysème du visage, du cou et de la partie supérieure de la poitrine, qui ont été notés par plusieurs auteurs (Martin, de Lyon). Dans un cas plus grave signalé par M. Depaul, la mort a paru être la conséquence; d'un double emphysème jjulmonaire survenu subitement pendant les efforts violents d'expulsion que nécessita un travail long et des plus pénibles.

Après, comme pi-ndanl l'accouchement, l'influence fatale du travail sur le système nerveux de la mère ne jjeut être méconnue, et je crois, a^ ec Churchill, qu'elle consiste dans un ébranlement plus ou moins considérable du système céphalo-rachidien. Cet ébranlement résulte du trouble si extraordinaire que produit la parturition, et est en tout semblable à celui ((ue produisent les grandes blessures, et auciuel succombent quelquefois les nialheureux ouvriers dont un membre a été broyé par une machine, ou dont une partie étendue du corps a été brûlée. Cette mort si prompte que n'expliquent ni les circonstances de l'accident, ni les lésions trouvées à l'autopsie, est attribuée par les chirurgiens à l'ébranlement nerveux.

\on-seulement, dit l'auteur que je viens de citer, un pareil ébranlement nerveux peut être observé dans certains accouchements, surtout (juaud ils ont été laborieux, et avoir aussi un fâcheux résultat, mais il existe à un degré plus on moins marqué dans presque tous les cas. Il suffit d'ime très légère attention pour le reconnaître. Ainsi, après un accouchement ordinaire, la sensibilité générale est presque toujours excessive : bien que les sens soient plus impressionnables ((u'à l'ordinaire, les yeux ont perdu leur éclat et sont faibles et languissants; la moindre lumière blesse la vue, comme le i)lns léger bruit offense l'ouïe; et lorsqu'on ne respecte pas cette excessive délicatesse, il peut en résulter des accidents sérieux.

Dans les circonstances ordinaires, quelques heures de re[)os suffisent pour tirer la malade de ce collapsus léger ; mais lors({ue le travail a duré très longtemps, ou qu'une opération, la version, par exemple, a été nécessaire, les phénomènes sont beaucoup plus î)rononcés. La faiblesse de la malade est beauci)up plus grande; les traits sont fixes et dans un état d'hébétude; la femme reste immobile dans son lit, les yeux fermés, ou les ouvrant de temps en temps sans les fixer d'une manière spéciale sur aucun objet ; elle n'a nul souci de son enfant ni d'elle-même: les membres sont dans un état de résolution presque complète: le pouls est tantôt lent, tantôt fré({uent et irrégulier, jjiais toujours plus faible qu'à l'ordinaire; la respiration est lente et pénible, ou accélérée et haletante.

La malade peut rester longtemps dans cet étal dont elle ne sort ([ue lentement et par degrés. 11 peut même arrivei', si la secousse ner\euse a été trop grande.

AOB TKOlSlÈMli PAUTli:,

qu'elle s'affaiblisse de plus en plus, cpic la proslralion augmente et se termine par la mort. L'autopsie ne Aient alors rien apprendre.

Ce n'est pas toujours immédiatement après la délivrance que se présente ce singulier état ; parfois il s'écoule un temps assez long pendant le(iuel la malade dit être très bien , puis tout à coup elle se plaint d'une faiblesse inaccoutumée , s'écrie qu'elle est au jilus mal, et ne peut cependant indiquer quelle est la cause de son état. Du côté du Acntre, lien de particulier, aucune trace d"lu'morrhagie, l'utérus est bien contracté; et pourtant le mal s'aggrave, le pouls faiblit, la face pâlit, prend un aspect cadavéreux, et la malade est dans un état de débilité telle qu'elle ne j)eut cxpiiiuer ses sensations que par un gémissement. Tout à coup elle éprouve un sentiment de conslriction violente à la poitrine , et expire avant qu'on ait pu rien faire pour la soulager.

L'opium m'a paru, dit Churchill, le meilleur moyen à employer dans tous ces cas. Cinq gouttes de laudanum peuvent être données toutes les demi-heures, puis toutes les heures, puis à des intervalles plus grands : il paraît calmer le trouble général, diminuer l'ébranlement cérébral, et donner à tout le système le temps do réparer les forces épuisées. En même temps on peut donner une petite quantité de vin et d'eau-de-vie à des intervalles et à des doses suffisantes pour aider au rétablissement des forces, mais non en assez grande quantité pour déterminer une réaction générale. On facilitera le sommeil par le calme complet du corps et de l'esprit. Lorsque la malade est assez heureuse pour s'endormir, les forces se rétablissent, le pouls et la respiration deviennent calmes ; si, au contraire, la j)r()stration continue, le cas est des plus graves , et l'on doit redoubler l'emploi des excitants internes et externes. Ramsbothau) recommande en même temps une pression sur le ventre, pour jnévenir sans doute l'aOlux des liquides vers les vaisseaux abdominaux.

Lorsque l'agitation, les spasmes, le délire dont nous avons parlé plus haut se manifestent pendant le travail, il faut s'empresser de pratiquer une saignée du bras, pour peu que le permette l'état général de la malade, et terminer l'accouchement le plus tôt possible.

On devrait agir de la même manière si l'on voyait tout à coup sui-venir une altération notable d'un des organes des sens, l'amaurose, par exemple.

£. L'iniluence que le travail exerce sur le fœtus varie suivant une foule de circonstances qui, pour la plupart, seront étudiées plus loin. Ainsi , après avoir décrit le mécanisme de l'accouchement dans chaque présentation, nous dirons quelle iniluence chacune d'elles peut exercer sur la santé et la vie de l'enfant. Les diverses causes de dystocie sont tout autant défavorables à ce dernier (|u'à sa mère.

Nous ferons seulement deux observations : nous rappellerons d'abord ((ue, tontes choses étant égales d'ailleurs, la mortalité des enfants mâles est beaucoup plus considérable (|ue celle des petites (illes, ce (jui tient, ainsi que nous l'avons fait remarquer plus haut, au volume plus considérable des premiers, et h la durée relative du travail (|ui en est la conséquence; la lenteur excessive du travail, qui devient si souvent une cause de mort pour le fœtus. n'<'\erce eri (>lïï't