chapitre: pkeamer

Des ctiiises «le l'aeeouelieuien<.

Les causes de raccoiichemeiil ont été distinguées en causes eflicientes et en causes (léleMiiiiiaiites.

S82 inoisnan: parti i-.

§ 1. — Causes ellicientes.

Pciulanl assez longtemps on a regardé le fœtns comme l'agent principal de sa sortie, et, comme le poulet qui brise sa coquille, il déchirerait par ses efforts l'enveloppe membraneuse qui l'environne. Les partisans de cette opinion, qui n'est plus admise aujourd'hui que par quehjues personnes complètement étrangères à la médecine, s'appuyaient principalement sur ce que les enfants, morts dans le sein de la mère, sont expulsés plus lentement et plus difficilement, et surtout sur ce (pie, dans certains cas, on a vu l'enfant ne sortir de l'utérus qu'à un moment plus ou moins éloigné de celui où la mère a succombé. Or ces deux faits n'ont, en réalité, aucune valeur dans la question qui nous occupe. Quand elle est récente, en effet, la mort du fœtus ne rend pas la parturition beaucoup plusdilïicile, et l'on s'est complétemcnl trompé sur l'inlluence qu'elle peut avoir. Ce n'est pas parce qu'il est l'agent de sa sortie que le fœtus vivant est expulsé plus rapidement, mais bien parce que ses mouvements irritent l'utérus et sollicitent des contractions plus fréquentes. Quand il a cessé de vivre, l'organe est au contiaire privé de cet excitant naturel. Lorsque le fœtus est mort depuis longtemps, une autre cause de ralentissement vient encore s'ajoutera la première; car si le f(etus a subi un counnencement de décomposition, la contractilité des parois de la matrice en reçoit la plus fâcheuse iniluence. Sa vitalité, en effet, semble, jusqu'à ini certain point, en rapport a\ec celle du corps qu'elle renferme : le sang n'étant pins attiré par le stimulus ordinaire, n'y arrive plus en aussi grande quantité, la vie y a perdu de cette activité si grande dont elle jouissait pendant la grossesse : de là, atonie de ses parois, faiblesse excessive de leur contraction, lenteur du travail. D'une autre part, enfin, le tronc du fœtus, ramolli par l'espèce de moditication dont nous avons déjà parlé , s'affaisse sur lui-même, et n'offre plus à la paroi utérine cette résistance nécessaire à l'énergie et à l'entretien de la contraction. S'il est doue vrai ((ue la mort du fœtus rend sou expulsion plus difficile, c'est uniquement par riniluence fâcheuse qu'elle peut avoir sur l'exercice de la contractilité.

Les exemples d'enfants nés spontanément après la mort de leur mère ne sont pas très rares, et c'est le plus fort argument en faveur de ceux qui pensent que le fa'tus est le principal agent de sa sortie. Mais des observations nombreuses, et entre autres celles relatées j)ar le docteur Phuuiuc dans la Bibliothèque de médecine choisie, prouvent que ces enfants étaient moils mèm(; avant leur mèi'e. Ces faits, tout extraordinaires qu'ils paraissent, s'e\pli(|uenl assez naturellement. En supposant que raccouchemenl ait eu li(!u peu de temps après la mort de la femme, la faculté motrice de l'utérus n'est pas tellement dépendante du système nerveux (pi'après la mort de celui-ci elle doive s'éteindre sur-le-champ : elle se maintient é\idennuenl (|uel(pie temps après la mort de la femme. Leroux a senti cet organe se contracter un quart d'heure après le dernier soupir. O.siander, a\ant praticpié l'opération césarienne sur un cadavre, trouva, le lendemain, la matrice aussi contractée (pie chez une nouvelle accouclu'c. Il est donc

DFS cAUsr-s m-: r.'ACCOuciii'.MF.Nr. SH.'i

l)irn nalnirl do roconnaîiit' (|ii(' les accdiiclicnuMils donl nous i^arlons sont dus à l'aclion lonliaitilc de la nialricc, qui, senïblablo, dit Dô-tuincauv, à cclli; des autres nuisclos cicuv, se conserve encore quelque temps après la niort (') : ajoutons cnlin ([lu-, (huis plusieurs cas, la nioif rccilc a hicii pu (Mrc pr(''C(''(l(''(' par une mort apparcnlc, cl ne survenir (pi'après raccoucliement ou à l'irjslaul auquel il s'est effoctué. Lorsque rexpulsi(»n du ((ctus a eu lieu seulenieul deux ou trois jours après la inorl de la mère, il faul l)ieu admettre, avec M. Velpeau, ((ue le travail étant très avancé au moment où la fennne a rendu le derni<'r soujiir, et des gaz s'étant développés rapidement et en très grande quantité dans le canal intestinal, l'utérus, mécaniquement comprimé à l'extérieur, est parvenu à chasser l'œuf tout entiei- au dehors, (l'est ainsi qu'il faut expli((u<'r le fait suivant rapportée par Hermann (dans t/w Edinb. î\/ed. mid sarg. Jourtud, n" VI de la nouvelle série, jiage A 31.)

Le troisième jour après la mort d'une jeune fenuue enceinte de dix mois, la garde entendit un grand bruit se faire dans le cadavre. Un médecin appelé tout de suite trouva que la morte venait d'accoucher de deux jumeaux, encoie renfermés dans les membranes qui étaient intactes. Les fœtus u'ollraient aucune trace de putréfaction , le placenta seul présentait un connnencement d'altération.

Mais que d'objections restent encore à faire à cette théorie ! 1° Quelle que soit l'époque à laquelle l'accouchement s'accomplisse, il présente h peu près les mêmes phénomènes : or, peut-on supposer que, dans les premiers mois de la grosseiise, le fœtus, qui peut à peine se mouvoir, ait tout à coup assez de forces pour vaincre la résistance si grande que présente à cette époque le col de l'utérus? 2° Dans l'accouchement à terme, lorsque le fœtus se présente par une antre partie que la tète, tout le monde sait qu'avant la rupture de la poche aumiotique, la partie qui se présente, étant très élevée, ne peut en rien coopérer à la dilatation du col. 3° Les efforts du ftelus devraient d'abord porter sur la poche des eaux, et la rupture du sac qui le renferme devrait toujours ètie un des prc-

(') Suivant AI. Tyler Sniitli, In piiissnncc de l'aclion réflexe peut s'exercer encore quelque temps après la cessalion complète des mouvements respiratoires et suflire, dans quelques cas, à terminer l'accoucliement qiumd la fennue est morte pendant le travail ; mais dans la plupart des cas c'est à une contraction périslallique de la libre utérine qu'il attribue l'expulsion du fœtus yost mortem. Il nous paraît dillicilc d'accorder assez de puissance à la contraction vermiculaire pour opérer un pareil résullut.

M. BrownSequard a récemmeiU émis une opinion qui, suivant lui, expliquerait celle con- Iractililé po^lhume. D'après ce savant physiologiste, le contact du sang veineux produirait sur la fibre musculaire une excitation assez vive pour en déterminer la contraction. J'ai vu, dit-il, des mouvements survenir dans l'ulérus d'animaux récemment tués, et donl la moelle épinière avait été détruite dans toute sa longueur. J'ai vu ces mOmes mouvements se manifester dans un utérus extrait du corps d'un animal vivant. Ces mouvements, qu'on ne pouvait attribuer à l'aclion réflexe, puisque l'influence nerveuse ne pouvait s'exercer, étaient uniquement dus au contact d'un sang non oxygéné, et, pour le prouver, il cite l'expérience suivante: Sur deux cochons d'Inde arrivés au terme de la gestalion, la moelle épinière fut délruile depuis la sixième cOte jusqu'au sacrum, et le travail commenta et se termina peu après l'application d'une ligalurc fortement serrée autour de la trachée.

38/j TROISIJ-Mi; PAUTIi:.

miiTs plR-noiiK'iU's du Iravail ; celle iiipiiire, cependanl, n'a souveiU lieu quo dans les derniers moments et quelciuefois même l'œuf sort entier, ^i" l'infin le fœtus le micuv portant, le i)lus \igoureu\, pourrail-il faire des efforts assez violents pour vaincre les résistances qui s'opposent à son expulsion dans certains cas d'acconcliemenls laborieux? etc., etc.

Le fœtus n'est pour rien dans son expulsion. I.a cause efficiente de l'accouchement réside évidemment dans la contraction des parois utérines, aidée de celle du diapluagme et des muscles abdominaux.

11 suffit d'avoir examiné une seule fois une femme pendant le travail de l'accouchement, il suffit surtout d'avoir introduit sa main dans l'utérus dans un cas de version dillicile, pour se convaincre que l'utérus joue le principal rôle comme cause efficiente du travail. Ce sont ses contractions seules qui, le plus souNent, opèrent la dilatation de son orifice, et préparent ainsi la voie au passage du fœtus ; ce sont elles encore, qui, dans la dernière période, ont sans aucun doute la plus grande part. A la ligueur même, elles pourraient suffire seules à compléter l'accouchement. Ainsi, le part n'en a pas moins lieu chez les animaux alors qu'on leur ouvre le ventre, et qu'on met les parois abdominales dans l'imiîossibilité d'agir. Il s'effectue aussi chez les femmes affectées d'une procidence de l'utérus ('), ou qui, par suite d'une affection de la moelle ou d'un des points du centre nerveux, ont une paralysie des muscles abdominaux. Knfin, l'emploi des moyens ancsthésiques, porté à un certain degré, détruit, avec la sensibilité, la contractilité des muscles volontaires, et l'accouchement ne s'en termine pas moins, grâce à la persistance de la contractilité utérine, Mais le plus sou\ent, dans le second temps de l'accouchement, ou temps d'expulsion, la contraction utérine est aidée de la contraction simultanée du diaphragme et des nuiscles du ventre.

Au moment où la tète franchit le col utérin, au moment surtout où pressant fortement sur le plancher du bassin, elle distend et amincit la cloison périnéale, comprime violemment la ]);iriie inférieure du rectum et le col de la vessie, entr'ouvre et dilate la vulve, elle exerce sur toutes ces parties une pression tellement \iolenle que, par ime détermination instinctive, et je dirai presque involontaire, la femme se livre aux plus violents efforts pour se débarrasser le plus promptement possible de cette pression insupportable. Alors, fixant solidemenl les pieds sur la j)lanchette placée à l'extrémité de son lit, se cramponnant à tout ce qui , autour d'elle , peut lui offrir un point d'appui solide , la femme fait une forte inspiration, dilate .sa poitrine, et, retenant l'air nouvellement introduit dans .ses poumons, elle contracte violennnent tous les nuiscles de l'enceinte abdominale. (X'ile contraction auxiliaire est tellement évidente qu'elle n'a été niée par personne; seulement les auteurs diffèrent .sur la nature du secours qu'elle prête à la contraction utérine.

(') Wimmer a vu, ;iu rap|)ort de Buiclucii, l'accoucliement se faire d'une manière régulière dnns nii cas où la matrice rormait enUe les cuisses une tumeur de 28 centimètres de 'longueur ri de 10 rrniimèires de larp;rur, et dont roiivorlure èlnit dirigée en bas.

DES CALStS 1)1. I.'acCOLGHEMEM. 3«:>

Haller t-i quelques autres considèreut la coutiacliou nlrrinc oonuïie seroudairc, et domient à la contrartiou des muscles al)d()iniuan\ le rôle priucipal dans l'expulsion du fcplus. Suivant eux, le resseireuienl ^W l'or^aue ne sert qu'à soutenir le tronc du fœtus, à le tenir droit, semblable à un evliudre, et à empêcher (jue la taraude pression du diaplua^iue ne l'affaisse trop, tandis (pie l'effort de l'inspiration et la coutraetion des muscles abdominaux le eiiasseiUau dehoi-s. >ous savons déjà ce qu'il faut penser de cette hypothèse par les faits rapportés un peu plus haut. Si, dans certains cas de faiblesse excessive de l'utérus, d'inertie complrte dos parois de l'organe, la contraction des muscles abdominaux a seule sufli à terminer l'accouchement, bien plus souvent la femme, épuisée par des maladies antécédentes, sans énergie, sans force, ne pouvait aider l'utérus par aucune contraction \olonlaire. (hielques femmes sont accouchées pendant un accès d'hystérie, dépilepsie, dans un état de paralysie com|)lète du sentiment et du mouvement, où évidemment la contraction utérine aseulesulh. Cette synergie d'action est donc utile, mais elle n'est pas indispensable. J/accouchemenl se terminera très souvent sous Tinlluence seule des contractions utérines : il sera presque toujours impossible dans le cas d'inertie complète de l'organe , quelle que soit, du reste, la violence des contractions des muscles de l'abdomen.

Les recherches de AHI. Cloquet et Bourdon sur la physiologie de l'elTori ne permettent pas d'ailleurs d'admettre la pression active du diaphragme sur la partie supérieure de l'utérus. Ils ont, en effet, établi que les principaux phénomènes de l'effort consistaient dans un changement des actes de la respiration , et que le but d'un pareil changement était de foiu-nir un point d'insertion solide aux muscles qui de la poitrine se rendent soit au tronc, soii aux membres supérieurs. Quand l'air a pénétré dans cette cavité, la glolte se resserre .spasmodiquement; les muscles des parois abdominales entrent en contraction; ils refoulent les viscères dans la cavité de la poitrine et les appliquent sur le diaphragme : celui-ci se contracte à son tour; et, soutenu en haut parla résistance que lui oppose l'air renfermé dans les poumons, il donne à la base de la poitrine une immobilité et une soUdité qui permettent aux muscles abdominaux d'y prendre un point d'appui fixe; aussi, dans l'eflbrt d'expulsion, le diaphragme, par sa contraction, n'oppose qu'une force de résistance : celle-ci maintient les parois thoraciffiies , mais n'est point une force acti\{' (|ui, à l'instar des muscles abdominaux, agisse directement sur l'utérus.

En résumé, la cause elliciente de l'accouchement réside surtout dans l'utérus. La contraction des parois de l'organe agit seule dans toute la première moitié du travail ; mais , dans la seconde iiériode , elle est aidée par la contraction des muscles abdominaux : celle-ci devient d'autant plus active que le travail est plus près de se terminer. La conrraction utérine pourrait le plus souvent suffira; la contraction ab:lominale seule ne pourra presque jamais tenniner l'accouchement.

S 3. — Causes délerminr.nles.

On donne ce nom à tout ce qui peut déterminer l'action des causes efficientes, et on les distingiie, nous l'avons déjà indiqué, en causes non naturelles et en

|g$ TROISIÈMP. PAUTlt.

causes naturelles. Nous avons étudié les pieniièies eu faisant l'histoire de l'avortcmeut et de l'accouelieinent prématuré. Nous n'avons ici à nous occuper que des secondes.

l,'é|)oque régulière el à peu près live à laquelle se termine la grossesse chez la plupart des femmes a de tout temps lixé lattention des accoucheurs physiologistes. Les uns ont rattaché au fœtus, les autres à la matrice la cause déterminante du travail, l'our les partisans de la première opinion , 1" le foetus, arrivé à un certain degré de dévelojipement, aurait acquis une force musculaire trop énergique, et les mouvements de ses membres, les coups, les chocs trop violents qui en résiilleraienl pour la paroi utérine irriteraient l'organe et détermineraient sa contraction; 2" le poids du fœtus pourrait encore produire le même effet; 3» trop à l'étroit dans la cavité de la matrice, dont les dimensions ne se sont pas accrues en proportion de celles du fœtus, celui-ci serait à la gène; 4° souffrant de l'accumulation trop longtemjis inolongée du méconium dans le canal intestinal , de l'urine dans la vessie, du contact des eaux de l'amnios qui finissent à la longue par acquérir des proj)riétés acres et irritantes, ne trouvant plus enfin dans les matériaux fournis par la mère les éléments nécessaires à sa nutrition et à sa respiration , l'enfant éprouverait le besoin de changer de demeure, de chercher un milieu plus convenable à son développement ultérieur; et ce serait le désir instinctif de se soustraire aux incommodités qu'il éprouve qui lui ferait donner lui-même, pour ainsi dire, le signal du départ. Il me suffit sans doute d'avoir exposé sommairement ces raisons pour n'avoir pas besoin de les réfuter. Ainsi le fœtus est aussi étranger à la cause déterminante qu'à la cause efficiente de l'accouchement.

L'opinion de ceux qui pensent que cette cause réside encore dans l'utérus rallie le plus grand nombre de partisans; mais tous ne comprennent pas son mode d'action de la même manière. Ainsi, pour quelques-uns, l'utérus ne jouit (lue jusqu'à un certain degré de la faculté de se laisser distendre, et lorsque cette distension est portée au delà de certaines limites , les parois réagissent et se contrac lent ; pour les autres, le terme de neuf mois est assigné par la nature au complément de l'organisation nouvelle de la matrice : elle a acquis à cette époque toutes les qualités nécessaires à l'accomplissement de la grande fonction à la(|nelle elle est destinée, et elle entre immédiatement en action.

SiiivaiU la phqiart des accoucheurs modernes, l'explication suivante serait la plus raisonnable. L'observation montre, disent-ils, que le fond et le corps de l'utérus sont les premières pallies (pil se laissent distendre pour former la cavité qui renferme le produit de la conception. La cavité du col ne participe que plus tard à la dilatation, el d'abord dans sa partie supérieure, puis de proche en proche dans toute son éteiulue en descendant, de sorte qu'à l'approche de raccoucliemenl l'anneau seul de l'orifice externe n'a encore subi que peu de dilatation. Les parois du col, dont le tissu est plus dense, plus résistant que celui des jiarois du corps, éjirouvent des changements qui suivent la même progression cpie la dilatation de la cavité. Leur lissu s'abreuve de sucs, se ramollit, s'assouplit: les libres se déplissent, pour ainsi dire, s'allongent, se développent. Ainsi, la résistance (pi'il oppose à la sortie de l'œuf va en diminuant h mesure

DES CAUSES Dt L'ACiCULtHKMIM . 387

qu'on se rappioclio du terme de la j^iossesse. I)'a|)iès cette observatiuD, les libres du col soiil considérées coiiunc les aiUatïoiiisles de celles du corps, dont la contraction se réduit à une simple action tonicpie tant (pie la résistance du col est supérieure à leur |)uissance; mais dès cpie celte résistance s'est alîaiblie par la dilatation successi\e du col, et se trouve réduite à celle ((u'oppose le cercle de l'orilice, les libres du corps coiumencenl alors à se contracter plus évidemment, et leurs contractions deviennent de plus en plui» énergiques. {Dictionnaire de médecine en "i.") vol.)

Suivant Ant. i'etit, jus(pi'au sixième mois, le corps se dilaterait seul. A cette époque, il commencerait à emprunter aux libres du col les éléments de sa distension ultérieure à laquelle il ne peut plus sullire. (les emprunts continueraient pendant les trois deiiiiers mois, et ce ne serait que lorsque tontes les libres mises en réserve dans le col auraient cédé, que, la distension ne ix>uvanl continuer, aurait lieu l'accoucliemenl. M. Velpeau admet à peu près la même opinion.

M. P. Dubois, qui avait d'abord adopté l'opinion émise par Désormeauv dans la première écUtion du Dicticmuaire, a depuis professé dans ses cours, en 1837 et 1838, une théorie proposée en 1819 par Joues Power.

La structure de l'utérus au terme de la gestation peut être comparée avec raison à celle de la i)!upart des organes creux et musculaires : le rectum et la vessie, par exemple. Comme ces oiganes , il est formé de deux couches musculaires, dont l'une est externe et à fdires longitudinales, et l'autre interne, à fibres circulaires. Comme eux, il présente une cavité supérieure, réservoir dilatable et contractile auquel appartient principalement la structure que je viens d'indiquer, et un orifice fermé par un sphincter constitué seulement par des fibres circulaires. Comme la vessie et le rectum, l'utérus reçoit deux ordres de nerfs : les uns, dépendant du système ganglionnaire, se rendent au corps; les autres, provenant du système nerveux de la vie animale, se rendent au col, qui est pour l'utérus un véritable sphincter; comme eux enlin, il est tapissé à l'inté- , rieur par une membrane, et revêtu à l'extérieur, mais seulement dans sa partie supérieure, par le péritoine.

Les ressemblances de structuiv ne sont pas les seules que nous ayons à signaler. I^s sympathies si évidentes qui existent dans le rectum et la vessie, entre le réservoir et son sphincter, se retrouvent d'une manière tout aussi évidente entre le corps et le col de l'utérus. Si, en effet, une irritation portée sur le col de la vessie, sur le sphincter de l'anus, détermine un besoin pressant d'uriner ou d'aller à la garderobe, les irritations produites sur la partie inférieure du col sollicitent également des contractions utérines. La distension extrême des premiers réservoirs, leur plénitude, agissent mécaniquement de deux manières : en irritant directement les parois de leur cavité, mais eu irritant aussi, et par le contact immédiat des matières contenues, et par le tiraillement causé par la distension, les fibres qui constituent le sphincter, et celles-ci réagissent à leur tour sur celles du corps.

Qui ne voit dans ce rapprochement une explication facile de la cause déterminante de raccouchement ? Tant que le col de l'utérus conserve une certaine longueur, les fibres les plus inférieures, celles qui, recevant plus s|)écialement

388 TR01SIÈ>iE PARTIE.

des nerfs (le la vie animale, joiiissrni au plus haut degré de la sensibililé, ne sont exposées à aucun genre d'exeilalions; mais lorsfpi'à la fin de la grossesse, et |)ar suite de l'évasenient [)rogressif de la partie supérieure du col , toute sa longueur a été employée à concourir au développement de l'organe, il ne reste plus «pi'uuc espèce de bourrelet circulaire, constitué par des fdjres horizontales et circulaires appartenant à l'orilice externe. Le développement de l'utérus ne pourrait continuer sans qu'un tiraillement violent fût exercé sur les fdjres de ce bourrelet; déplus, innnédiatenient en contact avec la poche amniotique, et par conséquent avec la partie du fo'tus qui se présente, elles doivent souffrir, être irritées, agacées par ce contact continuel auquel elles ne sont ])as habituées. Cette double cause d'irritation se renouvelant sans cesse, il doit nécessairement arriver pour les libres du corps de l'utérus ce qui arrive aux parois du rectum et de la vessie quand leur sphincter est irrité, et elles entrent immédiatement en contraction (').

Dans ces dernier temps, M. le docteur Tyler Smith, de Londres, a cherché à démontrer, d'après des observations de Carus, Mende, Merriman, que la cause déternîinante du travail se trouvait dans l'ovaire; que l'accouchement normal correspondait toujours à la dixième époc[ue menstruelle, et que, par une action réflexe, la congestion ovarienne provoquait d'abord une simple irritation, puis enfin, de véritables contractions dans les parois utérines. En supposant démontrée l'ovulation ovarienne menstruelle pendant la grossesse, resterait encore à démontrer pounjuoi c'est plutôt à la dixième qu'à la huitième ou onzième époque, (juc cette influence de l'action réflexe de l'ovaire est assez énergique pom- solliciter dans l'utérus les contractions de l'accouchement naturel.

Je me suis contenté d'exposer simplement les principales opinions cpii ont été émises sur la cause déterminante de l'accouchement. Il serait facile de faire à toutes des objections nombreuses auxquelles probablement elles ne résisteraient .pas. Ainsi, la distension subie par l'utérus égale quelquefois, à huit mois, ce qu'elle est chez beaucimp d'autres femmes à neuf; et chez les premières, poui*tant, le leruK! de la grossesse n'est pas avancé. L'organisation musculaire de l'organe est aussi com])lète plusiems semaines avant le 270'' jour qu'elle le sera plus lard. ()uant à celle espèce de lutte que quekpies auteurs ont cru exister

(') A l'appui (le son opinion, !\r. l'owtr cite l'observation suivante qui lui a été communiquée par son frîrc, ri que nous reproduisons |)arcc qu'elle nous paraît intéressante sous plusieurs rapports. Une femme, mère de phnicurs enfants, se croyant arrivée au terme d'une nouvelle grossesse, éprouva deux ou trois léi^ères douleurs, puis loul se calma. Elle fut trois mois sans rien éprouver. .Mais cet élal donnant quekiues inquiétudes, elle alla consulter plusieurs médecins, qui, après l'avoir examinée, déclarèrent qu'elle n'était pas enceinte. Le frère de l'auteur, appelé, parlag:ea d'abord celte opinion. Toutefois il constata que le ventre était très développé, qu'il était fortement incliné en avant, que pendant la station il pendait tellement au devant des cuisses qu'il tombait presque jusqu'aux genoux. Un médecin distingué, ami de la malade, qui était présrnl, monta sur une chaise, et. placé au dessus de la femme, il passa un drap sinis le ventre et le releva. Le toucher vaginal étant alors pratiqué, on put sentir distinriement la tète de l'enfant. Un bandage approprié maintint le vcnlredans celle position, et quatre ou cinq jours ajirès les douleurs se manifestèrent. I-a femme accoucha d'un très gros enfant liien vivant.

piu.NO.MkMis DE l'accolchkmkini . 389

eiilre le fond cl le col de rmériis, c'est une pure liy|)ollièse que rien ne lend à justilier: e( d'ailleurs, celle opinion, comme celle d'Antoine Tetit, repose sur un fait faux, à sa\oir la diuiiuulion progressive du col, iidaler du sixième mois.

J'avoue (pu' la théorie de Jones Power me paraît la plus probable. Conlraiicmenl, en elVel, à la |)ensée de l'auteur, elle n'a pas besoin de la dilatation ij;raduelle de la partie supérieure du col à partir du sixième mois, et les modilications (pie nous avons dit s'opérer dans le dernier mois sulïiseul pour permettre au segment inférieur de l'anif ou à la tète du fœtus de \enir comprimer, puis irriter les libres sen^ibles du coi.

Dans une des dernières séances de la Société de biologie (septembre 1855), M. Brovvn-Séquard développait une théorie qui rencontrera sans doute des ol)jeclions, mais qui certainement est une des plus ingénieuses parmi celles qui ont été proposées sur la cause déterminante du travail.

Comme tous les muscles, et surtout comme tous les muscles de la vie organique, les muscles utérins sont très sensibles au contact du sang veineux, et le gaz acide carboniciue que celui-ci renferme en très grande quantité suffit pour en déterminer la contraction. Parmi les expériences qui prouvent ce fait, il en est une (pii paraît vraiment très concluanle. M. Brown lie la trachée-artère d'une lapine pleine. Après huit ou dix secondes d'asphyxie connnencée, des contractions se manifestent dans l'utérus : la ligature est enlevée, les contractions cessent, elle est ai)pliquée de nouveau, et les contractions reparaissent.

Or, dit M. Brovvn-Séquard, à la fin de la grossesse, l'irritabilité de la fdjre lUérine est excessivement dé\e!oppée, et l'appareil veineux de l'organe a pris un développement tel qu'il existe une masse considérable de sang veineux dans l'épaisseur de ses parois. Dans la réunion de ces deux circonstances se trouve, suivant lui, la cause déterminante de la première contraction, car cette excitabilité doit nécessairement être éveillée par le contact longtemps prolongé de l'acide carbonicjue. Cette première contraction a pour résultat de chasser des veines le sang qu'elles contenaient et la contraction cesserait pronqiteinent avec la cause excitante qui l'a produite, si la douleur qu'elle cause n'excitait l'action réflexe de la moelle épiuière; celle-ci l'entretient donc pendant quelques instants. Mais, comme nous le dirons plus loin, la faculté contractile d'un muscle de la \io organique s'épuise promptemenl, sa libre se relâche et le repos succède bientôt à l'action. Ce relâchement de la libre utérine permet au sang veineux d'allluer de nouveau dans les sinus utérins, et, après un certain temps, recommence la série des phénomènes ([ue nous venons de rappeler.

CHAPlTKi: II.

Des phénomènes |»hvsioIogi4|ues <lc l'aecoiioliemcnt.

Tour rendre plus facile l'étude des phénomènes du travail, la plupart des auteurs les ont divisés en groupes distincts, auxquels ils ont donné le nom de temps. Chacun a voulu n\oir sa classification du travail, et l'on pourrait au-

390 THOlSlkME PARTIK.

jounl'hui t'ii coiiipier do \ingl à treille. La division de Désormeaux nous paraît la plus simple : c'est celle (jue nous adopterons. Il admet un premier temps qui commence a>ec le tra\ail , et s'étend ius(iu'à la dilatation complète du col de l'utérus; un second temps qui coiniiicnce à cette époque, et finit avec l'expulsion complète du fœtus; enfin, un troisième comprend la délivrance.

Signes précurseurs. • — Le j^lus son\ ont le terme de la grossesse est annoncé par un ensemble de symptômes auxquels la plupart des auteurs ont donné le nom de signes précurseurs du travail. Ainsi, dans la dernière quinzaine, quel- ([uefois un peu plus tôt, (luelquelois seulement cinq à six jours avant d'accoucher, l'utérus, qui s'élevait jus(|ue dans la région épigastrique, s'abaisse sensiblement, et semble s'élargir un peu ; la gène qu'il apportait dans la respiration diminue, et celle-ci devient plus libre; l'estomac n'est plus autant comprimé et les digestions, (juand elles étaient troublées, deviennent plus faciles; les femmes moins fatiguées par les nausées et les vomissements, respirant plus facilement, deviennent, dit-on, plus gaies, plus légères, plus disposées aux mouvements. Cette dernière proposition peul être vraie pour ([uelques femmes, mais certainement elle n'est pas exacte pour toutes. Il m'a semblé, au contraire, qu'h mesure qu'elles approchaient du terme, leur position devenait de plus en plus pénible; et cela me paraît s'expli(juer facilement. Si, en effet, la respiration devient plus libre, si le fond de l'utérus s'abaisse, la partie inférieure de l'organe s'abaisse aussi en proportion. La tête, quand c'est elle qui se présente, s'engage dans rexca\ ation ; poussant devant elle la partie inférieure de l'utérus, elle descend quel([iiefois jusque sur le plancher du bassin. De là, sentiment de pesanteur très incommode vers le fondement, pression très forte exercée sur le col de la vessie et le rectum, difficulté des garderobes, envies illusoires d'aller h la selle et d'uriner, ténesme vésical, dysurie, queUfuefois même strangurie; la gène apportée dans la circulation des parties inférieures devient de plus en plus considérable : l'œdème, les varices des membres inférieurs et des parties génitales augmentent beaucoiq); les vaisseaux hémorrhoïdaux se gonflent; les tumeurs hémorrboïdales qui existaient avajit sont beaucoup plus volumineuses et très douloureuses pour la femme; en même temps des glaires jilus abondantes sortent par la vidve. d'est à la même époque que les ligaments du bassin se ramollissent, (lue le glissement des surfaces articulaires plus facile rend les articulations plus mobiles, par conséquent, que la marche est plus incertaine, plus pénible, quel- (fuefois même impossible. Enfin, le plus souvent, à toutes ces incommodités, à toutes ces douleurs, s'en joint une autre qui contribue singulièrement à rendre l'état de la feujme plus pénible encore : l'iUérus, dans cette dernière période de la gestation, semble, |)ar des contractions d'abord assez courtes, assez éloignées, mais (|ui bientôt se prolongent davantage et reviennent plus souvent, se préparer, pour ainsi dire, aux contractions \ioleiites du tra\ail. La femme éprouve de temps en temps de véritables douleurs, et si l'accoucheur examine alors le ventre, il peut comme elle constater qu'il se durcit, que l'utérus se contracte manifestement : ces contractions sont (lueUpiefois à peine douloureuses, ne portent pas en bas, et peuvent seulement être constatées en pinçant la main sur le ventre. On s'aperçoit alors que le globe utérin ';<' contracte à la dureté plus

PHtiNOMliMiS hli L'Ar.COlCIlliMLM. 391

grando qu'il pr^sento. Après un temps assez court, la contraction se relâche, el les parois utt'^rines reprennent leur souplesse habituelle ('). Chez les femmes qui ont (léj«î en (les enfanis, on peut nioiiio, par le loucher vaginal, remarquer (pie jx-ndant ces coni raclions les niembranes bombcnl el s'cuRa^cnl un peu dans la partie sup(?rieure du col. Ces phénomènes précurseurs conunencent à se manifester chez les primipares beaucoup plus tôt que chez les autres. Siuvant certains auteurs, ces dotileurs se l'onl sentir d'abord et avec pins de force ({n'en tout autre temps, (piatre semaines avant le terme ; ([ueUpu's femmes qui ont déjà ètè mères n'hèsitenl pas alors à dire ([u'elles accoucheront au bout d'un mois (Burdach). Ces douleurs ne sont pas, du reste, complètement inutiles: elles servent à l'amincissement du co! et opèrent en général un commencement de dilatation ; ainsi, j'ai cru remarquer que lorsqu'il n'existait d'ailleurs aucune cause de dystocie, le travail était en général beaucoup plus rapide chez les femmes qui avaient été ainsi tourmentées par des douleurs souvent répétées dans la dernière quinzaine de la grossesse.

En résumé, contrairement à cette proposition reproduite dans tous les livres classi(pies : L<.'S femmes sont plus f/nies, plus alertes, plus disposées aux mouvements, ydi observé qu'en général elles sont plus tristes, plus soulfrantes; et que si elles paraissent mieux supporter leurs douleurs, c'est qu'elles sont encoU' ragèes par l'espoir d'un accouchement prochain dont elles voient l'annonce dans les soulTrances mêmes ({u'elles éprouxent.

Premier temps. — Enlin le terme de la grossesse est arri\è, le travail de l'accouchement commence. Chez les primipares, ce commencement du travail est amioncé par l'onAerture du cul qui était resté fermé jusqu'alors; chez les femmes qui ont déjà eu des enfants, par l'effacement complet du bourrelet offert jiiscpi'alors par les lèvres du museau de tanche. Les douleurs que nous venons de mentionner dans la dernière quinzaine de la grossesse prennent tout à coup plus d'acuité, re\ieiment plus souvent. Pendant ces douleurs, il est plus facile de constater {|ue l'abdomen se resserre, (jue la malrice se durcit; si le fond de l'organe était incliné à droite ou à gauche, on le voit se redresser sui- lui-même (!t se rapprocher de la ligue médiane ; les inégalités fœtales ne ])euvent plus être senties à traxcrs la paioi abdominale; le col de l'utérus, qui est déjà un peu dilaté, se resserre aussi pendant la contraction, et ses bords sont tendus et résistants. Ces boixls commencent à s'amincir. Les membranes sont tendues, pressent d'aborcfsur le col de l'utérus, puis s'y engagent, dès que la dilatation est assez avancée, smis forme d'un segment sphérique dont les dimensions aug-

^') Ces contractions, pliénoinènes précmsinis du lrav;!il, nie paraissent le résultat des niodilicalions éprouvées par la parlic supérieiMC du col dans les dernières semaines de la pro^^sesse. Nous avons vu, en cflef, ((ue dans ciHle quinzaine l'anneau inleirie ramolli se laissait dilaler, puis s'évasait, de manière (pie peu à peu la moilié supérieiwe du col se fondait dans la cavité <lu corps; il est évident que le serment inférieur de l'œuf doit s'enfjnper dans la portion évasée, puis bientôt se nu lire en conîacl avec les points voisins de l'orilice externe. De ce contact doilnéccssaiienient résulter une irritation de plus en |)liis vive sur les libres irritables de celte moitié inférieure, et cette irritation réagissant sur le corps doit solliciter ses contractions, Jusqu'à ce qu'enfin, tout le col élaiit elTacé, l'irritation est plus vive et le travail commence.

392 THOlSlivVIE PARTIE.

nu'iiieiU à mesure (nio la dilalation elle-inème s'accroît. Les parties de la génération deviennent plus humides, les glaires qui s'écoulent offrent des stries sausninolontos. Les douleurs re^lcnnent de plus en pins vives et de plus en plus ia|)procliées; chacune d'elles s'annonce par un petit frisson, une légère horripilation ; pendant leur durée, le pouls devient dur, fréquent, élevé. Le visage se colore, la chaleur augmente, la langue se dessèche, les femmes sont très altérées; souvent il smvient des nausées, des vomissements; la fenmie pleure, se désespère, devient très irrilabh; ; n'ayant pas la conscience du travail qui s'opère, parce que, dit-elle, elle ne sent rien s'avancer, elle répète à chaque instant qu'elle n'accouchera jamais. Après la contraction, elle est moins agitée; mais cependant la cessation de la douleur semble ne pas être entière, le calme n'est pas encore complet, et la femme, encore sous l'empire de la douleur qui vient de cesser, craint sans cesse l'arrivée de celle qui doit lui succéder. Pendant l'intervalle des doulems, les bords tlu col redeviennent souples, épais et arrondis; les membranes, qui pendant la contraction étaient hsses, tendues, sont flasques et plissées. La tête du fœtus, qui s'était éloignée de l'orifice, semble retomber, et devient beaucoup ])lus facilement accessible au doigt. A mesure que ces douleurs se répètent, l'orilicc de la matrice se dilate de plus en plus jusqu'à ce qu'il soit complètement ouvert, et que la cavité du vagin et celle de la matrice ne forment plus qu'un canal non interrompu.

(Quelques femmes peuvent dissimuler ces premièies douleurs; mais pour la plupart il est impossible de les cacher longtemps. Si elles causent, elles laissent tout à coup inachevée la phrase commencée, et gardent le silence jusqu'à ce que la douleur diminue ou cesse complètement ; si elles se promènent dans leur chambre, elles s'arrêtent tout à coup et s'appuient sur une chaise ou le premier meuble qui se trouve ;i leur jiortée.

\\ n'est {)as rare, à la lin de celLe prcMuière période, de voir la fenmie être subitement prise d'un frisson violent, et quelquefois môme d'un tremblement général, sans pourtant éprouver aucune sensation de froid. Les femmes ellesmêmes expriment souvent leur étonnement de trend)Ier ainsi. C'est sans doute là une de ces modilications singulières imprimées au système nerveux par le travail de l'enfantement.

Deuxième temps. — .Sous l'inlluence de ces premières douleurs dont la durée est du reste très variable, l'orilice s'est agrandi, et présente enlin une ouverture sulïisanle : dès lors, tous les elforts utérins ont pour but d'expulser le corps étranger que renferme l'organe. Jusque-là l'utérus a agi seul pour dilater le col; mais, à partir de ce moment, il semble ajipeler à son aide la contraction des nmsdes abdominaux. Aussi les elVorts et la douleur sont-ils portés à un degré beaucoup plus élevé. La chaleur du corps est beaucoup plus considérable, l'agitation est extrême, et, dans certains cas, il y a même trouble mar([ué des fonctions intellectuelles. Les (ionleiU's sont pins fortes, plus rapprochées, et ce[)en- (laiil les fenmies les supportent avec plus (h; patience; elles aident la contraction uléiine en contractant \oioiitaiicineul tous les muscles du tronc. Chaque douleur i.'sl suivie d'un calme plus parlait que dans le premier temps. (JuantI l'inler- \ aile est un pi'U Ion;:,', (pieicpies rcininc;, (•puisées par I;i fatigue, s'endorment

piiÉNOMtMis Di: l'accoiciii:mi;m. 393

d'un sommeil assez profond ; doux repos qu'il faut respccler, mais «pii est bientôt interrompu par une nouvelle douleur. I.e segment inlVricur des membranes s'engage de plus en plus dans le col ; les conlraclions successives cl repliées font refluer l'eau de l'auuiios vers ce |H)int; la partie inférieure de la pocbeanuiiotique est fortement bombée et tendue : privée de l'appui que lui fournissaient les parois du col, elle se rompt, et le liquide qu'elle conlenait s'échappe avec plus ou uioins de rapidité, plus ou moins d'alnjudance, sui\a:il les circonstances que nous étudierons plus bas. Aussitôt le fœtus, poussé par la même contraction, vient s'app]i([uer sur le col, et bientôt la tète, si c'est elle qui se présente, s'engage dans l'orilice comme une espèce de bouchon qui empêche la sortie ultérieure des eaux de l'amnios. On dit alors que la tête est au couronnement. La sortie brusque du liquide, lorsqu'il s'en écoule une certaine quantité, suspend pour quelques instants la contraction utérine. La tête ne pressant plus autant sur le pourtour du col, une petite quantité de li([uide s'écoule encore. Mais bientôt la contraction se réveille plus énergique et |)lus puissante. La tête du fcet us s'avance et franchit le cercle de l'orifice de l'utérus. Assez souvent alors, la femme pousse un cri violent, expression de l'excessive douleur que vient de causer ce passage de la tète. Celle-ci descend dans le vagin , dont les rides transversales s'effacent, et qui se dilate et s'allonge pour la recevoir. Quand la rupture des membranes s'est opérée avant la complète dilatation du col, il arrive assez souvent que la tête descend jusque sur le plancher du bassin, mais toujours contenue dans l'utérus, et qu'elle ne franchit le col qu'au moment où elle s'engage au détroit inférieur. Quoi qu'il en soit, les douleurs deviennent de plus en plus violentes. Chacune d'elles est annoncée par un frémissement général ; la femme se cramponne aussitôt à tout ce qui est autour d'elle, arc-boute les pieds contre les matelas, renverse la tête en arrière, fait une profonde inspiration et contracte violeunnent tous les muscles de son corps. La tête, poussée fortement, vient h chaque douleur presser et faire saillir le plancher du bassin. La compression que subit la partie inférieure du rectum détermine des en\ies illusoires d'aller à la garderobe. Après une résistance plus ou moins prolongée, le périnée cède enfin, se laisse distendre, proémine fortement en avant; la vulve s'entr'ouvre peu à peu : les petites lèvres s'effacent, la peau des environs est tiraillée pour concourir à l'auipliation de l'anneau vuhaire : la tête se montre alors dans la vulve entr'ouverle ; les matières fécales sont expulsées involontairement, ainsi que les urines; |)uis la douleur cesse. La tête, qui s'était déjà montrée, semble rentre!' dans l'intérieur de l'excavation; le périnée, fortement distendu, revient sur lui-même par son élasticité propre ; les grandes lèvres se rapprochent et la vulve se referme. A chaque douleur elle s'entr'ouvre de plus en plus, puis se rétrécit, jusqu'à ce (pie, par îles efforts répétés, la résistance de toutes ces parties ait été sufiisannnent affaiblie ('). Enfin, une douleur atroce

(') Quelques auteurs jUribucnl la renlrée de la léle après chaque douleur à l'entoililleirniit du cordon sur le cou de renfuni, et proposent différents moyens pour eu faciliter la sortie. Cet cllVl, comme l'a remarqué Bandelocqiie, est simplement le résultat de l'élasticité du périnée, de la réaction des muscles compris dans son épaisseur, et de l'élasticité même des os du crâne. Il n'y a rien à faire qu'à attendre l'expulsion spontanée.

39'l TROJSifVlE l'AKIIE.

qui aiiarhe des cris à la femino, qui est coinpost'c de deux douleurs d'inégale violence et pour laquelle la nature semble avoir rassemblé toutes ses forces, amène d'abord les bosses pariétales au niveau des lubérosilés de l'iscbion, puis expulse la tète bors des |)arlies. Dans ([uelques cas, l'expulsion du Inmc suit immédiatement celle de la tète; mais, dans le plus grand nombre, quelques secondes s'écoulent, puis la douleur se réveille, l'utérus se contracte de nouveau, et cliasse le tronc du fœtus eu même temps que le reste du liquide amniotique.

L'esquisse rapide des phénomènes de l'accouchement que nous venons de tracer ne nous a jias permis de nous arrêter sur chacun d'eux. Il en est cependant quel((ues-uns (juMl faut étudier avec plus de soin. Ainsi la douleur, la dilatation de l'orilice utérin, l'écoulement des glaires, et la rupture de la poche des eaux doivent particulièrement fixer jiotre attention. Nous serons bref sur les considérations physiologiques ([ui ont trait h chacun d'eux.

§ 1. — La douleur ou contraction.

La douleur, chez la plupart des femmes, est tellement inséparable de la contraction, que, dans le langage ordinaire , on confond assez volontiers la cause avec l'effet , et qu'on se sert indifféremment des deux expressions pour constater la contraction utérine, ses retours, sa durée, sa faiblesse et son intensité. Quoique le plus souvent l'intensité de la douleur soit en rapport avec la contraction utérine, il faut remarquer cependant qu'il n'en est pas toujours ainsi. La perception de la douleur causée par elle doit nécessaiiement varier en raison de la susceptibilité des fcnunes. Il en est, en effet, qui ressentiîut très vivement de légères douleurs, et qui les expriment très vivement; il en est d'autres, au contraire, dont la sensibilité e.st émoussée, et qui se plaignent à peine de contractions excessivement fortes (voyez page Ml), il est certaines femmes , enfin, qui ont l'heureux pri\ilége d'accoucher pres(|ue sans douleurs, ou du moins avec des douleurs très faibles. Nous axons eu occasion de voir, à la Clinique, uue jeune primipare qui fut réveillée par la douleur à (|uatre heures du matin , et (pii accoucha à six heures; elle avait si peu souffert pendant ces deux heures qu'elle ne crut pas devoir avenir; elle ne lit appeler la sage-femme que lorsque les douleurs un peu plus violentes se manifestèrent. La sag(î-femme accourut aussitôt, et, h sou arrivée, la lète était expulsée. Ce qu'il y a de remarquable encore, c'est qu'il existai! au milieu du \agiu uue cloison (|ui di\isait sa cavité en deux parties, et (jue l'on se |u-oposait d'inciser au moment du travail. Il est infiniment probable (|ue, dans les cas semblables, la dilatation du col s'était opérée sourdemeiU , et probablement sous l'iulluence de contractions dont la femme n'avait pas la conscience.

Les douleurs ont reçu différents noms, sni\antla période du travail à laquelle elles ap|)artieuneut. Les petites doulems, (pii appartiennent aux phénomènes précurseurs du travail, sont nouunées 7>ioiif;fies, par comparaison avec la douleur causée par la pi([ùre de cet insecte; celles du premier temps, et pendant les- ([uelles s'opère la dilatation du col, sont appelées /;?Y7>rt;Y/»î/e'? ,• celles du second temps sont désignées sous le nom (Vcjpi/ltricc.'i. Liiliu , dans les derniers mo-

Pllt;.^OMfc^Fs m-; i/accoichi-mi-m-. 39.')

meulsdu travail, loi-squp la tôle fait fortcniPiil saillir lo périnée et entr'ouvre la vulve, les douleiii-s oui un raiactèrede >ioletH(' telle qu'on les nomme conrjunssantes.

Lesdouleui-s se font sentir dans la partie inférienie de rahdonicn, cl snixent ordinairement, dans les premiers temps d»i tra\ail, une lii^ne (pii de l'ombilic se rendrait vers la seconde pièce du sacrum ; lorscpie la lèle a|)puie fortement sur le plancher du bassin, elles se dirigent vers le coccyv. Ouehpiefois elles se font sentir dans les régions londjaires et sacrées : les femmes les appellent alors douleurs de reins; et c'est avec raison qu'elles les redoutent, parce qu'elles avancent moins le travail, et qu'elles laissent toujours à leur suite un malaise et un accablement très grands, (les douleurs de rerns s'annoncent souvent dès les commencements du travail; d'autres fois, un peu plus tard; mais elles continuent rarement jusqu'à la fin. Klles coïncident quelquefois avec une obliciuilé très prononcée de l'ulérus. Suivant madame Lachapelle, elles seraient dues, le plus souvent, à une rigidité trop grande de l'orilice externe, soit qu'il éprouve alors une espèce de crampe, soit que, soutenant par sa rigidité l'elTort des contractions utérines, il soulTre plus que ([iiand il est ramolli. C,es douleurs lombaires dépendent sans doute de la sen.sibilité de l'orifice ; cette grande sensibilité s'explique facilement par l'origine des nerfs qui se distribuent au col : ils proviennent, en eiïet, des plexus lombaires et bypogastriques; tandis que les plexus ovariques du nerf trisplanclinique fournissent seuls au fond de l'utérus. On a cherché de tout temps h calmer ces douleurs de reins; la saignée , les lavements émollients, les opiacés oiit souvent réussi. Un moyen (pii a suffi à lui seul, dans bien des cas, à soulager les femmes, c'est de les soulever au moyen d'une serviette passée sous les lombes.

Les auteurs ont distingué les douleurs en vraies et en fausses, suivant qu'elles étaient produites par un ha\ail bien régiUier ou i)ar mi trouble des fonctions utérines. Nous nous occuperons plus loin d'en établir avec soin le diagnostic. Nous nous contenterons de dire ici (pie toute Maie coulraction commence toujours par les libres du col , et ne s'étend qu'après quelques secondes au fond de l'organe. Toute contraction qui débute par cette dernière partie est irrégulièro et anormale. {Voyez le chapitre où sont exposés les soins à donner aux femmes pendant le travail.)

Quelle est la cause delà douleur? Suivant les uns, la douleur est produite par le tiraillement des libres du col; sui\ant les autres, par la compression des nerfs qui se distribuent à la surlace interne de l'utérus, et qui, pendant la contraction, sont nécessairement comprimés par la paroi fœtale; enfin, quelques accoucheurs ont pensé qu'elle était due à la compression des organes contenus dans le bassin : des plexus nerveux, i)ar exemple. Toutes ces opinions n'ont que le tort d'être exclusives. Il est évident que toutes ces causes contribuent à la production de la douleur.

Nul doute, en eiïet, que la dilatation du c<d utérin ne .soit douloureuse pendant le premier temps du travail , et surtout au moment où la tète le franchit. Suivant madame Boivin, ce serait là la source presque unique de la douleur. D'un autre cùié, lors(pie l'enfant est placé de manière qu'il n'appuie ni sur

roriCuo (le la inatrite , ni sur le détroit supérieur, la conlractiou est encore douloureuse : il faut bien attribuer cette douleur à la compression des nerfs du corps de la matrice. Enfin, dans les derniers temps du travail, au moment où la tèlc franchit le détroit inférieur, le périnée, la vulve, il est évident que la distension énorme de ces parties, que la pression exercée sur chacune d'elles, ajoutent singulièrement à la douleur causée par la contraction, et contribuent à lui donner ce caractère particulier qui l'a fait désigner sous le nom de conquassanté.

Sans nier que ces diverses conditions puissent être la cause première de la douleur, M, Beau fait remarquer que la douleur qu'elles provoquent n'a pas son siège dans l'utérus, mais bien dans les nerfs qui sont chargés de souffrir pour lui, c'est-à-dire dans les nerfs londjo-abdominaux. Il considère la névralgie lombo-abdominale comme constituant principalement les douleurs de l'enfantement, absolument comme s'il s'agissait d'une lésion pathologique de l'utérus. Qu'on examine, dil-H, une femme en travail, et qu'on recherche sur elle l'existence des cinq points douloureux qui caractérisent la névralgie lombo-abdominale, et l'on verra qu'il y a pendant l'accouchemeut, comme dans un cas de maladie de la matrice, des points douloureux à la pression, aux régions lombaires, iliaques, hypogastriques, inguinales et vulvaire. Chez les unes , c'est le point lombaire; chez les autres, le point inguinal ou iliaque, etc. Cette pression sur les mêmes points est beaucoup moins douloureuse pendant l'intervalle des douleurs; (pielquefois même elle est alors complètement indolore.

J.a localisation de la douleur dans les nerfs lombo-abdominaux, si elle n'en explique pas la nature intime et le point de départ primitif, fait au moins comprendre les nombreuses variétés qu'elle présente ; de même, en effet, que certaines lésions graves , certains déplacements très prononcés de l'organe , ne déterminent chez quelques fennnes aucune douleur, tandis que chez d'autres, une très légère altération, un déplacement minime, sont la cause de douleurs excessives. De même on voit des femmes soulfrir très peu de contractions très violentes , et d'autres se plaindre amèrement du moindre effort expulseur de l'utérus. C'est (pi'ici, pas plus que dans le cas pathologique, il n'est possible d'établir un rapport d'intensité constant entre l'intensité de la névralgie abdominale et l'agitation contractile de l'utérus.

L'inlensité de la douleur, comme le fait remarquer M. Beau, tient ici comme dans toutes les aiUres névralgies, à la susceptibilité nerveuse de la femme. Nous avions donc raison dédire (page 111) que la douleur n'était pas intimement liée à la coiUractiou.

Ini'. autre question a encore agité les physiologistes. Pourquoi la contraction est-elle intermittente? ïil l'on est allé bien loin pour chercher la cause d'un phénomène fort simple. Connue si un seul muscle de l'économie pouvait se contracter d'une; manière pcrnianente; comme s'il n'était pas dans la nature de toute contraction musculaire d'être interrompue i)ar la fatigue même qui résulte d'un trop long exercice , et d'avoir besoin d'un inter\ aile de repos pour pouvoir conserver son activité. Et 'd'ailleurs si les contractions utérines sont sous la dépendancp dos norfs d<' la \i<- organique, pourquoi ne seraient -elles pas soU'

l'Ilt.NOMÈNtS 1)1 I.'.ACCOICHEMEM. 397

mises à la piMiodicitr- (|ir' présonte l'apparoil nmsrulairc ainpicl le p;ian(l sympathique envoio ses (ilels? Sans doiilo nous ne connaissons pas la cause do l'interniiltence rli\lhniique de la contraction du cœur, de l'estomac et des intestins; mais pourquoi s'étonner davantage de rintermittencc de l'action utérine soumise h la même inllueiict> nerveuse?

Il est Ck'rtainenieni curieux d'étudier l'inllucnce ((u'a la contraction sur la circulation de la mère. > oilà, suivant Holl, les particularités que celle-ci présente pendant la douleur. I.e po-.ils s'accélère, en ij;énéral. dès (jue comniencc la contradion, saAitesse au;.i;nienle à mesure qu'elle s'accroît, puis diminue avec elle, pour reprendre petit à pelil son type normal. Il existe un rapport si intime avec ces deux phénomènes, que si l'accélération du pouls est graduelle , s'il arrive petit à petit à son plus haut degré de vitesse, s'il s'y maintient un certain temps, et diminue enlin par degrés, la douleur suivra une marche aussi régulière : elle atteindra peu à pou sou sunnnum d'intensité, restera (pielque temps slalionnaire, et décroîtra avec la même régularité; si, au contraire, le pouls s'accélère par saccades, la contraction sera courte et précipitée, et alors sans effet. Holl a constaté cotte régulaiilé dans les phénomènes (pie nous mentionnons, en comptant les pulsations pendant un quart do minute, tout le temps qu'a duré la contraction. Ainsi, pondant une douleur qui a duré deux minutes, il a vu pour charpie minute les variations suivantes :

1" et 2' quart IS pulsations.

3* quart 20

.'i* quart 22

5' et 6« quart 2i

7"^ quart 22

8» quart 18

A mesure (pie le travail avance, le pouls s'accélère davantage, de sorte qu'un peu avant l'expulsion de Uv\us, il oITrait, dans l'intervalle des douleurs, la même fréquence qu'il offrait au plus fort des contractions quand le travail commençait.

Nous avons d(''j;i indirpié, d'après IIoll. les modifications qtie suhil le bruit de soulllct pendant la douleur ,voy. page 1^7); nous n'y reviendrons pas : nous ferons senlement remarquer que ces modifications sont assez nettement tranchées pour pouvoir faire reconnaître la contraction utérine, alors même que la femme voudrail la cacher.

§ 2. — Dilatation du col.

Jusqu'au moment où la poche amniotique se rompt, le fœtus n'est évidemment pour rien dans cette dilatation. Ce n'est qu'après celte rupture que le sommet, s'engageant comme un coin dans le col de l'utérus, jh'uI hâter mécaniquement la dilatation. Dans toute autre position que celle du sommet, la partie qui se présente étant plus volumineuse, plus irrégulière, ne peut remplir le mêmeofrice; aussi, toutes choses étant égales d'ailleurs, l'orifice s'ouvre plus lentement Ce n'est donc pas, au moins dans la plus grande parti»» du travail.

398 IROISIÈME PARTIE.

It; fœtus qui est la cause eflicieiUe de cette dilatation ; c'est la contraction des fibres utérines qui produit encore ce phénomène. Suivant Désormeaux, pour concevoir connncnl cela a lieu, il faut se ra|)[)eler que les parois de la matrice sont appliquées sur un corps ovoïde; que les libres longitudinales sont les plus nombreuses; qu'enfin les fibres circulaires du col peuvent seules opposer une résistance assez forte, mais qui s'allaiblii de plus en plus à mesure qu'elles sont obligées de céder à l'action des fibres loni^itudinales. Si l'on se représente actuellement que ces fibres entrent eu contraction, on verra facilement que, ne pouvant rétrécir la cavité utérine qui se trouve remplie, toute leur action doit être employée à tirailler chacun des points du cercle de l'orifice auquel elles vieiment aboutir, et à les éloigner du centre. Aussi, chaque point de l'orifice se trouvant tiré également, l'ouverture qu'il présente offre une forme circulaire; mais si le fœtus est |)lacé traus\ersalement, et la matrice dilatée dans ce sens, la rétraction des libies étant également |)lus grande dans le même sens, l'ouverture est elliptique.

La rapidité de la dilatation est en rapport avec la force et la fréquence des contractions. Elle est, en général, très lente dans le commencement du tra^ail, beaucoup plus rjipide à la fin. Ainsi, s'il a fallu quatre heures pour que le col offrît une ouverture de 2 centimètres et demi de diamètre, il n'en faudra que deux ou tiois au plus pour que la dilatation soit complète. Chez les primipares, elle s'opère plus lentement que chez les femmes qui ont déjà eu des enfants. L'état de mollesse , de rigidité et de tension du col , pendant l'intersalle des douleurs, influe beaucoup sur la rapidité de la dilatation. Il en est de même de robli(|uité de l'orifice, qu'il soit porté en avant vers le pubis, ou, ce qui est bien plus fréquent, fortement dirigé en arrière et regardant la face antérieure du sacrum. Dans l'un et l'autre cas, le col n'est plus placé dans la direction de l'axe des contractions; la tête vient fortement presser sur un des points de la paroi utérine, contre laquelle toute la puissance vient se briser. Il est inqwrtant de ne pas oublier que l'obliquité postérieure du col peut être la conséquence d'une inclinaison antérieure du col de la matrice, mais aussi peut exister sans que celle-ci soit dévié»- de sa position normale; elle dépend alors de ce que la tête, engagée depuis longtemps dans l'excavation, a repoussé au-devant d'elle la paroi antérieure et inférieure du corps de l'ulérus : l'orifice a été ainsi repoussé eu haut et en arrière.

L'orifice, généralement très mince chez les primipares au commencement du travail, s'éj)aissildans la seconde moitié du premier t('m|)s, puis s'amincit de nouveau, et linil enfin par former un bouirelet arrondi, é])ais, que la tête pousse devant elle juscfu'au détroit inférieur. Il est facile, dit M. Guillemot, de se rendre raison de ces changements : la disleïision qui se produit sur le col agit plus fortement sur le pouitour d<' l'orifice ((ue sur tous les autres points du col; l'amincissemeul (pii en résulte doit s'effacer dès l'instant où le cercle utérin cède et .se re|)orte \ers des jiarties qui n'ont pas supporté une égale compression, et (pii ont conservé de leur épaisseur primitive. Hientôt, à la suite de nou\elles douleurs, la tension qui sur\iendra sur ce nouveau cercle lui fera peixlre son épaisseur et le réduira à rnniinriss<'ment (|ue nous avons signalé. Knfin , il est

PHÉNOMÈNES 1)1. I.'ACCOUCHEME.N T. ."^99

un iiioineni on le col toii.ser\c' son t'-paissour inal|;;i('' la dilatai ion (|ii'il siii)it, par la raison qno los libres ulôrines raccourcies à l'evcès loi (lonnenl pins de densité.

J'ajouterai ([ne, lorscpie renj^a^enienl est très avancé, l'épaisseur de la lèvre antérieure est bien souvent augmentée par l'œdèine dont elle est le siège ra'dème dû à la compression qu'elle éprouve entre la tète et la symphyse des pubis. Aussi n'est-il pas rare de voir la lèvre postérieure très amincie, tandis que l'antérieure conserve encore une certaine épaisseur.

S 3. — Des glaires.

Nous avons vu que, dans les derniers temps de la grossesse, il se fait dans le vagin une sécrétion abondante : lorsqne le travail est déclaré , cette sécrétion augmente, et il s'écoule de la matrice et du vagin des mucosités visqueuses semblables à du blanc d'œuf , que l'on désigne sous le nom de glaiirs. (liiez queUpies femmes, ces glaires de\iennent sanguinolentes aux approches du travail; chez d'autres, iiendanl le travail seulement. Ce sang, mêlé ainsi aux glaires, est, dit-on. une preuve que la dilatation de l'orilice est avancée; ce qui n'est pas toujours vrai, puisque cela arrive quelcjnefois plusieurs jours avant le commencement du travail. Dans certains cas, les glaires manquent complètement ; l'accouchement se fait, dit-on, à sec. Alors les parties génitales sont dans un grand état de chaleur et de sécheresse, souvent voisin de l'inflammation.

Ces glaires ne sont pas, comme l'avaient pensé Antoine Petit et Bandelocque, le résultat d'une transsudaiion des eaux de l'amnios à travers les pores des membranes. Elles sont tout simplement le produit de la sécrétion plus abondante des cryptes muqiienx du col de la matiice et du vagin ; sécrétion qui est augmentée par l'irritation que le travail produit dans toutes ces parties.

Quant au sang qui les colore soit avant le tra\ail, soit surtout pendant le travail, il peut provenir des petites déchirures qui se font au bord de l'orifice, de la rupture de (luelcpies-uns des petits vaisseaux qui, de la paroi interne de l'utérus, viennent se distribuer sur les membranes; du décollement d'une petite partie du placenta; ou enfin, suivant Désormeaux, s'échapper des extrémités terminales des capillaires, sans qu'il y ait rupture appréciable. Ces mucosités, dont, comme nous l'avons déjà vu, l'écoulement commence dès les dernières semaines de la grossesse , servent à lubrifier les voies génitales : tout en débarrassant les parois vaginales et les fibres du col des liquides dont elles étaient engorçées, elles ont encore l'avantage d'humecter les parois du vagin, d'amollir, d'assouplir le périnée et l'ouverture vulvaire, et de rendre ainsi plus facile la distension extrême que ces parties doivent subir plus tard. Leur abondance doit toujours être considéiée comme un bon signe, et faire pressentir une dilatation prompte et une expulsion facile.

S 4. — ^c la poche des eaux.

A mesure que le col se dilate, les membranes s'y présentent et s'y engagent en formant, du côté du vagin, une tumeur plus ou moins large et tendue dans

ÙOO TROISIÈ.ML PARTIE.

le moment de la douleur. C'est ce qu'on appelle la formation de la poche des ean\. La forme de la poche des ean.v varie suivant la figure que représente le pourtour du col. Le plus sonvcnl liémisphériciue et arrondie, elle devient ovoïde (piand le col se dilate plus souvent dans un sens que dans un autre. Lorsque les membranes sont d'un tissu lâche et peu serré, surtout quand elles ne contiennent (prune petite ((uantilé de liquide, elles s'allongent en forme de boudin dans le vagin, sans ([ue pour cela on puisse rigoureusement conclure, comme on l'avait cru, à une présentation du pied ou de la main. Il faut avouer cependant que la poche des eaux est, en général, peu volumineuse dans les présentations du sommet, et que, dans les autres présentations, elle a un volume beaucoup plus considérable. Aussi la saillie très grande de la poche des eaux annonce-t-elle presque toujours une présentation défavorable. C'est ce qui faisait dire à madame Lachapelle : Je ne crains pas les eaux plates. Dès que la douleur a cessé, cette saillie disparaît, le lluide (pii la formait rentre dans la cavité utérine, et les membranes, flasques et relâchées, sont plissées.

La formation de la poche des eaux est facile à comprendre. En se contractant, l'utérus rétrécit sa cavité. Le liquide amniotique, pressé de toutes parts, se poite naturellement vers le point qui lui offre le moins de résistance, et ce point est évidenunent l'ouverture du col où il ne rencontre pas de parois. Si l'on a eu tant de peine à comprendre conunent les membranes pouvaient, sous l'influence de ce refoulement du liquide, proéminer dans le vagin, c'est qu'on se figurait que la cavité anuiiotique était distendue autant qu'elle pouvait l'être par les eaux, et l'on était obligé alors d'admettre, ou une extensibilité très grande de ces membranes, ou la transsudation de ce liquide à travers les parois (le l'œuf, deux hypothèses également fausses. Il suffit, en effet, de palper l'abdo" inen d'une fenunc enceinte, d'en déprimer les parois, pour voir que, sous l'influence de pressions très légères, on peut, presque chez toutes les femmes, aplatir l'œuf, soit dans son diamètre vertical, soit dans son diamètre transverse et antéro-postérieur. Pendant le travail, le même fait se reproduit; seulement, comme la pression des parois utérines s'exerce dans tous les sens, excepté au col de l'utérus, c'est seulement par en bas que l'ccuf peut s'allonger, et c'est ce qui produit la saillie amniotique,

Oiiand la dilatation est complète et la contraction très énergique, la partie inférieure des membranes, n'étant plus soutenue, cède à l'effort du liquide, se rompt, et il s'écoule immédiatement une quantité variable de liquide. Quand la poche est volumineuse et qu'elle se déchire au moment d'une foile douleur, celte rupture a lieu avec éclat, avec bruit, et les primipares eu sont souNciU cUVayées. Alors aussi les eaux s'écoulent en très grande quaiUité. Mais lorscpie la poche était plate, lorsque peu d'eau était interposée entre la tète et les membranes, celles-ci se rompent sans bruit; il ne s'écoule

Fiff. 65.

Forme de la poche des ciiux lorsque la ddalathm du coi est complète.

riii;\(iMi:M:s m: (.'accouchement, /iU1

qu'iiin' fail)li' (|uaiuiu'' de li(|iii£U', parce que la tête, veiianl iinm<''(liaU'in('iil s'en!2;a;i;or dans le col, l'ohlilèro coinpiétomcnt, empêche les eaux de s'écouler.

Dans l'inuiiense majoriti'" des cas, la rupture des membranes s'opôre sur le jwint de la spiière amniotique qui correspond au col de l'utérus. Mais quel([uefois la ruplmea lieu sur un ])oint beaucoup j)lus élevé. Ce fait, (pii dans l'élal actuel de la science est à peu près inexplicable, doit être connu, parce qu'il explique comment, après l'écoulemenl d'une certaine quantité d'eau, on trouve encore intact le segment inférieur de l'œuf, et connuent ou peut se trouver obligé plus tard de déchirer en ce point la poche aiuniotique.

Les iuend)raues se déchirent (pu'hjuefois au couuuencement du travail ; ce ([ui le rend, en général, un peu plus long et plus diflicile : il devient aussi plus dangereux pour l'enfant, surtout quand au moment de cette rupture il s'est écoulé beaucoup d'eau.

J'ai observé plusieurs fois déjà une particularité assez remarquable et qui ne paraît pas avoir fixé l'atteutiou des praticiens : je veux parler de la rupture des URMubranes avant toute contraction de l'utérus. Klle constitue cliez quelques feuunes le premier phénomène du travail ; et les douleurs ne sui'viennent qu'après un temps plus ou moins long, quelquefois même plusieurs jours. Il m'a semblé que cette ru|)ture prématurée coïncidait avec une présentation du sommet fortement engagée dans l'excavation. Bien que la femme n'ait ressenti aucune douleur antérieure, et que dans certains cas môme elle fût profondément endormie au moment où les eaux se sont écoulées, il est infiniment probable que l'utérus se contractait déjà depuis queUpie temps : c'est à ces contractions non douloureuses qu'il faut attribuer le fait dont je parle, à moins qu'on n'aime mieux eu voir la cause dans l'excessive distension de la poche amniotique.

Quelquefois les membranes sont très dures, très épaisses, résistantes, et la rupture ne se fait qu'à une époque très avancée du travail : lorsque, par exemple, la tète franchit la vulve. Elle peut aAoir lieu circulairement, et la tête sort coiffée d'une espèce de calotte. Le vulgaire dit alors que l'enfant es( né coiffé, et l'on sait tout l'avenir de bonheur qne cette circonstance prophétise. L'enfant peut même naître coiffé lorsqu'une première déchirure dos membranes s'est faite vers un point plus ou moins élevé, et qui ne correspondait pas du tout au col utérin. Si la tête pousse ainsi au-devant d'elle une poition de la poche amniotique, il peut en résulter des accidents assez sérieux. D'abord cette rupture tardive des membranes ralentit, en général, le travail; puis le tiraillement que les membranes éprouvent, se prolongeant jusqu'au placenta, peut donner lieu à son décollement prématuré, surtout quand il est inséré sur les côtés de l'organe, et causer une hémorrhagie utérine.

Dans les cas les plus ordinaires, la rupture des membranes a lieu au commencement du second temi)s.

Voici un relevé statistique fait par Churchill à rhrt|)ital occidental pour les femmes en couche pendant les années 18/rl cl 18';2, et qui pourra faire juger des variétés qu'on jpent observer.

k97 TROISIÈME PARTIE.

Ou a noté dans 981 cas le temps écoulé depuis le commencement du travail jiis(|u'aii inomeiitoM s'est oprirc la rupture dos membranes:

Chez 167 femmes, ce temps a été de 2 heures.